Polisitemia Vera Verdi Danutirto102012018Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara No 6 , Jakarta Barat 11470Email : filipusverdi@gmail.com

PendahuluanPolisitemia vera merupakan suatu penyakit gangguan hematologi yang jarang ditemui tetapi mempunyai dampak yang cukup serius bagi penderitanya. Penyakit ini umumnya tidak terdeteksi pada tahap awal karena gejala-gejala yang ditimbulkan tidak spesifik, berkisar dari rasa penuh di kepala sampai sakit kepala, pusing, sukar memusatkan pikiran, pandangan kabur dan pruritus (gatal-gatal) setelah mandi. Oleh karena banyaknya keluhan yang diajukan penderita maka tidak jarang dokter menganggap bahwa penderita adalah seorang neurasthemia atau seorang neurosis.Penderita polisitemia vera biasanya datang ke dokter karena adanya gangguan gangguan yang lebih berat misalnya sesak napas, stroke dan gangguan ekstremitas. Gejala gejala yang lebih spesifik ini muncul pada tahap lanjut penyakit ini. Permasalahan yang ditimbulkan berkaitan dengan massa eritrosit, basofil dan trombosit yang bertambah serta perjalanan alamiah penyakit menuju ke arah fibrosis sumsum tulang.Pada penderita polisitemia vera, viskositas darah sangat meningkat sehingga aliran darah melalui pembuluh pembuluh darah seringkali sangat lambat. Selain itu pada penderita penyakit ini, volume darah juga meningkat, yang cenderung meningkatkan alir balik vena. Sesungguhnya, curah jantung pada keadaan polisitemia ini tidak jauh dari nilai normal, sebab kedua faktor ini saling menetralkan. Kebanyakan tekanan darah arteri pada penderita polisitemia adalah normal, walaupun pada kira-kira sepertiga penderita tekanan darah arteri meningkat. Ini berarti bahwa mekanisme pengaturan tekanan darah biasanya dapat mengimbangi kenaikan viskositas darah, yang dapat menaikkan resistensi perifer dan akan meningkatkan tekanan arteri dalam batas-batas tertentuSkenario.Tn B 25 Tahun datang ke poliklinik RS Ukrida dengan keluhan utama pusing sejak 1 bulan SMRS. Selain pusing pasien juga mengatakan cepat lelah, dan berdebar-debar. Adanya riwayat sakit malaria. Pemeriksaan fisik kulit wajah kemerahan, perkusi limpa pekak. Anamnesismerupakan kumpulan informasi subjektif yang diperoleh dari apa yang dipaparkan oleh pasien terkait dengan keluhan utama yang menyebabkan pasien mengadakan kunjungan ke dokter. Anamnesis diperoleh dari komunikasi aktif antara dokter dan pasien atau keluarga pasien.Komponen anamnesis komprehensif akan menyusun informasi yang diperoleh dari pasien menjadi lebih sistematis. Akan tetapi ulasan dibawah ini sebaiknya tidak mendikte rangkaian anamnesis yang akan anda lakukan diklinik, karena biasanya wawancara akan lebih bervariasi dan anamnesis harus lebih dinamis mengikuti kebutuhan pasien. Komponen anamnesis komprehensif mencakup :1. Mencantumkan tanggal pengambilan anamnesisMencantumkan waktu pengambilan sangat penting dan pertama kali dilakukan pada saat mencatat hasil anamnesis yang dilakukan pada pasien.1. Mengidentifikasi data pribadi pasienKomponen ini mencakup nama, usia, jenis kelamin, status pernikahan, dan pekerjaan. Sumber informasi dapat diperoleh dari pasien sendiri, anggota keluarga, teman atau data rekam medis sebelumnya.1. Keluhan UtamaKeluhan utama merupakan salah satu dari beberapa keluhan lainnya yang paling dominan sehingga mengakibatkan pasien melakukan kujungan klinik.Usahakan untuk mendokumentasikan kata-kata asli yang dipaparkan oleh pasien, misalnya sakit kepala hebat.Terkadang pasien yang datang tidak memiliki keluhan yang jelas seperti pada pemeriksaan rutin berkala.4. Riwayat Penyakit DahuluPenyakit pada masa kecil seperti cacar, rubella, mumps, polio, diabetes, penyakit jantung perlu ditanyakan dalam anamnesis. Termasuk penyakit kronis yang dialami sejak masa kecil. 5. Riwayat Penyakit Pada KeluargaDalam memperoleh informasi ini, tanyakan mengenai usia, penyebab kematian, atau penyakit yang dialami oleh keluarga terdekat pasien seperti orang tua, kakek-nenek, saudara, anak, atau cucu. Tanyakan mengenai keberadaan penyakit atau keadaan yang dicantumkan berikut: hipertensi, penyakit jantung koroner, dislipidemia, stroke, diabetes, gangguan thyroid atau ginjal, kanker, arthritis, tuberkulosis, asma atau penyakit paru lainnya, sakit kepala, kejang, gangguan mental, kecanduan obat-obatan, dan alergi, serta keluhan utama yang dilaporkan oleh pasien.1

Pemeriksaan Fisik1. Menilai keadaan umum pasien dan pemeriksaan tanda-tanda vital1. Pemeriksaan di daerah kepala, yaitu: konjungtiva, sklera, bibir, mata, telinga dan lidah.1. Pemeriksaan thoraks, jantung dan abdomen: inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.1. Pemeriksaan ektermitas: inspeksi, palpasiDalam kasus ini di temukan hasil pemeriksaan fisik berupa wajah kemerahan, konjungtiva tidak anemis dan pemeriksaan lain dalam batas normal. Pada keadaan polisitemia vera dalam pemeriksaan fisik akan ditemukan: peningkatan tekanan darah, gangguan penglihatan, trombosis vena, pembesaran limpa dan liver, tofus.1

Pemeriksaan Penunjang1. EritrositUntuk menegakkan diagnosis polisitemia vera, peninggian massa eritrosit haruslah didemonstrasikan pada saat perjalanan penyakit ini. Pada hitung sel jumlah eritrosit dijumpai > 6 juta/mL, dan sediaan apus eritrosit biasanya normokrom, normositik kecuali jika terdapat defisiensi besi. Poikilositosis dan anisositosis menunjukkan adanya transisi ke arah metaplasia meiloid di akhir perjalanan penyakit ini.2. GranulositGranulosit jumlahnya meningkat terjadi pada 2/3 kasus policitemia, berkisar antara 12-25 ribu/mL tetap dapat sampai 60 ribu/mL. Pada dua pertiga kasus ini juga terdapat basofilia.3. TrombositJumlah trombosit biasanya berkisar antara 450-800 ribu/mL, bahkan dapat > 1 juta/mL. Sering didapatkan dengan morfologi trombosit yang abnormal.4. B12 SerumB12 serum dapat meningkat, hal ini dijumpai pada 35 % kasus, tetapi dapat pula menurun, yaitu pada + 30% kasus, dan kadar UB12BC meningkat pada > 75% kasus policitemia.5. Pemeriksaan sumsum tulangPemeriksaan ini tidak diperlukan untuk diagnostik, kecuali bila ada kecurigaan terhadap penyakit mieloproliferatif lainnya seperti adanya sel blas dalam hitung jenis leukosit. Sitologi sumsum tulang menunjukkan peningkatan selularitas normoblastik berupa hiperplasi trilinier seri eritrosit, megakariosit, dan mielosit. Sedangkan dari gambaran histopatologi sumsum tulang adanya bentuk morfologi megakariosit yang patologis/abnormal dan sedikit fibrosis merupakan petanda patognomonik policitemia.6. Pemeriksaan sitogenetikPada pasien policitemia yang belum mendapat pengobatan P53 atau kemoterapi sitostatik dapat dijumpai kariotip 20q-,=8,+9,13q-,+1q. Variasi abnormalitas sitogenetik dapat dijumpai selain bentuk tersebut di atas terutama jika pasien telah mendapatkan pengobatan P53 atau kemoterapi sitostatik sebelumnya.7. Peningkatan Hemoglobin berkisar 18-24 gr/ dl8. Peningkatan Hematokrit dapat mencapai > 60 %9. Viskositas darah meningkat 5-8 kali normal10. UBBC (Unsaturated B12 Binding Capasity ) meningkat 75 % penderita.11. Serum eritropoitin, pada PV serum eritropoetin menurun atau normal sedangkan pada polisitemia sekunder serum eritropoetin meningkat.12. Pemeriksaan JAK2V617F ditemukan 90% pasien Polisitemia Vera dan 50% pasien Trombositosis Esensial dan Mielofibrosis Idiopatik.2

Differential DiagnosisA. Polisitemia SekunderBiasanya tidak disertai dengan penambahan jumlah lekosit dan trombosit, pada pemeriksaan saturasi oksigen dalam eritrosit menurun (pada PV normal). Kadar alkali fosfatase normal (pada PV meningkat). Pada polisitemia sekunder biasanya didapatkan kelainan dasar penyakit seperti kelainan jantung bawaan, arterio venous shunt, penyakit paru obstruktif menahun. Penyebab lain yang jarang dijumpai seperti tumor otak, tumor ginjal, cushing sindrome, dan lain-lain. Hipoksemia biasanya disertai dengan sianosis dan clubbing.Pada polisitemia sekunder biasanya tidak disertai dengan penambahan jumlah leukosit dan trombosit. Oleh karenanya M:E rasio dalam sumsum tulang berubah. Pemeriksaan saturasi oksigen dalam eritrosit di dapatkan penurunan, sedangkan kadar LAF normal.3B. MielofibrosisMerupakan suatu penyakit klonal akibat proliferasi sel yang berasal dari sel induk mieloid karena dapat mengenai seri granulositik, monositik, eritroid, megakariosit.penyakit proliferatif dibagi menjadi 2 golongan bear:1. Penyakit mieloproloferatif yang jelas menunjukkan sifat maligna (frank hematologic malignancies) , yaitu:1. Leukemia mieloid akut1. Leukemia mielositik kronik1. Leukemia mielomonositik kronik1. Penyakit mieloproliferatif yang tingkat keganasan masih perlu dibuktikan (nonleukemic myeloproliferative disolder), yaitu:1. Polisitemia vera1. Mielofibrosis dengan mieloid metaplasia 1. Trombositemia esensial1. Metaplasia mieloid tanpa mielofibrosisSifat-sifat penyakit mieloproliferatif nonmaligna adalah:1. Selalu menjadi megakariosit1. Proses mengenai lebih dari satu seri sel 1. Selalu terjadi prolifersi jaringan hemopoetik ekstra medule sehingga menimbulkan splenomegali.Penyakit-penyakit ini berhubungan sangat erat, terdapat bentuk transisi dan dapat terjadi evolusi dari satu bentuk ke bentuk yang lain selama perjalanan penyakit. Penyakit mielofibrosis dengan metaplasia mieloid (MMM) ditandai dengan fibrosis progresif sumsum tulang disertai dengan pembentukan hemophoesis di dalam hati dan limpa ( dikenal dengan metaplasia mieloid), hal ini menyebabkan hepatosplenomegali dan anemia. Gambaran klinik penyakit ini adalah:a. Umur penderita tua, lebih dari 50 tahunb. Gejala hipermertabolik: penurunan berat badan, anoreksia, demam, keringat malamc. Splenomegali masifd. Leukositosis > 50.0000/mm3, tingginya jumlah leukosit tidak sebanding dengan besarnya splenomegalie. Anemia sering beratf. Tear drop cell dalam apusan darah tepi dan gambarna leukoeritroblastikg. Neutrophil alkaline phosphatase normal, lactic dehydrogenase dan asam urat meningkath. Sumsum tulang: fibrosis dengan cluster sel megakariositMMM perlu dibedakan dengan leukemia mieloid kronik, dimana MMM peningkatan leukosit tidak sebanding dengan splenomegali, fosfatase alkali neutrofil normal dan tidak dijumpai kromosom philadelphia. Terapi MMM berupa terapi paliatif untuk mengatasi anemia dan splenomegali.Trasfusi dan asam folat diberikan secara teratur untuk mengatasi anemia.Hidroksiurea dapat mengurangi splenomegali dan gejala hipermetabolik.Splenektomi hanya dipertimbangkan jika gejala splenomegali sangat mencolok diserai sindroma hipersplenisme berat.3C. Leukemia Granulositik KronikLeukemia Granulositik Kronik (LGK) merupakan leukimia yang pertama ditemukan serta diketahui patogenesisnya. Secara klasifikasi, dahulu LGK termasuk golongan penyakit mieloproliferatif, yang ditandai oleh proliferasi dari seri granulosit tanpa gangguan diferensiasi, sehingga pada apusan darah tepi kita dapat dengan mudah melihat tingkatan diferensiasi seri granulosit, mulai dari promielosit (bahkan mieloblas), meta mielosit, mielosit sampai granulosit.4Dalam perjalanan penyakitnya, LGK dibagi menjadi 3 fase, yakni : fase kronik, fase akselerasi dan fase krisis blas. Pada umumnya saat pertama diagnosis ditegakkan, pasien masih dalam fase kronis, bahkan sering kali diagnosa LGK ditemukan secara kebetulan, misalnya saat persiapan para operasi, dimana ditemukan leukositosis hebat tanpa gejala-gejala infeksi. Pada fase kronis, pasien sering mengeluh pembesaran limpa, atau merasa cepat kenyang akibat desakan limpa terdapat lambung. Kadang timbul nyeri seperti diremas di perut kanan atas akibat. Keluhan lain sering tidak spesifik, misalnya : rasa cepat lelah, lemah badan, demam yang tidak terlalu tinggi, keringat malam. Penurunan berat badan terjadi setelah penyakit berlangsung lama. Semua keluhan tersebut merupakan gambaran hipermetabolisme akibat proliferasi sel-sel leukemia.4Working DiagnosisPolisitemia VeraPolisitemia vera adalah suatu penyakit dimana terdapat hipervolumia, peningkatan jumlah eritrosit dan hiperplasia sel-sel hemopoetik dengan proporsi yang masih normal. Dikenal juga dengan nama penyakit Osler, penyakit Vaquez, dan polisitemia vera rubra. Sebagai suatu kelainan mieloproliferatif, PV dapat memberikan kesulitan dengan gambaran klinis yang hampir sama dengan berbagai keadaan polisitemia lainnya (polisitemia sekunder). Karena kompleknya penyakit ini, International Polycythemia Study Group ke dua menetapkan 2 kriteria pedoman dalam menegakkan diagnosis polisitemia vera dari 2 kategori diagnostik, diagnosis polisitemia dapat ditegakkan jika memenuhi kriteria : a). Dari kategori : A1+A2+A3, atau, b). Dari kategori : A1+A2+2 kategori B.5Kategori A : Meningkatnya massa sel darah merah, hal ini diukur dengan krom-radioaktif Cr 51. Pada pria 36 mL/kg, dan pada perempuan 32 mL/kg. Saturasi oksigen arterial 92%. Eritrositosis yang terjadi sekunder terhadap penyakit atau keadaan lainnya juga disertai massa sel darah merah yang meningkat. Salah satu pembeda yang digunakan adalah diperiksanya saturasi oksigen arterial, di mana pada PV tidak didapatkan penurunan. Kesulitan ditemui apabila pasien tersebut berada dalam keadaan : Alkalosis respiratorik, di mana kurva disosiasi pO2 akan bergeser ke kiri, dan Hemoglobinopati, di mana afinitas oksigen meningkat sehingga kurva pO2 juga akan bergeser ke kiri. Spenomegali Kategori B : Trombositosis : trombosit 400.000/mL Leukositosis : leukosit 12.000/mL (tidak ada infeksi) Neutrophil alkaline phosphatase (NAP) score meningkat lebih dari 100 (tidak adanya panas atau infeksi). Kadar vitamin B12 > 900 pg/mL dan atau UB12BC dalam serum 2200 pg/mL. EtiologiEtiologi dari polisitemia vera masih belum diketahui secara pasti apakah disebabkan adanya rangsangan ke sumsum tulang akibat adanya hipoksia atau melalui rangsangan hormonal.2EpidemiologiPolisitemia vera biasanya mengenai pasien berumur 40-60 tahun, walaupun kadang-kadang ditemukan 5% pada mereka yang berusia lebih muda. Angka kejadian polisitemia vera ialah 7/1.000.000 penduduk dalam setahun. Penyakit ini dapat terjadi pada semua ras atau bangsa, walaupun didapatkan angka kejadian yang lebih tinggi di kalangan bangsa Yahudi. Pada pria didapatkan dua kali lebih banyak daripada wanita.Polisitemia vera biasanya muncul pada usia pertengahan akhir, dan terdapat sedikit predominansi laki-laki, relatif jarang ditemukan pada orang kulit hitam dan frekuensinya meningkat pada orang Yahudi keturunan Eropa. Adapun kasus polisitemia vera pada kembar monozigot (walaupun jarang) dan peningkatan minimal insidensi pada saudara pasien mengisyaratkan peran genetik pada beberapa kasus.2PatofisiologiPolisitemia Vera merupakan penyakit kronik progresif dan belum diketahui penyebabnya, suatu penelitian sitogenetik menemukan adanya kelainan molekular yaitu adanya kariotip abnormal di sel induk hemopoisis yaitu kariotip 20q, 13q, 11q, 7q, 6q, 5q, trisomi 8, dan trisomi 9. Penemuan mutasi JAK2V617F tahun 2005 merupakan hal yang penting pada etiopatogenesis Polisitemia vera, dan membuat diagnosis Polisitemia Vera lebih mudah. JAK2 merupakan golongan tirosin kinase yang berfungsi sebagai perantara reseptor membran dengan molekul signal intraselulur. Dalam keadaan normal proses eritropoisis dimulai dengan ikatan eritropoitin (EPO) dengan reseptornya (EPO-R), kemudian terjadi fosforilasi pada protein JAK, yang selanjutnya mengaktivasi molekul STAT ( Signal Tranducers and Activator of Transcription), molekul STAT masuk kedalam inti sel dan terjadi proses transkripsi. Pada Polisitemia vera terjadi mutasi yang terletak pada posisi 617 (V617F) sehingga menyebabkan kesalahan pengkodean quanin-timin menjadi valin-fenilalanin sehingga proses eritropoisis tidak memerlukan eritropoitin. sehingga pada pasien Polisitemia Vera serum eritropoetinnya rendah yaitu < 4 mU/mL, serum eritropoitin normal adalah 4-26 mU/mL.6,7 Hal ini jelas membedakan dari Polisitemia sekunder dimana eritropoetin meningkat secara fisiologis (sebagai kompensasi atas kebutuhan oksigen yang meningkat), atau eritopoetin meningkat secara non fisiologis pada sindrom paraneoplastik yang mensekresi eritropoetin. Peningkatan hemoglobin dan hematokrit dapat disebabkan karena penurunan volume plasma tanpa peningkatan sel darah merah disebut polisitemia relatif, misalnya pada dehidrasi berat, luka bakar dan reaksi alergi.6,7Mekanisme yang diduga menyebabkan peningkatan proliferasi sel indukhematopoitik adalah : Tidak terkontrolnya proliferasi sel induk hematopoitik yang bersifat Neoplastik. Adanya faktor mieloproliferatif abnormal yang mempengaruhi proliferasi sel induk hematopoitik normal Peningkatan sensitivitas sel induk hematopoitik terhadap eritropoitin, Interleukin 1,3, GMCSF (Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor), Stem cell factor.Adapun perjalanan klinis pasien polisitemia vera adalah :(UI)a. Fase eritrositik atau fase polisitemia.Fase ini merupakan fase permulaan. Pada fase ini di dapatkan peningkatan jumlah eritrosit yang dapat berlangsung hingga 5-25 tahun. Pada fase ini dibutuhkan flebotomi secara teratur untuk mengendalikan viskositas darah dalam batas normal.b. Fase burn out ( terbakar habis ) atau spent out ( terpakai habis ).Dalam fase ini kebutuhan flebotomi menurun sangat jauh atau pasien memasuki periode panjang yang tampaknya seperti remisi, kadang-kadang timbul anemia tetapi trombositosis dan leukositosis biasanya menetap.c. Fase mielofibrotikJika terjadi sitopenia dan splenomegali progresif, manifestasi klinis dan perjalanan klinis menjadi serupa dengan mielofibrosis dan metaplasi mieloid. Kadang-kadang terjadi metaplasia mieloid pada limpa, hati, kelenjar getah bening dan ginjal.d. Fase terminalPada kenyataannya kematian pasien dengan polisitemia vera diakibatkan oleh kompilasi trombosis atau perdarahan. Kematian karena meilofibrosis terjadi pada kurang dari 15%.

Manifestasi KlinisManifestasi klinis Polisitemia Vera terjadi karena peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan menyebabkan penurunan kecepatan aliran darah sehingga dapat menyebabkan trombosis dan penurunan laju transport oksigen. Kedua hal tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan. Berbagai gejala dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ yaitu berupa:1. HiperviskositasPeningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan menyebabkan : Penurunan kecepatan aliran darah (shear rate), lebih jauh lagi akan menimbulkan eritrostasis sebagai akibat penggumpalan eritrosit. Penurunan laju transport oksigenKedua hal tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan.Berbagai gejala dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ sasaran (iskemia/infark) seperti di otak, mata, telinga, jantung, paru, dan ekstremitas.2. Penurunan shear rate.Penurunan shear rate akan menimbulkan gangguan fungsi hemostasis primer yaitu agregasi trombosit pada endotel. Hal tersebut akan mengakibatkan timbulnya perdarahan walaupun jumlah trombosit > 450.000/mm3. Perdarahan terjadi pada 10 - 30 % kasus Polisitemia Vera, manifestasinya dapat berupa epistaksis, ekimosis dan perdarahan gastrointestinal.3. Trombositosis (hitung trombosit > 400.000/mm3).Trombositosis dapat menimbulkan trombosis. Pada Polisitemia Vera tidak ada korelasi trombositosis dengan trombosis.4. BasofiliaLima puluh persen kasus Polisitemia Vera datang dengan gatal (pruritus) diseluruh tubuh terutama setelah mandi air panas, dan 10% kasus polisitemia vera datang dengan urtikaria suatu keadaan yang disebabkan oleh meningkatnya kadar histamin dalam darah sebagai akibat meningkatnya basofilia. Terjadinya gastritis dan perdarahan lambung terjadi karena peningkatan kadar histamin.5. SplenomegaliSplenomegali tercatat pada sekitar 75% pasien Polisitemia vera. Splenomegali ini terjadi sebagai akibat sekunder hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular6. HepatomegaliHepatomegali dijumpai pada kira-kira 40% Polisitemia Vera. Sebagaimana halnya splenomegali, hepatomegali juga merupakan akibat sekunder hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular.7. Gout.Sebagai konsekuensi logis hiperaktivitas hemopoesis dan splenomegali adalah sekuentrasi sel darah makin cepat dan banyak dengan demikian produksi asam urat darah akan meningkat. Di sisi lain laju fitrasi gromerular menurun karena penurunan shear rate. Artritis Gout dijumpai pada 5-10% kasus polisitemia.8. Defisiensi vitamin B12 dan asam folat.Laju siklus sel darah yang tinggi dapat mengakibatkan defisiensi asam folat dan vitamin B12. Hal ini dijumpai pada 30% kasus Polisitemis Vera karena penggunaan untuk pembuatan sel darah, sedangkan kapasitas protein tidak tersaturasi pengikat vitamin B12 (Unsaturated B12 Binding Capacity) dijumpai meningkat > 75% kasus.9. Muka kemerah-merahan (Plethora )Gambaran pembuluh darah dikulit atau diselaput lendir, konjungtiva hiperemis sebagai akibat peningkatan massa eritrosit.10. Keluhan lain yang tidak khas seperti : cepat lelah, sakit kepala, cepat lupa, vertigo, tinitus, perasaan panas.11. Manifestasi perdarahan (10-20 %), dapat berupa epistaksis, ekimosis, perdarahan gastrointestinal menyerupai ulkus peptikum. Perdarahan terjadi karena peningkatan viskositas darah akan menyebabkan ruptur spontan pembuluh darah arteri. Pasien Polisitemia Vera yang tidak diterapi beresiko terjadinya perdarahan waktu operasi atau trauma.2PenatalaksanaanPrinsip Pengobatan1. Menurunkan viskositas darah sampai ke tingkat normal kasus (individual) dan mengendalikan eritropoesis dengan flebotomi.2. Menghindari pembedahan efektif pada fase eritrositik atau polisitemia yang belum terkendali.3. Menghindari pengobatan berlebihan.4. Menghindari obat yang mutagenik, teratogenik dan berefek sterilisasi pada pasien usia muda.5. Mengontrol panmielosis dengan fosfor radioaktif dosis tertentu atau kemoterapi sitostatik pada pasien di atas 40 tahun bila didapatkan : Trombositosis persisten di atas 800.000/mL, terutama jika disertai gejala trombosis. Leukositosis progresif. Splenomegali yang simtomatik atau menimbulkan sitopenia problematik. Gejala sistemik yang tidak terkendali seperti pruritus yang sukar dikendalikan, penurunan berat badan atau hiperurikosuria yang sulit diatasi.Media Pengobatan1. FlebotomiIndikasi flebotomi : Polisitemia vera fase polisitemia Polisitemia sekunder fisiologis hanya dilakukan jika Ht > 55% (target Ht 55%) Polisitemia sekunder non fisiologis bergantung pada derajat penatalaksanaan terbatas gawat darurat sindrom paraneoplastik.Tujuan flebotomi : Mempertahankan Ht 42 % pada wanita dan 47 % pada pria. Mencegah timbulnya hiperviskositas dan penurunan shear rate.Prosedur flebotomi :1. 250 500 cc darah dikeluarkan dengan blood donor collection set standar setiap 2 hari. Pada pasien dengan usia lebih dari 55 tahun atau penyakit vascular aterosklerotik yang serius, flebotomi hanya boleh dilakukan dengan prinsip isovolemik yaitu mengganti plasma darah yang dikeluarkan dengan cairan pengganti plasma, untuk mencegah timbulnya bahaya iskemia serebral atau jantung karena status hipovolemik.2. Sekitar 200 mg besi dikeluarkan pada tiap 500 mL darah (normal total body iron 5 g). defisiensi besi merupakan efek samping pengobatan flebotomi berulang. Gejala defisiensi besi seperti glositis, keilosis, disfagia dan astenia cepat hilang dengan pemberian preparat besi.2. Kemoterapi SitostatikaIndikasi kemoterapi sitostatika : Hanya untuk polisitemia vera. Flebotomi sebagai pemeliharaan dibutuhkan > 2 kali sebulan. Trombositosis yang terbukti menimbulkan trombosis. Urtikaria berat yang tidak dapat diatasi dengan antitistamin. Splenomegali simtomatik atau mengancam ruptur limpa.Prosedur pemberian kemoterapi sitostatik :1. Hidroksiurea (Hydrea @ 500 mg/tablet) dengan dosis 800-1200 mg/m2/hari atau diberikan sehari 2 kali dengan dosis 10-15 mg/kg BB/kali, jika telah tercapai target dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan.2. Klorambusil (Leukeran @ 2 mg/tablet) dengan dosis induksi 0,1 0,2 mg/kg BB/hari selama 3 6 minggu dan dosis pemeliharaan 0,4 mg/kg BB tiap 2 4 minggu.3. Busulfan (Myleran @ 2 mg/tablet) 0,06 mg/kg BB/hari atau 1,8 mg/m2/hari, jika telah mencapai target dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan.Pemberian obat dihentikan jika hematokrit : Pada pria 47% dan memberikannya lagi jika > 52% Pada wanita 42% dan memberikannya lagi jika > 49%.3. Fosfor Radioaktif ( P32 )P32 pertama kali diberikan dengan dosis 2-3 mCi/m2 secara iv, apabila diberikan peroral maka dosis dinaikkan 25%. Selanjutnya jika setelah 3-4 minggu pemberian P32 pertama : Mendapatkan hasil, reevaluasi setelah 10-12 minggu. Tidak mendapatkan hasil, dosis kedua dinaikkan 25% dari dosis pertama dan diberikan sekitar 10-12 minggu setelah dosis pertama.4. Kemoterapi biologi (Sitokin)Tujuan pengobatan terutama untuk mengontrol trombositemia (hitung trombosit > 800.000/mm3). Produk biologi yang digunakan Interferon (Intron A@ 3 dan 5 juta IU, Roveron A@ 3 dan 9 juta IU) digunakan terutama pada keadaan trombositemia yang tidak dapat dikendalikan. Dosis yang dianjurkan 2 juta IU/m2/ subkutan atau IM 3 kali seminggu.Kebanyakan klinisi mengkombinasikan dengan sitostatik siklofosfamid (Cytoxan@ 25 mg dan 50 mg/tablet) dengan dosis 100 mg/m2/hari, selama 10 14 hari atau target telah tercapai (hitung trombosit < 800.000 / mm3) kemudian dapat dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 100 mf/m2 1-2 kali seminggu.5. Pengobatan Suportifa. Hiperurisemia diobati dengan alopurinol 100-699 mg/hari oral pada pasien dengan penyakit yang aktif dengan memperlihatkan fungsi ginjal.b. Pruritus dan urtikaria dapat diberikan antitistamin, jika diperlukan dapat diberikan Psoralen dengan penyinaran ultraviolet range A (PUVA).c. Gastritis atau Ulkus peptikum dapat diberikan penghambat reseptor H2.d. Antiagregasi trombosit analgrelide turunan dari quinazolin disebutkan juga dapat menekan trombopoesis.2

Komplikasia. TrombosisTerjadi disebabkan oleh karena hiperviskositas, arteriosklerosis dan trombositosis.b. PerdarahanDisebabkan karena regangan pembuluh darah akibat adanya hipervolemia dan gangguan fungsi trombosit.c. Gagal jantungDisebabkan karena beban jantung terlalu berat akibat dari hipervolemia, hiperviskositas, hipertusi dan kemungkinan infrak miokard akibat trombosis.d. Leukemia mieloblastikSering terjadi pada pasien yang diberikan terapi dengan radioterapi atau fosfor radioaktif.e. MielofibrosisKomplikasi yang dapat terjadi pada pasien yang dapat khemoterapi intensif.f. Gout dan nefrolithiasisDisebabkan karena tingginya kadar asam urat.7PencegahanDalam usaha untuk mencegah berjanjutnya penyakit, suatu prosedur medis flebotomi dilakukan, guna mengeluarkan darah secara teratur untuk mengurangi kekentalan darah. Penderita polisitemia vera disarankan untuk mengkonsumsi aspirin dosis rendah untuk mengurangi risiko terbentuknya bekuan darah. Pada beberapa kasus, kemoterapi dapat juga diberikan untuk mengurangi jumlah sel darah merah yang dihasilkan pada sumsum tulang.4PrognosisSekitar 30% penderita meninggal karena komplikasi trombosis, yang biasanya mempengaruhi otak dan jantung. Disamping itu, 10 sampai 15% lagi meninggal karena berbagai komplikasi perdarahan.Pada penderita yang tidak mendapatkan pengobatan, kematian diakibatkan kelainan vaskuler, yang terjadi setelah beberapa bulan diagnosis dibuat. Tetapi bila massa sel darah merah masih bisa dipertahankan mendekati normal melalui flebotomi, kelangsungan hidup median 10 tahun dapat diusahakan.Prognosis polisitemia vera pada umumnya adalah cukup baik, kecuali apabila sering terjadi komplikasi trombosis, penderita tidak kooperatif terhadap terapi yang diberikan atau apabila ada tanda-tanda gagal jantung.Penggunaan P32 dan terapi mielosupresif dengan obat alkilasi, walaupun dapat mengontrol penyakit, menyebabkan peningkatan insidensi leukemia akut, dan saat ini terapi tersebut jarang digunakan. Terapi modern kemungkinan menyebabkan perubahan perjalanan penyakit. Dahulu sebagian besar pasien meninggal akibat penyulit kardiovaskular. Leukemia akut dapat timbul pada 2% pasien yang tidak mendapat obat alkilasi atau radioterapi.6

KesimpulanPolisitemia Vera merupakan penyakit yang termasuk Penyakit Mieloproliferativ. Etiopatogenesis Polisitemia Vera belum sepenuhnya dimengerti, tetapi penelitian sitogenetik menyatakan adanya kelainan molekular yaitu kariotip abnormal di sel induk hematopoisis.Dan tahun 2005 ditemukan mutasi JAK2V617F, ini merupakan hal penting pada etiopatogenesi PV. Manifestasi klinis Polisitemia Vera terjadi karena peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan menyebabkan penurunan kecepatan aliran darah sehingga dapat menyebabkan trombosis dan penurunan laju transport oksigen. Penatalaksanaan Polisitemia Vera pada prinsipnya menurunkan hematokrin untuk mencegah terjadinya komplikasi trombosis.

Daftar Pustaka1. Welsby. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinik. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC;2008.h.50-2.2. Prenggono D.Polisitemia vera. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Penerbit IPD FKUI. 2009: h.1214-19.3. Supandiman I,Sumahtri R.Polisitemia Vera.Pedoman diagnosis dan terapi Hematologi Onkologi Medik.2003: h.83-90.4. Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, Siti S. Ilmu penyakit dalam. Edisi IV. Jilid II. Dalam : Heri Fadjari. Leukemia granulositik kronis. Jakarta: Departemen ilmu penyakit dalam FKUI; 2007.h.6885. Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, Siti S. Ilmu penyakit dalam. Edisi IV. Jilid II. Dalam : M.Darwin Prenggono. Polisitemia vera. Jakarta: Departemen ilmu penyakit dalam FKUI; 2007.h.692-5.6. Mazza, Joseph J.Polycythemia Vera. Myeloproliferative Diseases. Manual of Clinical Hematology.2002: h. 137-42.7. Hillman.Robert S.Kenneth A. Polycythemia. Hematology in Clinical Practice.2005; h.1-25.1