Gerald Mandra Dwi PutraH1A010015

Pembimbing : dr. Yalta Hasanudin Nuh, Sp. An

ANASTESI REGIONAL

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU / RS BHAYANGKARAFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BENGKULU2015

KULIAH

PENDAHULUANProsedur anestesi merupakan prosedur

yang dijalani oleh setiap pasien yang akan menjalani tindakan invasif, seperti tindakan bedah.

Anestesi :suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan/prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.

Obat penghilang nyeri : analgetik dan anestesi.

Tipe anestesi: ◦ anestesi total : hilangnya kesadaran secara

total◦ anestesi lokal : hilangnya rasa pada daerah

tertentu yang diinginkan (pada sebagian kecil daerah tubuh)

◦ anestesi regional : hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif jaringan spinal dan saraf terkait

PEMBAHASANI. Anestesi Regional

DefinisiAnestesi regional : hambatan impuls nyeri

suatu bagian tubuh sementara pada impuls syaraf sensorik (diblokir untuk sementara/reversibel).

Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar.

PembagianBlok sentral (blok neuroaksial), meliputi

blok spinal, epidural dan kaudalBlok perifer (blok saraf) misalnya anestesi

topikal, infiltrasi lokal, blok lapangan, blok saraf, dan regional intravena

Obat-obatan anastesiSenyawa ester

umumnya kurang stabil dan mudah mengalami metabolisme Contoh: tetrakain, benzokain, kokain, prokain

Senyawa amidaContoh: dibukain, lidokain, mepivakain dan prilokain.

Komplikasi obatObat anestesi melewati dosis tertentu

merupakan zat toksik, sehingga untuk tiap jenis obat anestesi lokal dicantumkan dosis maksimalnya. Komplikasi dapat bersifat lokal atau sistemik

Komplikasi LokalTerjadi ditempat suntikan berupa edema,

abses, nekrosis dan gangrene.Komplikasi infeksi hampir selalu

disebabkan kelainan tindakan asepsis dan antisepsis.

Iskemia jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor yang disuntikkan pada daerah dengan arteri buntu.

Komplikasi Sistemikumumnya berupa reaksi neurologis dan

kardiovaskuler.Pengaruh pada korteks serebri dan pusat

lebih tinggi : perangsangan sedangkan pengaruh pada pons dan batang otak : depresi.

Pengaruh kardiovaskuler : penurunan tekanan darah dan depresi miokardium serta gangguan hantaran listrik jantung.

Persiapan Anesthesia RegionalSama dengan persiapan GA, untuk

mengantisipasi toksik sistemik reaction yg berakibat fatal, perlu persiapan resusitasi.

obat anestesi spinal/epidural masuk ke pembuluh darah → kolaps kardiovaskular sampai cardiac arrest.

Keuntungan Anestesi RegionalAlat minim dan teknik relatif sederhana,

sehingga biaya relatif lebih murah.Relatif aman untung pasien yg tidak puasa

(operasi emergency, lambung penuh) karena penderita sadar.

Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.

Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.

Perawatan post operasi lebih ringan.

Kerugian Anestesi RegionalTidak semua penderita mau dilakukan

anestesi secara regional. Membutuhkan kerjasama pasien yang

kooperatif. Sulit diterapkan pada anak-anak.Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi

regional.Terdapat kemungkinan kegagalan pada

teknik anestesi regional.

Blok SentralSpinal dan Epidural AnestesiNeuroaksial blok (spinal dan epidural

anestesi) akan menyebabkan blok simpatis, analgesia sensoris dan blok motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi dan volume obat anestesi lokal).

Anestesi Spinalpemberian obat anestetik lokal ke dalam

ruang subarackhnoid. Untuk mencapai cairan serebrospinal,

jarum suntik akan menembus kutis subkutis lig. Supraspinosum lig. Interspinosum lig. Flavum ruang epidural durameter ruang subarachnoid.

Indikasi Anestesi SpinalBedah ekstremitas bawah. Bedah panggul Tindakan sekitar rektum-perineum Bedah obstetri ginekologi Bedah urologiBedah abdomen bawah

Kontra Indikasi Anestesi SpinalKontra indikasi absolut :Pasien menolak dilakukan anestesi spinal Terdapat infeksi pada tempat suntikan Hipovolemia berat sampai syokMenderita koagulopati dan sedang

mendapat terapi antikoagulanTekanan intrakranial yang meningkatFasilitas untuk melakukan resusitasi minimKurang berpengalaman atau tanpa

konsultan anestesi

Kontraindikasi RelatifMenderita infeksi sistemik ( sepsis,

bakteremi )Terdapat infeksi disekitar tempat suntikanKelainan neurologis Kelainan psikisBedah lamaMenderita penyakit jantungHipovolemiaNyeri punggung kronis.

Persiapan Anestesi SpinalDaerah disekitar tempat tusukan diteliti

apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau kegemukan sehingga tidak teraba tonjolan prosesus spinosus.

Selain itu harus pula dilakukan :Informed consentPemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium anjuran

Peralatan Anestesi SpinalPeralatan monitor, untuk memonitor

tekanan darah, nadi, oksimeter denyut dan EKG

Peralatan resusitasi /anestesia umum Jarum spinal

Jarum pinsil (whitecare)

Jarum tajam (Quincke-Babcock)

Teknik Anestesi SpinalSetelah dimonitor, tidurkan pasien dalam

posisi dekubitus lateral atau duduk dan buat pasien membungkuk maksimal agar procesus spinosus mudah teraba.

Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua Krista iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5, tentukan tempat tusukan misalnya L2-L3, L3-L4 atau L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau atasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis.

Sterilkan tempat tusukan dengan betadine dan alcohol

Beri anestetik lokal pada tempat tusukan misalnya lidokain 1% 2-3ml.

Cara tusukan adalah median atau paramedian. Jarum spinal besar 22G, 23G, atau 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan jarum kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer). Jarum akan menembus kutis, subkutis, sampai ruang subarachnoid.

Jarum spinal dicabut cairan serebrospinal akan menetes keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal kedalam ruang subarachnoid tersebut.

Keuntungan Anastesi SpinalObat anestesi lokal lebih sedikit Onset lebih singkat Level anestesi lebih pasti Teknik lebih mudah

Anestesi EpiduralBlokade saraf dengan menempatkan obat

di ruang epidural (antara ligamentum flavum dan duramater). Kedalaman ruang rata-rata 5mm.

Obat anestetik bekerja langsung pada akarsaraf spinal yang terletak dilateral, lebih lambat dibanding anestesi spinal, sedangkan kualitas blockade sensorik-motorik juga lebih lemah.

Keuntungan A. EpiduralBisa segmentalTidak terjadi headache post opHypotensi lambat terjadi Efek motoris lebih kurang Dapat 1–2 hari dengan kateter post op

pain

KerugianTeknik lebih sulit Jumlah obat anestesi lokal lebih besar Reaksi sistemis Total spinal anestesi Obat 5–10x lebih banyak untuk level analgesi

yang sama

Anestesi CaudalIndikasi : operasi perineal Cara :

Cari cornu sacralis kanan-kiri Diantaranya adalah membran sacro

coccygeal hiatus sacralis

Efek Fisiologis Neuroaxial BlockEfek KardiovaskulerAkibat blok simpatis : hipotensi. dapat dicegah dengan pemberian cairan (pre-

loading) untuk mengurangi hipovolemia relatif akibat vasodilatasi. Apabila telah terjadi hipotensi, dapat diterapi dengan pemberian cairan dan vasopressor seperti efedrin.

Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok pada cardioaccelerator fiber di T1-T4), dapat menyebabkan bardikardi sampai cardiac arrest.

Efek RepirasiBila terjadi spinal tinggi atau high spinal

(blok lebih dari dermatom T5) mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan menyebabkan terjadinya respiratory arrest.

Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus menyebabkan gangguan gerakan diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.

Efek GITMual muntah (hiperperistaltik

gastrointestinal) akibat aktivitas parasimpatis. Hal ini menguntungkan pada operasi abdomen karena kontraksi usus dapat menyebabkan kondisi operasi maksimal.

Mual muntah juga bisa akibat hipotensi, dikarenakan oleh hipoksia otak yg merangsang pusat muntah di CTZ (dasar ventrikel ke IV)

Blok PeriferAnestesi Lokalobat yang menghambat hantaran saraf bila

digunakan secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar cukup.

Anestetik lokal diikuti pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap tanpa kerusakan struktur saraf.

Di Indonesia, paling banyak digunakan : lidokain dan bupivakain.

Syarat obat anestesi lokalTidak mengiritasi dan tidak merusak

jaringan saraf secara permanenBatas keamanan harus lebarEfektif dengan pemberian secara injeksi

atau penggunaan setempat pada membran mukosa

Mulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka waktu yang yang cukup lama

Dapat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil, juga stabil terhadap pemanasan.

Mekanisme Kerjabekerja pada reseptor spesifik saluran

natrium (sodium channel), mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion Na dan K sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya, tidak terjadi konduksi saraf.

Lama kerja dipengaruhi oleh:Ikatan dengan protein plasma karena

reseptor anestetika lokal adalah proteinDipengaruhi oleh kecepatan absorpsiDipengaruhi oleh banyaknya pembuluh

darah perifer di daerah pemberian

FarmakokinetikAbsorbsi dipengaruhiTempat suntikan tergantung banyaknya

vaskularisasi tempat suntikan Penambahan vasokonstriktor (Adrenalin 5

µg/ml atau 1:200 000) membuat vasokonstriksi pembuluh darah tempat suntikan memperlambat absorpsi sampai 50%

Distribusi dipengaruhi oleh ambilan organ (organ uptake). Otot merupakan tempat reservoir bagi anestetika lokal

Metabolisme dan ekskresi Golongan ester sangat cepat dan metabolit

diekskresi melalui urinGolongan amida lebih lambat dari hidrolisa

ester. Metabolit lewat urin dan sebagian diekskresi dalam bentuk utuh.

Efek Samping pada Sistem Tubuh

Sistem kardiovaskular◦ Depresi automatisasi miokard◦ Depresi kontraktilitas miokard◦ Dilatasi arteriolar◦ Dosis besar dapat menyebabkan

disritmia/kolaps sirkulasiSistem pernafasan

◦ Relaksasi otot polos bronkus◦ Henti nafas akibat paralisis saraf frenikus◦ Paralisis interkostal◦ Depresi langsung pusat pengaturan nafas

Sistem saraf pusat◦ Parestesia lidah◦ Pusing◦ Tinnitus◦ Pandangan kabur◦ Agitasi◦ Depresi pernafasan◦ Tidak sadar◦ Konvulsi◦ Koma

Imunologi ◦ Reaksi alergi

Sistem muskuloskeletal◦ Miotoksik (bupivakain > lidokain > prokain)

INFILTRASI LOKALPenyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan sekitar tempat lesi

BLOK LAPANGAN (FIELD BLOCK)Infiltrasi sekitar lapangan operasi (contoh, untuk ekstirpasi tumor kecil)

ANALGESIA PERMUKAAN (TOPIKAL)Obat analgetika lokal dioles atau disemprot di atas selaput mukosa

ANALGESIA REGIONAL INTRAVENAPenyuntikan larutan analgetik lokal intravena. Ekstremitas dieksanguinasi dan diisolasi bagian proksimalnya dengan torniket pneumatik dari sirkulasi sistemik.

Anestetik lokalKokain dalam bentuk topikal semprot 4% untuk

mukosa jalan nafas atas. Lama kerja 2-30 menit.Prokain untuk infiltrasi larutan: 0,25-0,5%, blok

saraf: 1-2%, dosis 15mg/kgBB dan lama kerja 30-60 menit.

Lidokain konsentrasi efektf minimal 0,25%, infiltrasi, mula kerja 10 menit, relaksasi otot cukup baik. Kerja sekitar 1-1,5 jam tergantung konsentrasi larutan.

Bupivakain konsentrasi efektif minimal 0,125%, mula kerja lebih lambat dibanding lidokain, tetapi lama kerja sampai 8 jam.

REFERENCE1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR, Petunjuk Praktis Anestesiologi: Edisi Kedua.

2009. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI

2. dr. Muhardi Muhiman, dr. M. Roesli Thaib, dr. S. Sunatrio, dr. Ruswan Dahlan, Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan terapi Intensif FKUI

3. Miller RD. Anesthesia, 5th ed. Churchill Livingstone. Philadelphia. 2000

4. Mulroy MF. Regional Anesthesia, An Illustrated Procedural Guide. 2nd ed. Little, Brown and Company. B oston 1996

5.Bernards, Christopher M. 2006. Epidural and Spinal Anesthesia dalam : Barash, Paul G. , Cullen, Bruce F., Stoelting, Robert K. Clinical Anesthesia 5 th edition. USA: Lippincott William & Wilkins.

6.Gwinnutt, Carl. L. 2011. Catatan Kuliah Anestesi Klinis ed.3; alih bahas: Susanto, Diana; editor Bahasa Indonesia; Wisurya, K., Surya, N., Hippy, Indah. Jakarta: EGC.

7.Kleinman, Wayne. 2006. Spinal, Epidural, and Caudal Blocks. dalam: Morgan, G.E., Mikhail, M.S., Murray, M.J. Clinical Anesthesiology 4 th edition. USA: Lange Medical Book.

8.Morgan Jr GE, Mikhail MS, Murray Mj., 2006. Clinical Anesthesiology. 4th ed. New York: Mcgraw-Hill Companies.

TERIMA KASIH