LAPORAN KASUS ANASTESI REGIONAL

Os Hernia Sacrotalis

Oleh:

FIKRIAH RAHMI

NUR FEBNI YANTI

KKS BAGIAN ILMU ANASTESI RSUD BANGKINANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

ABDURRAB2013

2

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Umur : 56 tahun

Berat badan : -

Tinggi badan : -

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl.Tanjung Barular, Kampar

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA

Tanggal masuk RS : 28 Oktober 2013

No. RM : 098246

II. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama

Benjolan di kemaluan sejak 5 tahun yang lalu

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

-

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat penyakit hipertensi : ada

- Riwayat penyakit DM : disangkal

- Riwayat penyakit alergi : disangkal

- Riwayat penyakit asma : disangkal

- Riwayat operasi sebelumnya : tidak ada

d. Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat penyakit hipertensi : disangkal

- Riwayat penyakit DM : disangkal

- Riwayat penyakit alergi : disangkal

3

- Riwayat penyakit asma : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Respirasi : 20 kali/menit

- Nadi : 78 /menit, isi dan tekanan penuh

- Suhu : 36,6C

Kepala : Mesochepal, simestris, tumor (-)

Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera tidak iktenk

Hidung : Discharge (-) epistaksis (-), deviasi septum (-)

Mulut : Bibir kering (-), hiperemis (-), pembesaran tonsil

(-),

Gigi : Gigi palsu (-)

Telinga : Discharge (-), deformitas (-)

Leher : Simestris, trakea ditengah, pembesaran tiroid dan

limfe (-)

Thorax : Pulmo : Simetris kanan – kiri, retraksi dinding

dada (-)

SD : vesikuler (+/+) normal

ST : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Cor : BJ I-II reguler, bising (-)

Abdomen : Status lokalis

Extremitas : edema (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-), akral hangat

Vertebrae : Tidak ada kelainan

4

b. Status Lokalis

Regio Abdomen

Inpeksi :

Palpasi :

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 28 Oktobeter 2013

Pemeriksaan darah lengkap :

Hb : 11,4 g/dl (12 – 16 g/dl)

Leukosit : 9.800 ul (5000 – 10000 ul)

Ht : 32,2 % (W 37 – 43 %)

Eritrosit : - (W 4 – 5 jt)

Trombosit : 206000/ul (150000 – 400000/ul)

GDS : 71 mg/dl (<200mg/dl)

V. DIAGNOSIS KLINIS

Diagnosis pra operasi:

Diagnosis post operasi:

VI. STATUS ANASTESI

ASA II (Pasien dengan gangguan sistemik ringan, perubahan anatomi

dan fisiologi dalam masa kehamilan)

VII. TINDAKAN

Dilakukan :

Tanggal : November 2013

VIII. LAPORAN ANESTESI

a. Persiapan Anestesi

- Informed concent

- Puasa

5

Pengosongan lambung, penting untuk mencegah aspirasi isi

lambung karena regurgitasi. Pasien puasa 10 jam

- Pemasangan IV line

Sudah terpasang jalur intravena menggunakan IV catheter

ukuran 18 atau menyesuaikan keadaan pasien dimana dipilih

ukuran yang paling maksimal bisa dipasang.

- Dilakukan pemasangan monitor tekanan darah, nadi dan saturasi

O2

b. Penatalaksanaan Anestesi

Jenis anestesi : Regional Anestesi (RA)

Premedikasi :

- Ondansetron IV 4 mg

- Midazolam IV 2 mg

Medikasi Intra Operatif:

- Bupivacain spinal IV15 mg

- Oksitosin IV 2 ampul ( 20 IU)

- Asam Traneksamat IV 500 mg

Medikasi Post Operatif:

- Tramadol IV 100 mg

- Ketorolac 30 mg

Teknik anestesi :

Pasien dalam posisi duduk tegak dan kepala menunduk Dilakukan

desinfeksi di sekitar daerah tusukan yaitu di regio vertebra lumbal 4 –

5. Dilakukan Sub Arakhnoid blok dengan jarum spinal no. 27 pada

regio vertebra lumbal 4 – 5 dengan tusukan paramedian.

LCS keluar (+) jernih

Respirasi : Spontan

Posisi : Supine

Jumlah cairan yang masuk :

Kristaloid = 1500 cc

Perdarahan selama operasi : ± 500 cc

6

Pemantauan selama anestesi :

Mulai anestesi : 09.59

Mulai operasi : 10.05

Bayi lahir : 10.15

Selesai operasi : 10.35

Tekanan darah dan frekuensi nadi.

Pukul (WIB) Tekanan Darah (mmHg) Nadi (kali/menit)

PROGNOSA

Dubia ad bonam

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Analgesia regional adalah tindakan analgesia yang dilakukan

dengan cara menyuntikkan obat anestetika lokal pada lokasi serat saraf

yang menginervasi regio tertentu, yang menyebabkan hambatan konduksi

impuls aferen yang bersifat temporer. Dapat pula di definisikan sebagai

penggunaan obat analgetik lokal untuk menghambat impuls nyeri suatu

bagian tubuh sementara pada impuls saraf sensorik, sehingga impuls nyeri

dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversibel). Fungsi

motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap

sadar.1

2.2 Pembagian Anestesi/Analgesia Regional

1. Blok sentral (blok neuroaksial), yaitu meliputi blok spinal, epidural,

dan kaudal. Tindakan ini sering dikerjakan.2

2. Blok perifer (blok saraf), misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal,

blok lapangan, dan analgesia regional intravena.2

2.3 Keuntungan Anestesia Regional

1. Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih

murah.

2. Relatif aman untuk pasien yang tidak puasa (operasi emergency,

lambung penuh) karena penderita sadar.

3. Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.

4. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.

5. Perawatan post operasi lebih ringan.

8

2.4 Kerugian Anestesia Regional

1. Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional.

2. Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif.

3. Sulit diterapkan pada anak-anak.

4. Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.

5. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.

2.5 Persiapan Anastesi Regional

Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan anestesi umum karena

untuk mengantisipasi terjadinya reaksi toksik sistemikyg bisa berakibat fatal,

perlu persiapan resusitasi. Misalnya: obat anestesi spinal/epidural masuk ke

pembuluh darah → kolaps kardiovaskular sampai cardiac arrest. Juga untuk

mengantisipasi terjadinya kegagalan, sehingga operasi bisa dilanjutkan dg

anestesi umum.

Selain itu perlu diperhatikan hal-hal dibawah ini:2

Informed Consent (Izin dari pasien)..

Pemeriksaan fisik, tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang

punggung dan lain-lainnya.

Pemeriksaan laboratorium anjuran, misalnya hemoglobin, hematokrit,

prothrombine time dan partial trombloplastine time.

2.6 PEMBAHASAN BLOK SENTRAL

Blok neuroaksial akan menyebabkan blok simpatis, analgesia sensoris dan

blok motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi, dan volume obat anestesi lokal).

I. Anastesi Spinal

Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam

ruang subarachnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan

anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. Anestesi spinal/subaraknoid

disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal.2

9

Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan

menembus kutis subkutis Lig. Supraspinosum Lig. Interspinosum

Lig. Flavum ruang epidural durameter ruang subarachnoid.

Gambar 1. Anestesi Spinal

Medula spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh

cairan serebrospinal, dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan

pleksus venosus). Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan

pada bayi L3. Oleh karena itu, anestesi/analgesi spinal dilakukan ruang

sub arachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5

Indikasi2:

1.  Bedah ekstremitas bawah

2.  Bedah panggul

3.  Tindakan sekitar rektum perineum

4.  Bedah obstetrik-ginekologi

5.  Bedah urologi

6.  Bedah abdomen bawah

7.  Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya

dikombinasikan dengan anestesi umum ringan

10

Kontra indikasi absolut2:

1.  Pasien menolak

2.  Infeksi pada tempat suntikan

3.  Hipovolemia berat, syok

4.  Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan

5.  Tekanan intrakranial meningkat

6.  Fasilitas resusitasi minim

7.  Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.

Kontra indikasi relatif2:

1.  Infeksi sistemik

2.  Infeksi sekitar tempat suntikan

3.  Kelainan neurologis

4.  Kelainan psikis

5.  Bedah lama

6.  Penyakit jantung

7.  Hipovolemia ringan

8.  Nyeri punggung kronik

Persiapan analgesia spinal2

Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan

pada anastesia umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah

akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang

punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan

prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:

1. Informed consent, kita tidak boleh memaksa pasien untuk

menyetujui anestesia spinal

2. Pemeriksaan fisik, tidak dijumpai kelainan spesifik seperti

kelainan tulang punggung

3. Pemeriksaan laboratorium anjuran, Hemoglobin, Hematokrit,

PT (Prothrombine Time), PTT (Partial Thromboplastine Time)

11

Peralatan analgesia spinal2

1.      Peralatan monitor: tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dll.

2.      Peralatan resusitasi

3.      Jarum spinal

Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu

runcing/quinckebacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil

(pencil point whitecare)

Gambar 2. Jarum Spinal

Anastetik lokal untuk analgesia spinal

Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada 37º C adalah 1.003-

1.008.  Anastetik lokal dengan berat jenis sama dengan CSS disebut

isobarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih besar dari CSS disebut

hiperbarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih kecil dari CSS

disebut hipobarik. Anastetik lokal yang sering digunakan adalah jenis

hiperbarik diperoleh dengan mencampur anastetik lokal dengan

dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh

dengan mencampur dengan air injeksi.

Anestetik lokal yang paling sering digunakan:

1. Lidokaine(xylocain,lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobarik,

dosis 20-100mg (2-5ml)

2. Lidokaine(xylocain,lignokain) 5% dalam dextrose 7.5%: berat

jenis 1.033, sifat hyperbarik, dosis 20-50 mg (1-2ml)

12

3. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat

isobarik, dosis 5-20mg (1-4ml)

4. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis

1.027, sifat hiperbarik, dosis 5-15mg (1-3ml)

Teknik analgesia spinal

Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan

pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya

dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya

diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan

dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.2

1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral

dekubitus. Beri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya

tulang belakang stabil. Buat pasien membungkuk maximal agar

processus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.

Gambar 3. Posisi Duduk dan Lateral Decubitus

2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista

iliaka, misal L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau

diatasnya berisiko trauma terhadap medula spinalis.

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.

4. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan,misalnya dengan lidokain

1-2% 2-3ml

13

5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar

22G, 23G, 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang

kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu

jarum suntik biasa semprit 10cc. Tusukkan introduser sedalam kira-

kira 2cm agak sedikit kearah sefal, kemudian masukkan jarum

spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika

menggunakan jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel)

harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur miring

bevel mengarah keatas atau kebawah, untuk menghindari

kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala

pasca spinal. Setelah resistensi menghilang, mandarin jarum spinal

dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat

dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit,

hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau yakin

ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar,

putar arah jarum 90º biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal

kontinyu dapat dimasukan kateter.

Gambar 4. Tusukan Jarum pada Anestesi Spinal

14

6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya

bedah hemoroid (wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-

ligamentum flavum dewasa ± 6cm.

Penyebaran anastetik lokal tergantung2:

1. Faktor utama:

a. Berat jenis anestetik lokal (barisitas)

b. Posisi pasien

c. Dosis dan volume anestetik lokal

2. Faktor tambahan

a. Ketinggian suntikan

b. Kecepatan suntikan/barbotase

c. Ukuran jarum

d. Keadaan fisik pasien

e. Tekanan intra abdominal

Lama kerja anestetik lokal tergantung2:

1.  Jenis anestetia lokal

2.  Besarnya dosis

3.  Ada tidaknya vasokonstriktor

4.  Besarnya penyebaran anestetik lokal

Komplikasi tindakan anestesi spinal2:

1. Hipotensi berat

Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah

dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000ml atau koloid

500ml sebelum tindakan.

2. Bradikardia

Dapat terjadi tanpa  disertai hipotensi atau hipoksia,terjadi akibat

blok sampai T-2

3. Hipoventilasi

Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas

4. Trauma pembuluh saraf

5. Trauma saraf

15

6. Mual-muntah

7. Gangguan pendengaran

8. Blok spinal tinggi atau spinal total

Komplikasi pasca tindakan2:

1.  Nyeri tempat suntikan

2.  Nyeri punggung

3.  Nyeri kepala karena kebocoran likuor

4.  Retensio urine

5.  Meningitis

II. Anestesia Epidural

Anestesia atau analgesia epidural adalah blokade saraf dengan

menempatkan obat di ruang epidural. Ruang ini berada diantara

ligamentum flavum dan duramater. Kedalaman ruang ini rata-rata 5mm

dan dibagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal.2

Obat anestetik lokal diruang epidural bekerja langsung pada akar

saraf spinal yang terletak dilateral. Awal kerja anestesi epidural lebih

lambat dibanding anestesi spinal, sedangkan kualitas blokade sensorik-

motorik juga lebih lemah.2

Gambar 5. Anestesi Epidural

16

Keuntungan epidural dibandingkan spinal2:

Bisa segmental

Tidak terjadi headache post op

Hipotensi lambat terjadi

Kerugian epidural dibandingkan spinal2:

Teknik lebih sulit

Jumlah obat anestesi lokal lebih besar

Reaksi sistemis

Komplikasi anestesi / analgesi epidural2:

1. Blok tidak merata

2. Depresi kardiovaskular (hipotensi)

3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)

4. Mual – muntah

Indikasi analgesia epidural2:

1. Untuk analgesia saja, di mana operasi tidak dipertimbangkan. Sebuah

anestesi epidural untuk menghilangkan nyeri (misalnya pada

persalinan) kemungkinan tidak akan menyebabkan hilangnya kekuatan

otot, tetapi biasanya tidak cukup untuk operasi.

2. Sebagai tambahan untuk anestesi umum. Hal ini dapat mengurangi

kebutuhan pasien akan analgesik opioid. Ini cocok untuk berbagai

macam operasi, misalnya histerektomi, bedah ortopedi, bedah umum

(misalnya laparotomi) dan bedah vaskuler (misalnya perbaikan

aneurisma aorta terbuka).

3. Sebagai teknik tunggal untuk anestesi bedah. Beberapa operasi, yang

paling sering operasi caesar, dapat dilakukan dengan menggunakan

17

anestesi epidural sebagai teknik tunggal. Biasanya pasien akan tetap

terjaga selama operasi. Dosis yang dibutuhkan untuk anestesi jauh

lebih tinggi daripada yang diperlukan untuk analgesia.

4. Untuk analgesia pasca-operasi, di salah satu situasi di atas. Analgesik

diberikan ke dalam ruang epidural selama beberapa hari setelah

operasi, asalkan kateter telah dimasukkan.

5. Untuk perawatan sakit punggung. Injeksi dari analgesik dan steroid ke

dalam ruang epidural dapat meningkatkan beberapa bentuk sakit

punggung.

6. Untuk mengurangi rasa sakit kronis atau peringanan gejala dalam

perawatan terminal, biasanya dalam jangka pendek atau menengah.

Ada beberapa situasi di mana resiko epidural lebih tinggi dari biasanya :

1. Kelainan anatomis, seperti spina bifida, meningomyelocele, atau

s k oliosis

2. Operasi tulang belakang sebelumnya (di mana jaringan parut dapat

menghambat penyebaran obat)

3. Beberapa masalah sistem saraf pusat, termasuk multiple sclerosis

4. Beberapa masalah katup jantung (seperti stenosis aorta, di mana

vasodilatasi yang diinduksi oleh obat bius dapat mengganggu suplai

darah ke jantung)

Anestesi epidural sebaiknya dilakukan pada:

1. Kurangnya persetujuan

2. Gangguan pendarahan (koagulopati) atau penggunaan obat

antikoagulan (misalnya warfarin)

3. Risiko hematoma

4. Kompresi tulang belakang

5. Infeksi dekat titik penyisipan

6. Hipovolemia

18

Penyebaran obat pada anestesi epidural bergantung :

1. Volume obat yg disuntikan

2. Usia pasien

3. Kecepatan suntikan

4. Besarnya dosis

5. Ketinggian tempat suntikan

6. Posisi pasien

7. Panjang kolumna vetebralis

Teknik anestesia epidural :

Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang

subarakhnoid.2

1. Posisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia spinal.

2. Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada ketinggian L3-4.

3. Jarum yang digunakan ada 2 macam, yaitu:

a) jarum ujung tajam (Crawford)

b) jarum ujung khusus (Tuohy)

Gambar 6. Jarum Anestesi Epidural

19

4. Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Namun yang

paling populer adalah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes

tergantung.

a) Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance)

Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah

resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak ± 3ml. Setelah

diberikan anestetik lokal pada tempat suntikan, jarum epidural

ditusuk sedalam 1-2 cm. Kemudian udara atau NaCl disuntikkan

perlahan dan terputus-putus. Sembari mendorong jarum epidural

sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang

disusul hilangnya resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada

dalam ruang epidural, lakukan uji dosis (test dose)

b) Teknik tetes tergantung (hanging drop)

Persiapan sama seperti teknik hilangnya resistensi, tetapi pada

teknik ini menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai

terlihat ada tetes Nacl yang menggantung. Dengan mendorong

jarum epidural perlahan secara lembut sampai terasa menembus

jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnyatetes NaCl

ke ruang epidural. Setelah yakin, lakukan uji dosis (test dose)

5. Uji dosis (test dose)

Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah

ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis

berulang (kontinyu) melalui kateter. Masukkan anestetik lokal 3 ml

yang sudah bercampur adrenalin 1:200.000.

Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak

jarum sudah benar

Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat sudah masuk ke ruang

subarakhnoid karena terlalu dalam.

Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat

masuk vena epidural.

20

7. Dosis maksimal dewasa muda sehat 1,6 ml/segmen yang tentunya

bergantung pada konsentrasi obat. Pada manula dan neonatus dosis

dikurangi sampai 50% dan pada wanita hamil dikurangi sampai 30%

akibat pengaruh hormon dan mengecilnya ruang epidural akibat

ramainya vaskularisasi darah dalam ruang epidural.

8. Uji keberhasilan epidural

Keberhasilan analgesia epidural :

a. Tentang blok simpatis diketahui dari perubahan suhu.

b. Tentang blok sensorik dari uji tusuk jarum.

c. Tentang blok motorik dari skala bromage

Melipat Lutut Melipat Jari

Blok tak ada ++ ++

Blok parsial + ++

Blok hampir lengkap - +

Blok lengkap - -

Tabel 1. Skala bromage untuk Blok Motorik

Anestetik lokal yang digunakan untuk epidural

1. Lidokain (Xylokain, Lidonest)

Umumnya digunakan 1-2%, dengan mula kerja 10 menit dan

relaksasi otot baik.

0.8% blokade sensorik baik tanpa blokade motorik.

1.5% lazim digunakan untuk pembedahan.

2% untuk relaksasi pasien berotot.

2. Bupivakain (Markain)

Konsentrasi 0.5% tanpa adrenalin, analgesianya sampai 8 jam.

Volum yang digunakan <20ml.

21

Komplikasi:

1. Blok tidak merata

2. Depresi kardiovaskuler (hipotensi)

3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)

4. Mual-muntah

Tabel 2. Obat Anestesi Epidural

III. Anestesia Kaudal

Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena

kanalis kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat

ditempatkan di ruang kaudal melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis

ditutup oleh ligamentum sakrokoksigeal tanpa tulang yang analog dengan

gabungan antara ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum,

dan ligamentum flavum. Ruang kaudal berisi saraf sakral, pleksus

venosus, felum terminale dan kantong dura.2

Indikasi : Bedah daerah sekitar perineum, anorektal misalnya hemoroid,

fistula paraanal.

Kontra indikasi: Seperti analgesia spinal dan analgesia epidural.

22

Teknik anestesia kaudal :

1. Posisi pasien terlungkup dengan simfisis diganjal (tungkai dan kepala

lebih rendah dari bokong) atau dekubitus lateral, terutama wanita

hamil.

2. Dapat menggunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter

vena ukuran 20-22 pada pasien dewasa.

3. Untuk dewasa biasa digunakan volum 12-15 ml (1-2 ml/ segmen)

4. Identifikasi hiatus sakralis dengan menemukan kornu sakralis kanan

dan kiri dan spina iliaka superior posterior. Dengan menghubungkan

ketiga tonjolan tersebut diperoleh hiatus sakralis.

5. Setelah dilakukan tindakan a dan antisepsis pada daerah hiatus

sakralis, tusukkan jarum mula-mula 90o terhadap kulit. Setelah

diyakini masuk kanalis sakralis, ubah jarum jadi 450-600 dan jarum

didorong sedalam 1-2 cm. Kemudian suntikan NaCl sebanyak 5 ml

secara agak cepat sambil meraba apakah ada pembengkakan di kulit

untuk menguji apakah cairan masuk dengan benar di kanalis kaudalis.

Gambar 7. Anestesi Kaudal

IV. Anestesi Spinal Total

Anestesi spinal total ialah anestesi spinal intratekal atau epidural

yang naik sampai di atas daerah servikal. Anestesi ini biasanya tidak

disengaja, pasien batuk-batuk, dosis obat berlebihan, terutama pada

analgesia epidural dengan posisi pasien yang tidak menguntungkan.

23

Tanda-tanda klinis:

1. tangan kesemutan

2. lidah kesemutan

3. napas berat

4. mengantuk kemudian tidak sadar

5. bradikardi dan hipotensi berat

6. henti napas

7. pupil midriasis.

Walaupun saraf phrenikus mungkin terkena blokade namun henti

napas lebih disebabkan oleh hipoperfusi pusat kendali napas. Kejadian ini

timbul segera setelah tindakan atau setelah 30-45 menit kemudian.

Kejadian ini bersifat sementara namun apabila tidak ditanggulangi dapat

mengakibatkan henti jantung yang dapat merenggut nyawa pasien.

Pengenalan dini anestesia spinal total ini amat penting agar pertolongan

dapat segera dilakukan.

Tindakan terhadap anestesi spinal total ini adalah dengan

menaikkan curah jantung, infus cairan koloid 2-3 L, menaikkan kedua

tungkai, kendalikan pernapasan dengan O2 100% kalau perlu dengan

intubasi dan intubasi ini dapat dilakukan dengan mudah karena telah

terjadi relaksasi otot maksimal, beri atropin untuk melawan bradikardi

dan beri efedrin untuk melawan hipotensi.

2.7 PEMBAHASAN BLOK PERIFER

Anestesi Lokal

Anestesi lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila

digunakan secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar yang cukup. Obat bius

lokal bekerja pada tiap bagian susunan saraf.

Anestesi lokal ialah obat yang menghasilkan blokade konduksi atau

blokade lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang

transmisi sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer.

Anestetik lokal setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi

saraf secara spontan dan lengkap tanpa diikuti oleh kerusakan struktur saraf.

24

Persyaratan obat yang boleh digunakan sebagai anestesi lokal:

1. Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen

2. Batas keamanan harus lebar

3. Efektif dengan pemberian secara injeksi atau penggunaan setempat pada

membran mukosa

4. Mulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka waktu

yang yang cukup lama

5. Dapat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil, juga stabil terhadap

pemanasan.

Anestesi lokal sering kali digunakan secara parenteral (injeksi) pada

pembedahan kecil dimana anestesi umum tidak perlu atau tidak diinginkan. Di

Indonesia, yang paling banyak digunakan adalah lidokain dan bupivakain.

Mekanisme kerja

Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium (sodium-

channel), mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan

kalium sehingga tidak terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya, tidak

terjadi konduksi saraf.

Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut makin poten.

Ikatan dengan protein (protein binding) mempengaruhi lama kerja dan konstanta

dissosiasi (pKa) menentukan awal kerja.

Konsentrasi minimal anestetika lokal (analog dengan MAC, minimum

alveolar concentration) dipengaruhi oleh:

1. Ukuran, jenis dan mielinisasi saraf

2. pH (asidosis menghambat blokade saraf)

3. Frekuensi stimulasi saraf

Mula kerja bergantung beberapa faktor, yaitu:

25

1. pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak terionisasi

meningkat dan dapat menembus membrane sel saraf sehingga

menghasilkan mula kerja cepat

2. Alkalinisasi anestetika lokal membuat awal kerja cepat

3. Konsentrasi obat anestetika lokal

Lama kerja dipengaruhi oleh:

1. Ikatan dengan protein plasma karena reseptor anestetika lokal adalah

protein

2. Dipengaruhi oleh kecepatan absorpsi

3. Dipengaruhi oleh banyaknya pembuluh darah perifer di daerah pemberian

Efek samping terhadap sistem tubuh

Sistem kardiovaskular:

a. Depresi automatisasi miokard

b. Depresi kontraktilitas miokard

c. Dilatasi arteriolar

d. Dosis besar dapat menyebabkan disritmia/kolaps sirkulasi

Sistem pernafasan:

a. Relaksasi otot polos bronkus

b. Henti nafas akibat paralisis saraf frenikus

c. Paralisis interkostal

d. Depresi langsung pusat pengaturan nafas

Sistem saraf pusat:

a. Parestesia lidah

b. Pusing

c. Tinitus

d. Pandangan kabur

e. Agitasi

f. Depresi pernafasan

26

g. Tidak sadar

h. Konvulsi

i. Koma

Imunologi : reaksi alergi

Sistem muskuloskeletal : miotoksik (bupivakain > lidokain > prokain

Komplikasi obat anestesi lokal

Obat anestesi lokal, melewati dosis tertentu merupakan zat toksik, sehingga

untuk tiap jenis obat anestesi lokal dicantumkan dosis maksimalnya. Komplikasi

dapat bersifat lokal atau sistemik

Komplikasi lokal

1. Terjadi ditempat suntikan berupa edema, abses, nekrosis dan gangrene.

2. Komplikasi infeksi hampir selalu disebabkan kelainan tindakan asepsis

dan antisepsis.

3. Iskemia jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor yang

disuntikkan pada daerah dengan end-artery.

Komplikasi sistemik

1. Manifestasi klinis umumnya berupa reaksi neurologis dan

kardiovaskuler.

2. Pengaruh pada korteks serebri dan pusat yang lebih tinggi adalah berupa

perangsangan sedangkan pengaruh pada pons dan batang otak berupa

depresi.

3. Pengaruh kardiovaskuler adalah berupa penurunan tekanan darah dan

depresi miokardium serta gangguan hantaran listrik jantung.

27

A. Infiltrasi Lokal

Penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan sekitar tempat lesi

B. Blok Lapangan (Field Block)

Infiltrasi sekitar lapangan operasi (contoh, untuk ekstirpasi tumor kecil)

C. Analgesia Permukaan (Topikal)

Obat analgetika lokal dioles atau disemprot di atas selaput mukosa

D. Analgesia Regional Intravena (Bier Block)

Anestesi jenis ini dapat dikerjakan untuk bedah singkat sekitar 45 menit

pada lengan atau tungkai. Biasanya dikerjakan untuk orang dewasa dan pada

lengan.

Teknik analgesia regional intravena:

1. Pasang kateter vena (venocath) pada kedua punggung tangan. Pada sisi

tangan atau lengan yang akan dibedah digunakan untuk memasukkan obat

anestetik lokal, sedangkan sisi lain untuk memasukkan obat-obat yang

diperlukan seandainya terjadi kegawatan atau diperlukan cairan infus.

2. Eksanguinasi (mengurangi darah) pada sisi lengan yang akan dibedah

dengan menaikkan lengan dan peraslah lengan secara manual atau dengan

bantuan perban elastik (eshmark bandage) dari distal ke proksimal.

Tindakan ini untuk mengurangi sirkulasi darah dan tentunya dosis obat.

3. Pasang pengukur tekanan darah pada lengan atas seperti akan mengukur

tekanan darah biasa dengan torniket atau manset ganda dan bagian

proksimal dikembangkan dahulu sampai 100 mmHg di atas tekanan

sistolik supaya darah arteri tidak masuk ke lengan dan tentunya juga

darah vena tidak akan masuk ke sistemik. Perban elastik dilepaskan.

4. Suntikkan lidokain atau prilokain 0,5% 0,6 ml/kg (bupivakain tidak

dianjurkan karena toksisitasnya besar) melalui kateter di punggung

tangan dan kalau untuk tungkai lewat vena punggung kaki dosis 1-1,2

ml/kg. Analgesia tercapai dalam waktu 5-15 menit dan pembedahan dapat

dimulai.

28

5. Setelah 20-30 menit atau kalau pasien merasa tak enak atau nyeri pada

torniket, kembangkan manset distal dan kempiskan manset proksimal.

6. Setelah pembedahan selesai, deflasi manset dilakukan secara bertahap,

buka tutup selang beberapa menit untuk menghindari keracunan obat.

Pada bedah sangat singkat, untuk mencegah keracunan sistemik, torniket

harus tetap dipertahankan selama 30 menit untuk memberi kesempatan

obat keluar vena menyebar dan melekat ke seluruh jaringan sekitar.

Untuk tungkai jarang dikerjakan karena banyak pilihan lain yang lebih

mudah dan aman seperti blok spinal, epidural, atau kaudal

Beberapa anastetik lokal yang sering digunakan :

1. Kokain dalam bentuk topikal semprot 4% untuk mukosa jalan nafas

atas. Lama kerja 2-30 menit.

2. Prokain untuk infiltrasi larutan: 0,25-0,5%, blok saraf: 1-2%, dosis

15mg/kgBB dan lama kerja 30-60 menit.

3. Lidokain konsentrasi efektif minimal 0,25%, infiltrasi, mula kerja 10

menit, relaksasi otot cukup baik. Kerja sekitar 1-1,5 jam tergantung

konsentrasi larutan.

4. Bupivakain konsentrasi efektif minimal 0,125%, mula kerja lebih

lambat dibanding lidokain, tetapi lama kerja sampai 8 jam.

29

30