Erny, Prastiya, Darto SaharsoUKK Neuropediatri IDAI

KEJANG DEMAM YANG HARUS DIWASPADAI

Kompetensi Seorang dokter harus dapat

membuat diagnosis dan melakukan penatalaksanaan kejang demam

Tujuan intrruksional khusus 1.Dapat membuat diagnosis kejang demam 2.Dapat menentukan kapan dilakukan lumbal

pungsi. 3.Dapat menentukan pemeriksaan yang

diperlukan 4.Dapat memprediksi terjadinya kejang

berulang 5.Dapat melakukan penatalaksanaan 6.Dapat menentukan secara dini adanya

effek samping 7 .Dapat menyebutkan KD yg perlu

diwaspadai

Umur Pertama Kali Timbul Serangan

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

< 1 th 1 - 2 th 2 - 3 th 3 - 4 th > 4 th

45.9%

38.3%

7.9%4.9% 3%

Tipe Kejang Penderita Kejang Demam

91%

9%

Kejang Umum Kejang Fokal

Jumlah Penderita Kejang Demam 1990-1995 Berdasarkan Musim

0

50

100

150

200

250

300

Jan-Maret April-Juni Juli-Sept Okt-Des

1990 1991 1992

1993 1994 1995

Proporsi Penderita Kejang Demam 1990-1995 Berdasarkan Musim

37%

23%

15%

25%

Jan-Maret April-Juni Juli-Sept Okt-Des

Okt – Maret : April – SeptX2 = 24.3 P < 0.001

Jenis Kelamin Penderita Kejang Demam n = 3366

58%

42%

laki-laki Perempuan

X2 = 10.4

P < 0.001

Lama Kejang Penderita Kejang Demam Saat Pertama Kali Serangan

61,90%23,90%

5,90%8,30%

< 15 Menit 15-30 Menit > 30 Menit tidak tahu

Penyakit yang Diduga Menyebabkan Kenaikan Temperatur pada Penderita Kejang (n= 3366)

0

500

1000

1500

2000

1

Tonsiloparingitis Gastroenteritis Otitis Media

Tidak tahu Bronchitis Lain-lain

Bronchopneumonia UTI Post-vaksinasi

Faktor Genetik Dalam Kaitannya Dengan Kejang Demam

68%

32%

Tidak Ada Ada

Macam Hubungan Keluarga Dalam Kaitannya Dengan Kejang Demam (n = 1077)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

ayah ibu saudarakandung

paman kakek saudaralain

38%

29%

20%

15%

8%

12%

409 312 215 162 86 129Jumlah

D E F I N I S I

Konsensus Penatalaksanaan Kejang Demam

Kejang Demam

Adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38°C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium

Ismael S. KPPIK-XI, 1983; Soetomenggolo TS.

Buku Ajar Neurologi Anak 1999.

Penjelasan Definisi KD

Kejang demam terjadi pada 2-4% anak berumur 6 bulan – 5 tahun.

AAP, Provisional Committee on Quality Improvement.Pediatrics 1996; 97:769-74.

Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali tidak termasuk dalam kejang demam.

ILAE, Commission on Epidemiology and Prognosis.Epilepsia 1993; 34:592-8.

Penjelasan Definisi KD…

Kejang disertai demam pada bayi berumur kurang dari 1 bulan tidak termasuk dalam kejang demam.

ILAE, Commission on Epidemiology and Prognosis.

Epilepsia 1993; 34:592-8.

Bila anak berumur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun mengalami kejang didahului demam, pikirkan kemungkinan lain misalnya infeksi SSP, atau epilepsi yang kebetulan terjadi bersama demam.

Kesepakatan Saraf Anak, 2005.

K L A S I F I K A S I

Konsensus Penatalaksanaan Kejang Demam

Klasifikasi Kejang Demam1. Kejang Demam Sederhana (Simple Febrile

Seizure), atau KDS:a. singkat

b. kejang umum

c. tidak berulang

2. Kejang Demam Kompleks (Complex febrile seizure), atau KDKa. lama >15 menit

b. kejang fokal

c. berulang >1x dalam 24 jamILAE, Commission on Epidemiology and Prognosis.

Epilepsia 1993l 34:592-8.

Terjadi pada 2-4% populasi anak usia 6 bln- 5 thn Usia tersering 17- 23 bln

80% kejang demam sederhana 20% kejang demam kompleks

8% : kejang > 15 menit 16% : kejang berulang dalam waktu 24 jam

2-4% kasus KD menjadi epilepsi Laki-laki > perempuan Peranan interaksi multigen (FEB1,2,3 & SCN1A,B)

Epidemiologi

Apakah KD perlu diwaspadai?

Ya, karena :

Dari 20% kejang demam kompleks 8% : kejang > 15 menit 16% : kejang berulang dalam waktu 24 jam

2-4% kasus KD menjadi epilepsi Pada usia <1tahun sulit dibedakan dengan

infeksi SSP

Kejang demam usia < 1 tahun

Secara klinis sulit dibedakan dengan infeksi SSP Untuk menegakkan diagnosis & menyingkirkan DD

perlu dilakukan LP

Rekomendasi AAP, 1996 : Usia < 12 bulan sangat dianjurkan Usia 12 – 18 bulan dianjurkan Usia > 18 bulan selektif

Tabel 1: Perbedaan KD dengan kejang disertai demam (proses intrakranial)

Kejang Demam Kejang disertai demam

Faktor Predisposisi genetik

Besar Kecil/tidak bermakna

Lama Kejang 1-3 menit, jarang kejang lama

> 10 menit

Penyakit dasar Infeksi Sal. Napas Atas Infeksi SSP (ensefalitis, meningitis)

Kelainan Patologi yang mendasari

TidakAda Perubahan vaskuler dan edema

Status Neurologi post-iktal (paralisis Todds)

Jarang Sering

Niedermeyer E: Epilepsy Guide: Diagnosis and treatment of Epileptic Seizure Disorders, 1985

Suhu saat demam tidak terlalu tinggi (< 39°C)

Suhu saat demam yang tidak terlalu tinggi merupakan salah satu faktor resiko berulangnya kejang

(Berg dkk, 1992; Knudsen,1996)

Kejang demam kompleks

Kejang demam lama atau fokal dapat berhubungan dengan kerusakan otak

Sering terjadi pada anak dengan gangguan perkembangan / kelainan neurologis sebelumnya

KD lama : menyebabkan sklerosis mesial temporal (cendrung intraktabel epilepsi)

Nelson dan Ellenberg, 1978 : 4,3% : kejang > 30 menit (status epileptikus) 8% : kejang > 15 menikt 4% : kejang dengan onset fokal

Status epileptikus karena kejang demam 25% Status epileptikus disebabkan oleh

KD 40% dari kasus diatas merupakan

kejang demam pertama

30% anak dengan kelainan neurologis yang mengalami KD akan mengalami kembali status epileptikus

Daoud A, 2004

Kemungkinan berulangnya kejang demam

Faktor risiko adalah: Riwayat kejang demam dalam keluarga Usia kurang dari 12 bulan Temperatur yang rendah saat kejang Cepatnya kejang setelah demam Kelainan saraf atau keterlambatan perkembangan sebelumnya

Bila seluruh faktor di atas ada, kemungkinan 80% Bila tidak terdapat faktor tersebut kemungkinan hanya 10%-

15%

Waktu rekurensi :1. 6 bulan pertama : 50%2. 12 bulan pertama : 75%3. 2 tahun pertama : 90%

Faktor risiko terjadinya epilepsi:

1. Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum KD pertama2. KDK3. Riwayat epilepsi pada orang tua atau saudara kandung

Setiap faktor risiko meningkatkan kemungkinan 4%-6% Kombinasi dari faktor risiko tersebut meningkatkan kemungkinan 10%-49%

(level II-2) Tidak dapat dicegah dengan pemberian obat rumat pada KD

National collaborative perinatal project. Nelson KB, Ellenberg JH. N Eng J Med 1976

Tabel 2 : Faktor risiko dan kemungkinan terjadinya epilepsi

Persentase populasi

Risiko kejang tanpa demam

Risiko epilepsi di populasi

Tanpa Kejang Demam

97% - 0,5%

Kejang Demam 3% - 2 – 3 %

Anak dengan KD:- Tanpa faktor risiko- 1 faktor risiko- ≥ 2 faktor risiko

60 %34 %6 %

2 %3 %13 %

0,9%2 %10%

National Collaborative Perinatal Project, Nelson KB, Ellenberg JH, NEJM 1976

Evolusi Kejang Demam Kompleks

Epilepsy :

Sym gen/ multi fokal

MTS

Dravets

Loc-rolated non MTS

FS ComplexFocalToddsProlonged or status

Predeterminant EpilepsyComplex FS

Febrile seizure plus (FS+ / KD+) Febrile seizure plus (kejang demam plus) Kriteria :

1. Kejang demam dimulai <6 bulan dengan rata-rata 1 tahun

2. kejang multiple dan berlanjut hingga usia > 6 tahun

3. Kejang demam disertai kejang tanpa demam/epilepsi

4. kejang sangat sering, ± 13 kali setahun

CP Panayiotopoulos. The epilepsies.seizures, syndromes and managenent. 128.2005

Terjadi pada usia < 1 tahun Suhu pada saat kejang tidak tinggi &

kecepatan terjadi kejang pada saat demam

Kejang demam kompleks Status epileptikus karena KD Kejang demam plus Resiko kejang berulang Resiko terjadi epilepsi

Konsensus Penatalaksanaan

Kejang Demam

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan KD

Meliputi: Penatalaksanaan saat kejang:

Di rumah / tempat praktek Di rumah sakit

Pemberian obat pada saat demam: Antipiretik Antikonvulsan

Pemberian obat rumatan: Indikasi Jenis antikonvulsan Lama pengobatan

Edukasi orang tua

Penatalaksanaan Saat Kejang di Rumah / Tempat Praktek

Diazepam Rektal (1)0,5 - 0,75 mg/kg, atau

5 mg bl BB <10 kg atau usia <3 th7,5 mg bl usia >3 th10 mg bl BB >10 kg

Kejang (+)

Diazepam Rektal (2)Dosis sda

Kejang (+)

5 menit

5 menit

Rujuk Ke RS

Penatalaksanaan Saat Kejang di Rumah Sakit

Diazepam IV/Rektal (1)0,3 – 0,5 mg/kg (IV) / 0,5 - 0,75 mg/kg rektal

Kejang (+)

Diazepam IV/Rektal (2)Dosis sda, total maks 20 mg

Kejang (+)

5 menit

5 menit

Slide berikutnya

Penatalaksanaan Saat Kejang di Rumah Sakit (lanjutan)

Slide sebelumnya

Kejang (-)Kejang (-)

P I C U

Kejang (+)

Fenitoin IV10 - 20 mg/kg

Kecepatan 1 mg/kg/mnt atau 50 mg/mnt

Fenitoin IV4 – 8 mg/kg/hari

12 jam

Bila kejang telah teratasi:

Pemberian obat selanjutnya tgt:1. Jenis kejang demam2. Faktor resiko

Pemberian Obat Saat Demam

1. ANTIPIRETIK1. ANTIPIRETIK Antipiretik TIDAK TERBUKTI

mengurangi faktor resiko KD (Level I, Rekomendasi D)

Kesepakatan UKK: Antipiretik tetap diberikan (Level III, Rekomendasi B)

Camfield PR, dkk. The first febrile seizures-Antipyretic instruction plus either phenobarbital or Placebo to prevent recurrence. J Pediatr 1980;

97:16-21.Uhari M, dkk. Effect of acetaminophen and of low intermittent doses

of diazepam on Prevention of recurrences of febrile seizures. J Pediatr 1995; 126:991 5.

Kesepakatan Saraf Anak, 2005.

Pemberian Obat Saat Demam…

Macam antipiretik: Parasetamol: 10 – 15 mg/kg/kali, 4 – 5

kali/hari Ibuprofen: 5 – 10 mg/kg/kali, 3 – 4

kali/hari Sindroma Reye Salisilat tidak

dianjurkan sebagai antipiretik pada anak <18 bulan (Level III, Rekomendasi E)

Pemberian Obat Rumatan

1. I N D I K A S I1. I N D I K A S I Obat rumatan DIINDIKASIKANDIINDIKASIKAN

diberikan pada KD dengan ciri-ciri sbb:1. Kejang lama > 15 menit2. Kelainan neurologis sebelum dan

sesudah kejang (hemiparesis, paresis Todd, cerebral palsy, retardasi mental dan hidrosefalus)

3. Kejang fokal

Pemberian Obat Rumatan…

Obat rumatan DIPERTIMBANGKANDIPERTIMBANGKAN diberikan pada KD bila:1. Kejang berulang 2 kali dalam 24 jam2. Pada bayi < 12 bulan3. 4 kali per tahun

AAP. Practice parameter: Longterm treatment of the child with simple febrile seizures. Pediatr 1999;103:1307-9.

Pemberian Obat Rumatan…

2. JENIS ANTIKONVULSAN2. JENIS ANTIKONVULSAN Asam valproate atau fenobarbital

setiap hari efektif menurunkan resiko berulangnya KD (Level I)

Fenobarbital ditinggalkan karena menimbulkan gangguan prilaku dan kesulitan belajar (40-50%)

Pilihan saat ini adalah asam valproate (Depakene®)

Pemberian Obat Rumatan…

Asam valproate:Asam valproate: Dosis asam valproate (Depakene®)

adalah 15 – 40 mg/kg/hari dibagi dalam 2 -3 dosis

Pada sebagian kecil kasus, terutama usia <2 tahunAAP. Committee on drugs. Behavioral and cognitive effects of

anticonvulsant therapy. Pediatr 1995; 96:538-40.AAP. Practice parameter: Longterm treatment of the child with simple

febrile seizures. Pediatr 1999; 103:1307-9.Knudsen FU. Febrile seizures-treatment and outcome. Epilepsia 2000;

41:2-9.

Pemberian Obat Rumatan…

Asam valproate:Asam valproate: Dosis asam valproate (Depakene®)

adalah 15 – 40 mg/kg/hari dibagi dalam 2 -3 dosis

Pada sebagian kecil kasus, terutama usia <2 tahunAAP. Committee on drugs. Behavioral and cognitive effects of

anticonvulsant therapy. Pediatr 1995; 96:538-40.AAP. Practice parameter: Longterm treatment of the child with simple

febrile seizures. Pediatr 1999; 103:1307-9.Knudsen FU. Febrile seizures-treatment and outcome. Epilepsia 2000;

41:2-9.

Pemberian Obat Rumatan…

3. LAMA PENGOBATAN3. LAMA PENGOBATAN Diberikan selama 1 tahun bebas

kejang Kemudian dihentikan secara

bertahap selama 1-2 bulan.

Soetomenggolo TS. Buku Ajar Neurologi Anak. 1999.

Knudsen FU. Febrile seizures: treatment and outcome. Brain Dev 1996; 18:438-49.