BAB 1

PENDAHULUAN

1.1.Latar belakang

Polisitemia vera adalah suatu kelainan darah yang jarang terjadi di Indonesia.

Statistik yang dilakukan di Amerika menunjukkan 0.6-1.6 orang per juta penduduk

menderita Polisitemia Vera. Kelainan darah ini lebih cenderung mengenai orang yang

berusia 50-70 tahun. Ia tidak mempunyai predileksi kelamin tetapi lebih banyak

ditemukan pada laki-laki berbanding wanita. Oleh itu banyak orang yang kurang

memahami gejala-gejala yang ditimbulkan. Biasanya pasien mengeluhkan sakit kepala,

gatal-gatal di kulit, oyong, gangguan penglihatan, nyeri dada, perdarahan gusi, mimisan

atau perdarahan gastrointestinal. Pasien juga mengeluhkan nyeri sendi akibat

hiperurisemia dan mengalami pembesaran hati atau limpa. Terapi yang dapat dilakukan

berupa phlebotomy yang telah lama diamalkan yang bertujuan untuk mengurangi

viskositas darah. Dapat juga diberikan terapi agen miolosupresif tetapi kedua terapi ini

mempunyai resiko terjadinya leukemia sekunder. Oleh itu rencana terapi pada pasien

dengan PV harus dievaluasi dengan hati-hati untuk mengurangi resiko penyakit lain

muncul.

1

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1. Definisi

Polisitemia didefinisikan sebagai peningkatan sel darah merah yang bersirkulasi

di atas kadar normal. Istilah eritrositosis sering digunakan untuk menggantikan kata

polisitemia namun terdapat perbedaan antara keduanya; eritrisitosis berhubungan

peningkatan massa sel darah merah manakala polisitemia berhubungan dengan

peningkatan jumlah sel darah merah. Biasanya orang dengan polisitemia terditeksi

melalui peningkatan kadar hemoglobin atau hematokrit yang ditemukan secara tidak

sengaja.

Polisitemia vera (PV) adalah gangguan sel induk ditandai sebagai gangguan

sumsum panhyperplastic, ganas, dan neoplastik. Gambaran yang paling menonjol dari

penyakit ini adalah mutlak massa sel darah merah tinggi karena produksi sel darah

merah yang tidak terkendali. Hal ini disertai dengan peningkatan produksi sel darah

putih (myeloid) dan platelet (megakaryocytic), yang disebabkan oleh klon abnormal

dari sel-sel induk hematopoietik dengan sensitivitas yang meningkat faktor

pertumbuhan yang berbeda untuk pematangan. Seperti diketahui pada orang dewasa

sehat, eritrosit, granulosit, dan trombosit yang beredar dalam darah tepi diproduksi

dalam sumsum tulang. Seorang dewasa yang berbobot 70 kg akan menghasilkan 1 x

1011 neutrofil dan 2 x 1011 eritrosit setiap harinya. Di dalam sirkulasi darah tepi pasien

polisitemia vera didapati peninggian nilai hematokrit yang menggambarkan terjadinya

peningkatan konsentrasi eritrosit terhadap plasma, dapat mencapai . 49% pada wanita

(kadar Hb . 16 mg/dL) dan . 52% pada pria (kadar Hb . 17 mg/dL), serta didapati pula

peningkatan jumlah total eritrosit (hitung eritrosit >6 juta/mL). Kelainan ini terjadi pada

populasi klonal sel induk darah (sterm cell) sehingga seringkali terjadi juga produksi

leukosit dan trombosit yang berlebihan.

2.2. Epidemiologi

Awalnya, orang Yahudi dianggap memiliki kecenderungan yang lebih tinggi

untuk polisitemia vera (PV) dari orang-orang dari kelompok etnis lain, namun banyak

penelitian menunjukkan bahwa kondisi ini terjadi pada orang dari semua kelompok

2

etnis. Polisitemia vera (PV) tidak mempunyai predileksi kepada jenis kelamin,

meskipun Kelompok Studi Polisitemia Vera (PVSG) menemukan bahwa laki-laki

cenderung lebih banyak dari wanita. Insidensi polisitemia vera (PV) adalah mereka

yang berusia 50-70 tahun. Namun, kondisi ini terjadi pada orang dari semua kelompok

usia, termasuk yang di awal dewasa dan anak-anak, namun jarang.

2.3. Etiologi

Etiologi dari polisitemia vera tidak diketahui. Namun abnormalitas dari

kromosom secara nonrandom seperti 20q-, trisomi 8 atau 9 telah didokumentasikan

sebagai penyebab pada pasien dengan polisitemia vera yang tidak dirawat, tidak ada

abnormalitas sitogenik yang konsisten dan belum ada defek genetic yang spesifik yang

ditemukan. Impaired posttranslation processing dari reseptor trombopoietin, Mpl,

didapatkan pada pasien polisitemia vera, dan defek ini berhubungan denagn durasi

penyakit dan splenomegali. Defek ini spesifik pada polisitemia vera tetapi tidak

ditemukan pada eritositosis sekunder dan patofisiologi daripada kelainan masih belum

ditemukan. Leukosit pada PV juga overexpress dari mRNA untuk PRV-1. Sebaliknya

pada sel progenitor eritroid PV dapat tumbuh in vitro walaupun tanpa kehadiran

eritropoietin disebabkan hipersensitivitas pada insulin like growth factor I. Namun

abnormalitas dari fenotip ini tidak spesifik unutk PV dan telah dilaporkan pada

trombositosis esensial dan eritrositosis sekunder.Sel progenitor eritroid dari PV lebih

resisten dengan apotosis yang diransang oleh erythropoietin deprivation, disebabkan

oleh upregulation dari bcl-XL suatu protein antiapoptotik. Sel progenitor eritroid tidak

membelah lebih cepat dari normal tetapi ia terakumulasi karena ia tidak mati secara

normal. Tambahan sel progenitor hematopoietic yang tertransformasi pada PV seperti

pada kelainan neoplastik mempunyai dominasi klonal dan menekan proliferasi sel

progenitor hematopoietic yang normal tetapi mekanisme masih belum diketahui.

2.4. Penyebab dan Faktor Resiko

Polisitemia terbagi dua kategori yaitu :

1. Primer

Polisitemia vera

2. Sekunder

2.1 Peningkatan eritropoietin yang appropriate

a) tinggal di daerah altitude tinggi

3

b) penyakit paru-paru

c) penyakit kardiovaskular

d) perokok berat

e) kelainan afinitas hemoglobin terhadap oksigen yang tinggi

2.2 Peningkatan eritropoietin yang tidak appropriate

a) congenital : Chuvasch polycythemia

b) penyakit ginjal : tumor, kista

c) penyakit hati : karsinoma hepatoselular, sirosis

d) endokrin : tumor adrenal

e) tumor : cerebellar hemangioblastoma, massive uterine fibroma, bronchial

carcinoma

f) obat : eritropoietin, androgen

2.5. Patofisiologi

Terdapat 3 jenis polisitemia yaitu relatif (apparent), primer, dan sekunder.

1. Polisitemia relatif berhubungan dengan hipertensi, obesitas, dan stress.

Dikatakan relatif karena terjadi penurunan volume plasma namun massa sel

darah merah tidak mengalami perubahan.

2. Polisitemia primer disebabkan oleh proliferasi berlebihan pada sel benih

hematopoietik tanpa perlu rangsangan dari eritropoietin atau hanya dengan

kadar  eritropoietin rendah. Dalam keadaan normal, proses proliferasi terjadi

karena rangsangan eritropoietin yang kuat.

3. Polisitemia sekunder, dimana proliferasi eritrosit disertai peningkatan kadar

eritropoietin. Peningkatan massa sel darah merah lama kelamaan akan mencapai

keadaan hemostasis dan kadar eritropoietin kembali normal. Contoh polisitemia

ini adalah hipoksia.

Mekanisme terjadinya polisitemia vera (PV) disebabkan oleh kelainan sifat sel

tunas (stem cells) pada sumsum tulang. Selain terdapat sel batang normal pada sumsum

tulang terdapat pula sel batang abnormal yang dapat mengganggu atau menurunkan

pertumbuhan dan pematangan sel normal. Bagaimana perubahan sel tunas normal jadi

abnormal masih belum diketahui.

Progenitor sel darah penderita menunjukkan respon yang abnormal terhadap

faktor pertumbuhan. Hasil produksi eritrosit tidak dipengaruhi oleh jumlah eritropoetin.

4

Kelainan-kelainan tersebut dapat terjadi karena adanya perubahan DNA yang dikenal

dengan mutasi. Mutasi ini terjadi di gen JAK2 (Janus kinase-2) yang memproduksi

protein penting yang berperan dalam produksi darah.

Pada keadan normal, kelangsungan proses eritropoiesis dimulai dengan ikatan

antara ligan eritropoietin (Epo) dengan reseptornya (Epo-R). Setelah terjadi ikatan,

terjadi fosforilasi pada protein JAK. Protein JAK yang teraktivasi dan terfosforilasi,

kemudian memfosforilasi domain reseptor di sitoplasma. Akibatnya, terjadi aktivasi

signal transducers and activators of transcription (STAT). Molekul STAT masuk ke

inti sel (nucleus), lalu mengikat secara spesifik sekuens regulasi sehingga terjadi

aktivasi atau inhibisi proses trasnkripsi dari hematopoietic growth factor.

Pada penderita PV, terjadi mutasi pada JAK2 yaitu pada posisi 617 dimana

terjadi pergantian valin menjadi fenilalanin (V617F), dikenal dengan nama JAK2V617F.

Hal ini menyebabkan aksi autoinhibitor JH2 tertekan sehingga proses aktivasi JAK2

berlangsung tak terkontrol. Oleh karena itu,  proses eritropoiesis dapat berlangsung

tanpa atau hanya sedikit hematopoetic growth factor.

Terjadi peningkatan produksi semua macam sel, termasuk sel darah merah, sel

darah putih, dan platelet. Volume dan viskositas darah meningkat. Penderita cenderung

mengalami thrombosis dan pendarahan dan menyebabkan gangguan mekanisme

homeostatis yang disebabkan oleh peningkatan sel darah merah dan tingginya jumlah

platelet. Thrombosis dapat terjadi di pembuluh darah yang dapat menyebabkan stroke,

pembuluh vena, arteri retinal atau sindrom Budd-Chiari.

Fungsi platelet penderita PV menjadi tidak normal sehingga dapat menyebabkan

terjadinya pendarahan. Peningkatan pergantian sel dapat menyebabkan terbentuknya

hiperurisemia, peningkatan resiko pirai dan batu ginjal.

2.6. Gejala Klinis

Pada PV tanda dan gejala yang predominan terbagi dalam 3 fase yaitu :

1. Gejala awal (early symptoms)

Gejala awal dari PV sangat minimal dan tidak selalu ada kelainan walaupun telah

diketahui melalui tes laboratorium. Gejala awal yang biasanya terjadi dapat berupa

sakit kepala (48%), telinga berdenging (43%), mudah lelah (47%), gangguan daya

ingat, susah bernafas (26%), darah tinggi (72%), ganguan penglihatan (31%), rasa

panas pada tangan atau kaki (29%), pruritus (43%), juga terdapat perdarahan dari

hidung, lambung (stomach ulcers) (24%) atau sakit tulang (26%).

5

2. Gejala akhir (later symptoms) dan komplikasi

Sebagai penyakit progresif, pasien dengan PV mengalami perdarahan atau

thrombosis. Thrombosis merupakan penyebab kematian terbanyak dari PV.

Komplikasi lain berupa peningkatan asam urat dalam darah sekitar 10% berkembang

menjadi gout dan peningkatan resiko ulkus peptikum (10%).

3. Fase splenomegali (spent phase)

Sekitar 30% gejala akhir berkembang menjadi fase splenomegali. Pada fase ini

terjadi kegagalan sumsum tulang dan pasien menjadi anemia berat, kebutuhan

transfusi meningkat, liver dan limpa membesar.

Beberapa hal yang penting yang berhubungan dengan gejala yaitu:

1. Hiperviskositas

Peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang

kemudian akan menyebabkan :

o penurunan kecepatan aliran darah (shear rate), lebihjauh lagi

akanmenimbulkan eritrostasis sebagai akibat penggumpalan eritrosit.

o penurunan laju transpor oksigen.

Kedua hal tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan. Berbagai

gejala dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ sasaran (iskemia/infark)

seperti di otak, mata, telinga, jantung, paru, dan ekstremitas

2. Penurunan Kecepatan aliran (shear rate)

Penurunan shear rate akan menimbulkan gangguan fungsi hemostasis primer yaitu

agregasi trombosit pada endotel. Hal tersebut akan mengakibatkan timbulnya

perdarahan, walaupun jumlah trombosit >450 ribu/mL. Perdarahan terjadi pada 10-

30% kasus PV, manifestasinya dapat berupa epistaksis, ekimosis, dan perdarahan

gastrointestinal.

3. Trombositosis (hitung trombosit >400.000/mL)

Trombositosis dapat menimbulkan trombosis. Pada PV tidak ada korelasi

trombositosis dengan trombosis. Trombosis vena atau tromboflebitis dengan emboli

terjadi pada 30-50% kasus PV.

4. Basofilia (hitung Basofil >65/mL)

6

Lima puluh persen kasus PV datang dengan gatal (pruritus) di seluruh tubuh terutama

setelah mandi air panas, dan 10% kasus polisitemia vera datang dengan urtikaria

suatu keadaan yang disebabkan oleh meningkatnya kadar histamin dalam darah

sebagai akibat adanya basofilia. Terjadinya gastritis dan perdarahan lambung terjadi

karena peningkatan kadar histamine.

5. Splenomegali

Splenomegali tercatat pada sekitar 75% pasien polisitemia vera. Splenomegali ini

terjadi sebagai akibat sekunder hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular.

6. Hepatomegali

Hepatomegali dijumpai pada kira-kira 40% polisitemia vera. Sebagaimana halnya

splenomegali, hepatomegali juga merupakan akibat sekunder hiperaktivitas

hemopoesis ekstramedular.

7. Laju Siklus Sel yang Tinggi

Sebagai konsekuensi logis hiperaktivitas hemopoesis dan splenomegali adalah

sekuestasi sel darah makin cepat dan banyak dengan demikian produksi asam urat

darah akan meningkat. Di sisi lain laju filtrasi gromerular menurun karena penurunan

shear rate. Artritis Gout dijumpai pada 5-10% kasus polisitemia vera.

8. Defisiensi Vitamin B12 dan Asam folat

Laju silkus sel darah yang tinggi dapat mengakibatkan defisinesi asam folat dan

vitamin B12. Hal ini dijumpai pada + 30% kasus PV karena penggunaan/

metabolisme untuk pembuatan sel darah, sedangkan kapasitas protein tidak

tersaturasi pengikat vitamin B12 (UB12 – protein binding capacity) dijumpai

meningkat pada lebih dari 75% kasus. Seperti diketahui defisiensi kedua vitamin ini

memegang peranan dalam timbulnya kelainan kulit dan mukosa, neuropati, atrofi

N.optikus, serta psikosis.

2.7. Diagnosis

Sebagai suatu kelainan mieloproliferatif, PV dapat memberikan kesulitan

dengan gambaran klinis yang hampir sama dengan berbagai keadaan polisitemia lainnya

(polisitemia sekunder). Karena kompleksnya penyakit ini, International Polycythemia

7

Study Group kedua menetapkan 2 kriteria pedoman dalam menegakkan diagnosis

polisitemia vera dari 2 kategori diagnostik. Diagnosis polisitemia dapat ditegakkan jika

memenuhi kriteria :

a. Dari kategori : A1 + A2 + A3, atau

b. Dari kategori : A1 + A2 + 2 kategori B

Kategori A

1. Meningktanya massa sel darah merah diukur dengan krom-radioaktif Cr51. Pada

pria > 36 mL/kg, dan pada wanita > 32 mL/kg.

2. Saturasi oksigen arterial > 92%. Eritrositosis yang terjadi sekunder terhadap

penyakit atau keadaan lainnya juga disertai massa sel darah merah yang meningkat.

Salah satu pembeda yang digunakan adalah diperiksanya saturasi oksigen arterial.

Pada polisitemia vera tidak didapatkan penurunan. Kesulitan ditemui apabila pasien

tersebut berada dalam keadaan :

o Alkalosis respiratorik, dimana kurva disosiasi pO2 akan bergeser ke kiri,

dan

o Hemaglobinopati, dimana afiitas oksigen meningkat sehingga kurva pO2

juga akan bergeser ke kiri.

3. Splenomegali

Kategori B

1. Trombositosis : Trombosit > 400.00/mL

2. Leukositosis : Leukosit > 12.000/mL (tidak ada infeksi)

3. Neutrophil Alkaline Phosphatase (NAP) score meningkat dari 100 (tanpa adanya

panas atau infeksi)

4. Kadar vitamin B12 > 900pg/mL dan atau UB12BC dalam serum > 2200 pg/mL

2.8. Pemeriksaan Laboratorium

1. Eritrosit

Untuk menegakkan diagnosis polisitemia vera, peninggian massa eritrosit haruslah

didemonstrasikan pada saat perjalanan penyakit ini. Pada hitung sel jumlah eritrosit

dijumpai > 6 juta/mL, dan sediaan apus eritrosit biasanya normokrom, normositik

kecuali jika terdapat defisiensi besi. Poikilositosis dan anisositosis menunjukkan adanya

transisi ke arah metaplasia meiloid di akhir perjalanan penyakit ini.

8

2. Granulosit

Granulosit jumlahnya meningkat terjadi pada 2/3 kasus PV, berkisar antara 12-25

ribu/mL tetap dapat sampai 60 ribu/mL. Pada dua pertiga kasus ini juga terdapat

basofilia.

3. Trombosit

Jumlah trombosit biasanya berkisar antara 450-800 ribu/mL, bahkan dapat > 1 juta/mL.

Sering didapatkan dengan morfologi trombosit yang abnormal.

4. B12 Serum

B12 serum dapat meningkat, hal ini dijumpai pada 35 % kasus, tetapi dapat pula

menurun, yaitu pada + 30% kasus, dan kadar UB12BC meningkat pada > 75% kasus PV.

5. Pemeriksaan sumsum tulang

Pemeriksaan ini tidak diperlukan untuk diagnostik, kecuali bila ada kecurigaan terhadap

penyakit mieloproliferatif lainnya seperti adanya sel blas dalam hitung jenis leukosit.

Sitologi sumsum tulang menunjukkan peningkatan selularitas normoblastik berupa

hiperplasi trilinier seri eritrosit, megakariosit, dan mielosit. Sedangkan dari gambaran

histopatologi sumsum tulang adanya bentuk morfologi megakariosit yang

patologis/abnormal dan sedikit fibrosis merupakan petanda patognomonik PV.

6. Pemeriksaan sitogenetik

Pada pasien PV yang belum mendapat pengobatan P53 atau kemoterapi sitostatik dapat

dijumpai kariotip deletion 20q, deletion 13q, trisomi 8, trisomi 9, trisomi 1 q, deletion

5q atau monosomi 5, deletion 7q atau monosomi 7. Variasi abnormalitas sitogenetik

dapat dijumpai selain bentuk tersebut di atas terutama jika pasien telah mendapatkan

pengobatan P53 atau kemoterapi sitostatik sebelumnya

2.9. Penatalaksanaan

A. Prinsip pengobatan

1. Menurunkan viskositas darah sampai ke tingkat normal kasus (individual) dan

mengendalikan eritropoesis dengan phlebotomi.

2. Menghindari pembedahan elektif pada fase eritrositik/ polisitemia yang belum

terkendali.

9

3. Menghindari pengobatan berlebihan (over treatment)

4. Menghindari obat yang mutagenik, teragenik dan berefek sterilisasi pada pasien usia

muda.

5. Mengontrol panmielosis dengan fosfor radioaktif dosis tertentu atau kemoterapi

sitostatik pada pasien di atas 40 tahun bila didapatkan :

Trombositosis persisten di atas 800.00/mL, terutama jika disertai gejala

thrombosis

Leukositosis progresif

Splenomegali yang simtomatik atau menimbulkan sitopenia problematic

Gejala sistemis yang tidak terkendali seperti pruritus yang sukar

dikendalikan, penurunan berat badan atau hiperurikosuria yang sulit diatasi.

B. Media Pengobatan

1. Phlebotomi

Phlebotomi dapat merupakan pengobatan yang adekuat bagi seorang apsien polisitemia

selama bertahun-tahun dan merupakan pengobatan yang dianjurkan.

Indikasi phlebotomi :

polisitemia vera fase polisitemia

polisitemia sekunder fisiologis hanya dilakukan jika Ht > 55 % (target Ht <

55%)

polisitemia sekunder nonfisiologis bergtantung pada derajat beratnya gejala

yang ditimbulkan akibat hiperviskositas dan penurunan shear rate, sebagai

penatalaksanaas terbatas gawat darurat sindrom paraneoplastik. Pada PV

tujuan prosedur phlebotomi tersebut adalah mempertahankan hematokrit <

42% pada wanita, dan < 47% pada pria untuk mencegah timbulnya

hiperviskositas dan penurunan shear rate. Indikasi phlebotomi terutama pada

semua pasien pada permulaan penyakit, dan pada pasien yang masih dalam

usia subur.

2. Kemoterapi Sitostatika

Tujuan pengobatan kemoterapi sitostatik adalah sitoreduksi. Saat ini lebih dianjurkan

menggunakan Hidroksiurea salah satu sitostatik golongan obat antimetabolik,

sedangkan penggunaan golongan obat alkilasi sudah banyak ditinggalkan atau tidak

10

dianjurkan lagi karena afek leukemogenik, dan mielosupresi yang serius. Walaupun

demikian, FDA masih membenarkan klorambusil dan Busulfan digunakan pada PV.

indikasi penggunaan kemoterapi sitostatik :

hanya untuk polisitemia rubra primer (PV)

phlebotomi sebagai pemeliharaan dibutuhkan . 2 kali sebulan

trombositosis yang terbukti menimbulkan thrombosis

urtikaria berat yang tidak dapat diatasi dengan antihistamin

splenomegali simtomatik/mengancam ruptur limpa

Cara pemberian kemoterapi sitostatik :

Hidroksiurea (Hydrea 500 mg/tablet) dengan dosis 800-1200 mg/m2/hari atau

diberikan sehari 2 kali dengan dosis 10-15 mg/kgBB/kali, jika telah tercapai target

dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan.

Klorambusil (Leukeran 2 mg/tablet) dengan dosis induksi 0,1-0,2 mg/kgBB/hari

selama 3-6 minggu, dan dosis pemeliharaan 0,4 mg/kgBB tiap 2-4 minggu.

Busulfan (Myleran 2 mg/tablet) 0,06 mg/kgBB/hari atau 1,8mg/m2/hari, jika telah

tercapai target dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan.

Pasien dengan pengobatan cara ini harus diperiksa lebih sering (sekitar 2 sampai 3

minggu sekali).

Kebanyakan klinisi menghentikan pemberian obat jika hematokrit :

o Pada pria < 47% dan memberikannya lagi jika > 52%

o Pada wanita < 42% dan memberikannya lagi jika > 49%

3. Fosfor Radiokatif (P32)

Pengobatan ini efektif, mudah dan relatif murah untuk pasien yang tidak kooperatif atau

dengan keadaan sosiekonomi yang tidak memungkinkan untuk berobat secara teratur.

P32 pertama kali diberikan dengan dosis sekitar 2-3mCi/m2 secar intravena, apabila

diberikan per oral maka dosis dinaikkan 25%. Selanjutnya jika setelah 3-4 minggu

pemberian P32 pertama :

mendapatkan hasil, reevaluasi setelah 10-12 minggu. Jika diperlukan dapat

diulang akan tetapi hal ini jarang dibutuhkan,

tidak mendapatkan hasil, selanjutnya dosis kedua dinaikkan 25% dari dosis

pertama, dan diberikan sekitar 10-12 minggu setelah dosis pertama.

11

Panmeiosis dapat dikontrol dengan cara ini pada sekutar 80% pasien untuk jangka

waktu 1-2 bulan dan mungkin berakhir 2 tahun atau lebih lama lagi. Sitopenia yang

serius setelah pengobatan ini jarang terjadi. Pasien diperiksa sekitar 2-3 bulan sekali

setelah keadaan stabil.

Trombositosis dan trombositemia yang mengancam (hiperagregasi) atau terbukti

menimbulkan trombosis masih dapat terjadi meskipun eritrositosis dan leukositosis

dapat terkendali.

4. Kemoterapi Biologi (Sitokin)

Tujuan pengobatan dengan produk biologi pada polisitemia vera terutama untuk

mengontrol trombositemia (hitung trombosit >800.000/mm3), produk biologi yang

digunakan adalah Interferon (Intron-A 3&5 juta IU, Roveron-A 3 & 9 juta IU)

digunakan terutama pada keadaan trombositema yang tidak dapat dikendalikan. Dosis

yang dianjurkan 2 juta IU/m2/subkutan atau intramuskular 3 kali seminggu.

Kebanyakan klinisi mengkombinasikannya dengan sitostatik Siklofosfamid (Cytoxan 25

mg & 50 mg/tablet) dengan dosis 100mg/m2/hari, selama 10-14 ahri atau target telah

tercapai (hitung trombosit < 800.000/mm3) kemudian dapat dilanjutkan dengan dosis

pemeliharaan 100mg/m3 1-2 kali seminggu.

5. Pengobatan Suportif

a) Hiperurisemia diobati dengan alopurinol 100-600 mg/hari oral pada pasien dengan

penyakit yang aktif dengan memperhatikan fungsi ginjal.

b) Pruritus dan urtikaria dapat diberikan anti histamin, ika diperlukan dapat diberikan

Psoralen dengan penyinaran Ultraviolet range A (PUVA)

c) Gastritis/ulkus peptikum dapat diberikan penghambat reseptor H2

d) Antiagregasi trombosit Analgrelide turunan dari Quinazolin disebutkan juga dapat

menekan trombopoesis.

12

Pembedahan Darurat

Sedapat-dapatnya ditunda atau dihindari. Dalam keadaan darurat, dilakukan phlebotomi

agresif dengan pronsip isovolemik dengan mengganti plasma yang terbuang dengan

plasmafusin 4% atau cairan plasma ekspander lainnya, bukan cairan isotonis/ garam

fisiologis, suatu prosedur yang merupakan tindakan penyelamatan hidup (life-saving).

Splenektomi sangat berbahaya untuk dilakukan pada semua fase polisitemia, dan harus

dihindari karena dalam perjalanan penyakitnya jika terjadi fibrosis sumsum tulang organ

inilah yang diharapkan sebagai pengganti hemopoesisnya.

13

Diagnosis PV

Phlebotomy untuk mempertahankan HT <0,45

Umur >70 tahun

Adanya riwayat atau ada trombosit atau phlebotomy yang sering kali atau jumlah trpombosit >400.000 atau splenomegali yang progresif

Tanpa mielosupresi-pertimbangkan kembali jika ada komplikasi-aspirin sebagai profilaksis

Terapi mielosupresi dengan 32P (atau busulfan atau gen alkilating lain) aspirin dosis rendah jika ada riwayat trombosis

Terapi mielosupresi dengan hydroxiurea (pertimbangkan interferon atau anagrelid pada pasien muda) dan aspirin sebagai profilaksis

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Pembedahan Berencana

Pembedahan berencana dapat dilakukan setelah pasien terkendali dengan baik. Lebih

dari 75% pasien dengan polisitemia vera tidak terkendali atau belum diobati akan

mengalami perdarahan atau komplikasi trombosis pada pembedahan. Kira-kira sepertiga

dari jumlah pasien tersebut akan meninggal. Angka komplikasi akan menurun jauh jika

eristrositosis sudah dikendalikan dengan adekuat sebelum pembedahan. Makin lama

telah terkendali, makin kecil kemungkinan terjadinya komplikasi pada pembedahan.

Darah yang didapat dari phlebotomi dapat disimpan untuk transfusi autologus pada saat

pembedahan.

2.10. Prognosis

Polisitemia adalah penyakit kronis dan keseriusan penyakit polisitemia vera ditegakkan

bahwa faktanya survival median pasien sesudah terdiagnosa tanpa diobati 1,5-3 tahun

sedang yang dengan pengobatan >10tahun.

Penyebab utama morbidity dan mortality adalah :

Trombositosis dilaporkan pada 15-60% kasus , tergantung pada pengendalian

penyakit tersebut dan 10-40% penyebab utama kematian

Komplikasi perdarahan timbul 15-35% pada pasien polisitemia vera dan 6-30%

menyebabkan kematian

Terdapat 3-10% pasien polisitemia vera berkembang menjadi pansitopenia dan

mielofibrosis

Polisitemia vera dapat berkembang menjadi leukemia akut dan sindrom

mielodisplasia pada 1,5% pasien dengan pengobatan hanya phlebotomy.

Peningkatan resiko transformasi 13,5% dalam 5 tahun dengan pengobatan

klorambusil dan 10,2% dalam 6-10 tahun pada pasien dengan pengobatan 32P.

terdapat juga 5,9% dalam 15 tahun resiko terjadinya transformasi pada pasien

dengan pengobatan hydroxyurea.

14

BAB 3

LAPORAN KASUS

KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : 43.92.38Nama Lengkap : NURMASIAHTanggal Lahir : Barit Bindu, 08-09-1958 Umur : 71 Thn Jenis Kelamin : ♀Alamat : Jl.Jenderal Sudiran Kota Tanjung No. Telepon : -Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status: Kawin Pendidikan : SLTP Jenis Suku :- Agama : Islam

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Bengkak pada perut kiri atas

Deskripsi :- Hal ini dialami Os sejak ± 1 tahun ini. Nyeri tekan tidak

dijumpai- Demam dijumpai ± 1 minggu ini, demam bersifat naik

turun dan turun dengan obat penurun panas, menggigil (-), Kejang (-). Sekarang OS tidak demam lagi.

- OS juga mengalami gatal-gatal pada seluruh tubuh yang dialami sejak ± 1 tahun ini, gatal bersifat hilang timbul.

- Kebas-kebas juga dialami OS ± 1 tahun ini, kebas-kebas dirasakan pada seluruh sendi.

- Mual (-), Muntah (-). Nafsu makan berkurang ± 1 minggu ini

- Batuk (+) dialami OS ± 3 hari, dahak (-), sesak nafas (-)- BAB (+) N, BAK (+) N- Riwayat opname di Banda Aceh ± 8 bulan yang lalu- Riwayat perdarahan gusi dialami OS sejak ± 8 bulan yang

lalu- Riwayat stroke (+) pada ± 8 bulan yang lalu, sekarang

tangan kanan OS terasa lemah.- Sejak ± 8 bulan ini pada OS dilakukan Plebotomi, dimana

1 bulan ± 500cc

RPT : Stroke

15

Dokter Muda : Andy, S.KedDokter : dr. IdaTanggal Masuk : 21 July 2010

Automentesis Heternomentesis

X

Kakek-Nenek

Ayah-Ibu

Pasien

Anak

RPO : Tidak jelas

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tanggal Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan Operasi

- Sroke Banda aceh Tidak Jelas

RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT PRIBADI

Riwayat AlergiTahun Bahan / obat Gejala

- - -

Hobi : Tidak ada yang khususOlah Raga : Tidak ada yang khususKebiasaan Makanan : Tidak ada yang khususMerokok : -Minum Alkohol : -Hubungan Seks : -

16

Laki-laki Perempuan

X Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal

Riwayat imunisasiTahun Jenis imunisasi

- -

ANAMNESIS UMUM (Review of System) Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi

Umum : Tidak dijumpai kelainan

Abdomen : pembengkakan pada perut kiri atas

Kulit: Tidak dijumpai kelainan

Alat kelamin wanita : Tidak dijumpai kelainan

Kepala: Muka pucat (-)Leher: Tidak dijumpai kelainan

Ginjal dan Saluran Kencing: Tidak dijumpai kelainan

Mata: Tidak dijumpai kelainan Hematologi: anemia (-), ikterik (-)Telinga: Tidak dijumpai kelainan Endokrin / Metabolik: tidak dijumpai

kelainanHidung: Tidak dijumpai kelainan Musculoskeletal: Tidak dijumpai

kelainanMulut: bekas perdarahanTenggorokan: Tidak dijumpai kelainan

Sistem saraf: Tangan kanan os lemas

Pernafasan : Tidak dijumpai kelainan Emosi : Terkontrol

Jantung: Tidak dijumpai kelainan Vaskuler : Tidak dijumpai kelainan

DISKRIPSI UMUM

Kesan Sakit

Gizi BB : 45 Kg, TB :156 Cm

IMT = 18,5 kg/m2, kesan: normal

TANDA VITAL Kesadaran Compos Mentis Deskripsi:

Komunikasi baikNadiHR

92 x/i92x/i

Reguler, t/v: cukup

Tekanan darah Berbaring:Lengan kanan: 150/70 mmHgLengan kiri : 150/70 mmHg

Duduk:Lengan kanan: 150/70 mmHgLengan kiri : 150/70 mmHg

Temperatur Aksila: 37°C Rektal : tdp

Pernafasan Frekuensi: 24 x/menit Deskripsi: regular

17

●vV Ringan

Sedang Berat

KU/KP/KG : sedang/sedang/normal

KULIT : Tidak dijumpai kelainan.

KEPALA : Kepala simetris, rambut putih, tidak mudah rontok

LEHER: TVJ R-2 cmH20, trakea medial, pembesaran kelenjar getah bening (-), struma (-)

TELINGA DAN HIDUNG: Dalam batas normal

RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN : Dijumpai bekas perdarahan pada mulut

MATA : Conjunctiva palpebra inferior pucat (-), Sclera ikterik (-), RC +/+, Pupil isokor, ki=ka, ø3mm

THORAK

JANTUNGBatas Jantung Relatif: Atas : ICR III Sinistra

Kanan : LSD Kiri : 1 cm Medial LMCS, ICR VJantung : HR : 92 x/i, reguler, M1>M2 , A2>A1, P2>P1, A2>P2, desah (-)

ABDOMEN Inspeksi : SimetrisPalpasi : soepel, H/L/R= ttb/ S III-IV, H III/ttbPerkusi : tympani, pekak beralih (-)Auskultasi: Peristaltik (+), double sound (-)

PINGGANGSimetris, tapping pain (-)

EKSTREMITAS:Superior: Oedem -/- Inferior : Oedem -/-

Alat Kelamin:perempuan

18

Depan BelakangInspeksi Simetris Fusiformis Simetris Palpasi SF Ka = Ki, Kesan : Normal SF Ka = Ki, Kesan : NormalPerkusi Sonor pada kedua lapangan paru Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi SP: Vesikuler

ST: -SP: VesikulerST: -

REKTUM: Tidak dilakukan pemeriksaan

NEUROLOGI:Refleks Fisiologis (+/+) NormalRefleks Patologis (-/-)

BICARAKomunikasi baik

PEMERIKSAAN LAB IGD (21/07/2010)Darah rutin: Hb:16,40 g/dl; Eritrosit : 10,24x106/µl;Leukosit: 23700/mm3; Ht: 59,5%;

Trombosit: 843000/mm3; MCV: 58,10 fL; MCH: 16,00 ρg; MCHC: 27,6g/dl.

Test Fungsi Ginjal: Ureum : 27,00 mg/ dl, Creatinin : 0,58 mg/dl,Test Fungsi Hati : SGOT :31 U/L, SGPT: 17 U/L

Urinalisa Ruangan:Warna: kuning jernih, protein (-), Reduksi (-), Bilirubin (-), Urobilinogen (+), Sedimen: Eritrosit (0-1)/lpb, Leucosit (0-1)/lpb, Epitel (0-1)/lpb, Kristal (-)

Feces Rutin:Tidak dilakukan pemeriksaan

RESUME DATA DASAR(Diisi dengan Temuan Positif)

Oleh dokter : dr. IdaNama Pasien : NURMASIAH No. RM : 43.92.38

1. KELUHAN UTAMA : Bengkak pada perut kiri atas

2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)

- Hal ini dialami Os sejak ± 1 tahun ini. Demam dijumpai ± 1 minggu, demam bersifat naik turun dengan obat penurun panas.

- Os juga mengalami gatal-gatal dan panas pada seluruh tubuh, hal ini telah dialami Os ±1 tahun ini.

- Os juga mengalami kebas-kebas pada seluruh sendi- ± 1 minggu ini nafsu makan Os berkurang- Sejak ± 3 hari ini Os batuk-batuk, batuk tidak berdahak- Riwayat stroke pada ± 8 bulan yang lalu, tangan kanan Os lemah- Riwayat Plebotomi dijumpai ± 8 bulan ini, 1 bulan ±500cc

19

RENCANA AWALNama Penderita : NURMASIAH No. RM. : 4 3 9 2 3 8 Tb.

Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)

No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana Terapi RencanaMonitoring

Rencana Edukasi

1 Polisitemia veraDD:/-CML-Trombositosis esensialAML

-U/D rutin-LFT lengkap-RFT lengkap-Morfologi darah tepi-SI/TIBC-Serum Ferritin-Rerticulosit Count-D-dimer-AGDA-Foto Thorax-Konsul HOM-Konsul Geriatri

- tirah baring- diet MB- IVFD NaCl 0,9% 10gtt/i- Interhistin 3x1

- Klinis- Laboratoris

Follow Up

20

Tgl S O A PTherapy Diagnostic

22-7-2010

Gatal-gatal (+)

Sens : C M TD : 150/70 mmHgPols :100x /min F. Nafas : 24 x/min Temp: 36.8oCPemeriksaan Fisik:Abdomen : lien teraba, Schuffner II-IV, Hacket IIIInguinal : pembesaran KGB +/+Laboratorium:Darah rutin : Hb 15,3 g/dl , Eritrosit : 10,32x106/µl , Leukosit 19990/mm3, trombosit 644.000/mm3 , MCV 49,2 fl, MCH 15,5 pg, MCHC 31,5g%Faal hemostasis-D dimer : 1200 ng/ml (<200)-Ferritin : 32,42 ng/ml (15-300)- Fe : 16mg/dl (61-157)- TIBC : 150 µg/dl (112-346)

AGDApH 7,344, PCO2 42,3mmHg, PO2 96,5mmHg, total CO2 23,8mmol/L, Bikarbonat 22,5mmol/L, BE -3,1 mmol/L, sat O2 96,8%

Polisitemia Vera + HHDDd/- CML-Trombositosis esensial-AML

- tirah baring- diet MB- IVFD NaCl 0,9%

10gtt/i- Interhistin 3x1- Captopril

3x12,5mg

-FNAB-Morfologi Darah Tepi

Tgl S O A P

21

Therapy Diagnostic23-7-2010

Gatal-gatal (+)

Sens : C M TD : 150/70 mmHgPols :100x /min F. Nafas : 24 x/min Temp: 36.4oCPemeriksaan Fisik:Abdomen : lien teraba, Schuffner II-IV, Hacket IIIInguinal : pembesaran KGB +/+

Polisitemia Vera + HHDDd/- CML-Trombositosis esensial-AML

- tirah baring- diet MB- IVFD NaCl 0,9%

10gtt/i- Interhistin 3x1- Captopril

3x12,5mg- Ceftriaxone 1g/12

jam

-FNAB-Morfologi Darah Tepi-CT scan Thorax-USG abdomen

22

DAFTAR MASALAH

Nama Penderita : NURMASIAH No. RM. : 4 3 9 2 3 8

No. Tanggal

Ditemukan M A S A L A H

Masalah

Selesai/ Tanggal

Terkontrol/ Tanggal

Tetap

1. 21/07/10 DD:-Polisitemia- CML-Trombositosis esensial-AML

- -

Kesimpulan Dan Prognosis

23

Kesimpulan : Perempuan usia 71 tahun dengan diagnosa : Polisitemia VeraPrognosa : -Ad Vitam : Dubia ad malam-Ad Functionam : Dubia ad malam -Ad Sanactionam : Dubia ad malam

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Prenggono, M.D. Polisitemia Vera. In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed 4 Jilid II. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. 692-695.

2. Besa, E.C. , Woermann, U. Polycythemia Vera, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/205114-overview [diakses pada 23 Juli 2010]

3. Kasper, D.L., Fauci, A.S. Polycythemia Vera. In : Harrison’s Principles Of Internal Medicine 16th ed. USA : McGraw-Hill. 2005;626-628.

4. Kumar & Clarck. Polycythemia. In : Kumar & Clarck Clinical Medicine 6th ed. Elsevier Saunders.

25