SKENARIO 3

BLOK ILMU PENYAKIT TROPIS

Kelompok : B9

Ketua : Syifa Amalia (1102012289)

Sekretaris : Novita Fitri (1102012201)

Anggota : Naurah Al-haddad (1102012190)

Redhafini Azizah (1102012233)

Ricko Yorinda Putra (1102012244)

Riga Mellia Puspita (1102012246)

Selly Famella chasandra (1102012265)

Serlia Martasari (1102012272)

Tiomi Nur Ajie (1102011281)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

TAHUN AJARAN 2012-2012

1

SKENARIO

Menggigil disertai demam

Seorang laki-laki 35 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan utama demam sejak satu minggu lalu. Demam dirasakan setiap dua hari sekali. Setiap kali demam didahului menggigil dan diakhiri berkeringat. Setelah demam hilang tubuhnya terasa bugar kembali. Beliau baru kembali dari melakukan studi lapangna di Sumatera Selatan selama dua minggu. Setelah melakukan pemeriksaan sediaan apus darah tepi, dokter mengatakan beliau terinfeksi Plasmodium vivax.

2

SASARAN BELAJAR

LI.1. Memahami dan menjelaskan Plasmodium

LO.1.1. Jenis-jenis Plasmodium

LO.1.2. Daur hidup plasmodium

LI.2. Memahami dan menjelaskan vektor plasmodium

LO.2.1. Jenis-jenis vektor plasmodium

LO.2.2. Struktur dan morfologi vektor plasmodium

LI.3. Memahami dan menjelaskan malaria

LO.3.1. Definisi malaria

LO.3.2. Etiologi malaria

LO.3.3. Patofisiologi malaria

LO.3.4. Manifestasi malaria

LO.3.5. Diagnosis malaria

LO.3.6. Penatalaksanaan malaria

LO.3.7. Komplikasi malaria

LO.3.8. Eipediologi malaria

LO.3.9. Pencegahan malaria

3

LI.1. Memahami dan menjelaskan plasmodium

LO.1.1. Jenis-jenis plasmodium

Plasmodium vivax :

Pada trofozid muda terdapat bentuk cincin, eritrosit membesar, dan mulai tampak titik schuffner. Pada trofozoid tua sitoplasma berbentuk ameboid, titik schuffner jelas. Pada skizon muda, inti membelah 4-8 skizon matang inti membelah 12-24 buah, dan pigmen kuning tengguli. Pada makrogametosit bulat, sitoplasma berwarna biru, initi kecil, padat berwarna merah. Pada mikrogametosit bulat, sitoplasma pucat, biru kelabu inti pucat.

Plasmodium vivax menyebabkan malaria tertiana (malaria tertiana begigna).

Gametosit Skizon

Tropozoit Granula Scuffners

Plasmodium falciparum :

Trofoid muda (bentuk cincin) eritrosit tidak membesar dan terdapat titik maurer. Hanya ada satu parasit dalam sebuah eritrosit. Pada trofozid (multipel) terdapat lebih dari satu parasit dalam sebuah eritrosit. Skizon muda jumlah inti 2-6, pigmen sudah menggumpal warna hitam. Skizon matang inti membelah 8-24. Makrogametosit bentuk pisang, agak lonjong, plasma biru, inti padat kecil, pigmen di sekitar inti. Mikrogametosit bentuk sosis, plasma pucat, merah muda, inti tidak padat, pigmen tersebar.

Plasmodium falciparum menyebabkan malaria topika (malaria tertiana maligna)

Tropozoit Skizon

4

Bentuk cincin Gametosi

Plasmodium malariae :

stadium trofozoid muda dalam darah tepi tidak berbeda dengan plasmodium vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan giemza lebih gelap. Trofozoid yang lebih tua bila membulat besarnya setengah eritrosit. Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoid dapat melintang di sepanjang sel darah merah dan membentuk seperti pita.

Plasmodium malariae menyebabkan malaria quartana

Tropozoit Merozoit

Bentuk pita Skizon

Plasmodium Ovale :

trofozoid muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit). titik schufner terbentuk saat dini dan tampak jelas. stadium trofozoid berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P.malariae.pada stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong.Stadium gamettosit betina  bentuk bulat.puna inti kecilkompak dan sitoplasma warna biru.gametosit jantan punya inti difus.sitoplasma warna pucat kemerah-merahan berbentuk bulat.

Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale.

Tropozoit

5

Tropozoit tua Tropozoit muda

Perbedaan antar plasmodium :

Perbedaan Utama Morfologi Plasmodium Pada Manusia Dalam Apusan Darah

Falciparum Vivax Ovale Malariae

Cincin banyak Cincin lebih kecil Tidak terdapat

trofozoit atau skizon Gametosit berbentuk

bulan sabit

Eritrositmembesar Titik Schüffner Trofozoit ameboid

Sama seperti P. vivax

Trofozoit kompak Merozoit lebih

sedikit pada skizon Eritrosit memanjang

Parasit kompak Merozoite dalam

rosette

6

P. falciparum P. vivax P. ovale P. malarieDaur praeritrosit 5,5 hari 8 hari 9 hari 10 - 15 hari

Hipnozoit - + + -Jumlah merozoit

hati40.000 10.000 15.000 15.000

Skizon hati 60 mikron 45 mikron 70 mikron 55 mikronDaur eritrosit 48 jam 48 jam 50 jam 72 jamEritrosit yang

dihinggapiMuda dan normosit

Retikulosit dan normosit

retikulosit dan normosit muda

normosit

Pembesaran eritrosit

- ++ + -

Titik-titik eritrosit Maurer Schuffner Schuffner (James) ZiemannPigmen Hitam Kuning tengguli Tengguli tua Tengguli

hitamJumlah merozoit

eritrosit8 – 24 12 - 18 8 – 10 8

Daur dalam nyamuk (27 C)

10 hari 8 -9 hari 12 - 14 hari 26 - 28 hari

LO.1.2. Daur hidup plasmodium

Dalam siklus hidupnya plasmodium peneyebab malaria mempunyai dua hospes yaitu

pada manusia dan nyamuk. Siklus aseksual plasmodium yang berlangsung pada manusia disebut

skizogoni dan siklus seksual plasmodium yang membentuk sporozoit didalam nyamuk disebut

sporogoni.

1.      Fase seksual eksogen (sporogoni) dalam tubuh nyamuk.

2.      Fase aseksual (skizogoni) dalam tubuh hospes perantara/manusia

a. daur dalam darah (skizogoni eritrosit)

b. daur dalam sel parenkim hati/stadium jaringan (skizogoni ekso-eritrosit).      Siklus Hidup Plasmodium, Siklus aseksual

Sporozoit infeksius dari kelenjar ludah nyamuk anopheles betina dimasukkan kedalam

darah manusia melalui tusukan nyamuk tersebut. Dalam waktu tiga puluh menit jasad tersebut

memasuki sel-sel parenkim hati dan dimulai stadium eksoeritrositik dari pada daur hidupnya.

Didalam sel hati parasit tumbuh menjadi skizon dan berkembang menjadi merozoit (10.000-

30.000 merozoit, tergantung spesiesnya) . Sel hati yang mengandung parasit pecah dan merozoit

keluar dengan bebas, sebagian di fagosit. Oleh karena prosesnya terjadi sebelum memasuki

eritrosit maka disebut stadium preeritrositik atau eksoeritrositik yang berlangsung selama 2

7

minggu. Pada P. Vivax dan Ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi

skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit dapat tinggal

didalam hati sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi

aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kekambuhan).

Siklus eritrositik dimulai saat merozoit memasuki sel-sel darah merah. Parasit tampak

sebagai kromatin kecil, dikelilingi oleh sitoplasma yang membesar, bentuk tidak teratur dan

mulai membentuk tropozoit, tropozoit berkembang menjadi skizon muda, kemudian berkembang

menjadi skizon matang dan membelah banyak menjadi merozoit. Dengan selesainya pembelahan

tersebut sel darah merah pecah dan merozoit, pigmen dan sisa sel keluar dan memasuki plasma

darah. Parasit memasuki sel darah merah lainnya untuk mengulangi siklus skizogoni. Beberapa

merozoit memasuki eritrosit dan membentuk skizon dan lainnya membentuk gametosit yaitu

bentuk seksual (gametosit jantan dan betina) setelah melalui 2-3 siklus skizogoni darah.

      Siklus Hidup Plasmodium, Siklus seksual

Terjadi dalam tubuh nyamuk apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang

mengandung gametosit. Gametosit yang bersama darah tidak dicerna. Pada makrogamet (jantan)

kromatin membagi menjadi 6-8 inti yang bergerak kepinggir parasit. Dipinggir ini beberapa

filamen dibentuk seperti cambuk dan bergerak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi

karena masuknya mikrogamet kedalam makrogamet untuk membentuk zigot. Zigot berubah

bentuk seperti cacing pendek disebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan membran

basal dinding lambung. Ditempat ini ookinet membesar dan disebut ookista. Didalam ookista

dibentuk ribuan sporozoit dan beberapa sporozoit menembus kelenjar nyamuk dan bila nyamuk

menggigit/ menusuk manusia maka sporozoit masuk kedalam darah dan mulailah siklus pre

eritrositik.

8

LI.2. Memahami dan menjelaskan vektor plasmodium

LO.2.1. jenis-jenis vektor plasmodium

1) Anopheles sundaicus Temapat perindukan larva :

Muara sungai yang mendangkal pada musim kemarau Tambak ikan yang kurang terpelihara Parit disepanjang pantai yang berisi air payau Tempat penggaraman Air tawar

Sifat : Antropofilik > Zoofilik Menggigit pada saat malam Tempat istirahat di dalam rumah

2) Anopheles aconitus Temapat perindukan larva :

Persawahan dengan saluran irigasi Tepi sungai pada musim kemarau Kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinya

Sifat : Zoofilik > Antropofilik Menggigit pada saat senja – dini hari (eksofagik) Tempat istirahat diluar rumah

3) Anopheles subpictus Temapat perindukan larva :

Kumpulan air yang permanen/sementara Celah tanah bekas kaki binatang Tambak ikan dan bekas galian di pantai

Sifat : Antropofilik > Zoofilik Menggigit saat malam Tempat istirahat di dalam rumah (terkadang di luar rumah)

4) Anopheles barbirostris Temapat perindukan larva :

Sawah dan saluran irigasi Kolam, rawa, sumur, dan lain-lain

Sifat : Antropofilik (Sulawesi & NT), Zoofilik (Jawa & Sumatra) Menggigit malam hari (Eksofagik > Endofagik) Tempat istirahat diluar rumah (pada tanaman)

9

5) Anopheles balabacensis Temapat perindukan larva :

Genangan air Tepi sungai saat kemarau Kolam atau sungai yang berbatu

Sifat : Antropofilik > Zoofilik Menggigit saat malam (Endofilik) Temapt istirahat diluar rumah (sekitar kandang)

6) Anopheles maculatus Temapat perindukan larva :

Aliran air jernih dengan arus lambat (daerah pegunungan) Sifat :

Zoofilik > Antropofilik Menggigit saat malam Tempat istirahat di luar rumah (sekitar kandang)

7) Anopheles bancrofti Temapat perindukan larva :

Danau dengan tumbuhan bakung Rawa dengan tumbuhan pakis Genangan air tawar

Sifat : Zoofilik > antropofilik Tempat istirahat belum jelas

8) Anopheles barbumbrosus Temapat perindukan larva :

Tepi sungai dengan aliran lambat (daerah hutan daratan tinggi)

Sifat : Antropofilik Bionomiknya masih belum banyak dipeajari

10

Vektor Tempat perindukan Perilaku nyamuk dewasa Penyebaran

An.sundaicus Muara sungai yang mendangkal pada musim kemarau, tambak ikan yang kurang

terpelihara, parit di sepanjang pantai bekas galian yang terisi air payau, tempat

penggaraman (Bali) di air tawar ( Kal Tim dan Sum)

Antropofilik > zoofilik, menggigit sepanjang malam. Tit : di dalam dan luar rumah

Sum – Jawa

An.barbirostris Sawahdansaluranirigrasi, kolam, rawa, mata air, sumurdan lain-lain.

Antropofilik(Sul&NT) Zoofilik(Jawa&Sum) Eksofagik>endofagikmengigitmalam. Tit :

diluarrumah (padatanaman)

Sul-NT

An.sinensis Sawah, kolam dan rawa yang ada tanaman air

Zoofilik > antropofilik menggigit senja - malam. Tit : di luar rumah ( kandang)

Sum – Jawa

An.letifer Air tergenang (tahanhidup di tempatasamterutamadatarantinggipantai)

Antropofilik>zoofilik.Tit : bagianbawahatap di luarrumah

Sum-Kal

An.maculatus Mata air dan sungai dengan air jernih yang mengalir lambat di daerah pegunungan,

perkebunan teh (di Jawa)

Zoofilik > antropofilik menggigit malam. Tit : di luar rumah (sekitar kandang)

Sum – Jawa

An.subpictus Kumpulan air yang permanen/sementara, celah tanah bekas kaki binatang, tambak

ikan dan bekas galian di pantai (pantai utara pulau Jawa)

Antropofilik > zoofilik menggigit di waktu malam. Tit : di dalam dan luar rumah (kandang)

Jawa

An.balabacencis Bekas roda yang tergenang air, bekas jejak kaki binatang pada tanah yang berlumpur,

tepi sungai pada musim kemarau, kolam atau kali yang berbatu di hutan atau daerah

pedalaman

Antropofilik < zoofilik. Endofilik menggigit pada malam hari. Tit : di luar rumah (sekitar

kandang)

Jawa

An.aconitus Persawahan dengan saluran irigasi, tepi sungai pada musim kemarau, kolam ikan

dengan tanaman rumput di tepinya

Zoofilik > antropofilik. Eksofagik menggigit di waktu senja sampai dini hari. Tit : di luar

rumah

Jawa

An.bancrofti Danaudengantumbuhanbakung, air tawar yang tergenang, rawadengantumbuhanpakis

Zoofilik>antropofilikTit : belumjelas

An.barbumbrosus Di pinggirsungai yang terlindungidengan air yang mengalirlambatdekathutan di

datarantinggi

BionomiknyabelumbanyakdipelajariAntropofilik

LO.2.2. Struktur dan morfologi vector Morfologi

Telur

Telur diletakan satu per satu diatas permukaan air berbentuk seperti perahu yang bagian bawahnya konveks, da konkaf pada bagian atasnya. Dan mempunyai pelampung yang terletak pada sebelah lateral.

Larva

Larva anophelini tampak mengapung sejajar dengan permukaan air, mempunyai bagian-bagian badan yang bentuknya khas, yaitu spirakel pada bagian posterior abdomen, tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen sepasang bulu palma pada bagian lateral abdomen.

Pupa

Mempunyai tabung pernapasan (respiratory trumpet) yang bentuknya lebar dan pendek. Digunakan untuk menganbil O2 dari udara.

11

Dewasa Pada nyamuk dewasa palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang

hampir sama dengan panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pada nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada (club form), sedangkan pada betina ruas tersebut mengecil.

Sayap pada bagian pinggir (kosta dan Vena 1) ditumbuhi sisik-sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih. Selain itu, bagian ujung sisik sayap membentuk lengkung (tumpul). Bagian posterior abdomen tidak seruncing nyamuk Aedes dan tidak setumpul nyamuk mansonia, tetapi sedikit lancip.

LI.3. Mehami dan menjelaskan Malaria

12

LO.3.1. Definisi Malaria Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh protozoa yang disebut Plasmodium, yang

dalam salah satu tahap perkembang biakannya akan memasuki dan menghancurkan sel-sel darah merah  yang ditularkan oleh nyamuk malaria ( Anopheles ). Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina Anopheles ataupun ditularkan langsung melalui transfusidarah atau jarum suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya. (Harijanto P.N.2000).

LO.3.2. Etiologi malariaMalaria merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh plasmodium (vivax,

falcipharum, maliriae, ovale) yaitu parasit yang hidupnya merusak dan memakan sel-sel darah manusia, parasit tersebut adalah parasit malaria yang termasuk dalam genus plasmodium

LO.3.3. Patofisiologi malariaPatofisiologi malaria sangat kompleks dan mungkin berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:

1. Penghancuran eritrosit yang terjadi oleh karena :-Pecahnya eritrosit yang mengandung parasit-Fagositosis eritrosit yang mengandung dan tidak mengandung parasitAkibatnya terjadi anemia dan anoksia jaringan dan hemolisis intravaskuler

2. Pelepasan mediator Endotoksin-makrofagPada proses skizoni yang melepaskan endotoksin, makrofag melepaskan berbagai mediator endotoksin.

3. Pelepasan TNFMerupakan suatu monokin yang dilepas oleh adanya parasit malaria. TNF ini bertanggung jawab terhadap demam, hipoglikemia, ARDS.

4. Sekuetrasi eritrositEritrosit yang terinfeksi dapat membentuk knob di permukaannya. Knob ini mengandung antigen malaria yang kemudian akan bereaksi dengan antibody. Eritrosit yang terinfeksi akan menempel pada endotel kapiler alat dalam dan membentuk gumpalan sehingga terjadi bendungan.

LO.3.4. Manifestasi malariaMalaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai gejala

utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh GPI (Glycosyl Phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada daerah hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodic, anemia dan splenomegali. (Mansyor A dkk, 2001)

Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut:

13

1. Masa inkubasi Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek

untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung stadium aseksual). (Harijanto P.N, 2000)

2. Keluhan-keluhan prodromal Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise,

lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas. (Harijanto P.N, 2000)

3. Gejala-gejala umum Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (Malaria proxym) secara

berurutan: a. Periode dingin

Dimulai dengan menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, sering seluruh badan gemetar, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperature. (Mansyor A dkk, 2001) b. Periode panas

Wajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40o C atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah- muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat. (Harijanto P.N, 2006) c. Periode berkeringat

Penderita berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, penderita merasa capek dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa. (Harijanto P.N, 2006)

Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi malaria, dan lebih sering ditemukan pada daerah endemik. Kelainan pada limpa akan terjadi setelah 3 hari dari serangan akut dimana limpa akan membengkak, nyeri dan hiperemis. (Harijanto P.N, 2006)

Hampir semua kematian akibat malaria disebabkan oleh P. falciparum. Pada infeksi P. falciparum dapat menimbulkan malaria berat dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falciparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi.

LO.3.5. Diagnosis malaria

14

Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkananamnes i s , pemer ik saan f i s i k dan pemer ik saan l abo ra to r i um. D iagnos i s pa s t i infeksi malaria ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostic cepat.Anamnesis

Keluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat dan dapatdisertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal

Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu yang laluke daerah endemik malaria.

Riwayat tinggal di daerah endemik malaria. Riwayat sakit malaria. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir. Riwayat mendapat transfusi darah.

Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat,dapat ditemukan keadaan di bawah ini:

Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat. Keadaan umum yang lemah. Kejang-kejang. Panas sangat tinggi. Mata dan tubuh kuning.13 Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna. Nafas cepat (sesak napas). Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum. Warna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman. Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada. Telapak tangan sangat pucat.

Pemeriksaan Fisik 

Demam (≥37,5C) Kunjunctiva atau telapak tangan pucat Pembesaran limpa Pembesaran hatiPada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda-tanda

klinissebagai berikut: Temperature rectal ≥40C. Nadi capat dan lemah. Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan <50 mmHg pada anak-anak. Frekuensi napas >35 kali permenit pada orang dewasa atau >40 kali permenit pada balita,

dan >50 kali permenit pada anak dibawah 1tahun.

Penurunan kesadaran. Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom.14

15

Tanda-tanda dehidrasi. Tanda-tanda anemia berat. Sklera mata kuning. Pembesaran limpa dan atau hepar. Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuriaGejala neurologik: kaku kuduk,

refleks patologis positif.

Pemeriksaan labolatoriuma. Pemeriksaan tetes darah untuk malariaPemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui :

a. Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah.

b. Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishman’s, atau Field’s dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik.

b. Tes Antigen : p-f testYaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test).

c. Tes Serologi

16

Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.

d. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.

LO.3.6. Penatalaksanaan penyakit malariaTujuan pengobatan malaria adalah menyembuhkan penderita, mencegah kematian,

mengurangi kesakitan, mencegah komplikasi dan relaps, serta mengurangi kerugian sosial ekonomi (akibat malaria). Tentunya, obat yang ideal adalah yang memenuhi syarat: -Membunuh semua stadium dan jenis parasit -Menyembuhkan infeksi akut, kronis dan relaps -Toksisitas dan efek samping sedikit-Mudah cara pemberiannya Klorokuin

Farmakodinamik:klorokuinhanyaefektifterhadap parasite dalamfaseeritrosit, samasekalitidakefektifterhadap parasite di jaringan. EfektifitasnyasangantinggiterhadapP.vivax, P.malariae, P.ovaledanP.falciparum yang sensitive klorokuin. Klorokuinefektifterhadapketigagamet plasmodium selainP.falciparum. klorokuinefektifmenekanseranganakut malaria vivax, tetapi bias relapsjikadiberhentikan, sehinggauntukmengeradikasiinveksiP.vivaxperludiberikanbersamaprimakuin. Gejalaklinikdanparasitemiaseranganakut malaria akancepatdikendalikan, demamakanhilangdalam 24 jam dansediaanapusdarahumumnya negative dalamwaktu 48-72 jam. Bilatidakadaperbaikansampaiharikeduamungkintelahterjadiresistensikhususnyapada falciparum. Mekanismekerjaklorokuinmasihkontroversial, salahsatumekanisme yang pentingadalahpenghambatanaktivitas polymerase heme plasmodia yang berperanmendetoksifikasihemeferriprotoporphyrin IX menjadibentukhemozoid yang tidaktoksik. Peningkatanhemedalam parasite menimbulkanlisis membrane parasite.

Farmakokinetik:absorpsiklorokuinsetelahpemberian oral terjadilengkapdancepat, danmakananmempercepatabsorpsiini. Sedangkan kaolin dan antacid dapatmenggagguabsorpsiklorokuin. Kadar puncakdalam plasma 3-5 jam. Metabolismenyaberlangsunglambatsekalidanmetabolitnya di ekskresimelaluiurin. Waktuparuhterminalnyaberkisarantara 30-60 hari, Sejumlahkecilklorokuinmasihditemukandalamurinbertahun-tahunsetelahpemberian di hentikan.

17

dosisoralnya 0,5 gram tiapminggu. JumlahiniberadadalambataskadarterapiuntukP.falciparumdanP.vivax.

Efeksampingdankontraindikasi:efeksamping yang mungkinditemukanpadapemberianklorokuinialahsakitkepalaringan, gangguanpencernaan, gangguanpenglihatan, dangatal-gatal. Klorokuinharusdigunakansecarahati-hatipadapasiendenganpenyakithati, padapasiengangguansal.cerna, neurologic. Padapasiendefisiensi G6PD, klorokuindapatmenyebabkan hemolysis. Dermatititsdapattimbulpadapemberianklorokuinbersamafenilbutazonataupreparat yang mengandungemas.

Pirimetamin

Farmakodinamik: pirimetaminmerupakanskizontosiddarahkerjalambat yang mempunyaiefek antimalarial yang miripdenganefekproguaniltetapilebihkuatkarenabekerjalangsung, waktuparuhnya pun lebihpanjang. Dalambentukkombinasi, pirimetamindansulfadoksindigunakansecaraluasuntukprofilaksisdansupresi malaria terutama yang disebakanoleh strain P.falciparum yang resistenklorokuin.

Farmakokinetik:penyerapanpirimetamin di sal.cernalambattetapilengkap. Setelahpemberian oral, kadar, kadarpuncak plasma dicapai Dallam waktu 4-6 jam. Obatiniditimbunterutama di ginjal, paru, hati, danlimpakemudian di ekskresilambatdenganwaktuparuhkiraa-kira 4 hari. Metabolitnyadiekskresimelaluiurin.

Efeksampingdankontraindikasi: dengandosisbesardapatterjadi anemia makrositik yang serupadengan yang terjadipadadefisiensiasamfolat. Pemberianpirimetaminsebaiknyadisertaipemberiansuplemenasamfolat.

Primakuin

Farmakodinamik: manfaatkliniknya yang utamaadalahpenyembuhan malaria vivaxdanovale, karenabentuklatenjaringan plasmodia ini di hancurkanolehpriakuin. Beberapastrain P.vivaxdibeberapa Negara termasukasiatengggara relative telahmenjadiresistenterhadapprimakuin. Bentukskizonjaringandari strain initidakdapatlagidimusnahkan, tetapimemerlukanpengobatanulangdengandosis yang di tinggikan.

Farmakokinetik:setelahdiberikan per oral primakuinsegera di absorpsidandidistribusiluaskejaringan, tidakpernah di berikan parenteral karenadapatmencetuskanterjadinyahipotensi yang nyata. Waktuparuheliminasinya 6 jam.

Efeksampingdankontraindikasi: efeksamping yang paling beratadalah anemia hemolitikkarenadefisiensienzim G6PD. Dengandosis yang lebihtinggidapattimbulspasmeususdangangguanlambung. Primakuin di

18

kontraindikasikanpadapasiendenganpenyakitsistemik yang beratdancenderungmengalamigranulositopeniammisalnya arthritis rheumatoid

Kina

Farmakodinamik: untukterapisupresidanpengobatanseranganklinis. Kedudukan kina sudahtergeseroleh antimalarial lain yang lebihamandanefektifmisalnyaklorokuin. Walaupundemikian kina bersamapirimetamindansulfadoksinmasihmerupakan regimen terpilihuntukP.falciparum yang resistenterhadapklorokuin. Kina terutamaberefekskizontosiddarahdanjugagametositosidterhadapP.vivaxdanP.malariae, tetapitidakuntukP.falciparum. akantetapi, untukterapisupresidanpengobatanseranganklinik, obatinikurangefektifdanlebihtoksikdibandingkandenganklorokuin.kinatidakdigunakanuntukprofilaksis malaria. Kina dan alkaloid sinkona lain meningkatkanresponsterhadaprangsangtunggalmaksimal yang di berikanlangsungataumelaluisaraf, tetapijugamenyebabkanperpanjanganmasarefraktersehinggamencegahterjadinyatetani.

Farmakokinetik: kina danturunannya di serapbaikterutamamelaluiusushalusbagiannatas. Kadar puncaknyadalam plasma di capaidalam 1-3 jam setelahdosistunggal. Distribusinyaluas, terutamakehatitetapikurrangkeparu, ginjaldanlimpa, kina jugamelaluisawaruri.waktuparuheliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedangpadapasien malaria berat 18 jam

Efeksampingdankontraindikasi: dosisterapi kina seringmenyebabkansinkronisme, gejalanyamiripsalisilismusyaitusakitkepala, gangguanpendengaran, pandangankaburdiaredanmual. Gehjalaringanlebihdahulutampak di system pendengarandanpenglihatanpadakeracunan yang lebihberatterlihatgangguan gastrointestinal, saraf, kardiovaskulardankulit. Lebihlanjutlagibingung, gelisahdan delirium. Dosis fatal kina peroraluntuk orang dewasa 2-8 gram

LO.3.7. Komplikasi malaria

1. Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang dari 11. 2. Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%) pada keadaan hitung parasit >10.000/μl. 3. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400ml/24jam pada orang dewasa atau <12 ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi, diserta kelainan kreatinin >3mg%. 4. Edema paru. 5. Hipoglikemia: gula darah <40 mg%. 6. Gagal sirkulasi/syok: tekanan sistolik <70 mmHg disertai keringat dingin atau perbedaan temperature kulit-mukosa >1oC. 7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler. 8. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam setelah pendinginan pada hipertermis. 9. Asidosis (plasma bikarbonat <15mmol/L).

19

10. Makroskopik hemaglobinuri oleh karena infeksi malaria akut bukan karena obat antimalaria pada kekurangan Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase. 11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler jaringan otak.

LO.3.8. Epidemiologi malaria

Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan dengan perbedaan derajat kekebalan tubuh. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa perempuan mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan dengan laki-laki, namun kehamilan dapat maningkatkan resiko malaria. Ada beberapa faktor yang turut mempengaruhi seseorang terinfeksi malaria adalah

1.Ras atau suku bangsaPada penduduk benua Afrika prevalensi Hemoglobin S (HbS) cukup tinggisehingga lebih tahan terhadap infeksi P. falciparum karena HbS dapatmenghambat perkembangbiakan P. falciparum.

2.Kekurangan enzim tertentuKekurangan terhadap enzim Glukosa 6 Phosphat Dehidrogenase (G6PD)memberikan perlindungan terhadap infeksi P. falciparum yang berat.

Defisiensi  terhadap enzim ini merupakan penyakit genetik dengan manifestasi utama padawanita.

3.Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu mengancurkan Plasmodium yang masuk atau mampu menghalangi perkembangannya.

LO.3.9. Pencegahan penyakit malaria

Menjaga kebersihan lingkungan tempat tinggal merupakan salah satu langkah yang penting untuk mencegah gigitan nyamuk yang aktif di malam hari ini. Keberhasilan langkah ini sangat ditentukan oleh kesadaran masyarakat setempat. Pencegahan tanpa obat, yaitu dengan menghindari gigitan nyamuk dapat dilakukan dengan cara :1. Menggunakan kelambu (bed net) pada waktu tidur, lebih baik lagi dengan kelambu berinsektisida.2. Mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repellent).3. Menggunakan pembasmi nyamuk, baik bakar, semprot maupun lainnya.4. Memasang kawat kasa pada jendela dan ventilasi.5. Letak tempat tinggal diusahakan jauh dari kandang ternak.6. Mencegah penderita malaria dan gigitan nyamuk agar infeksi tidak menyebar.7. Membersihkan tempat hinggap/istirahat nyamuk dan memberantas sarang nyamuk.8. Hindari keadaan rumah yang lembab, gelap, kotor dan pakaian yang bergantungan serta genangan air.9. Membunuh jentik nyamuk dengan menyemprotkan obat anti larva (bubuk abate) pada genangan air atau menebarkan ikan atau hewan (cyclops) pemakan jentik.10. Melestarikan hutan bakau agar nyamuk tidak berkembang biak di rawa payau sepanjang pantai.

20

Langkah lainnya adalah mengantisipasi dengan meminum obat satu bulan sebelum seseorang melakukan bepergian ke luar daerah tempat tinggalnya yang bebas malaria, sebaiknya mengkonsumsi obat antimalaria, misalnya klorokuin, karena obat ini efektif terhadap semua jenis parasit malaria. Aturan pemakaiannya adalah :

Pendatang sementara ke daerah endemis, dosis klorokuin adalah 300 mg/minggu, 1 minggu sebelum berangkat selama berada di lokasi sampai 4 minggu setelah kembali.

Penduduk daerah endemis dan penduduk baru yang akan menetap tinggal, dosis klorokuin 300 mg/minggu. Obat hanya diminum selama 12 minggu (3 bulan).

Semua penderita demam di daerah endemis diberikan klorokuin dosis tunggal 600 mg jika daerah itu plasmodium falciparum sudah resisten terhadap klorokuin ditambahkan primakuin sebanyak tiga tablet.

Prognosis1. Prognosis malaria berat tergantung pada kecepatan dan ketepatan diagnosis serta pengobatan.

(Depkes RI, 2006) 2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak

15%, dewasa 20% dan pada kehamilan meningkat sampai 50% (Depkes RI,2006) 3. Prognosis malaria berat dengan gangguan satu fungsi organ lebih baik daripada gangguan 2 atau

lebih fungsi organ. (Depkes RI, 2006) a. Mortalitas dengan gangguan 3 fungsi organ adalah 50%. b. Mortalitas dengan gangguan 4 atau lebih fungsi organ adalah 75%. c. Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu: - Kepadatan parasit <100.000/μL, maka mortalitas <1%. - Kepadatan parasit >100.000/μL, maka mortalitas >1%. - Kepadatan parasit >500.000/μL, maka mortalitas >5%.

21

DAFTAR PUSTAKAGandahusada, Srisasi dkk.Parasitologi Kedokteran,Edisi 3. FKUI Jakarta, 1998;171-209

Kartono M. Nyamuk Anopheles: Vektor Penyakit Malaria. MEDIKA. No.XX, tahun XXIX. Jakarta, 2003

Harijanto PN. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, edisi IV.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2006

Syarif A, et al. 2012. Farmakologi dan Terapi ed.5. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.

Sutanto I, et al. 2008. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran ed.4. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.

22