asuhan keperawatan polisitemia vera pada tn.b di … nurbaety.pdf · 2018. 9. 20. · bagaimana...

ASUHAN KEPERAWATAN POLISITEMIA VERA PADA TN.B

DI RUANG ICCU RSUD BAHTERAMAS

KENDARI

KARYA TULIS ILMIAH

DI SUSUN OLEH:

NURBAETY

NIM : 144012017000601

PROGRAM PENDIDIKAN DIII KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI

2018

ASUHAN KEPERAWATAN POLISITEMIA VERA PADA TN.B

DI RUANG ICCU RSUD BAHTERAMAS

KENDARI

KARYA TULIS ILMIYAH

Diajukan sebagai salah satu persyaratan menyelesaikan pendidikan program

Diploma III Keperawatan

DI SUSUN OLEH:

NURBAETY

NIM : 144012017000601

PROGRAM PENDIDIKAN DIII KEPERWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI

2018

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Saya yang bertanda tangan dibwah ini :

NAMA : NURBAETY

NIM : 14401201700060 1

Institusi Pendidikan : Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Kendari

Judul KTI : ASUHAN KEPERAWATAN POLISITEMIA

VERA PADA TN.B DI RUANG ICCU RSUD

BAHTERAMAS

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir yang saya tulis ini benar-

benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilan tulisan orang lain

yang saya akui sebagai atau pikiran saya sendiri.

Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah hasil

plagiarisme, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.

Kendari, 23 Juli 2018

Yang Membuat

Pernyataan,

NURBAETY

iv

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS

1. Nama Lengkap : Nurbaety

2. Tempat / Tanggal Lahir : Ranteangin, 10 Desember 1974

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Suku / Kebangsaan : Palopo / Indonesia

6. Alamat : Jln. Orinunggu, Lrg. Onepute No. 4

7. No. Telp / Hp : 0853 4280 1274

II. PENDIDIKAN

No. Pendidikan Tahun Ajaran

1. SDN 4 KOLAKA 1980 - 1986

2. SMP NEGERI 2 KOLAKA 1986 - 1989

3. SPK PPNI KENDARI 1990- 1993

4. Politeknik Kesehatan Kendari 2017 - 2018

v

MOTTO

MAN JADDA WAJADA

( siapa yang bersungguh-sungguh pasti berhasil)

Karunia Allah yang paling lengkap adalah kehidupan

Yang didasarkan pada ilmu pengetahuan

vi

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadiran Allah SWT yang telah melimpahkan rahmad

dan karunia-Nya sehingga peneliti dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini

dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN POLISITEMIA VERA PADA

"Tn. B" DI RUANG ICCU RSUD BAHTERAMAS KENDARI ”. Shalawat

serta salam peneliti sampaikan kepada Rasulullah SAW yang telah membawa

umat manusia dari alam kegelapan kealam yang penuh dengan ilmu pengetahuan

seperti sekarang ini.

Peneliti menyadari bahwa, tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai

pihak, dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan karya tulis ilmiah,

Sangatlah sulit bagi peneliti untuk menyelesaikan karya tulis ilmiah ini. Oleh

karena itu, peneliti mengucapkan terima kasih kepada:

1. Ibu Askrening, SKM., M. Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI Kendari

2. Ibu Hj. Nurjannah, BSC.,S.Pd.,M.Kes selaku pembimbing yang telah

mengarahkan membimbing dan memberikan masukan dengan penuh

kesabaran dan perhatian dalam membuat karya tulis ilmiah ini.

3. Bapak Indriono Hadi, S. Kep., Ns., M. Kes selaku Ketua Jurusan

Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kendari

4. Ibu/Bapak Staf Dosen Program Studi Keperawatan Kendari Politeknik

Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI Kendari yang telah memberikan bekal ilmu untuk

bekal peneliti.

vii

5. Bapak dr.M.Yusuf Hamra,M.Sc,Sp.PD selaku Direktur RSU Bahteramas,

Kepala Ruangan serta kawan-kawan perawat ruang ICCU RSU Bahteramas

yang telah mengizinkan untuk melakukan penelitian

6. Teristimewa kepada suami, anak, dan saudara saya yang telah memberikan

semangat restu yang tak dapat ternilai dengan apapun.

7. Rekan- rekan kelas seangkatan dan seperjuangan keperawatan yang tidak

dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu penulis

menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.

Akhir kata, penulis berharap Allah SWT berkenan membalas segala

kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga nantinya dapat membawa

manfaat bagi pengembangan ilmu.

Kendari, Agustus 2018

Nurbaety

viii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ............................................................................. i

HALAMAN PERSETUJUAN.............................................................. ii

HALAMAN PENGESAHAN ............................................................... iii

DAFTAR RIWAYAT HIDUP ............................................................. iv

MOTTO ................................................................................................. v

KATA PENGANTAR ........................................................................... vi

DAFTAR ISI .......................................................................................... viii

DAFTAR TABEL.................................................................................. x

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ............................................................................ 1

B. Rumusan Masalah............................................................... ........ 4

C. Tujuan ......................................................................................... 4

D. Manfaat ....................................................................................... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian .................................................................................... 6

B. Etiologi ........................................................................................ 8

C. Manifestasi klinik ........................................................................ 9

D. Patofisiologi ................................................................................ 12

E. Komplikasi.......................................................................... ........ 14

F. Pemeriksaan Penunjang .............................................................. 14

G. Penatalaksanaan .......................................................................... 15

H. Tinjauan Keperawatan ................................................................ 19

1. Pengkajian ............................................................................ 21

2. Diagnose Keperawatan.......................................................... 24

3. Rencana Keperawatan ........................................................... 25

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian ................................................................................... 29

B. Klasifikasi Data ........................................................................... 38

C. Analisis Data ............................................................................... 39

D. Diagnosa Keperawatan................................................................ 41

E. Intervensi Keperawatan ............................................................... 42

ix

F. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan ................................... 45

BAB IV PEMBAHASAN

A. Pengkajian ................................................................................... 54

B. Diagnosa Keperawatan................................................................ 55

C. Intervensi Keperawatan ............................................................... 56

D. Implementasi Keperawatan ......................................................... 57

E. Evaluasi Keperawatan ................................................................. 61

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan ................................................................................. 63

B. Saran ............................................................................................ 64

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Polisitemia merupakan peningkatan jumlah dan volume sel darah

merah, salah satu tandanya adalah hemoglobin meningkat (Guyton and

Hall,2007). Polisitemia mengenai semua umur, sering pada pasien berumur

40-60 tahun, rasio perbandingan pria dan perempuan antara 2:1 dan

dilaporkan insidennya adalah 2,3 per 100.000 populasi dalam setahun

(Darwin, 2006). Hemoglobin tinggi dapat meningkatkan kekentalan darah,

dan akhirnya terjadi infark di otak, jantung, dan lain lain (Djoenaidi, 2004).

Polisitemia Vera pertama kali diperkenalkan pada tahun 1882 oleh

Louis Henri Vaquez, kemudian diperjelaskan oleh William Osler pada tahun

1951. Pada tahun 1967 Louis Wasserman mendirikan Polycythemia vera

Study Group (PVSG) dengan dilakukan penilitian diklinik secara formal.

Polisitemia dibedakan menjadi 3, yaitu polisitemia vera, polisitemia

relatif, dan polisitemia sekunder. Polisitemia sekunder terjadi peningkatan

hormon eritropoeitin sebagai kompensasi dari hipoksia akibat ketinggian

tempat (Darwin, 2006).

Polisitemia Vera dapat mengenai semua umur, sering pada pasien

berumur 40-60 tahun, dengan perbandingan antara pria dan wanita 2:1. Pada

tahun 2010-2016 di Amerika Serikat angka kejadiannya ialah 2,3 per 100.000

penduduk dalam setahun. Sedangkan berdasarkan laporan Ditjen Pelayanan

Medis Depkes RI pada tahun 2011, polisitemia vera merupakan penyakit

2

langka atau jarang terjadi, angka kejadiannya 1,4 per 100.000 penduduk

dalam setahun (Depkes RI, 2011).

Kabupaten Nganjuk terletak antara 11105’-111013’ BT dan 7020’-

7050’ LS. Wilayahnya berada di daerah dataran rendah dan gunung.

Kecamatan Sawahan terletak di daerah Gunung Wilis, dimana desa paling

tinggi adalah desa Ngliman, yaitu 2552 mdpl (meter di atas permukaan laut)

(BPS Kabupaten Nganjuk, 2009). Data laboratorium-hemoglobin di

Puskesmas Kecamatan Sawahan pada tahun 2011 menunjukkan bahwa

beberapa masyarakat desa Ngliman kadar hemoglobinnya mencapai 17 g/dl,

17, 4 g/dl, bahkan ada yang 18,6 g/dl sehingga sel tunas pada sumsum tulang

abnormal dan terjadi mutasi JAK 2 dan menyebabkan polisitemia. (Sueb,

2011).

Meningkatnya ketinggian tempat menyebabkan tekanan barometer

dan tekanan parsial oksigen menurun. Hal ini terlihat pada ketinggian 2440

mdpl tekanan barometer dari 760 mmHg di 0 mdpl menjadi 564 mmHg,

tekanan parsial oksigen dari 159 mmHg di 0 mdpl menjadi 118,44 mmHg

(Risa et al, 2003). Akibatnya transportasi oksigen ke jaringan berkurang,

yang disebut hipoksia (Ganong, 2002).

Penduduk asli lahir atau menetap bertahun-bertahun di daerah

pegunungan mampu beradaptasi terhadap paparan rendahnya tekanan parsial

oksigen. Hal ini terlihat dengan meningkatnya ventilasi paru, sel darah

merah, dan hemoglobin yang dapat membantu memulihkan kandungan

oksigen dan transportasinya (Giriwijoyo, 2008).

3

Tingginya nilai hemoglobin mengindikasikan adanya peningkatan

kekentalan darah yang dapat mengganggu sirkulasi darah (Supariasa, 2001).

Penderita ini lebih rentan terjadi stroke iskemik. Apalagi jika ditambah

dengan peningkatan risiko terjadi trombus atau emboli (Djoenaidi, 2004).

Hasil penelitian Chaturvedi (2014) membuktikan bahwa serangan stroke

iskemik sering terjadi pada pagi hari (jam 06.00-12.00). Dalam penelitian

tersebut disebutkan bahwa pada pagi hari kekentalan darah memuncak dan

agregasi platelet meningkat (Tjipto, 20011).

Gejala polisitemia sendiri bervariasi, yaitu gatal seluruh tubuh

tanpa ada penyakit kulit terutama setelah mandi air hangat atau air panas,

merasakan nyeri ,hangat, dan sensasi rasa terbakar pada telapak tangan dan

kaki, perdarahan gusi dan memar tanpa sebab yang jelas (Darwin, 2006).

Berdasarkan data yang diperoleh dari RSUD Bahteramas dari tahun

2014 sampai dengan bulan Mei 2018 didapatkan kasus polisitemia vera

sebanyak 1 orang. Hasil tersebut menunjukkan bahwa kasus polisitemia vera

merupakan penyakit yang langka dan jarang terjadi. Polisitemia vera

merupakan kejadian pertama di RSUD Bahteramas. Penangganan penyakit

polisitemia vera di RSUD Bahteramas masih belum terlalu spesifik baik

penangganan dalam kedokteran maupun dalam tindakkan keperawatan,

sehingga peneliti untuk memberikan pengalaman serta pengetahuan dalam

menanggani pasien dengan penyakit Polisitemia vera yang benar. Selain itu,

Penderita Polisitemia vera adalah anak saya sendiri.

4

Berdasarkan keterangan data diatas, maka penulis tertarik untuk

menggali permasalahan tentang penyakit polisitemia vera dan membuat karya

tulis ilmiah tentang “Asuhan keperawatan pada Tn.B dengan penyakit

polisitemia vera di ruangan ICCU RSUD Bahteramas Provinsi Sulawesi

tenggara”.

B. RUMUSAN MASALAH

Bagaimana asuhan keperawatan pada penyakit polisitemia vera di ruangan

ICCU RSUD Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara?

C. TUJUAN PENELITIAN

1. Tujuan Umum

Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada kasus pasien

poliitemia vera dengan menggunakan proses asuhan keperawatan yang

disusun secara sistematis dan komprehensif.

2. Tujuan Khusus

a) Mampu melaksanakan pengkajian pada pasien dengan polisititemia

vera

b) Mampu merumuskan diagnose keperawatan pada pasien dengan

polisitemia vera

c) Mampu merecanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan

polisitemia vera

d) Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan

polisitemia vera

5

e) Mampu melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien

dengan polisitemia vera

D. Manfaat penelitian

1. Bagi Masyarakat

Menambah pengetahuan tentang asuhan keparawatan pada penyakit

polisitemia vera yaitu salah satunya perubahan kadar hemoglobin yang

terkandung dalam sel darah merah.

2. Bagi Peneliti

Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan dalam merawat dan

melakukan asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan .

3. Bagi Institusi Pendidikan

Dapat dijadikan referensi baru atau bahan pembanding untuk

menyempurnakan atau melanjutkan penelitian si peneliti.

6

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. TINJAUAN DASAR

1. PENGERTIAN

Polisitemia berasal dari bahasa Yunani: poly (banyak), cyt (sel),

dan hemia (darah). Jadi, polisitemia berarti peningkatan jumlah sel darah

(eritrosit, leukosit, trombosit) di dalam darah. Polisitemia adalah suatu

keadaan dimana terjadi peningkatan jumlah sel darah merah akibat

pembentukan sel darah merah yang berlebihan oleh sumsum tulang.

Polisitemia adalah suatu kondisi yang jarang terjadi di mana tubuh

terlalu banyak memproduksi sel darah merah. Orang dengan polisitemia

memiliki peningkatan hematokrit, hemoglobin, atau jumlah sel darah

merah di atas batas normal melebihi 6 juta/ mm atau hemoglobinnya

melebihi 18 g/dl

Polisitemia vera adalah salah satu kelompok kanker darah yang di

kenal sebagai neoplasma myelopraliferatifive.ini terjadi ketika mutasi

pada gen menyebabkan masalah dengan produksi sel darah.

Ada dua jenis utama polisitemia: polisitemia vera( primer) dan

polisitemia sekunder. Polisitemia vera (yang secara harfiah

diterjemahkan sebagai "polisitemia benar") juga dikenal sebagai suatu

jenis polisitemia primer. Primer berarti bahwa polisitemia tidak

disebabkan oleh gangguan lain. Polisitemia Primer: Dalam polisitemia

primer peningkatan sel darah merah adalah karena masalah yang melekat.

7

Polisitemia primer dikarenakan sel benih hematopoietik mengalami

proliferasi berlebihan tanpa perlu rangsangan dari eritropoietin atau hanya

dengan kadar eritropoietin rendah. Dalam keadaan normal, proses

proliferasi terjadi karena rangsangan eritropoietin yang adekuat.

Polisitemia vera adalah contoh polisitemia primer. Jumlah sel darah

merah atau eritrosit manusia umumnya berkisar antara 4 hingga 6 juta per

mikroliter darah. Jumlah ini yang terbanyak dibandingkan dengan sel

darah lainnya. Namun, jumlah sel darah merah bisa melebihi batas

normal. Kondisi ini dikenal dengan sebutan polisitemia vera.

Polisitemia sekunder: Jenis ini, proliferasi eritrosit disertai

peningkatan kadar eritropoietin. Jadi, berbanding terbalik dengan

polisitemia primer. Peningkatan massa sel darah merah lama kelamaan

akan mencapai keadaan hemostasis dan kadar eritropoietin kembali ke

batas normal. Contoh polisitemia sekunder fisiologis adalah hipoksia.

Polisitemia sekunder umumnya terjadi sebagai respon terhadap faktor-

faktor lain atau kondisi yang mendasarinya atau gangguan, seperti tumor

hati, tumor ginjal atau sindroma Cushing.

Penyebab, gejala, dan perawatan dari dua kondisi yang berbeda-

beda. Polisitemia Vera lebih serius dan dapat mengakibatkan komplikasi

kritis lebih dari polisitemia sekunder. Sel darah tubuh diproduksi di

sumsum tulang ditemukan di beberapa tulang,seperti tulang paha.

Biasanya produksi sel darah diatur oleh tubuh sehingga jumlah sel darah

baru dibuat untuk menggantikan sel-sel darah yang lama karena mereka

8

mati. Dalam polisitemia, proses ini tidak normal karena berbagai

penyebab dan menghasilkan terlalu banyak sel darah merah dan kadang-

kadang sel-sel darah lainnya. Hal ini menyebabkan penebalan darah.

2. ETIOLOGI

a). Polisitemia primer

Polisitemia Primer terjadi di sekitar 2 pada setiap 100.000 orang.

Penyebabnya tidak diketahui. Namun, polisitemia ini hadir saat lahir,

biasanya disebabkan oleh kelainan genetik warisan yang abnormal

menyebabkan tingkat tinggi prekursor sel darah merah.

b). Polisitemia sekunder

polisitemia sekunder umumnya terjadi sebagai respon terhadap

faktor-faktor lain atau kondisi yang mendasarinya atau gangguan,

seperti:

1) tumor hati,

2) tumor ginjal atau sindroma Cushing

3) peningkatan eritropoietin (EPO) produksi, baik dalam respon

terhadap hipoksia kronis (kadar oksigen rendah) atau dari tumor

mensekresi eritropoietin

4) perilaku, gaya hidup, seperti merokok, tinggal di tempat yang

tinggi, penyakit paru-paru parah, dan penyakit jantung. Bila ada

kekurangan oksigen, tubuh merespon dengan memproduksi

lebih banyak sel darah merah yang membawa oksigen ke sel-sel

tubuh.

9

3. MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinis Polisitemia Vera terjadi karena peningkatan

jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang kemudian

akan menyebabkan penurunan kecepatan aliran darah sehingga dapat

menyebabkan trombosis dan penurunan laju transport oksigen. Kedua hal

tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan. Berbagai

gejala dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ yaitu berupa:

a) Hiperviskositas

Peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan

viskositas darah yang kemudian akan menyebabkan :

1) Penurunan kecepatan aliran darah (shear rate), lebih jauh lagi

akan menimbulkan eritrostasis sebagai akibat penggumpalan

eritrosit.

2) Penurunan laju transport oksigen

Kedua hal tersebut akan mengakibatkan terganggunya

oksigenasi jaringan. Berbagai gejala dapat timbul karena

terganggunya oksigenasi organ sasaran (iskemia/infark) seperti di

otak, mata, telinga, jantung, paru, dan ekstremitas.

b) Penurunan shear rate.

Penurunan shear rate akan menimbulkan gangguan fungsi

hemostasis primer yaitu agregasi trombosit pada endotel. Hal

tersebut akan mengakibatkan timbulnya perdarahan walaupun

jumlah trombosit > 450.000/mm3. Perdarahan terjadi pada 10 - 30 %

10

kasus Polisitemia Vera, manifestasinya dapat berupa epistaksis,

ekimosis dan perdarahan gastrointestinal.

c) Trombositosis (hitung trombosit > 400.000/mm3).

Trombositosis dapat menimbulkan trombosis. Pada Polisitemia Vera

tidak ada korelasi trombositosis dengan trombosis.

d) Basofilia

Lima puluh persen kasus Polisitemia Vera datang dengan gatal

(pruritus) diseluruh tubuh terutama setelah mandi air panas, dan 10%

kasus polisitemia vera datang dengan urtikaria suatu keadaan yang

disebabkan oleh meningkatnya kadar histamin dalam darah sebagai

akibat meningkatnya basofilia. Terjadinya gastritis dan perdarahan

lambung terjadi karena peningkatan kadar histamin.

e) Splenomegali

Splenomegali tercatat pada sekitar 75% pasien Polisitemia vera.

Splenomegali ini terjadi sebagai akibat sekunder hiperaktivitas

hemopoesis ekstramedular

f) Hepatomegali

Hepatomegali dijumpai pada kira-kira 40% Polisitemia Vera.

Sebagaimana halnya splenomegali, hepatomegali juga merupakan

akibat sekunder hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular.

g) Gout.

Sebagai konsekuensi logis hiperaktivitas hemopoesis dan

splenomegali adalah sekuentrasi sel darah makin cepat dan banyak

11

dengan demikian produksi asam urat darah akan meningkat. Di sisi

lain laju fitrasi gromerular menurun karena penurunan shear rate.

Artritis Gout dijumpai pada 5-10% kasus polisitemia .

h) Defisiensi vitamin B12 dan asam folat.

Laju siklus sel darah yang tinggi dapat mengakibatkan defisiensi

asam folat dan vitamin B12. Hal ini dijumpai pada ± 30% kasus

Polisitemis Vera karena penggunaan untuk pembuatan sel darah,

sedangkan kapasitas protein tidak tersaturasi pengikat vitamin B12

(Unsaturated B12 Binding Capacity) dijumpai meningkat > 75%

kasus.

i) Muka kemerah-merahan (Plethora )

Gambaran pembuluh darah dikulit atau diselaput lendir, konjungtiva

hiperemis sebagai akibat peningkatan massa eritrosit.

j) Keluhan lain yang tidak khas seperti : cepat lelah, sakit kepala, cepat

lupa, vertigo, tinitus, perasaan panas.

k) Manifestasi perdarahan (10-20 %), dapat berupa epistaksis,

ekimosis, perdarahan gastrointestinal menyerupai ulkus peptikum.

Perdarahan terjadi karena peningkatan viskositas darah akan

menyebabkan ruptur spontan pembuluh darah arteri. Pasien

Polisitemia Vera yang tidak diterapi beresiko terjadinya perdarahan

waktu operasi atau trauma.

12

4. PATOFISIOLOGI

Terdapat 3 jenis polisitemia yaitu relatif (apparent), primer, dan

sekunder.

a) Polisitemia relatif berhubungan dengan dehidrasi. Dikatakan relatif

karena terjadi penurunan volume plasma namun massa sel darah

merah tidak mengalami perubahan.

b) Polisitemia primer disebabkan oleh proliferasi berlebihan pada sel

benih hematopoietik tanpa perlu rangsangan dari eritropoietin atau

hanya dengan kadar eritropoietin rendah. Dalam keadaan normal,

proses proliferasi terjadi karena rangsangan eritropoietin yang kuat.

c) Polisitemia sekunder, dimana proliferasi eritrosit disertai

peningkatan kadar eritropoietin. Peningkatan massa sel darah merah

lama kelamaan akan mencapai keadaan hemostasis dan kadar

eritropoietin kembali normal. Contoh polisitemia ini adalah hipoksia.

Mekanisme terjadinya polisitemia vera (PV) disebabkan oleh

kelainan sifat sel tunas (stem cells) pada sumsum tulang. Selain terdapat

sel batang normal pada sumsum tulang terdapat pula sel batang abnormal

yang dapat mengganggu atau menurunkan pertumbuhan dan pematangan

sel normal. Bagaimana perubahan sel tunas normal jadi abnormal masih

belum diketahui.

Progenitor sel darah penderita menunjukkan respon yang

abnormal terhadap faktor pertumbuhan. Hasil produksi eritrosit tidak

dipengaruhi oleh jumlah eritropoetin. Kelainan-kelainan tersebut dapat

13

terjadi karena adanya perubahan DNA yang dikenal dengan

mutasi.Mutasi ini terjadi di gen JAK2 (Janus kinase-2) yang

memproduksi protein penting yang berperan dalam produksi darah.

Pada keadaan normal, kelangsungan proses eritropoiesis dimulai

dengan ikatan antara ligan eritropoietin (Epo) dengan reseptornya (Epo-

R). Setelah terjadi ikatan, terjadi fosforilasi pada protein JAK. Protein

JAK yang teraktivasi dan terfosforilasi, kemudian memfosforilasi domain

reseptor di sitoplasma. Akibatnya, terjadi aktivasi signal transducers and

activators of transcription (STAT). Molekul STAT masuk ke inti sel

(nucleus), lalu mengikat secara spesifik sekuens regulasi sehingga terjadi

aktivasi atau inhibisi proses trasnkripsi dari hematopoietic growth

factor.Pada penderita PV, terjadi mutasi pada JAK2 yaitu pada posisi 617

dimana terjadi pergantian valin menjadi fenilalanin (V617F), dikenal

dengan nama JAK2V617F. Hal ini menyebabkan aksi autoinhibitor JH2

tertekan sehingga proses aktivasi JAK2 berlangsung tak terkontrol. Oleh

karena itu, proses eritropoiesis dapat berlangsung tanpa atau hanya

sedikit hematopoetic growth factor.

Terjadi peningkatan produksi semua macam sel, termasuk sel

darah merah, sel darah putih, dan platelet. Volume dan viskositas darah

meningkat. Penderita cenderung mengalami thrombosis dan pendarahan

dan menyebabkan gangguan mekanisme homeostatis yang disebabkan

oleh peningkatan sel darah merah dan tingginya jumlah platelet.

14

Thrombosis dapat terjadi di pembuluh darah yang dapat

menyebabkan stroke, pembuluh vena, arteri retinal atau sindrom Budd-

Chiari. Fungsi platelet penderita PV menjadi tidak normal sehingga dapat

menyebabkan terjadinya pendarahan. Peningkatan pergantian sel dapat

menyebabkan terbentuknya hiperurisemia, peningkatan resiko pirai dan

batu ginjal.

5. KOMPLIKASI

Kelebihan sel darah merah dapat dikaitkan dengan komplikasi lain,

termasuk Kemungkinan Komplikasi

a) Perdarahan dari lambung atau bagian lain pada saluran pencernaan.

b) Batu Ginjal Asam urat

c) Gagal jantung

d) Leukemia / leukositosis

e) Myelofibrosis

f) Penyakit ulkus peptikum

g) Trombosis (pembekuan darah, yang dapat menyebabkan stroke

atau

serangan jantung).

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Pemeriksaan Fisik, yaitu ada tidaknya pembesaran limpa dan

penampilan kulit (eritema).

b) Pemeriksaan Darah

15

Jumlah sel darah ditentukan oleh complete blood cell count

(CBC), sebuah tes standar untuk mengukur konsentrasi eritrosit,

leukosit dan trombosit dalam darah. PV ditandai dengan adanya

peningkatan hematokrit, jumlah sel darah putih(terutama neutrofil),

dan jumlah platelet. Pemeriksaan darah lainnya, yaitu adanya

peningkatan kadar serum B12, peningkatan kadar asam urat dalam

serum, saturasi oksigen pada arteri, dan pengukuran kadar

eritropoietin (EPO) dalam darah.

c) Pemeriksaan Sumsum tulang

Meliputi pemeriksaan histopatologi dan nalisis kromosom

sel-sel sumsum tulang (untuk mengetahui kelainan sifat sel tunas

(stem cells) pada sumsum tulang akibat mutasi dari gen Janus

kinase-2/JAK2).

7. PENATALAKSANAAN

a. Tujuan Terapi

Terapi-terapi yang sudah ada saat ini belum dapat menyembuhkan

pasien. Yang dapat dilakukan hanya mengurangi gejala dan

memperpanjang harapan hidup pasien. Tujuan terapi yaitu:

1) Menurunkan jumlah dan memperlambat pembentukan sel darah

merah

(eritrosit)

16

2) Mencegah kejadian trombotik misalnya trombosis arteri-vena,

serebrovaskular,thrombosis vena dalam, infark miokard, oklusi

arteri perifer, dan infark pulmonal.

3) Mengurangi rasa gatal dan eritromelalgia ekstremitas distal.

b. Prinsip terapi

1) Menurunkan viskositas darah sampai ke tingkat normal kasus

(individual) dan mengendalikan eritropoesis dengan flebotomi.

2) Menghindari pembedahan elektif pada fase eritrositik/

polisitemia yang belum terkendali.

3) Menghindari pengobatan berlebihan (over treatment)

4) Menghindari obat yang mutagenik, teragenik dan berefek

sterilisasi pada pasien usia muda.

5) Mengontrol panmielosis dengan fosfor radioaktif dosis tertentu

atau kemoterapi sitostatik.

c. Terapi PV

1) Flebotomi

Flebotomi adalah terapi utama pada PV. Flebotomi mungkin

satu-satunya bentuk pengobatan yang diperlukan untuk banyak

pasien, kadang-kadang selama bertahun-tahun dan merupakan

pengobatan yang dianjurkan. Indikasi flebotomi terutama pada

semua pasien pada permulaan penyakit,dan pada pasien yang

masih dalam usia subur.Pada flebotomi, sejumlah kecil darah

diambil setiap hari sampai nilai hematokrit mulai menuru. Jika

17

nilai hematokrit sudah mencapai normal, maka darah diambil

setiap beberapa bulan, sesuai dengan kebutuhan. Target

hematokrit yang ingin dicapai adalah

18

pada pria < 45% dan memberikannya lagi jika > 52%, pada

wanita < 42% dan memberikannya lagi jika > 49%.

3) Fosfor Radiokatif (P32)

Isotop radioaktif (terutama fosfor 32) digunakan sebagai salah

satu cara untuk menekan sumsum tulang. P32 pertama kali

diberikan dengan dosis sekitar 2-3mCi/m2 secar intravena,

apabila diberikan per oral maka dosis dinaikkan 25%.

Selanjutnya jika setelah 3-4 minggu pemberian pertama P32

Mendapatkan hasil, reevaluasi setelah 10-12 minggu. Jika

diperlukan dapat diulang akan tetapi hal ini jarang

dibutuhkan.Tidak mendapatkan hasil, selanjutnya dosis kedua

dinaikkan 25% dari dosis pertama, dan diberikan sekitar 10-12

minggu setelah dosis pertama.

4) Kemoterapi Biologi (Sitokin)

Tujuan pengobatan dengan produk biologi pada polisitemia vera

terutama untuk mengontrol trombositemia (hitung trombosit .

800.00/mm3). Produk biologi yang digunakan adalah Interferon

(Intron-A, Roveron-) digunakan terutama pada keadaan

trombositemia yang tidak dapat dikendalikan. Kebanyakan

klinisi mengkombinasikannya dengan sitostatik Siklofosfamid

(Cytoxan).

19

d. Pengobatan pendukung

1) Hiperurisemia diobati dengan allopurinol 100-600 mg/hari oral

pada pasien dengan penyakit yang aktif dengan memperhatikan

fungsi ginjal.

2) Pruritus dan urtikaria dapat diberikan anti histamin, jika

diperlukan

dapat diberikan Psoralen dengan penyinaran Ultraviolet range A

(PUVA).

3) Gastritis/ulkus peptikum dapat diberikan penghambat reseptor

H2.

4) Antiagregasi trombosit Analgrelide turunan dari Quinazolin.

5) Anagrelid digunakan sebagai substitusi atau tambahan ketika

hidroksiurea tidak memberikan toleransi yang baik atau dalam

kasus trombositosis sekunder (jumlah platelet tinggi). Anagrelid

mengurangi tingkat pembentukan trombosit di sumsum. Pasien

yang lebih tua dan pasien dengan penyakit jantung umumnya

tidak diobati dengan anagrelid.

B. TINJAUAN KEPERAWATAN

1. Identitas klien

Meliputi:nama,umur,alamat,nomorregister,pekerjaan,pendidikan,agama

2. Keadaan dan keluhan utama

Apa yang menjadi keluhan utama yang dirasakan klien saat kita lakukan

20

yaitu

pucat,cepat lelah,takikardi,palpitasi,dan takipnoe

3. Riwayat penyakit dahulu

a) Adanya penyakit kronis seperti penyakit hati,ginjal

b) Adanya perdarahan kronis/adanya episode berulangnya perdarahan

kronis

c) Adanya riwayat penyakit hematology,penyakit malabsorbsi.

4. Riwayat penyakit keluarga

a) Adanya riwayat penyakit kronis dalam keluarga yang berhubungan

dengan status penyakit yang diderita klien saat ini

b) Adanya anggota keluarga yang menderita sama dengan klien

c) Adanya kecendrungan keluarga untuk terjadi anemia

5. Riwayat penyakit sekarang

Apa yang dirasakan klien saat ini yang berhubungan dengan status

penyakit yang dideritanya(anemia)

6. Data sosial,psikologis dan agama

Keyakinan klien terhadap budaya dan agama yang mempengaruhi

kebiasaan klien dan pilihan pengobatan misal penolakan transfusi darah

dan adanya depresi

7. Data kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi

1) Penurunan masukan diet

2) masukan diet rendah protein hawan

21

3) kurangnya intake zat makanan tertentu:vitamin b12,asam folat

b. Aktivitas istirahat

Frekuensi dan kualitas pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

c. Eliminasi BAK dan BAB

Frekuensi,warna,konsistensi dan bau

C. PENGKAJIAN

1) Sistim Sirkulasi

a) Gejala:

(1). riwayat kehilangan darah kronis

(2). riwayat endokarditis infektif kronis

(3). palpitasi

b) Tanda:

(1). Tekanan darah : Peningkatan sistolik dengan diastolic stabil dan

tekanan

nadi melebar, hipotensi postural.

(2). Disritmia:abnormalitas EKG misal:depresi segmen ST dan

pendataran atau depresi gelombang T jika terjadi takikardia.

(3). Denyut nadi : takikardi dan melebar

(4). Ekstremitas : Warna pucat pada kulit dan membran mukosa

(konjongtiva,mulut, faring, bibir dan dasar kuku)

(5). Sklera : Biru atau putih seperti mutiara.

(6). Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke perifer

dan vasokonstriksi kompensasi)

22

(7). Kuku : Mudah patah.

(8). Rambut : Kering dan mudah putus.

2) Sistim Neurosensori

a). Gejala:

(1) sakit kepala,berdenyut,pusing,vertigo,tinnitus,ketidakmampuan

berkosentrasi

(2) imsomnia,penurunan penglihatan dan adanya bayangan pada

mata

(3) kelemahan,keseimbangan buruk,kaki goyah,parestesia tangan

/kaki sensasi menjadi dingin

b). Tanda:

(1). Peka rangsang, gelisah, depresi, apatis

(2). Mental : tak mampu berespon.

(3). Oftalmik : Hemoragis retina.

(4). Gangguan koordinasi.

3) Sistim Pernafasan

a). Gejala: napas pendek pada istirahat dan meningkat pada aktivitas

b). Tanda: akipnea,ortopnea, dan dispnea

4) Sistim Nutrisi

a). Gejala:

(1). penurunana masukan diet,masukan protein hewani rendah

(2). nyeri pada mulut atau lidah,kesulitan menelan(ulkus pada faring)

(3). mual muntah,dyspepsia,anoreksia

23

(4). adanya penurunan berat badan

b). Tanda:

(1). Lidah tampak merah daging

(2). Membran mukosa kering dan pucat.

(3). Turgor kulit : buruk, kering, hilang elastisitas

(4). Stomatitis dan glositis.

(5). Bibir : Selitis(inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah)

5) Sistim Aktivitas/ Istirahat

a). Gejala:

(1). Keletihan,kelemahan,malaise umum

(2). kehilangan produktivitas,penurunan semangat untuk bekarja

(3). toleransi terhadap latihan rendah

(4). kebutuhan untuk istirahat dan tidur lebih banyak

b).Tanda:

(1). Takikardia/takipnea,dispnea pada bekerja atau istirahat.

(2). Letargi, menarik diri, apatis, lesu dan kurang tertarik pada

sekitarnya.

(3). Kelemahan otot dan penurunan kekuatan.

(4). Ataksia,tubuh tidak tegak

6) Sistim Seksualitas

a). Gejala: hilang libido (pria dan wanita), impoten

b). Tanda: Serviks dan dinding vagina pucat.

24

7) Sistim Keamanan dan Nyeri

a). Gejala:

(1). riwayat pekarjaan yang terpapar terhadap bahan kimia

(2). riwayat kanker

(3). tidak toleran terhadap panas dan dingin

(4). transfusi darah sebelumnya

(5). gangguan penglihatan

(6). penyembuhan luka buruk

(7). sakit kepala dan nyeri abdomen samar

b). Tanda:

(1). Demam rendah, menggigil, dan berkeringat malam.

(2). Limfadenopati umum

(3). Petekie dan ekimosis.

(4). Nyeri abdomen samar dan sakit kepala.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan

perubahan afinitas hemoglobin untuk oksigen .

2. Nyeri akut berhubugan dengan agen cedera biologis

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan

neuromuskular, Nyeri

4. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Perubahan turgor

(elastisitas kulit)

25

5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi terkait

penyakit

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan

perubahan afinitas hemoglobin untuk oksigen

Tujuan : perfusi jaringan dapat efektif

Kriteria hasi : mempertahankan tingkat kesadaran

biasanya/membaik, fungsi kognitif, fungsi

motorik/sensorik

Intervensi:

a) Observasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, saturasi, RR, suhu, pupil).

b) Observasi balance cairan.

c) Observasi status neurologis

d) Tinggikan kepala tempat tidur 15- 30 derajat

e) Pertahankan lingkungan yang tenang dan batasi jumlah pengunjung

f) Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan terapi


Tujuan : menunjukkan nyeri berkurang atau hilang

Kriteria Hasil : terlihat tenang dan rileks dan tidak ada keluhan

nyeri

Intervensi:

a) Kaji tingkat, frekuensi, intensitas, dan reaksi nyeri

b) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas dalam

26

c) Libatkan keluarga dalam tata laksana nyeri dengan memberikan

kompres hangat

d) Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien

e) Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan

neuromuskular, Nyeri

Tujuan : untuk menghindari bahaya imobilitas,

mencegah kecacatan, dan membantu pasien

dalam memulihkan, melestarikan, atau

mempertahankan mobilitas

Kriteria hasil : Klien meningkat dalam aktivitas fisik

Intervensi :

a) Periksa tingkat fungsionalitas mobilitas.

b) Kaji kekuatan untuk melakukan ROM ke semua sendi.

c) Pantau kebutuhan nutrisi yang berkaitan dengan imobilitas.

d) Hadirkan lingkungan yang aman: rel tempat tidur, tempat tidur

di posisi bawah, barang penting yang dekat.

e) Jalankan latihan ROM pasif atau aktif ke semua ekstremitas.

4. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Perubahan turgor

(elastisitas kulit)

Tujuan : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

27

Kriteria hasil : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,

pigmentasi)

Intervensi :

a) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

b) Hindari kerutan pada tempat tidur

c) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

d) Monitor kulit akan adanya kemerahan

e) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan

f) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien


penyakit

Tujuan : Kowlwdge : disease process

Kriteria hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman

tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program

pengobatan.

a) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang

proses penyakit yang spesifik

b) Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini

berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang

tepat.

c) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,

dengan cara yang tepat

28

d) Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

e) Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

f) Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara

yang tepat

31

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan

Ruang : ICCU

Tanggal masuk/jam : 08 Juli 2018/11:00

No.RM : 46 80 50

Tanggal Pengkajian : 13 Juli 2018/09:00

1. Pengumpulan data

a). Identitas Pasien

1) Nama : Tn. B

2) Jenis kelamin : Laki-Laki

3) Umur : 19 Tahun

4) Status perkawinan : Belum Menikah

5) Pendidikan : SMK

6) Pekerjaan : Pelajar

7) Suku : Buton

8) Alamat : Jln. Orinunggu No.14 Kendari

9) Agama : Islam

b). Penanggung jawab

1) Nama : Ny. N

2) Umur : 44 tahun

3) Hubungan dengan pasien : Ibu

32

2. Riwayat Keluarga

Keterangan Genogram

= Laki-laki

= perempuan

= Tinggal serumah

= Keluarga yang sakit

= Hubungan keluarga

= Anggota keluarga yang meninggal

44

19

33

3. Anamnesa Keperawatan

a. Alasan utama masuk RS

Klien mengatakan nyeri kepala dan nyeri pada bagian persendian

sejak 5 hari sebelum masuk RS, klien tampak lemah dan sulit

berjalan. Klien sebelum dibawa ke RS minum obat hydroxy uread

medac dari dr spesialis hematologi , kemudian klien dibawa ke

RSUD Bahteramas masuk IGD jam 07.10, TD : 110/70 mmHg, N:

90x/ menit, RR 15x/menit, S: 37C, diberikan terapi IVFD Ringer

Lactat 20 tpm, inj.ranitidine 50mg, ketorolac 30mg.

b. Keluhan utama

Pasien nyeri

c. Riwayat kesehatan lalu

Klien sudah pernah di rawat di RS sebelumnya dengan penyakit

yang sama dan telah di lakukan tindakan flebotomi sebanyak 2x,

klien mempunyai riwayat hypokalemia sejak 2 tahun yang lalu,dan

melakukan rawat jalan.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit

keturunan seperti hipertensi,diabetes militus,penyakit

jantung,Asma,TBC.

e. Riwayat penyakit sekarang : Nyeri persendian , sejak 2 hari sebelum

masuk rumah sakit, nyeri terus menerus,sakit kepala dan mual sejak

3 hari sebelum masuk rumah sakit, di rumah sudah di minum dari

34

Dr. spesialis hematologi karena belum ada perubahan lalu di bawa ke

RSUD Baheteramas , di IGD dilakukan tindakan infus Ringer Lactat

dan inj.ketorolac dan inj.ranitidin jam 07.10, lalu pasien rawat inap

di ruang ICCU RSUD Bahteramas.

f. Riwayat pengobatan/alergi : Klien mempunyai riwayat pengobatan

di dr spesialis hematologi, klien mempunyai riwayat alergi baik

makanan yaitu udang ,klien tidak mempunyai riwayat alergi obat

g. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Sakit/nyeri :

P : Klien merasakan nyeri saat beraktivitas dan hilang saat

istirahat

Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk

R : daerah persendian

S : nyeri skala 5

T : nyeri hilang timbul hingga 5 menit

2. Sikap : Gelisah Kesadaran CM GCS = 15 E4 M6 V5

3. Personal Hygine: Bersih

4. Pendengaran

Klien dapat mendengar dengan normal,fungsi telinga kiri dan

kanan baik,tidak memakai alat bantu pendengaran,tidak ada

gangguan pendengaran.

5. Penglihatan

35

Klien dapat melihat dengan normal, tidak memakai alat bantu

penglihatan, konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokhor 2/2mm, tidak ada kebutaan dan tidak ada katarak

6. Pengecapan

Klien mengatakan pengecapannya terasa pahit.lidah

kotor,tampak berwarna putih.

7. Penghidu

Sistem presepsi sensori penghidu klien baik dan normal,tidak

terdapat gangguan penghidu

8. Peraba

sistem presepsi sensori perabaan klien baik dan normal,tidak

terdapat gangguan sistem presepsi sensori perabaan.

9. Sistem Pernafasan

Klien tidak sesak, tidak mempunyai riwayat bronkitis, asma,

tuberkolusis, emfisema, pneumonia, tidak merokok, terpasang

alat bantu oksigen nasal kanul 3 ml. Frekuensi 15 x/m,

kedalaman: tidak normal (lambat dan dangkal), pengembangan

dada simetris antara kanan dan kiri, suara nafas bersih,

menggunakan otot asesoris, tidak ada nafas cuping hidung,

fremitus teraba simetris antara kanan dan kiri, tidak sianosis.

Pengembangan paru simetris, irama tidak teratur

10. Sistem Kardiovaskuler

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

36

Nadi : 90 x/m

Suhu : 37C

Irama : teratur

Kekuatan : kuat

Akral : normal

Pengisian kapiler : < 2 detik

Edema : Tidak ada

11. Sistem Saraf Pusat

Kesadaran : Composmetis

GCS : 15 E4 M6 V5

Bicara : normal

Pupil : isokor ukuran kanan/kiri :2/2

Orientasi waktu ; Klien dapat menyebutkan waktu

dengan baik yaitu saat pengkajian

waktu pagi.

Orientasi orang : Klien dapat menyebutkan nama diri

sendiri dan mengenali orang-orang di

sekelilingnya.

Orientasi tempat : Klien mengetahui bahwa dia berada di

rumah sakit.

12. Sistem Gastrointestinal

37

Kehilangan selera makan : klien mengatakan

selera makan

berkurang.

Mual : klien mengatakan mual

Alergi : riwayat alergi

makananp

Masalah mengunyah atau menelan : tidak ada

Gigi : bersih

Berat badan biasa sebelum sakit : 60 kg

Berat badan setelah sakit : 59 kg

perubahan berat badan : Berat badan sekarang :

59 kg

Tinggi badan : 160 cm

Bentuk badan : normal

Turgor kulit : lembab

Mukosa : sianosis

13. Sistem Moskuloskeletal

Rentang gerak : terbatas

Keseimbangan cara berjalan : lemah

Kemampuan memenuhi ADL : dibantu

Kekuatan otot :

5 5

2 2

38

14. Sistem Intergumen

Warna kulit : putih

Turgor kulit : Baik/ lembab

Memar : Tidak ada

Lain : -

h. Data Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Tgl pemeriksaan: 19 Mei 2018

Hematologi

Paket Darah

Otomatis

Hasil Satuan Nilai

Normal

Hemoglobin 17,8 g/dL 11.3-15.5

Leukosit 17,28 10^3/uL 3.6- 11.0

Hematokrit 49 % 35-47

Eritrosit 6.72 10^6/uL 3.80-5.20

Trombosit 667 10^3/uL 150-400

MCH L 26,5 Pg 26-34

MCHC 38,5 g/dL 32-36

MCV L 68,8 Fl 4-8

DIFF COUNT

Eosinofil 1.80 % 1-6

Basofil 0.20 % 0-1

Netrofil 54.30 % 50-70

39

Limfosit 36.00 % 22-40

Monosit 7.70 % 4-8

Golongan

Darah

O

Imunologi

i. Terapi yang diberikan Jam

IVFD Ringer Lactat 12 Tpm

Inj.ceftriaxone 1 x 1000 mg 08.00

Inj.ranitidhin 2 x 50 mg 08.00 20.00

Inj.ketorolac 08.00 16.00 24.00

Po:

Aspar k 2x1 08.00 20.00

Micardis 40mg 1x1 08.00

Pregabalin 2x1 08.00 20.00

Hydroxy urea medac 500mg 2x1 08.00 20.00

40

B. Klasifikasi data

Tabel 3.4

Klasifikasi Data

Data Subyektif Data Obyektif

1. Klien mengatakan nyeri kepala dan nyeri pada persendian P : Klien merasakan nyeri saat beraktivitas dan hilang saat istirahat Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : daerah kepala dan persendian S : nyeri skala 5 T : nyeri hilang timbul hingga 5 menit

2. Klien mengatakan lemah,sulit berjalan

1. Kesadaran Composmetis GCS:15 E4M6V5

2. wajah tampak menahan sakit 3. Klien tampak lemah, rentang

gerak terbatas 4. Kekuatan otot : 5 5 2 2

5. klien tampak gelisah 6. klien tampak lemah, sulit berjalan 7. TD :110/70 mmHg

RR : 15 x/menit N : 88x/menit S : 37 oC CRT: < 2 detik

41

C. Analisa Data

Nama Klien : Tn. B Hari / Tgl : Jumat, 13 Juli 2018

No. RM : 46 80 50 Ruang Rawat : ICCU

Tabel 3.5

Analisa Data

SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

DS : - Klien mengatakan nyeri kepala

dan nyeri pada persendian P : Klien merasakan nyeri saat beraktivitas dan hilang saat istirahat Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : daerah kepala dan persendian S : nyeri skala 5 T : nyeri hilang timbul hingga 5 menit

DO : - Composmetis (GCS:15

E4M6V5) - wajah tampak menahan sakit - klien tampak gelisah - TD :110/70 mmHg


Volume dan jumlah sel-sel darah

↓ Viskositas darah

↓ Share rate

↓ eritrostasis

↓ Penurunan transport O2 ke

otak ↓

Peningkatan Tik ↓

Nyeri dipersepsikan ↓

Nyeri akut

Nyeri akut

DS : - Klien mengatakan lemah, sulit

berjalan DO:

- klien tampak lemah - rentang gerak terbatas

- Kekuatan otot :

Volume dan jumlah sel-sel darah

↓ Viskositas darah

↓ Share rate

↓ eritrostasis

↓

Hambatan mobilitas fisik

42

SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

5 5 2 2

- TD :110/70 mmHg

RR : 15x/menit N :88x/menit S : 37 oC

Penurunan transport O2 ke otak ↓

Peningkatan Tik ↓

Nyeri pada persendian ↓

Kekakuan otot ↓

Hambatan mobilitas fisik

D. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)

Tabel 3.6

Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)

Tanggal No Diagnosa Kepeawatan Kode

13/7/2018 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan: DS : - Klien mengatakan nyeri kepala dan nyeri pada

persendian P : Klien merasakan nyeri saat beraktivitas dan hilang saat istirahat Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : daerah kepala dan persendian S : nyeri skala 5 T : nyeri hilang timbul hingga 5 menit

DO : - Composmentis (GCS:15 E4M6V5) - wajah tampak menahan sakit - klien tampak gelisah - TD :110/70 mmHg


00132

43

Tanggal No Diagnosa Kepeawatan Kode

13/7/2018 2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan neuromuskular, Nyeri DS :

- Klien mengatakan lemah, sulit berjalan DO:

- klien tampak lemah - rentang gerak terbatas - Kekuatan otot :

5 5 2 2

- TD :110/70 mmHg RR : 15x/menit N :88x/menit S : 37 oC

00091

44

F. Intervensi Keperawatan



Tabel 3.7

Intervensi Keperawatan

Hr/Tgl Diagnosa Keperawatan

Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan/Kriteria Hasil

(NOC)

Tindakan

(NIC)

Jum’at

13/7/2018

Nyeri akut berhubungan dengan respon

agen cedera biologis ditandai dengan:

DS :

- Klien mengatakan nyeri kepala dan nyeri pada persendian

P : Klien merasakan nyeri saat

beraktivitas dan hilang saat

istirahat

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : daerah kepala dan persendian

S : nyeri skala 5

T : nyeri hilang timbul hingga 5

menit

DO :

- Composmentis (GCS:15 E4M6V5)

- wajah tampak menahan sakit - klien tampak gelisah - TD :110/70 mmHg

RR : 15 x/menit

NOC:

( 2102 ) : Tingkat nyeri

Kriteria Hasil: Berat 1,

cukup berat 2, sedang 3,

ringan 4, tidak ada nyeri 5

210201:Nyeri dilaporkan 4

210204:Mengerang dan

meringis 4

210206:Ekspresi nyeri waja

4

210208:Tidak bisa istrirahat

5

NIC:

Manajemen Nyeri

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi frekuensi,

kualitas dan factor presipitasi.

2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai

ketidaknyamanan

3. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon

pasien terhadap ketidaknyamanan

(misalnya, suhu ruangan,

pencahayaan, suara bising)

4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi (teknik relaksasi

nafas dalam)

5. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu

penurunan nyeri

45




(NOC)

Tindakan

(NIC)

N : 88x/menit

S : 37 oC

- CRT: < 2 detik

Pemberian analgesik (2210)

6. Cek adanya riwayat alergi obat. 7. Cek perintah pengobatan meliputi

obat, dosis, dan frekuensi

Monitor tanda-tanda vital (6680)

Monitor tekanan darah, nadi, suhu

dan status pernapasan dengan tepat

Kamis

13/7/2018

Hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan Gangguan neuromuskular,

Nyeri

DS :

- Klien mengatakan lemah, sulit berjalan

DO:

- klien tampak lemah - rentang gerak terbatas - Kekuatan otot :

5 5

2 2

NOC :

Joint Movement : Active

(00091)

Kriteria Hasil :

1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik

2. Mengerti tujuan dan peningkatan mobilitas

3. Memverbalisasikan perasaan dalam

meningkatkan kekuatan

dan kemampuan

berpindah

NIC:

Exercise therapy : ambulation 1. Monitoring vital sign

sebelum/sesudah latihan dan lihat

respon pasien saat latihan.

2. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik

ambulasi

3. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

4. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan

5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan.

46




(NOC)

Tindakan

(NIC)

- TD :110/70 mmHg RR : 15x/menit

N :88x/menit

S : 37 oC

47

G. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan



Tabel 3.8

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari/Tgl/

Jam Tindakan Keperawatan

No

Dx Evaluasi

Jumat,

13/7/2018

09.00

09.05

1. Monitor tanda-tanda vital Hasil :

Tekanan darah: 140/90 mmHg

Nadi : 89 x/menit

Suhu : 36,7 oC

Pernapasan : 23 x/menit


karakteristik, durasi frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi.

Hasil :

Klien mengeluh nyeri pada kepala dan

persendian. Nyeri bertambah parah ketika

bangun dari tidur, nyeri seperti tertusuk-

tusuk. Dengan skala nyeri 6 dan nyeri

hilang timbul

1

Jum’at, 13 Juli 2018 (jam 11.10)

S :

Klien mengatakan nyeri pada kepala, nyerinya hilang timbul dan rasanya seperti tertusuk-tusuk

O :


Skala nyeri 5

Klien nampak meringis memegang kepala A :

Masalah nyeri belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,


Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Observasi tanda-tanda vital.

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

48

Hari/Tgl/


No

Dx Evaluasi

09.10

09.20

09.25

09.27

3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.

Hasil :

Klien nampak meringis memegang

kepala.

4. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi (Teknik nafas dalam)

Hasil : Klien Nampak mengikuti apa

yang diajarkan (teknik relaksasi nafas

dalam dan distraksi)

5. Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat.

Hasil : klien nampak mengerti dengan

apa yang dianjurkan dan akan

melakukannya.

Hasil : Klien Nampak mengikuti apa

yang diajarkan (teknik relaksasi nafas

dalam dan distraksi)

5. Menganjurkan klien untuk meningkatkan

istirahat.

Hasil : klien nampak mengerti dengan

apa yang dianjurkan dan akan

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan

kebisingan berulang).

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.

Ajarkan tentang teknik non farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam)

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Tingkatkan istirahat

49

Hari/Tgl/


No

Dx Evaluasi

09.35

09.45

09.50

09.55

09.57

melakukannya.

6. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan

berulang)

Hasil : Membatasi pengunjung dan

mengontrol kebisingan.

7. Mempertahankan body aligment dan posisi yang nyaman

Hasil: klien mempertahankan body

aligment.

8. Mencegah pasien jatuh Hasil: klien dibantu saat berpindah dan

mandi sehingga mencegah terjadinya

jatuh

9. Melakukan latihan aktif maupun pasif Hasil: klien melakukan latihan aktif

dengan berjalan ditempat selama 1 menit

10. Meningkatkan aktivitas sesuai batas toleransi

Hasil: klien mencoba mandi sendiri

tetapi masih dalam pengawasan

2

S :

Klien mengatakan masih sangat lemah saat terlalu lama

berdiri dan berjalan”

O :

Keadaan umum klien lemah

rentang gerak klien terbatas

nampak menggunakan alat bantu(rostur)

A :

Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

Pertahankan body aligment dan posisi yang nyaman

Cegah pasien jatuh

Lakukan latihan aktif maupun pasif

Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi

50

Hari/Tgl/


No

Dx Evaluasi

Sabtu,

14/07/2018

07.30

07.36

07.36



Nadi : 92 x/menit

Suhu : 36,6 oC





Hasil :

Klien mengatakan kepalanya masih sakit

terutama saat bangun tidur, nyerinya

seperti tertusuk-tusuk dan menjalar

hingga ke leher, skala nyeri 5 dan nyeri

hilang timbul


Hasil : Klien nampak meringis

memegang kepala.

1.

Sabtu, 14 Juli 2018 (jam 11.00)

S :

Klien mengatakan kepalanya masih sakit menjalar

hingga belakang leher, nyerinya seperti tertusuk-

tusuk

O :

130/80 mmHg

skala nyeri 4

Klien nampak meringis memegang leher bagian

belakang

A :

Masalah nyeri belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,


Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Observasi tanda-tanda vital.

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan

kebisingan berulang).

51

Hari/Tgl/


No

Dx Evaluasi

07.46

07.48

07.50

10.45

11.10

4. Menganjurkan untuk melakukan teknik non farmakologi (Teknik nafas dalam dan

distraksi)

Hasil : Klien mengatakan ia melakukan

yang telah diajarkan perawat.


Hasil : klien mengatakan ia susah untuk

tidur



berulang)





aligment.



jatuh

2

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi.

Anjurkan tentang teknik non farmakologi (teknik

relaksasi nafas dalam)

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Tingkatkan istirahat

S :

Klien mengatakan masih sangat lemah saat terlalu lama

berdiri dan berjalan”

O :

Keadaan umum klien lemah

rentang gerak klien terbatas

nampak menggunakan alat bantu(rostur) A :

Masalah belum teratasi

P : Intervensi tetap dilanjutkan

Pertahankan body aligment dan posisi yang nyaman

Cegah pasien jatuh

Lakukan latihan aktif maupun pasif

Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi

52

Hari/Tgl/


No

Dx Evaluasi

11.10






53

Hari/Tgl/


No

Dx Evaluasi

Minggu,

15/07/2018

07.20

07.25

07.25

07.40



Nadi : 90 x/menit

Suhu : 36,6 oC





Hasil :

Klien mengatakan kepala dam persendian

masih nyeri, skala nyeri 3 dan nyeri

hilang timbul


Hasil : Klien nampak meringis

memegang kepala dan lutut bagian bawah

dan pinggang.

4. Menganjurkan untuk melakukan teknik non farmakologi (Teknik nafas dalam dan

Hasil : Klien mengatakan ia melakukan

1.

2

Minggu, 15 Juli 2018 (jam 10.50)

S :

Klien mengatakan nyeri kepalanya mulai

berkurang hilang timbul

O :

120/80 mmHg

skala nyeri 2

A :

Masalah nyeri teratasi

P : Intervensi dihentikan

S :

klien mengatakan masih sangat lemah tetapi sudah

mampu berdiri selama 1 menit tanpa alat bantu

apapun.

O :

keadaan umum klien lemah

54

Hari/Tgl/


No

Dx Evaluasi

07.41

07.42

07.45

10.15

10.15

yang telah diajarkan perawat dan akan

melakukan pada saat dirumah


Hasil : klien mengatakan ia susah untuk

tidur



berulang)





aligment.



jatuh


aktivitas klien meningkat

tidak adanya cedera

A :

Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

55

Hari/Tgl/


No

Dx Evaluasi





56

BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan,

verifikasi dan komunikasi tentang data klien. Fase proses keperawatan ini

mencakup dua langkah yaitu data dari sumber primer (klien), dan sumber

sekunder (keluarga dan tenaga kesehatan) dan analisis data sebagai dasar

untuk diagnosa keperawatan. Pengkajian merupakan komponen dasar dalam

proses keperawatan, sehingga dengan pengkajian yang tepat akan

menentukan langkah berikutnya (Potter & Perry, 2005).

Menurut Sugeng Jitowiyono (2018) gejala yang paling menonjol

adalah peningkatan jumlah sel darah merah yang berlebihan karena produksi

yang tidak terkontrol. Hal ini disertai dengan peningkatan produksi sel darah

putih (myeloid) dan platelet (megakaryocytic), yang disebabkan oleh klon

abnormal sel punca hematopoietik dengan peningkatan kepekaan terhadap

berbagai faktor pertumbuhan untuk pematangannya. keluhan utama pada

pasien dengan polisitemia vera adalah nyeri kepala, nyeri persendian, tampak

lemah,rentang gerak terbatas dan sulit berjalan. Pada kasus, nyeri berlangsung

selama 5 hari sebelum masuk Rumah sakit.

Umumnya kesadaran pasien composmentis. Jarang terjadi penurunan

kesadaran apatis,somnolet, sopor, koma, atau gelisah (kecuali bila

penyakitnya berat dan terlambat mendapatkan pengobatan). Disamping

57

gejala-gejala tersebut mungkin terdapat gejala lainnya yaitu napas tersengal

dan susah bernapas ketika berbaring.

Hasil pengkajian yang penulis lakukan pada Tn. B mengatakan nyeri

di kepala dan nyeri persendian, lemas, sulit berjalan, rentang gerak terbatas,

menggunakan alat bantu pada saat berjalan(rostur). Kesadaran Composmetis

(GCS:14 E3 M6 V5), wajah tampak menahan sakit, tampak lemas, pucat,

tidak nafsu makan, klien tampak gelisah, tampak lemah, TD :110/70 mmHg,

RR : 17x/menit, N : 88x/menit, S : 37 oC, CRT: < 2 detik, BB sebelum

masuk 60 kg , BB Sesudah masuk 59 kg, pemeriksaat LAB :Hemoglobin 17,8

g/dL, leukosit 17,28 10^3/uL, eritrosit 6.72 10^6/uL.

B. Diagnosis Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan

respon aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang

mempunyai lisensi dan kompeten untuk mengatasinya. Diagnose keperawatan

memberikan dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi

tanggung gugat perawat (Potter & Perry, 2005).

Menurut Nanda NIC-NOC (2014) diagnosa keperawatan yang

muncul untuk pasien polisitemia vera adalah :

6. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan perubahan

afinitas hemoglobin untuk oksigen .


8. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan neuromuskular, Nyeri

9. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Perubahan turgor (elastisitas

kulit)

58


penyakit

Berdasarkan pengkajian dan analisa data yang dilakukan pada kasus

pasien Tn. B ditemukan ada 2 diagnosa keperawatan yaitu :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan

klien mengatakan nyeri kepala dan nyeri persendian (P : Klien merasakan

nyeri persendian sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, Q : nyeri seperti

ditusuk-tusuk R : daerah kepala dan persendian, S : nyeri skala 5, T : nyeri

terus-menerus).

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan neuromuskular, Nyeri

ditandai dengan klien mengatakan lemah, rentang gerak terbatas, sulit berjalan,

dan Kekuatan otot :

5 5

2 2

C. Intervensi Keperawatan

Intervensi adalah rencana keperawatan yang akan penulis rencanakan

kepada klien sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan sehingga kebutuhan

pasien dapat terpenuhi (Wilkinson, 2011). Perencanaan adalah kategori dari

perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang

dipekirakan dan di intervensi kepeawatan dipilih untuk mencapai tujuan

tersebut (Potter & Perry, 2005).

Dari tiga diagnosa keperawatan selanjutnya dibuat rencana

keperawatan sebagai tindakan pemecahan masalah keperawatan dimana

59

penulis membuat rencana keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan

kemudian menetapkan tujuan dan kriteria hasil, selanjutnya menetapkan

tindakan yang tepat.

Pada intervensi keperawatan diagnosa nyeri akut dan hambatan

mobilitas fisik tidak ada kesenjangan yang signifikan antara tinjauan teori dan

tinjauan kasus dimana intervensi keperawatan yang ada pada teori juga ada

dalam intervensi keperawatan yang ada pada kasus.

D. Implementasi Keperawatan

Setelah melakukan intervensi keperawatan, tahap selanjutnya adalah

mencatat intervensi yang telah dilakukan dan evaluasi respons klien. Hal ini

dilakukan karena pencatatan akan lebih akurat bila dilakukan saat intervensi

masih segar dalam ingatan. Tulislah apa yang diobservasi dan apa yang

dilakukan (Deswani, 2009). Implementasi yang merupakan kategori dari

proses keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana

tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan

dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. (Potter & Perry, 2005).

Implementasi keperawatan dilaksanakan selama empat hari dimulai

dari tanggal 13 - 16 Juli 2018 dimana semua tindakan yang dilaksanakan

selalu berorientasi pada rencana yang telah dibuat terdahulu dengan

mengantisipasi seluruh tanda-tanda yang timbul sehingga tindakan

keperawatan dapat tercapai pada asuhan keperawatan yang dilaksanakan

dengan menerapkan komunikasi therapeutik dengan prinsip etis. Pada kasus

ini tidak jauh beda dengan teori-teori yang ada di dalam rencana keperawatan.

60

Pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan adalah sebagai berikut :

1. Nyeri akut

Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan pada rencana

keperawatan, pada hari pertama perawatan tindakan yaitu monitor tanda-

tanda vital (Hasil : Tekanan darah: 140/70 mmHg, Nadi : 89 x/menit,

Suhu : 36,7 oC, Pernapasan : 23 x/menit). Lakukan pengkajian nyeri

secara komperhensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi (Hasil : Klien mengeluh nyeri pada kepala

dan persendian. Dengan skala nyeri 5 dan nyeri hilang timbul). Observasi

reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan (Hasil : Klien nampak meringis

dan merintih). Mengajarkan tentang teknik non farmakologi (Teknik

nafas dalam) (Hasil : Klien Nampak mengikuti apa yang diajarkan

(teknik relaksasi nafas dalam). Menganjurkan klien untuk meningkatkan

istirahat (Hasil : klien nampak mengerti dengan apa yang dianjurkan dan

akan melakukannya). Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan berulang) (Hasil

: Membatasi pengunjung dan mengontrol kebisingan).

Pada hari kedua perawatan tindakan yaitu monitor tanda-tanda vital

(Hasil : Tekanan darah: 130/80 mmHg, Nadi : 92 x/menit, Suhu : 36,6

oC, Pernapasan : 23 x/menit. Lakukan pengkajian nyeri secara

komperhensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi (Hasil :Klien mengeluh nyeri pada kepala dan

persendian. Dengan skala nyeri 4 dan nyeri hilang timbul). Observasi

61

reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan (Hasil : Klien nampak merintih).

Menganjurkan untuk melakukan teknik non farmakologi (Teknik nafas

dalam dan distraksi) (Hasil : Klien mengatakan ia melakukan yang telah

diajarkan perawat). Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat

(Hasil : klien mengatakan ia susah untuk tidur). Mengontrol lingkungan

yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan

kebisingan berulang) (Hasil : Membatasi pengunjung dan mengontrol

kebisingan).

Pada hari ketiga perawatan tindakan yaitu Monitor tanda-tanda

vital (Hasil :Tekanan darah: 120/80 mmHg, Nadi : 90 x/menit, Suhu :

36,6 oC, Pernapasan : 24 x/menit). Lakukan pengkajian nyeri secara

komperhensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi (Hasil :Klien mengatakan sakit kepalanya mulai

berkurang , skala nyeri 2 dan nyeri hilang timbul). Menganjurkan untuk

melakukan teknik non farmakologi (Teknik nafas dalam dan distraksi)

(Hasil : Klien mengatakan ia melakukan yang telah diajarkan perawat).

Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat (Hasil : klien

mengatakan ia susah untuk tidur). Mengontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

berulang) (Hasil : Membatasi pengunjung dan mengontrol kebisingan)

62

2. Hambatan Mobilitas Fisik

Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan pada rencana

keperawatan pada hari pertama perawatan tindakan yaitu

mempertahankan body aligment dan posisi yang nyaman (Hasil: klien

mempertahankan body aligment). Mencegah pasien jatuh (Hasil: klien

dibantu saat berpindah dan mandi sehingga mencegah terjadinya jatuh).

Melakukan latihan aktif maupun pasif (Hasil: klien melakukan latihan

aktif dengan berjalan ditempat selama 1 menit). Meningkatkan aktivitas

sesuai batas toleransi (Hasil: klien mencoba mandi sendiri tetapi masih

dalam pengawasan).

Pada hari kedua perawatan tindakan yaitu mempertahankan body

aligment dan posisi yang nyaman (Hasil: klien mempertahankan body

aligment). Mencegah pasien jatuh (Hasil: klien dibantu saat berpindah

dan mandi sehingga mencegah terjadinya jatuh). Melakukan latihan aktif

maupun pasif (Hasil: klien melakukan latihan aktif dengan berjalan

ditempat selama 1 menit). Meningkatkan aktivitas sesuai batas toleransi

(Hasil: klien mencoba mandi sendiri tetapi masih dalam pengawasan).

Pada hari ketiga yaitu mempertahankan body aligment dan posisi

yang nyaman (Hasil: klien mempertahankan body aligment). Mencegah

pasien jatuh (Hasil: klien dibantu saat berpindah dan mandi sehingga

mencegah terjadinya jatuh). Melakukan latihan aktif maupun pasif

(Hasil: klien melakukan latihan aktif dengan berjalan ditempat selama 1

63

menit). Meningkatkan aktivitas sesuai batas toleransi (Hasil: klien

mencoba mandi sendiri tetapi masih dalam pengawasan).

Pada hari ke empat semua masalah keperawatan telah teratasi dan

intervensi keperawatan dihentikan.

E. Evaluasi

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Namun, evaluasi

dapat dilakukan pada setiap tahap dari proses perawatan. Evaluasi mengacu

pada penilaian, tahapan dan perbaikan. Pada tahap ini, perawat menemukan

penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal

(Alfaro-Lefevre, 1994 dalam Deswani, 2009).

Dalam kasus ini evaluasi keperawatan dilakukan sampai pasien di

izinkan pulang, yaitu sebagai berikut :

1. Nyeri Akut

Pada hari Jum’at, 13 Juli 2018 (jam 09.30) klien mengatakan

kepalanya masih sakit, tekanan darah: 140/90 mmHg, skala nyeri 5, klien

nampak meringis dan merintih. Hari Sabtu, 14 Juli 2018 (jam 07.20) klien

mengatakan kepalanya masih sakit, tekanan darah: 130/80 mmHg, skala

nyeri 4, klien nampak merintih. Minggu, 15 Juli (jam 08.00) klien

mengatakan kepalanya masih sakit tapi makin berkurang, tekanan darah:

120/70 mmHg, skala nyeri 2. Kemudian pada hari Senin, 16 Juli 2018

(jam 07.45) klien mengatakan kepalanya masih sakit namun tidak

mengganggu, tekanan darah: 120/70 mmHg, Skala nyeri 2, masalah nyeri

teratasi Intervensi dihentikan

64

2. Hambatan Mobilitas Fisik

Pada hari Jum’at, 13 Juli 2018 (jam 09.30) pasien mengatakan

lemah,rentang gerak terbatas dan sulit berjalan. Hari Sabtu, 14 Juli 2018

(jam 07.20) pasien mengatakan masih lemah dan sulit berjalan. Minggu,

15 Juli (jam 08.00) pasien mengatakan masih lemah tetapi sudah bisa

berdiri selama 1 menit, intervensi dihentikan.

65

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Adapun hasil asuhan keperawatan kepada klien yang didapatkan dari

pengkajian, penegakkan diagnosa keperawatan, menentukan rencana

keperawatan, melakukan implementasi dan evaluasi, yaitu :

1. Pengkajian

Berdasarkan pengkajian pada Tn. B tanggal 13 Juli pukul 09.00

WITA dengan polisitermia vera diperoleh data yang tidak jauh berbeda

dengan manifestasi klinis dari penyakit polisitemia vera yaitu nyeri pada

daerah kepala, nyeri pada persendian ektermitas atas dan bawah, rentang

gerak terbatas dan sulit berjalan.

2. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil data pengkajian yang telah dilakukan, dirumuskan

diagnosa keperawatan pada Tn.B dengan polisitemia vera yang sesuai

dengan teori yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis,

Hambatan mobilitas fisik berhubungan gangguan neuromuskular,nyeri.

3. Rencana Keperawatan

Dalam membuat rencana keperawatan disesuaikan dengan diagnosa

yang ditegakkan sehingga mendapatkan tujuan yang diinginkan. Tidak ada

kesenjangan rencana keperawatan antara teori dan kasus untuk setiap

diagnosa yang sama.

66

4. Implementasi Keperawatan

Tindakan keperawatan pada pasien dilakukan sesuai rencana pada

teori. Tidak semua tindakan yang direncanakan dilakukan karena penulis

dalam melakukan tindakan lebih mengutamakan tindakan prioritas dalam

proses pengobatan dan penyembuhan pasien dan juga disesuaikan dengan

kondisi, situasi, dan perubahan yang dialami pasien.

5. Evaluasi Keperawatan

Klien di pulangkan karena kondisinya telah membaik dan disarankan

untuk kembali melakukan kontrol. Maka penulis memberikan health

education mengenai menganjurkan kepada klien untuk selalu melakuan

teknik relaksasi napas dalam ketika nyeri kembali dirasakan dan

menganjurkan klien untuk selalu meningkatkan istirahat.

B. Saran

Berdasarkan kesimpulan yang telah ada maka penulis memberi

beberapa saran, antara lain :

1. Bagi Instansi Rumah Sakit

Sebagai RSU Bahteramas Sulawesi Tenggara, untuk meningkatkan

mutu pelayanan keperawatan yang ditunjang dengan pengadaan fasilitas-

fasilitas yang memadai berkaitan dengan pasien Polisitemia vera.

2. Bagi perawat

2.1 Diharapkan dalam melakukan pengkajian hendaknya menjalin

hubungan kerja sama yang baik antara klien dan perawat, agar data

yang diperoleh sesuai dengan kondisi klien. Diharapkan dalam

perumusan masalah sesuai dengan data yang diperoleh dari klien.

67

Dapat mengaplikasikan semua rencana dalam melaksanakan

tindakan keperawatan. Kemudian dapat memperoleh evaluasi sesuai

yang diharapkan sebelumnya.

2.2 Diharapkan kepada perawat untuk dapat memberikan Health

Education pada pasien terkait hal-hal yang berhubungan dengan

penyakitnya, sehingga mampu mengurangi tingkat stres hospitalisasi.

3. Bagi institusi pendidikan

Diharapkan agar lebih membekali mahasiswa didiknya tentang

pembuatan asuhan keperawatan baik itu yang terkait penyakit polisitemia

vera maupun penyakit-penyakit lainnya.

4. Bagi klien dan keluarga klien

Diharapkan keterlibatan dan kerja sama antara klien dan keluarga

klien dengan perawat dalam proses keperawatan. Sehingga didapatkan

proses keperawatan yang berkesinambungan, cepat dan tepat kepada klien.

5. Bagi Mahasiswa

Untuk mahasiswa yang akan melakukan studi kasus selanjutnya agar lebih

memeperhatikan dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang sesuai dengan

data yang diperoleh pada saat pengkajian.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L. J. 2013. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Jakarta : EGC.

Depkes RI. 2011. Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta : Depkes RI

Depkes RI. 2011. Profil Kesehatan kabupaten nganjuk. Surabaya : Depkes RI

Deswani. 2009. Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis. Jakarta: Salemba

Medika

Guyton A.C. and J.E. Hall 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta

: EGC

Internasional, NANDA,(2012). Diagnosis Keperawatan Difinisi dan

Klasifikasi(2012-2014). Jakarta : EGC

Nurarif. A.H. & Kusuma. H. 2015. Aplikasi NANDA NIC-NOC. Jilid 1, 2 dan 3.

Yogyakarta. Media Action.

Potter & Perry. 2005. Buku ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4. EGC, jakarta.

RSU Bahteramas. 2018. Profil RSU Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara

Tahun 2018. Kendari (Tidak dipublikasikan).

Sugeng. 2018. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem

hematologi. Yogyakarta: Pustaka Baru Press

Suriadi & Yuliani, R., 2006, Asuhan Keperawatan Pada Anak,Jakarta: PT.

Percetakan Penebar Swadaya,

Tarwoto&Wartonah, 2006, Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan,

Jakarta: Salemba Medika

Willkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : diagnosis

NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil / NOC. Alih bahasa : Esty

Wahyuningsih, editor edisi bahasa Indonesia: Dwi Widiarti. Edisi 9.

Jakarta: EGC.

asuhan keperawatan polisitemia vera pada tn.b di … nurbaety.pdf · 2018. 9. 20. · bagaimana...

Documents