Buerger Disease (Tromboangitis Obliterans)

Pendahuluan

Penyakit Buerger (Tromboangitis Obliterans) merupakan penyakit oklusi pembuluh darah

perifer yang lebih sering terjadi di Asia dibandingkan di Negara-negara barat. Penyakit ini

merupakan penyakit idiopatik, kemungkinan merupakan kelainan pembuluh darah karena

autoimmune, panangitis yang hasil akhirnya menyebabkan stenosis dan oklusi pada pembuluh

darah.

Laporan pertama kasus Tromboangitis Obliterans telah dijelaskan di Jerman oleh von

Winiwarter pada tahun 1879 dalam artikel yang berjudul “A strange form of endarteritis and

endophlebitis with gangrene of the feet”. Kurang lebih sekitar seperempat abad kemudian, di

Brookline New York, Leo Buerger mempublikasikan penjelasan yang lebih lengkap tentang

penyakit ini dimana ia lebih memfokuskan pada gambaran klinis dari Tromboangitis Obliterans

sebagai “presenile spontaneous gangrene”.

Hampir 100% kasus Tromboangitis Obliterans (kadang disebut Tromboarteritis

Obliterans) atau penyakit Winiwarter Buerger menyerang perokok pada usia dewasa muda.

Penyakit ini banyak terdapat di Korea, Jepang, Indonesia, India dan Negara lain di Asia Selatan,

Asia tenggara dan Asia Timur.

Prevalensi penyakit Buerger di Amerika Serikat telah menurun selama separuh dekade

terakhir, hal ini tentunya disebabkan menurunnya jumlah perokok, dan juga dikarenakan kriteria

diagnosis yang lebih baik. Pada tahun 1947, prevalensi penyakit ini di Amerika serikat sebanyak

104 kasus dari 100 ribu populasi manusia. Data terbaru, prevalensi pada penyakit ini

diperkirakan mencapai 12,6 - 20% kasus per 100.000 populasi.

Kematian yang diakibatkan oleh Penyakit Buerger masih jarang, tetapi pada pasien

penyakit ini yang terus merokok, 43% dari penderita harus melakukan satu atau lebih amputasi

pada 6-7 tahun kemudian. Data terbaru, pada bulan Desember tahun 2004 yang dikeluarkan oleh

CDC publication, sebanyak 2002 kematian dilaporkan di Amerika Serikat berdasarkan penyebab

kematian, bulan, ras dan jenis kelamin (International Classification of Diseases, Tenth Revision,

1992), telah dilaporkan total dari 9 kematian berhubungkan dengan Tromboangitis Obliterans,

dengan perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 2:1 dan etnis putih dan hitam adalah 8:1.

Anatomi Pembuluh Darah

Pembuluh darah terdiri atas 3 jenis : arteri, vena, dan kapiler.

1. Arteri

Arteri membawa darah dari jantung dan disebarkan ke berbagai jaringan tubuh

melalui cabang-cabangnya. Arteri yang terkecil, diameternya kurang dari 0,1 mm,

dinamakan arteriol. Persatuan cabang-cabang arteri dinamakan anastomosis. Pada arteri

tidak terdapat katup.

End arteri anatomik merupakan pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya

tidak mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang arteri yang memperdarahi daerah

yang berdekatan. End arteri fusngsional adalah pembuluh darah yang cabang-cabang

terminalnya mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang terminal arteri yang

berdekatan, tetapi besarnya anastomosis tidak cukup untuk mempertahankan jaringan tetap

hidup bila salah satu arteri tersumbat.

2. Vena

Vena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke jantng; banyak

vena mempunyai kutub. Vena yang terkecil dinamakan venula. Vena yang lebih kecil atau

cabang-cabangnya, bersatu membentuk vena yang lebih besar, yang seringkali bersatu satu

sama lain membentuk pleksus vena. Arteri profunda tipe sedang sering diikuti oleh dua vena

masing-masing pada sisi-sisinya, dan dinamakan venae cominantes.

3. Kapiler

Kapiler adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk jalinan yang

menghubungkan arteriol dengan venula. Pada beberapa daerah tubuh, terutama pada ujung-

ujung jari dan ibu jari, terdapat hubungan langsung antara arteri dan vena tanpa diperantai

kapiler. Tempat hubungan seperti ini dinamakan anastomosis arteriovenosa.

Gambar 1. Anatomi pembuluh darah

Histologi Struktur Pembuluh Darah secara umum

Tunica intima. merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah. Lapisan ini dibentuk

terutama oleh sel endothel.

Tunica media. Lapisan yang berada diantara tunika media dan adventitia, disebut juga lapisan

media. Lapisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and jaringan elastic.

Tunica adventitia. Merupakan Lapisan yang paling luar yang tersusun oleh jaringan ikat.

Gambar 2. Histologi pembuluh darah

Definisi

Penyakit Buerger atau Tromboangitis Obliterans (TAO) adalah penyakit oklusi kronis

pembuluh darah arteri dan vena yang berukuran kecil dan sedang. Terutama mengenai pembuluh

darah perifer ekstremitas inferior dan superior. Penyakit pembuluh darah arteri dan vena ini

bersifat segmental pada anggota gerak dan jarang pada alat-alat dalam.

Penyakit Tromboangitis Obliterans merupakan kelainan yang mengawali terjadinya

obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki. Pembuluh darah mengalami konstriksi atau

obstruksi sebagian yang dikarenakan oleh inflamasi dan bekuan sehingga mengurangi aliran

darah ke jaringan.

Gambar 3. Buerger Disease

Etiologi

Penyebabnya tidak jelas, tetapi biasanya tidak ada faktor familial serta tidak ada

hubungannya dengan penyakit Diabetes Mellitus. Penderita penyakit ini umumnya perokok berat

yang kebanyakan mulai merokok pada usia muda, kadang pada usia sekolah . Penghentian

kebiasaan merokok memberikan perbaikan pada penyakit ini.

Walaupun penyebab penyakit Buerger belum diketahui, suatu hubungan yang erat dengan

penggunaan tembakau tidak dapat disangkal. Penggunaan maupun dampak dari tembakau

berperan penting dalam mengawali serta berkembangnya penyakit tersebut. Hampir sama dengan

penyakit autoimune lainnya, Tromboangitis Obliterans dapat memiliki sebuah predisposisi

genetik tanpa penyebab mutasi gen secara langsung. Sebagian besar peneliti mencurigai bahwa

penyakit imun adalah suatu endarteritis yang dimediasi sistem imun.

Patogenesis

Mekanisme penyebaran penyakit Buerger sebenarnya belum jelas, tetapi beberapa

penelitian telah mengindikasikan suatu implikasi fenomena imunologi yang mengawali tidak

berfungsinya pembuluh darah dan wilayah sekitar thrombus. Pasien dengan penyakit ini

memperlihatkan hipersensitivitas pada injeksi intradermal ekstrak tembakau, mengalami

peningkatan sel yang sangat sensitive pada kolagen tipe I dan III, meningkatkan serum titer anti

endothelial antibody sel , dan merusak endothel terikat vasorelaksasi pembuluh darah perifer.

Meningkatkan prevalensi dari HLA-A9, HLA-A54, dan HLA-B5 yang dipantau pada pasien ini,

yang diduga secara genetic memiliki penyakit ini.

Akibat iskemia pembuluh darah (terutama ekstremitas inferior), akan terjadi perubahan

patologis : (a) otot menjadi atrofi atau mengalami fibrosis, (b) tulang mengalami osteoporosis

dan bila timbul gangren maka terjadi destruksi tulang yang berkembang menjadi osteomielitis,

(c) terjadi kontraktur dan atrofi, (d) kulit menjadi atrofi, (e) fibrosis perineural dan perivaskular,

(f) ulserasi dan gangren yang dimulai dari ujung jari.

Manifestasi klinis

Gambaran klinis Tromboangitis Obliterans terutama disebabkan oleh iskemia. Gejala

yang paling sering dan utama adalah nyeri yang bermacam-macam tingkatnya. Pengelompokan

Fontaine tidak dapat digunakan disini karena nyeri terjadi justru waktu istirahat. Nyerinya

bertambah pada waktu malam dan keadaan dingin, dan akan berkurang bila ekstremitas dalam

keadaan tergantung. Serangan nyeri juga dapat bersifat paroksimal dan sering mirip dengan

gambaran penyakit Raynaud. Pada keadaan lebih lanjut, ketika telah ada tukak atau gangren,

maka nyeri sangat hebat dan menetap.

Manifestasi terdini mungkin klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) lengkung kaki yang

patognomonik untuk penyakit Buerger. Klaudikasi kaki merupakan cermin penyakit oklusi arteri

distal yang mengenai arteri plantaris atau tibioperonea. Nyeri istirahat iskemik timbul progresif

dan bisa mengenai tidak hanya jari kaki, tetapi juga jari tangan dan jari yang terkena bisa

memperlihatkan tanda sianosis atau rubor, bila bergantung. Sering terjadi radang lipatan kuku

dan akibatnya paronikia. Infark kulit kecil bisa timbul, terutama pulpa phalang distal yang bisa

berlanjut menjadi gangren atau ulserasi kronis yang nyeri.

Tanda dan gejala lain dari penyakit ini meliputi rasa gatal dan bebal pada tungkai dan

penomena Raynaud ( suatu kondisi dimana ekstremitas distal : jari, tumit, tangan, kaki, menjadi

putih jika terkena suhu dingin). Ulkus dan gangren pada jari kaki sering terjadi pada penyakit

buerger (gambar 4). Sakit mungkin sangat terasa pada daerah yang terkena.

Gambar 4. Manifestasi Klinis Buerger Disease

Perubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik lainnya kurang nyata. Pada

mulanya kulit hanya tampak memucat ringan terutama di ujung jari. Pada fase lebih lanjut

tampak vasokonstriksi yang ditandai dengan campuran pucat-sianosis-kemerahan bila mendapat

rangsangan dingin. Berbeda dengan penyakit Raynaud, serangan iskemia disini biasanya

unilateral. Pada perabaan, kulit sering terasa dingin. Selain itu, pulsasi arteri yang rendah atau

hilang merupakan tanda fisik yang penting.

Tromboflebitis migran superfisialis dapat terjadi beberapa bulan atau tahun sebelum

tampaknya gejala sumbatan penyakit Buerger. Fase akut menunjukkan kulit kemerahan, sedikit

nyeri, dan vena teraba sebagai saluran yang mengeras sepanjang beberapa milimeter sampai

sentimeter di bawah kulit. Kelainan ini sering muncul di beberapa tempat pada ekstremitas

tersebut dan berlangsung selama beberapa minggu. Setelah itu tampak bekas yang berbenjol-

benjol. Tanda ini tidak terjadi pada penyakit arteri oklusif, maka ini hampir patognomonik untuk

tromboangitis obliterans.

Gejala klinis Tromboangitis Obliterans sebenarnya cukup beragam. Ulkus dan gangren

terjadi pada fase yang lebih lanjut dan sering didahului dengan udem dan dicetuskan oleh

trauma. Daerah iskemia ini sering berbatas tegas yaitu pada ujung jari kaki sebatas kuku. Batas

ini akan mengabur bila ada infeksi sekunder mulai dari kemerahan sampai ke tanda selulitis.

Gambar 5 merupakan gambar jari pasien penyakit Buerger yang telah terjadi gangren.

Kondisi ini sangat terasa nyeri dan dimana suatu saat dibutuhkan amputasi pada daerah yang

tersebut.

Gambar 5. Ujung jari pada Buerger Disease

Perjalanan penyakit ini khas, yaitu secara bertahap bertambah berat. Penyakit

berkembang secara intermitten, tahap demi tahap, bertambah falang demi falang, jari demi jari.

Datangnya serangan baru dan jari mana yang bakal terserang tidak dapat diramalkan. Morbus

buerger ini mungkin mengenai satu kaki atau tangan, mungkin keduanya. Penderita biasanya

kelelahan dan payah sekali karena tidurnya terganggu oleh nyeri iskemia.

Kriteria Diagnosis

Diagnosis pasti penyakit Tromboangitis Obliterans sering sulit jika kondisi penyakit ini

sudah sangat parah. Ada beberapa kriteria yang dapat dijadikan kriteria diagnosis walaupun

kriteria tersebut kadang-kadang berbeda antara penulis yang satu dengan yang lainnya.

Beberapa hal di bawah ini dapat dijadikan dasar untuk mendiagnosis penyakit Buerger :

1. Adanya tanda insufisiensi arteri

2. Umumnya pria dewasa muda

3. Perokok berat

4. Adanya gangren yang sukar sembuh

5. Riwayat tromboflebitis yang berpindah

6. Tidak ada tanda arterosklerosis di tempat lain

7. Yang terkena biasanya ekstremitas bawah

8. Diagnosis pasti dengan patologi anatomi

Sebagian besar pasien (70-80%) yang menderita penyakit Buerger mengalami nyeri

iskemik bagian distal saat istirahat dan atau ulkus iskemik pada tumit, kaki atau jari-jari kaki.

Gambar 6. Kaki dari penderita dengan penyakit Buerger. Ulkus iskemik pada jari kaki pertama, kedua dan kelima. Walaupun kaki kanan penderita ini kelihatan normal, dengan angiographi aliran darah terlihat terhambat pada kedua

kakinya.

Gambar 7. Tromboplebitis superficial jempol kaki pada penderita dengan penyakit buerger.

Penyakit Buerger’s juga harus dicurigai pada penderita dengan satu atau lebih tanda klinis

berikut ini :

a. Jari iskemik yang nyeri pada ekstremitas atas dan bawah pada laki-laki dewasa muda

dengan riwayat merokok yang berat.

b. Klaudikasi kaki

c. Tromboflebitis superfisialis berulang

d. Sindrom Raynaud

Diagnosis Banding

Penyakit Buerger harus dibedakan dari penyakit oklusi arteri kronik aterosklerotik.

Keadaan terakhir ini jarang mengenai ekstremitas atas. Penyakit oklusi aterosklerotik diabetes

timbul dalam distribusi yang sama seperti Tromboangitis Obliterans, tetapi neuropati penyerta

biasanya menghalangi perkembangan klaudikasi kaki.

Pemeriksaan Penunjang

Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosis penyakit

Buerger. Tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya, reaksi fase akut (seperti angka sedimen

eritrosit dan level protein C reaktif) pasien penyakit Buerger adalah normal.

Pengujian yang direkomendasikan untuk mendiagnosis penyebab terjadinya vaskulitis

termasuk didalamnya adalah pemeriksaaan darah lengkap; uji fungsi hati; determinasi

konsentrasi serum kreatinin, peningkatan kadar gula darah dan angka sedimen, pengujian

antibody antinuclear, faktor rematoid, tanda-tanda serologi pada CREST (calcinosis cutis,

Raynaud phenomenon, sklerodaktili and telangiektasis) sindrom dan scleroderma dan screening

untuk hiperkoagulasi, screening ini meliputi pemeriksaan antibodi antifosfolipid dan

homocystein pada pasien buerger sangat dianjurkan.

Angiogram pada ekstremitas atas dan bawah dapat membantu dalam mendiagnosis

penyakit Buerger. Pada angiografii tersebut ditemukan gambaran “corkscrew” dari arteri yang

terjadi akibat dari kerusakan vaskular, bagian kecil arteri tersebut pada bagian pergelangan

tangan dan kaki. Angiografi juga dapat menunjukkan oklusi (hambatan) atau stenosis (kekakuan)

pada berbagai daerah dari tangan dan kaki.

Gambar 8. Sebelah kiri merupakan angiogram normal. Gambar sebelah kanan merupakan angiogram abnormal dari arteri tangan yang ditunjukkan dengan adanya gambaran khas “corkscrew” pada daerah lengan. Perubahannya

terjadi pada bagian kecil dari pembuluh darah lengan kanan bawah pada gambar (distribusi arteri ulna).

Penurunan aliran darah (iskemi) pada tangan dapat dilihat pada angiogram. Keadaan ini

akan memgawali terjadinya ulkus pada tangan dan rasa nyeri.

Gambar 9. hasil angiogram abnormal dari tangan

Meskipun iskemik (berkurangannya aliran darah) pada penyakit Buerger terus terjadi

pada ekstrimitas distal yang terjadi, penyakit ini tidak menyebar ke organ lainnya , tidak seperti

penyakit vaskulitis lainnya. Saat terjadi ulkus dan gangren pada jari, organ lain sperti paru-paru,

ginjal, otak, dan traktus gastrointestinal tidak terpengaruh. Penyebab hal ini terjadi belum

diketahui.

Pemeriksaan dengan Doppler dapat juga membantu dalam mendiagnosis penyakit ini,

yaitu dengan mengetahui kecepatan aliran darah dalam pembuluh darah.

Pada pemeriksaan histopatologis, lesi dini memperlihatkan oklusi pembuluh darah oleh

trombus yang mengandung PMN dan mikroabses; penebalan dinding pembuluh darah secara

difus. LCsi yang lanjut biasanya memperlihatkan infiltrasi limfosit dengan rekanalisasi.

Metode penggambaran secara modern, seperti computerize tomography (CT) dan

Magnetic resonance imaging (MRI) dalam diagnosis dan diagnosis banding dari penyakit

Buerger masih belum dapat menjadi acuan utama. Pada pasien dengan ulkus kaki yang dicurigai

Tromboangitis Obliterans, Allen test sebaiknya dilakukan untuk mengetahui sirkulasi darah pada

tangan dan kaki.

Terapi

Terapi medis penderita penyakit Buerger harus dimulai dengan usaha intensif untuk

meyakinkan pasien untuk berhenti merokok. Jika pasien berhasil berhenti merokok, maka

penyakit ini akan berhenti pada bagian yang terkena sewaktu terapi diberikan. Sayangnya,

kebanyakan pasien tidak mampu berhenti merokok dan selalu ada progresivitas penyakit. Untuk

pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi (pelebaran) dengan obat vasodilator, misalnya

Ronitol yang diberikan seumur hidup. Perawatan luka lokal, meliputi mengompres jari yang

terkena dan menggunakan enzim proteolitik bisa bermanfaat. Antibiotic diindikasikan untuk

infeksi sekunder.

Terapi bedah untuk penderita buerger meliputi debridement konservatif jaringan nekrotik

atau gangrenosa , amputasi konservatif dengan perlindungan panjang maksimum bagi jari atau

ekstremitas, dan kadang-kadang simpatektomi lumbalis bagi telapak tangan atau simpatetomi jari

walaupun kadang jarang bermanfat.

Revaskularisasi arteri pada pasien ini juga tidak mungkin dilakukan sampai terjadi

penyembuhan pada bagian yang sakit. Keuntungan dari bedah langsung (bypass) pada arteri

distal juga msih menjadi hal yang kontroversial karena angka kegagalan pencangkokan tinggi.

Bagaimanapun juga, jika pasien memiliki bebrapa iskemik pada pembuluh darah distal, bedah

bypass dengan pengunaan vena autolog sebaiknya dipertimbangkan.

Gambar 10. Bypass arteri

Simpatektomi dapat dilakukan untuk menurunkan spasma arteri pada pasien penyakit

Buerger. Melalui simpatektomi dapat mengurangi nyeri pada daerah tertentu dan penyembuhan

luka ulkus pada pasien penyakit buerger tersebut, tetapi untuk jangka waktu yang lama

keuntungannya belum dapat dipastikan.

Simpatektomi lumbal dilakukan dengan cara mengangkat paling sedikit 3 buah ganglion

simpatik, yaitu Th12, L1 dan L2. Dengan ini efek vasokonstriksi akan dihilangkan dan pembuluh

darah yang masih elastis akan melebar sehingga kaki atau tangan dirasakan lebih hangat.

Terapi bedah terakhir untuk pasien penyakit Buerger (yaitu pada pasien yang terus

mengkonsumsi tembakau) adalah amputasi tungkai tanpa penyembuhan ulcers, gangrene yang

progresif, atau nyeri yang terus-menerus serta simpatektomi dan penanganan lainnya gagal.

Hidarilah amputasi jika memungkinkan, tetapi, jika dibutuhkan, lakukanlah operasi dengan cara

menyelamatkan tungkai kaki sebanyak mungkin.

Beberapa usaha berikut sangat penting untuk mencegah komplikasi dari penyakit buerger:

- Gunakanlah alas kaki yang dapat melindungi untuk menghindari trauma kaki dan panas atau

juga luka karena kimia lainnya.

- Lakukanlah perawatan lebih awal dan secara agresif pada lula-luka ektremis untuk

menghindari infeksi

- Menghindar dari lingkungan yang dingin

- Menghindari obat yang dapat memicu vasokontriksi

Prognosis

Pada pasien yang berhenti merokok, 94% pasien tidak perlu mengalami amputasi;

apalagi pada pasien yang berhenti merokok sebelum terjadi gangrene, angka kejadian amputasi

mendekati 0%. Hal ini tentunya sangat berbeda sekali dengan pasien yang tetap merokok, sekitar

43% dari mereka berpeluang harus diamputasi selama periode waktu 7 sampai 8 tahun

kemudian, bahkan pada mereka harus dilakukan multiple amputasi. Pada pasien ini selain

umumnya dibutuhkan amputasi tungkai, pasien juga terus merasakan klaudikasi (nyeri pada saat

berjalan) atau fenomena raynaud’s walaupun sudah benar-benar berhenti mengkonsumi

tembakau.