3.hemostasis

5/13/2018 3.HEMOSTASIS - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/3hemostasis-55a755fd9e797 1/15

KELAINAN FUNGSI HEMOSTASIS

Bagian Patologi Klinik

Fakultas Kedokteran Univ. Tarumanegara

(Dr. Marina M. Ludong,SpPK)

Kelainan pada setiap faktor yang terlibat dalam proses hemostasis baik kelainankwantitatif maupun kwalitatif dapat mengakibatkan gangguan hemostasis. Derajat

gangguan hemostasis sesuai dengan derajat kelainan faktor hemostasis sendiri. Pada

beberapa kasus, tidak disadari adanya kelainan bahkan baru diketahui setelah secarakebetulan dilakukan pengujian hemostasis untuk keperluan lain, misalnya sebagai

pemeriksaan prabedah, tindakan obstetrik, dan lain-lain. Gejala yang membawa seorang

penderita memeriksakan diri biasanya perdarahan tidak wajar atau adanya perdarahan

bawah kulit yang timbul berulang kali secara spontan. Saat mulainya gejala perdarahansering memberikan petunjuk kearah diagnosis. Perdarahan yang berulang-ulang sejak

kecil menunjukkan kemungkinan kelainan kongenital, sedangkan bila terjadi mendadak

atau pada orang dewasa biasanya kelainan sekunder atau didapat.

Kelainan hemostassis biasanya digolongkan sesuai patogenesis, yaitu:1. kelainan vaskuler

2. kelainan trombosit3. kelainan sistem pembekuan darah

Pendekatan diagnostik gangguan perdarahan

Sebagaimana diketahui gangguan perdarahan dapat disebabkan oleh kelainan vaskuler,trombosit atau sistem pembekuan darah. Tanda-tanda tertentu yang spesifik dapat

membantu menentukan penyebab gangguan perdarahan.

Tanda-tanda tersebut dapat dibagi atas 2 kelompok, yaitu tanda-tanda yang lebih seringdijumpai pada kelainan vaskuler dan trombosit, sedangkan kelompok lainnya yaitu

tanda-tanda yang lebih sering dijumpai pada gangguan pembekuan darah, sepertiterlihat pada tabel dibawah ini.

Tanda-tanda Kelainan pembekuan

darah

Kelainan vaskuler atau

trombosit

Petechiae Jarang Khas

Hematoma Khas Jarang

Ekhimosis Besar dan soliter Kecil dan multipel

Hemarthrosis Khas Jarang

Delayed bleeding Sering Jarang

Perdarahan dari luka

permukaan

Sedikit Terus menerus sering

banyak Jenis kelamin penderita 80 –90 % bentuk herediter

pada pria

Relatif lebih sering pada

wanita

Riwayat keluarga positif Sering jarang

Kelainan vaskuler atau trombosit sering disebut kelainan purpura karena gejala perdarahan pada kulit dan mukosa. Petechiae merupakan tanda spesifik untuk kelainan

vaskuler atau trombosit dan jarang dijumpai pada kelainan pembekuan darah. Lesi ini

1



merupakan perdarahan kapiler kecil, munculnya sekaligus dalam jumlah banyak begitu

pula menghilangnya. Pada kelainan purpura, petechiae sering dijumpai bersama

ekhimosis superfisial yang multipel.Pada kelainan pembekuan darah, tanda yang karakteristik adalah hematoma yang

besar. Hematoma tersebut dapat timbul spontan atau setelah trauma ringan. Hemarthrosis

adalah perdarahan kedalam rongga sendi dan merupakan gejala yang diagnostik untuk kelainan pembekuan darah yang bersifat bawaan. Sering tanpa perubahan warna kulit,

sehingga gejalanya seperti artritis.

Pada orang dengan gangguan perdarahan, bila mengalami trauma perdarahanyang terjadi lebih banyak dan berlangsung lebih lama dari pada orang normal. Pada

kelainan pembekuan darah, mulainya proses perdarahan sering terlambat (delayed bleeding ). Setelah trauma, perdarahan dapat berhenti selama beberapa jam, tetapi

kemudian timbul perdarahan yang tidak dapat dihentikan dengan vasokonstriktor.Penghentian perdarahan yang sementara disebabkan trombosit dapat membentuk sumbat

hemostatik.

Pada kelainan trombosit atau vaskuler, perdarahan terjadi segera setelah trauma.

Walaupun darah yang keluar tidak sebanyak pada kelainan pembekuan darah, tetapi dapat berlangsung lama sampai berhari-hari.

Perdarahan spontan seperti menorhagia, metrorhagia, hematuria, hematemesis,melena dan epistaksis dapat terjadi pada kelainan purpura maupun kelainan pembekuan

darah, sedangkan hemoptisis jarang terjadi karena gangguan perdarahan.

Pada kelainan bawaan gejala perdarahan biasanya mulai tampak sejak bayi atau

masa anak-anak dan pada anamnesa dijumpai riwayat keluarga yang positif. Pada pemeriksaan laboratorium sering kali dijumpai kekurangan salah satu faktor pembekuan.

Pada kelainan pembekuan darah yang didapat, gejala perdarahan tidak seberat

kelainan bawaan, sifatnya multipel dan gambaran kliniknya sering didominasi penyakit primernya.

Pada anamnesa perlu ditanyakan tentang obat-obatan yang diminum, karena banyak obat yang menyebabkan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit ataukelainan vaskuler.

Kelainan vaskuler

Perdarahan abnormal dapat terjadi akibat berbagai kelainan sistem vaskuler baik herediter

maupun didapat. Kelainan ini merupakan penyebab perdarahan yang paling sering

dijumpai di klinik. Biasanya merupakan perdarahan kulit ringan dan berlangsung kurang

lebih 48 jam.

Penyebab kelainan ini bisa karena:

-

struktur pembuluh darah yang abnormal- adanya proses radang atau reaksi imun

- jaringan perivaskuler yang abnormal.

Pemeriksaan laboratorium:

- masa perdarahan mungkin memanjang atau normal

- percobaan pembendungan bisa positif atau negatif

- pemeriksaan lainnya normal

2



Kelainan vaskuler yang bersifat herediter:

- Hereditary hemorrhagic telangiectasia

- Ehlers-Danlos syndrome

- Osteogenesis imperfecta

- Pseudoxantoma elasticum

Hereditary hemorrhagic telangiectasia

Penyakit ini diturunkan secara autosom dominan. Pada penyakit ini dindingkapiler dan arteriol hanya terdiri dari lapisan endotel yang tipis, sehingga terjadi

pelebaran dan mudah berdarah. Karena tidak dapat berkontraksi dengan baik maka

perdarahan sering berlangsung lama. Kelainan ini sering terlihat pada kulit dan mukosamulut serta hidung. Gejala yang sering dijumpai adalah epistaksis. Pada penyakit ini,

percobaan pembendungan dan masa perdarahan biasanya normal.

Ehlers-Danlos syndrome dan Osteogenesis imperfecta merupakan akibat kelainan

jaringan kolagen sedang Pseudoxantoma elasticum adalah kelainan jaringan elastin. Pada penyakit-penyakit ini, fragilitas vaskuler meningkat sehingga sering terjadi perdarahan

yang merupakan penyulit dalam klinik.

Kelainan vaskuler yang didapat:

- Henoch Schonlein Syndrome

- Purpura senilis

- Purpura karena kortikosteroid

- Purpura simpleks

- Scurvy

- Purpura karena obat-obatan

- Purpura karena infeksi

- Purpura mekanik

- Purpura yang dihubungkan dengan paraproteinnemia.

Henoch Schonlein Syndrome

Kelainan ini dasarnya adalah reaksi hipersensitivitas yang menimbulkan

peradangan akut yang meluas pada kapiler dan arteri kecil. Hal ini mengakibatkan permiabilitas vaskuler meningkat sehingga terjadi perdarahan ke jaringan.

Secara klinik tampak sebagai keadaan akut yang ditandai dengan macular rash,

purpura, sakit sendi, sakit perut dan hematuria. Purpura terutama dijumpai pada daerah

punggung, pantat, siku, tungkai dan kaki. Penyakit ini bersifat self limited dan biasanyaterjadi pada anak walaupun dapat dijumpai pada orang dewasa. Sering kali menyertai

infeksi saluran nafas bagian atas oleh streptokok beta hemolitikus grup A atau setelah

minum obat-obat tertentu.

Purpura senilis

3



Kelainan ini dijumpai pada orang berusia lanjut. Purpura biasanya dijumpai pada

bagian ekstensor lengan dan tangan. Kulit pada tempat yang terkena bersifat tidak elastik,

halus dan licin karena degenerasi dan kehilangan jaringan kolagen, elastin dan lemak.

Purpura kortikosteroid

Purpura sering dijumpai pada penyakit Cushing dan penderita yang mendapatkortikosteroid dosis tinggi dalam waktu lama. Dasarnya adalah karena kehilangan

jaringan subkutan yang merupakan jaringan penunjang pembuluh darah.

Purpura simpleks

Kelainan ini sering dijumpai pada wanita dalam masa menstruasi dan tampak

sebagai lebam kebiruan pada kulit. Penyebabnya tidak jelas, mungkin karena peningkatan

fragilitas pembuluh darah di kulit. Tidak dijumpai kelainan baik pada masa perdarahanmaupun percobaan pembendungan.

Scurvy

Penyebabnya adalah kekurangan vitamin C yang mengakibatkan gangguan pembentukan kolagen. Akibatnya fragilitas vaskuler meningkat dan gambaran kliniknya

adalah petekhiae dan ekhimosis. Biasanya petekhiae bersifat perifolikuler, yaitu sekitar folikel rambut. Masa perdarahan biasanya memanjang dan percobaan pembendungan

positif.

Purpura karena obat-obatan

Beberapa obat-oabatan dapat menimbulkan purpura dan gejalanya menghilang

setelah pemakaian obat dihentikan. Patofisiologinya tidak jelas, kemungkinan dasarnya

idosinkrasi individual.

Puprura karena infeksi Bebarapa penyebab infeksi seperti virus, riketsia, meningkokus dan toksin bakteridapat menyebabkan kerusakan endotel vaskuler. Pada endokarditis bakterial purpura

disebabkan emboli pada mikrovaskuler. Pada beberapa keadaan terjadi juga

trombositopenia dan disseminated intravascular coagulation.

Purpura mekanik

Kontraksi otot yang berlebihan seperti pada pertusis dan kejang-kejang akan

meningkatkan tekanan intrakapiler sehingga terjadi ekstravasasi darah. Purpura dijumpai pada daerah leher, kepala dan ekstremitas atas. Purpura ortostatik yang timbul karean

mekanisme yang sama adalah purpura dikaki pada orang yang berdiri terlalu lama.

Purpura yang dihubungkan dengan paraproteinemia

Kerusakan vaskuler merupakan akibat langsung atau tidak langsung dari protein

abnormal. Hal yang sama juga terjadi pada cryoglobulin dan macroglobulinemia

waldenstrom’s.

Kelainan Trombosit

Kelainan trombosit dapat bersifat:

4



- Kelainan kwantitatif atau kelainan jumlah

- Kelainan kwalitatif atau kelainan fungsi

Kelainan jumlah trombosit

Kelainan jumlah trombosit ada dua macam:- Trombositopenia

- Trombositosis

Trombositopenia

Adalah suatu keadaan dimana jumlah trombosit kurang dari normal, hal ini dapat

disebabkan oleh:

- Produksi yang berkurang

- Destruksi atau pemakaian yang meningkat

- Pooling yang meningkat

Produksi yang berkurangKeadaan ini dapat disebabkan karena jumlah megakariosit dalam sumsum tulang

berkurang atau trombopoiesis inefektif.

Jumlah megakariosit dalam sumsum tulang berkurang misalnya pada anemia aplastik,

leukemia atau bila jaringan sumsum tulang diganti oleh jaringan tumor.

Trombopoiesis yang inefektif terjadi pada anemia megaloblastik.

Destruksi yang meningkat

Peningkatan destruksi trombosit dapat dijumpai pada:

- Idiopathic thrombocytopeniac purpura

- Drug induced thrombocytopenia

- Isoimmune thrombocytopenia

Peningkatan konsumsi trombosit dijumpai pada:

- Disseminated intravascular coagulation

- Thrombotic thrombocytopenia purpura

Idiopathic thrombocytopeniac purpura (ITP)

Idiopathic thrombocytopeniac purpura (ITP) adalah suatu keadaan dimana terjadidestruksi trombosit yang meningkat tanpa diketahui penyebabnya (idiopatik), sehingga

diagnosis ditegakkan setelah menyingkirkan penyebab trombositopenia yang lain.

Pada pemeriksaan sumsum tulang terlihat adanya megakariosit yang normal ataumeningkat dan hal ini adalah merupakan salah satu kriteria diagnosis.

Penyakit ini ada dua bentuk yaitu

- Idiopathic thrombocytopeniac purpura akut

- Idiopathic thrombocytopeniac purpura kronik

Idiopathic thrombocytopeniac purpura akut

5



Keadaan ini biasanya mengenai anak-anak, baik laki-laki maupun perempuan dan

sering didahului oleh infeksi virus beberapa minggu sebelumnya.

Gejala :

- perdarahan pada mukosa yang timbul mendadak

- jumlah trombosit biasanya kurang dari 20.000/µ L

- pada pemeriksaan sumsum tulang dijumpai jumlah megakariosit normal ataumeningkat tetapi tidak membentuk trombosit

Mekanisme terjadinya trombositopenia belum diketahui dengan jelas, tetapi bukti-buktimenunjukkan bahwa destruksi trombosit terjadi akibat proses imunologik, karena itu ada

yang memakai istilah immune thrombocytopenia. Diduga terdapat antibodi terhadap virus

yang kemudian membentuk kompleks imun lalu melekat pada trombosit. Trombosit yangmelekat pada kompleks imun ini segera dihancurkan di RES. ITP akut bersifat self

limited.

Idiopathic thrombocytopeniac purpura kronik

Kelainan ini timbulnya perlahan-lahan dan dapat berlangsung bertahun-tahun.Gejalanya berupa perdarahan pada kulit dan mukosa. Bentuk ini mengenai dewasa muda

dan lebih sering dijumpai pada wanita dari pada pria. ITP kronik sering dihubungkandengan penyakit kolagen seperti sistemik lupus eritematosus dan rheumatoid artritis serta

berbagai kelainan limfoproliferatif. Pada kelainan ini trombosit diliputi oleh autoantibodi

lalu dihancurkkan di RES. Limpa memegang peran penting sebagai tempat produksiantibodi maupun tempat penghancuran trombosit. Pengobatannya ditujukan untuk

mengurang antibodi dan mengurangi destruksi trombosit. Obat yang dipakai adalah

immunosuppresive dan kortikosteroid . Bila perlu dilakukan splenektomi.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan:

1. Hitung trombosit biasanya berkisar 10.000 – 50.000/ µ L . (kadar Hb dan jumlahleukosit normal)

2. Gambaran darah tepi terlihat penurunan jumlah trombosit dan tampak trombosit besar

(giant thrombocyte)

3. Pemeriksaan sumsum tulang tampak megakariosit dengan populasi normal ataumeningkat tetapi tidak membentuk trombosit.

4. Pada pemeriksaan imunologi yang sensitif bisa tampak adanya IgG-anti trombosit

yang positif baik di serum atua pada permukaan trombosit.5. Pada penderita dengan SLE akan terdapat adanya anuclear factor (ANA)

6. Uji antiglobulin direk (Coomb’s) akan positif bila kasus dihubungkan denganautoimmune haemolytic anaemia.

Drug induced thrombocytopenia

Beberapa obat-obatan antara lain antara lain quinine, quinidine dan stibophen

dapat menimbulkan trombositopenia. Mekanisme terjadinya trombositopenia adalahmula-mula obat berfungsi sebagai hapten akan mengikat protein. Kompleks obat-protein

ini bersifat antigen sehingga dapat merangsang pembentukkan antibodi. Bila obat

tersebut diberikan lagi maka antibodi akan bergabung dengan antigen membentuk

6



kompleks imun yang akan melekat pada trombosit . Selanjutnya trombosit yang dikati

kompleks imun ini akan dihancurkan di RES.

Isoimmune thrombocytopeniaBelum pernah dilaporkan adanya antibodi yang alamiah terhadap isoantigen

trombosit. Antibodi imun terhadap isoantigen trombosit disebabkan oleh transfusi atau

oleh sel janin yang masuk ke peredarang darah ibu yang dijumpai pada post transfusion

purpura (PTP) dan isoimmune neonatal throbocytopenia (INT).

Patofisiologi trombositopenia pada PTP belum jelas. Sedangkan pada INT karena

trombosit bayi yang telah disensitisasi akan disekuestrasi di limpa.

Disseminated intravascular coagulation

Pembekuan darah di dalam pembuluh darah dapat dirangsang oleh adanya

kerusakan endotel atau masuknya zat yang bersifat tromboplastin jaringan . Pada proses

ini trombosit banyak terpakai sehingga trombosit yang beredar akan berkurang. (akandibicarakan lebih lanjut pada bagian akhir kuliah)

Thrombotic thrombocytopenia purpura

Pada keadaan ini, oleh mekamnisme yang belum jelas trombosit beragregasi

membentuk mikrotrombus yang akan menimbulkan sumbatan pada mikrovaskuler

sehingga organ-organ mengalami iskemia. Akibat pemakaian yang meningkat, terjaditrombositopenia dengan gejala purpura.

Pooling trombosit yang meningkat

Pada keadaan normal kira-kira 1/3 dari jumlah trombosit mengalami sekuestrasi

di limpa. Pada keadaaan yang disertai splenomegali, trombosit yang mengalamisekuestrasi di dalam limpa meningkat, sehingga jumlah trombosit yang beredar berkurang. Pada keadaan ini destruksi trombosit juga meningkat.

Trombositosis

Trombositosis adalah keadaan dimana jumlah trombosit dalam darah meningkat.

Hal ini dapat terjadi karena proses fisiologik atau patologik. Trombositosis fisiologik

terjadi setelah pemberian epinefrin atau setelah kerja jasmani.

Trombositosis patologik berdasarkan mekanismenya dapat dibedakan atas:

- trombositosis primer

-trombositosis sekunder.

Trombositosis Primer

Trombositosis primer disebut juga trombositosis otonom atau trombositemia.Pada penyakit ini terjadi proliferasi abnormal dari megakariosit, sehingga termasuk

golongan “myeloproliferative disorders”.

7



Manifestasi kliniknya adalah perdarahan dan trombosis. Mekanisme terjadinya

perdarahan mungkin akibat kelainan fungsi trombosit, sedang trombosis mungkin

merupakan konsekuensi peningkatan jumlah trombosit.Gejala yang sering adalah epistaksis dan perdarahan gastrointestinal.Trombosis

dapat mengenai vena maupun arteri. Gejala lain adalah splenomegali.

Pemeriksaan laboratorium dijumpai jumlah trombosit lebih dari 1.000.000/µ Ldengan morfologi yang abnormal. Jumlah trombosit yang sangat tinggi dapat

menimbulkan pseudohiperkalemia. Dapat dijumpai anemia karena perdarahan kronis dan

jumlah leukosit meningkat. Pada sumsum tulang dijumpai hiperplasia megakariosit.

Trombositosis sekunder

Trombositosis sekunder disebut juga trombositosis reaktif. Keadaan ini biasanyaasimptomatik dan responsif bila penyakit primernya diobati. Jumlah trombosit biasanya

kurang dari 1000.000/µ L.

Morfologi dan fungsi trombosit biasanya normal. Trombositosis sekunder dapat

terjadi setelah splenektomi, pada keadaan dengan peningkatan hematopoiesis seperti pada

anemia hemolitik dan setelah perdarahan akut, pada kehamilan dan berbagai peradanganakut maupun kronik.

Kelainan fungsi trombosit

Kelainan fungsi trombosit dapat bersifat:

- herediter

- didapat

Kelainan fungsi trombosit yang herediter

Beberapa kelainan fungsi trombosit herediter sperti:

- Trombastenia

-Sindroma Bernard Soulier

- Penyakit von Willebrand’s

- Gangguan penglepasan

Trombastenia

Disebut juga Glanzmann’s thrombasthenia. Penyakit ini diturunkan secara

autosom dominan. Diduga penyebabnya adalah kekurangan glikoprotein IIb dan IIIa dan

fibrinogen dari trombosit.Gejala:

- epistaksis

- menorrhagia

- perdarahan gusi

- ekimosis

Pemeriksaan laboratorium:

- Jumlah dan morfologi trombosit normal

- Masa perdarahan memanjang

- Retraksi bekuan abnormal

- Adhesi trombosit abnormal

8



- Agregasi trombosit terhadap ADP, kolagen, trombin abnormal kecuali

terhadap ristosetin.

Sindroma Bernard Soulier

Kelainan ini juga diturunkan secara autosom dominan. Diduga kelainan ini akibat adanya

kekurangan glikoprotein Ib pada memberan trombosit.

Gejala berupa perdarahan kulit dan mukosa seperti epistaksis, menorrhagia dan

perdarahan traktus gastrointestinalis.Pada pemeriksaan laboratorium, dijumpai trombositopenia derajat sedang dengan

trombosit yang besar. Masa perdarahan memanjang tetapi retraksi bekuan normal.

Agregasi trombosit terhadap ADP, epinefrinn, kolagen dan trombin normal, tetapiterhadap ristosetin abnormal. Gangguan agregasi terhadap ristosetin ini tidak dapat

diperbaiki dengan penambahan plasma normal maupun faktor VIII .

Penyakit Von Willebrand’s

Penyakit ini diturunkan secara autosom dominan. Gangguan perdarahan biasanyamulai sejak masa anak-anak dan menjadi lebih ringan setelah pasien dewasa.

Gejala perdarahan pada kulit dari ringan sampai berat.Pemeriksaan laboratorium, masa perdarahan memanjang, adhesi trombosit terganggu,

agregasi terhadap ristosetin abnormal, aktivitas F VIII berkurang.

Penyebab pada kelainan ini adalah adanya klekurangan faktor von Willebrand’s yangdibentuk oleh sel endotel dan diperlukan pada proses adhesi trombosit. Faktor ini juga

berfungsi sebagai protein pembawa F VIII, karena itu pada penyakit ini aktivitas F VIII

juga berkurang.

Gangguan reaksi penglepasan

Gangguan ini mungkin disebabkan oleh berkurangnya ADP di pool penyimpanan atauketidak mampuan untuk penglepasan ADP. Pada penyakit ini, jumlah trombosit normal,masa perdarahan memanjang, retraksi bekuan normal, pada agregasi terhadap ADP tidak

dijumpai gelombang kedua. Kekurangan ADP di dalam pool penyimpanan dapat

dijumpai pada sindroma Hermansky-Pudlak, Sindroma Wiskott-Aldrich dan Sindromaabsent radii dengan trombositopenia.

Kelainan fungsi trombosit yang didapat

Keadaan ini bisa terdapat pada:

- Gangguan mieloproliferatif

- Uremia

-Paraproteinemia

- Peningkatan FDP

- Akibat obat-obatan

Gangguan mieloproliferatif

Pada gangguan mieloproliferatif seperti mielofibrosis, trombositemia dan polisitemia

vera. Penyebabnya karena aktivitas Pf 3 berkurang, keadaan ini disebut thrombopathy.

9



Uremia

Pada uremia di dalam darah terdapat peningkatan phenolic acid dan guanidinosuccinic

acid yang menganggu fungsi trombosit.

Paraproteinemia

Pada paraproteinemia, trombosit diliputi oleh protein abnormal sehingga aktivitas Pf 3,fungsi adhesi dan agregasi terganggu.

Peningkatan FDP

FDP adalah hasil pemecahan fibrin atau fibrinogen oleh plasmin. FDP ini diserap oleh

permukaaan trombosit sehingga bersaing dengan fibrinogen yang diperlukan sebagai

kofaktor pada proses agregasi trombosit terhadap ADP. Peningkatan FDP menyebabkan

gangguan agregasi terhadap ADP dan reaksi penglepasan.

Obat-obatan

Obat-obatan yang mengganggu fungsi trombosit antara lain adalah aspirin dan obat anti

inflamasi seperti fenibutason dan indometazin. Obat-obatan ini menghambat pembentukan prostaglandin PGG2 dan PGH2 sehingga pembentukan tromboksan A2

juga dihambat akibatnya fungsi agregasi dan reaksi penglepasan akan dihambat.

Kelainan faktor pembekuan

Kelainan faktor pembekuan darah dapat merupakan:

- Kelainan bawaan

- Kelainan didapat

Kelainan yang bersifat bawaan

Pada umumnya merupakan kekurangan dari satu faktor pembekuan darah.Berdasarkan cara diturunkannya kelainan ini dapat dikelompokkan menjadi:I. X-linked resesif :

- Hemofilia A

- Hemofilia BII. Autosom dominan:

- Penyakit von Willebrand’s

- DysfibrinogenemiaIII. Autosom resesif:

- afibrinogenemia, hipofibrinogenemia

- defisisiensi protrombin

-defisiensi F V

- defisiensi F VII

- defisiensi F X

- defisiensi F XI

- defisiensi F XII

- defisiensi F XIII

10



Hemofilia A

Kelainan ini merupakan kelainan pembekuan darah bersifat bawaaan yang paling sering

dijumpai. Kelainan ini diturunkan secara X-linked recessive, jadi gen yang abnormalterletak pada kromosom X. Oleh karena itu gejala klinik tampak pada laki-laki, sedang

wanita merupakan carrier. Pada wanita gejala klinik tampak bila homozigot atau kedua

kromosomnya abnormal. Jadi bila ibu carrier dan bapaknya penderita hemofilia anak perempuannya kemungkinan dapat menderita hemofilia.

Selama bertahun-tahun diduga bahwa hemofilia disebabkan kekurangan F VIII, tetapi

kemudian diketahui bahwa hemofilia juga mungkin terjadi akibat gangguan fungsi FVIII. Pada pemeriksaan secara imunologik untuk mendeteksi F VIII pada penderita

hemofilia mungkin diperoleh hasil positif atau negatif. Penderita hemofilia yang

memberikan hasil positif disebut Cross Reacting Material positif (CRM +). Hal ini

menunjukkan bahwa pada penderita tersebut dapat dideteksi F VIII, jadi penyebab penyakitnya adalah gangguan fungsi F VIII. Sedang yang memberi hasil negatif atau

Cross Reacting Material negatif (CRM -), menunjukkan bahwa F VIII tidak dapat

dideteksi.

Gejala:

Hematoma mulai terlihat setelah anak aktif bergerak. Gejala yang khas adalah perdarahandalam rongga sendi atau hemarthrosis, hematoma yang luas. Hemarthrosis sering

mengenai sendi lutut dan dapat mengakibatkan ankilosis.

Berdasarkan beratnya gejala klinik dan aktivitas F VIII, hemofilia dapat dibagi atas berat,

sedang dan ringan.Hemofilia berat, aktivitas F VIII kurang dari 2 % dan perdarahan spontan yang berat

dapat timbul pada usia anak-anak.

Hemofilia sedang, aktivitas F VIII berkisar antara 2 – 5 %. Perdarahan spontan danhemarthrosis jarang tetapi dapat terjadi perdarahan berat setelah trauma ringan.

Hemofilia ringan, aktivitas F VIII berkisar antara 5 – 20 % dan perdarahan biasanyaterjadi setelah trauma.

Pemeriksaan Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium akan diperoleh masa tromboplastin parsial teraktivasi(APTT) memanjang. Masa pembekuan darah hanya memanjang bila aktivitas F VIII

kurang dari 1 %. Pada pemeriksaan thrombopalstin generation test hasilnya abnormal

bila dipakai plasma dari penderita, sedangkan dengan serum penderita hasilnya normal.

Pemeriksaan masa protrombin plasma dan masa trombin hasilnya normal. Pada penetapan aktivitas F VIII akan diperoleh hasil yang rendah.

Prinsip pengobatan:Pemberian F VIII yang dapat berasal dari Fresh Frozen Plasma atau Cryoprecipitate atau

dalam bentuk lyophilized .

Hemofilia B. (Christmas Disease)

Dibandingkan dengan hemofilia A, kelainan ini lebih jarang ditemukan. Kelainan ini juga

diturunkan secara X-linked recessive dan gambaran kliniknya mirip Hemofilia A.

11



Seperti hemofilia A, penyakit ini ada yang disebabkan gangguan fungsional F IX (CRM

+) dan ada yang karena defisiensi F IX (CRM -).

Pada pemeriksaan laboratorium juga dijumpai masa tromboplastin parsial teraktivasi(APTT) yang memanjang, masaprotrombin plasma dan masa trombin normal. Untuk

membedakan dengan hemofilia A dilakukan pemeriksaan Thromboplastin Genetation

Test(TGT). Pada Hemofilia B, TGT berhasil abnormal bila dipakai serum penderita.

Penyakit Von Willebrand’s

Kelainan ini diturunkan secara autosom dominan. Penyebabnya adalah kekurangan faktor von Willebrand’s. Faktor ini dibentuk di sel endotel dan megakariosit dan merupakan

protein carrier bagi F VIII, sehingga pada penyakit ini, F VIII juga kurang. Faktor von

Willebrand’s berperan pada proses adhesi trombosit, karena itu pada penyakit ini terdapat

gangguan fungsi adhesi.Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan masa perdarahan memanjang, adhesi

trombosit abnormal, agregasi trombosit terhadap ristocetin abnormal dan masatromboplastin parsial teraktivasi memanjang.

Dysfibrinogenemia

Kelainan ini diturunkan secara autosomal dominan dan meliputi bermacam-macamfibrinogen abnormal yang diberi nama menurut kota tempat pertama kali ditemukan.

Pada kelainan ini kadar fibrinogen normal bila ditentukan dengan cara presipitat atau

imunologik. Tetapi secara koagulasi hasilnya abnormal. Ini disebabkan kelainankwalitatif molekul fibrinogen yang dapat berupa gangguan penglepasan fibrinopeptida

misalnya fibrinogen Baltimore, gangguan polemerisasi misalnya fibrinogen Detroit ataugangguan pembentukan ikatan cross link misalnya fibrinogen Oklahoma. Padadysfibrinogenemia, hasil pemeriksaan masa trombin (TT) memanjang dan penetapan

kadar fibrinogen cara Clauss memberi hasil memanjang.

Afibrinogenemia

Kelainan ini bersifat autosom resesif dan disebabkan pembentukan yang kurang.

Fibrinogen tidak terdeteksi dengan cara elektroforesis maupun presipitasi. Fibrinogen

dari trombosit juga kurang sehingga fungsi trombosit terganggu. Gejala perdarahan sudahada sejak bayi baru lahir yaitu dari tali pusat, juga dapat berupa perdarahan setelah

trauma.

Pada pemeriksaan laboratorium, masa pembekuan darah, masa protrombin, masatromboplastin parsial dan masa trombin sangat memanjang. Masa perdarahan juga dapat

memanjang karena gangguan fungsi trombosit.

Hipofibrinogenemia

Pada kelainan ini kadar fibrinogen berkisar antara 20 sampai 100 mg/dL.Perdarahan tidak

berat dan jarang.

12



Kelainan Pembekuan yang didapat

-Defisiensi faktor pembekuan yang tergantung vitamin K -Penyakit hati

-Inhibitor pembekuan yang patologik

-Disseminated intravascular coagulation-Fibrinogenolisis

Defisiensi faktor pembekuan yang tergantung vitamin K

Vitamin K adalah vitamin yang larut dalam lemak sehingga untuk penyerapan

memerlukan garam empedu.

Terdapat 2 bentuk vitamin K, yaitu:

- Vitamin K1

- Vitamin K2

Vitamin K1 atau phyliquinone yang terdapat pada minyak tumbuh-tumbuhan dan daun-

daunan.Vitamin K2 atau menaquinon yang disintesa oleh berbagai bakteri termasuk bakteri

yang ada di usus.Vitamin K berfungsi untuk karboksilasi yaitu pada tahap akhir pembentukan protrombin,

F VII, IX dan X. bila terdapat kekurangan vitamin K, karboksilasi tidak terjadi sehingga

yang terbentuk adalah protein-protein yang mirip dengan protrombin, F VII, IX dan Xtetapi tidak berfungsi. Protein-protein ini disebut “protein induced by vitamin K absence

or antagonist” (PIVKA).

Defisiensi faktor pembekuan yang memerlukan vitamin K dapat terjadi pada:

- Bayi baru lahir (haemorhagic disease of the newborn)

- Obstruksi bilier

-Malabsorbsi vitamin K atau yang menghambat flora usus.

Pada Haemorrhagic disease of the newborn dapat disebabkan karena, kadar vitamin K

dalam darah bayi baru lahir rendah sebab hanya sedikit vitamin K yang dapat melewati

plasenta. Akibatnya protrombin, F VII, IX dan X yang pembentukannya memerlukanvitamin K juga kurang, sehingga beberapa bayi dapat mengalami perdarahan pada hari

kedua atau ketiga. Selain itu pada bayi baru lahir, kemampuan hati untuk sintesa faktor

pembekuan masih kurang. Disamping itu beberapa obat yang dipakai ibu selama hamilseperti antikoagulan oral dan anti konvulsan bersifat mengganggu kerja vitamin K.

Untuk pencegahan dapat diberikan suntikan vitamin K 1 mg intramuskuler segera setelah

lahir.

Pada obstruksi bilier , garam empedu tidak dapat sampai ke usus sehingga penyerapanvitamin K terganggu.

Protrombin, F VII, IX, dan X dibentuk di hati, sehingga pada penyakit hati sintesa faktor-

faktor tersebut terganggu.Pada pemberian obat-obat derivat coumarin, vitamin K tidak dapat berfungsi sehingga

terdapat defisiensi protrombin, F VII, IX, dan X. Pemberian antibiotika yang

menghambat flora usus dapat menyebabkan kekurangan vitamin K, sehingga terjadidefisiensi protrombin, F VII, IX, dan X.

13



Penyakit hati

Hampir semua faktor pembekuan dibentuk di hati, kecuali ion Ca, faktor jaringan dan FXIII. Selain faktor pembekuan, antitrombin III, protein C, protein S dan antiplasmin juga

dibentuk di hati. Disamping itu hati juga berperan untuk membersihkan aliran darah dari

faktor pembekuan yang aktif, FDP dan aktivator plasminogen ( clearance mechanism ).

Inhibitor pembekuan yang patologik (Circulating anticoagulant)

Terdapat 2 macam inhibitor pembekuan yang patologik yaitu:inhibitor spesifik, yang hanya menghambat satu jenis faktor pembekuan

inhibitor nonspesifik, menghambat bukan hanya satu faktor pembekuan.

Inhibitor spesifik, biasanya hanya menghambat satu jenis faktor pembekuan misalnyaterhadap F VIII, gejala klinik disertai dengan perdarahan.

Inhibitor nonspesifik menghambat lebih dari satu faktor pembekuan seperti misalnya

inhibitor lupus, gejala klinik biasanya tidak disertai dengan gejala perdarahan. Inhibitor

lupus dapat menimbulkan perdarahan bila disertai dengan kelainan lain misalnyadefisiensi protrombin.

Adanya inhibitor ini akan memnyebabkan pemanjangan tes koagulasi. Untuk membedakan dengan defisiensi suatu faktor pembekuan, dilakukan mixing studies, yaitu

plasma penderita dicampur dengan plasma kontrol lalu dilakukan lagi tes koagulasi. Bila

hasilnya tetap memanjang, berarti terdapat inhibitor. Sebaliknya bila hasilnya membaik,

berarti terdapat defisiensi. Pada waktu melakukan mixing studies perlu dilakukaninkubasi, sebab ada inhibitor yang aktivitasnya dipengaruhi oleh suhu dan waktu.

Disseminated intravascular coagulation (DIC)

DIC adalah suatu kelainan hemostasis yang disebabkan berkurangnya faktor pembekuan

dan trombosit akibat konsumsi yang meningkat. Peningkatan konsumsi ini terjadi sebagaiakibat pembentukan pembentukan bekuan-bekuan di dalam pembuluh darah kecil diseluruh tubuh.

Berbagai keadaan yang dapat mencetus DIC seperti:

- solusio plasenta

- kematian janin dalam kandungan

- emboli cairan ketuban

- sepsis

- infeksi kuman Gram negatif

- infeksi virus

- ketidak sesuaian golongan darah

-luka bakar

- leukemia akut (M3)

- trauma yang luas

- renjatan

- gigitan ular

14



Mekanisme aktivasi sistem pembekuan darah pada DIC dapat terjadi melalui jalur

intrinsik, ekstrinsik maupun melalui masuknya enzim proteolitik ke dalam darah yang

dapat langsung mengaktifkan F X, protrombin maupun fibrinogen. Pembentukan bekuanakan diikuti dengan proses fibrinolisis yang akan menghasilkan D-dimer yaitu hasil

pemecahan fibrin oleh plasmin. D-dimer termasuk dalam fibrin degradation products

(FDP). FDP dapat mengganggu fungsi trombosit dan faktor pembekuan darah sehinggadapat memperberat perdarahan. Adanya bekuan fibrin di dalam pembuluh darah kecil

menyebabkan eritrosit yang melewatinya akan pecah sehingga pada sediaan apus darah

tepi akan dijumpai fragmentosit.DIC dapat terjadi akut atau kronik, DIC kronik bisa tgerjadi bila aktivasi terjadi sedikit-

sedikit.

Hasil pemeriksaan laboratorium pada DIC akut menunjukkan pemanjangan tes-tes

koagulasi seperti masa trombin, masa protrombin plasma dan masa tromboplastin parsialteraktivasi dan penurunan kadar fibrinogen dan jumlah trombosit serta peningkatan D-

dimer.

Pemeriksaan laboratorium pada DIC kronik hanya didapatkan hasil D-dimer yang positif,

sedangkan pemeriksaan lainnya normal. Hal ini disebabkan tubuh sudah dapatmengadakan kompensasi terhadap konsumsi yang meningkat, sehingga tidak dijumpai

penurunan faktor pembekuan atau trombosit, hanya dijumpai peningkatan D-dimer.

Fibrinogenolisis

Fibrinogenolisis atau fibrinolisis primer adalah penghancuran fibrinogen oleh plasmin.

Hal ini dapat terjadi karena kekurangan antiplasmin untuk menetralkan plasminogenaktivator atau banyaknya plasminogen aktivatormasuk ke peredaran darah misalnya

masuknya urokinase pada operasi traktus urinarius.

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan penurunan kadar fibrinogen, F V dan VIII, pemanjangan masa trombin, masa protrombin plasma dan masa tromboplastin parsial

teraktivasi. Ditemukan pemendekan masa lisis bekuan euglobulin, peningkatanm FDPtetapi jumlah trombosit tidak menurun, fragmentosit dan D-dimer negatif.

15

3.hemostasis

Documents