11

BAB I

PENDAHULUAN

Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang sangat dominan di

daerah tropis dan subtropis serta dapat mematikan atau membunuh lebih dari satu

juta manusia di seluruh dunia di setiap tahunnya. Penyebaran malaria berbeda-

beda dari satu negara dengan negara lain dan dari satu kebupaten atau wilayah

dengan wilayah lain. Menurut WHO pada tahun 1990, 80% kasus di Afrika, dan

kelompok potensial terjadinya penyebaran malaria di 9 Negara yaitu: India,

Brazil, Afganistan, Srilanka, Thailand, Indonesia, Vietnam, Kamboja dan Cina.

Plasmodium Falciparum adalah spesies paling dominan dengan 120 juta kasus

baru per tahun, dan lebih dari 1 juta kematian pertahun secara global. Dalam tahun

1989 yang lalu WHO kembali mendeklarasikan penanggulangan malaria menjadi

prirotas global.1

Di Indonesia malaria mempengaruhi angka kesakitan dan kematian bayi,

anak balita, ibu melahirkan dan produktifitas sumber daya manusia. Saat ini

ditemukan 15 juta penderita malaria dengan angka kematian 30 ribu orang setiap

tahun, sehingga pemerintah memperioritaskan penenggulangan penyakit menular

dan penyehatan lingkungan.1

Upaya untuk menekan angka kesakitan dan kematian dilakukan melalui

program pemberantasan malaria yang kegiatannya antara lain meliputi diagnosis

dini, pengobatan cepat dan tepat, surveilans dan pengendalian vector yang

kesemuanya ditujukan untuk memutus mata rantai penularan malaria.2

Sejak tahun 1973 ditemukan pertama kali adanya kasus resistensi P.

Falciparum terhadap kloroquin di Kalimantan Timur sejak itu kasus resistensi

terhadap kloroquin yang dilaporkan semakin meluas terjadi di tahun 1990,

dilaporkan telah terjadi resistensi parasit P. Falciparum terhadap kloroquin dan

seluruh provinsi di Indonesia, selain itu di laporkan juga adanya kasus resistensi

plasmodium terhadap Sulfadoksin-Pirimethamin (SP) di beberapa tempat di

Indonesia keadaan seperti ini dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas

akibat penyakit maraia. Oleh sebab itu pemerintah telah merekomendasikan obat

11

pilihan pengganti kloroquin dan SP terhadap P. Falciparum dalam upaya untuk

menanggulangi masalah resistensi (multiple drugs resistance), dengan terapi

kombinasi artemisinin (artemisinin combination therapy).2

11

BAB II

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

a. Nama/Jenis Kelamin/Umur: Tn.A / Laki-laki / 29 tahun

b. Pekerjaan/Pendidikan: - / AKPER STIKBA

c. Alamat: RT 31 Simpang IV sipin

II. Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga

a. Status Perkawinan : belum menikah

b. Jumlah anak/saudara : 3 bersaudara, pasien anak ke 2

c. Status ekonomi keluarga

1) Mampu : pasien dari keluarga mampu (pasien umum)

2) Miskin : -

d. KB : -

e. Kondisi Rumah : Higiene dan sanitasi lingkungan baik.

f. Kondisi Lingkungan Keluarga : baik

III. Aspek Psikologis di Keluarga : baik

IV. Riwayat Penyakit Dahulu/keluarga :

- Tetangga pasien ada yang menderita melaria

- Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal.

11

- Riwayat pernah tranfusi darah disangkal.

- Tinggal didaerah endemic malaria

V. Keluhan Utama :

Demam sejak ± 3 hari sebelum datang ke puskesmas.

VI. Riwayat Penyakit Sekarang : (autoanamnesa)

3 hari sebelum datang kepuskesmas (3 Desember 2012) pasien

mengeluh demam, demam naik turun, demam terjadi pada siang hari

maupun malam hari, jika demam muncul, pasien lebih suka berselimut.

Pasien mengeluh sering menggigil, lamanya kira-kira 15 menit. Jika demam

mulai turun pasien berkeringat, lamanya kira-kira 2 jam dan pasien merasa

lebih baik. Demam, menggigil dan berkeringat selalu terjadi tiap hari.

Kejang (-), mimisan(-), gusi berdarah(-). Sakit kepala (-), badan terasa lesu

(+), sendi terasa ngilu (-), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), sakit

pinggang (-). Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang, frekuensi +

3x/hari, jumlah 2-3 sendok makan, lidah terasa pahit. BAK dan BAB tidak

ada keluhan. Kemudian pasien berobat ke Puskesmas dan mendapat obat

penurun demam, obat magh dan vitamin.

± 1 hari Sebelum datang ke Puskesmas walau telah memakan obat

pasien mengeluh demam semakin tinggi, demam naik turun, menggigil (+),

berkeringat (+), kejang (-), mimisan(-), gusi berdarah(-). Sakit kepala (-),

badan terasa lesu (+), sendi terasa ngilu (-), mual(-), muntah (-), nyeri ulu

hati (-), sakit pinggang (-), bintik-bintik merah pada kulit(-). Pasien juga

11

mengeluhkan nafsu makan berkurang, lidah terasa pahit. Karena pasien

merasa keluhan tidak berkurang dan semakin tidak enak, kemudian pasien

berobat lagi ke puskesmas simpang IV sipin.

VII. Pemeriksaan Fisik (5 Desember 2012) :

Keadaan Umum

1. Keadaan sakit : tampak sakit sedang

2. Kesadaran : compos mentis

3. Suhu : 38,4°C

4. Tekanan darah : 120/70 mmHg

5. Uji torniquet : (-)

6. Nadi : 110 x/menit

7. Pernafasan

- Frekuensi : 22 x/menit

- Irama : reguler

- Tipe : thorakoabdominal

8. Kulit

- Turgor : baik

- Lembab / kering : lembab

- Lapisan lemak : ada

11

Pemeriksaan Organ

1. Kepala Bentuk : normocephal

Simetri : simetris

2. Mata Exopthalmus/enophtal : (-)

Kelopak : normal

Conjungtiva : anemis (-)

Sklera : ikterik (-)

Kornea : normal

Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya

+/+

Lensa : normal, keruh (-)

3. Hidung : tak ada kelainan

4. Telinga : tak ada kelainan

5. Mulut Bibir : lembab

Gigi geligi : lengkap

Palatum : deviasi (-)

Gusi : warna merah muda,

perdarahan (-)

Selaput Lendir : normal

Lidah : putih kotor, ulkus (-)

6. Leher KGB : tak ada pembengkakan

Kel.tiroid : tak ada pembesaran

JVP : normal

11

7. Thorax Bentuk : simetris

Pergerakan dinding dada : tidak ada yang

tertinggal

Pulmo

Pemeriksaan Kanan Kiri

Inspeksi Statis & dinamis:

simetris

Statis & dinamis :

simetris

Palpasi Stem fremitus normal Stem fremitus normal

Perkusi Sonor

Batas paru-hepar :ICS

VI kanan

Sonor

Auskultasi Vesikuler (+) normal,

Wheezing (-), rhonki

(-)

Vesikuler (+) normal

Wheezing (-), rhonki

(-)

Jantung

Inspeksi Ictus cordis terlihat di ICS V linea midclavicula

kiri

Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula

kiri

Perkusi Batas-batas jantung :

11

Atas : ICS II kiri

Kanan : linea sternalis kanan

Kiri : ICS VI linea midclavicula kiri

Auskultasi BJ I > BJ II, irama regular, murmur (-), gallop

(-)

8. Abdomen

Inspeksi Datar, skar (-), venektasi (-), spidernevi (-)

Palpasi Nyeri tekan regio epigastrium (+), defans

musculer (-), , hepatomegali (-), splenomegali

(-), nyeri ketok costovertebra (-/-)

Perkusi Timpani

Auskultasi Bising usus (+) normal

9. Ekstremitas Atas

Edema (-), akral hangat.

10. Ekstremitas bawah

Edema (-), akral hangat.

VIII.Laboratorium :

Leukosit : 12.000

11

Trombosit : 241.000

Hb : 12,2 g%

DDR : (+) plasmodium vivax

IX. Diagnosis Banding :

- Malaria

- Demam Tifoid

- Demam dengue

X. Diagnosis Kerja :

Malaria

XI. Manajemen

a. Preventif :

pemberantasan sarang nyamuk (PSN), pengelolaan sampah padat,

modifikasi tempat perkembangbiakan nyamuk hasil samping

kegiatan manusia.

Menguras bak mandi dan tempat-tempat panampungan air sekurang-

kurangnya seminggu sekali.

Menutup rapat tempat penampungan air seperti tempayan, drum, dan

tempatair lain dengan tujuan agar nyamuk tidak dapat bertelur pada

tempat-tempat tersebut.

Mengganti air pada vas bunga dan tempat minum burung

setidaknyaseminggu sekali.

11

Membersihkan pekarangan dan halaman rumah dari barang-barang

bekas terutama yang berpotensi menjadi tempat berkembangnya

jentik-jentik nyamuk, seperti sampah keleng, botol pecah, dan ember plastik.

Pengendalian secara biologis adalah pengendalian perkembangan

nyamuk dan jentiknya dengan menggunakan hewan atau tumbuhan.

seperti memelihara ikan cupang pada kolam atau menambahkannya

dengan bakteri Bt H-14.

Tidur menggunakan kelambu

Promotif :

Melakukan penyuluhan kepada warga masyarakat mengenai program

pemberantasan sarang nyamuk dengan menggunakan media-media

yang mudah deterima dan dimengerti oleh masyarakat.

b. Kuratif :

Non Medikamentosa

Istirahat

Diet lunak

Medikamentosa

Parasetamol tablet 3 x 500 mg

B6 2x1

Arterakine 1 x (4-4-4)

11

Primaquin tablet 15 mg 1x sehari (selama 14 hari)

c. Rehabilitatif

Meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengatur pola makan

yang bergizi untuk pemulihan kesehatan tubuh pasien.

Dinas Kesehatan Kota Jambi

Puskesmas : Simpang IV Sipin

Dokter : Rafika Pramasandy

Tanggal : 5 Desember 2012

R/ Parasetamol tab mg 500 no. X

s 3 dd tab I

R/ B6 tab mg no.X

s 2 dd tab I

R/ Arterakine tab mg 250 no. XII

s 1 dd tab 4-4-4

R/ Primaquin tab mg 15 no. XIV

s 1 dd tab I

11

Pro : Tn. A Umur : 29 tahun

Alamat : simpang IV sipin

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFENISI

Malaria adalah penyakit yang menyerang manusia, burung, kera dan primata

lainnya, hewan melata dan hewan pengerat, yang disebabkan oleh infeksi

protozoa dari genus Plasmodium dan mudah dikenali dari gejala meriang (panas

dingin menggigil) serta demam berkepanjangan. 3

2.2. ETIOLOGI

Ada 2 jenis makhluk yang berperan besar dalam penularan malaria yaitu

parasit malaria (yang disebut Plasmodium) dan nyamuk anopheles betina. Pada

keadaan lain, malaria berkembang pasca penularan transplasenta atau sesudah

transfuse darah yang terinfeksi, dimana keduanya melewati fase pre-eritroser

perkembangan parasit dalam hati.4

Parasit malaria

Parasit malaria memiliki siklus hidup yang kompleks, untuk kelangsungan

hidupnya parasit tersebut membutuhkan host (tempatnya menumpang hidup) baik

pada manusia maupun nyamuk, yaitu nyamuk anopheles. Ada empat jenis spesies

parasit malaria di dunia yang dapat menginfeksi sel darah merah manusia, yaitu :

1. Plasmodium falciparum

2. Plasmodium vivax

3. Plasmodium malariae

4. Plasmodium ovale

11

Keempat spesies parasit malaria tersebut menyebabkan jenis penyakit

malaria yang berbeda, yaitu:

1. Plasmodium falciparum

Demam rimba (jungle fever), malaria aestivo-autumnal atau disebut juga

malaria tropika. Merupakan jenis penyakit malaria yang terberat atau

paling ganas, kadar parasitemia paling tinggi. Satu-satunya parasit malaria

yang menimbulkan penyakit mikrovaskular., karena dapat menyebabkan

berbagai komplikasi berat seperti cerebral malaria (malaria otak), anemia

berat, syok, gagal ginjal akut, perdarahan, sesak nafas, dll.4

2. Plasmodium vivax

Merupakan jenis malaria paling ringan, menyebabkan malaria tertiana

dengan gejala demam dapat terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala

pertama terjadi (dapat terjadi selama 2 minggu setelah infeksi). Tanpa

pengobatan: berakhir dalam 2 – 3 bulan. Relaps 50% dalam beberapa

minggu – 5 tahun setelah penyakit awal.3,4

3. Plasmodium malariae

Meyebabkan Malaria kuartana yang memiliki massa inkubasi lebih lama

daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya

tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi (asimtomatis

dalam waktu lama). Gejala tersebut kemudian akan terulang kembali

setiap.3,4

4. Plasmodium ovale

Jenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik

Barat. Malaria ini mirip dengan tertiana dan sering kali sembuh tanpa

pengobatan.4

Pada massa inkubasi malaria, protozoa tumbuh di dalam sel hati; beberapa

hari sebelum gejala pertama terjadi, organisme tersebut menyerang dan

menghancurkan sel darah merah sejalan dengan perkembangan mereka, sehingga

menyebabkan demam.3

11

Seorang penderita dapat dihinggapi oleh lebih dari satu jenis Plasmodium.

Infeksi demikian disebut infeksi campuran (mixed infection). Biasanya campuran

P. Falciparum dengan P. Vivax atau P. Malariae. Infeksi campuran tiga jenis

sekaligus jarang sekali terjadi. Infeksi jenis ini biasanya terjadi di daerah yang

tinggi angka penularannya. Malaria yang disebabkan oleh P. Vivax dan P.

Malariae dapat kambuh jika tidak diobati dengan baik. Malaria yang disebabkan

oleh spesies selain P. Falciparum jarang berakibat fatal, namun dapat menurunkan

kondisi tubuh; lemah, menggigil dan demam yang biasanya berlangsung 10-14

hari.4

Nyamuk Anopheles

Nyamuk yang dapat menularkan malaria pada manusia hanya nyamuk

Anopheles betina.

Cara penularan :

Nyamuk Anopheles betina menggigit penderita malaria dan

menghisap juga parasit malaria yang ada di dalam darah penderita.

Parasit malaria berkembang biak di dalam tubuh nyamuk Anopheles

(menjadi nyamuk yang infektif)

Nyamuk Anopheles yang infektif menggigit orang yang sehat (belum

menderita malaria)

Sesudah ± 12-30 hari (bervariasi tergantung spesies parasit)

kemudian, bila daya tahan tubuhnya tidak mampu meredam penyakit

ini maka orang sehat tersebut berubah menjadi sakit malaria dan

mulai timbul gejala malaria.4

2.3. EPIDEMIOLOGI

Hanya pada daerah dimana orang-orang mempunyai gametosit dalam

darahnya yang dapat menjadikan nyamuk anopheles terinfeksi, terutama pada

anak-anak. Penularan malaria terjadi pada kebanyakan daerah tropis dan

subtropics, walaupun Amerika Serikat, Kanada, Eropa, Australia dan Israel

11

sekarang bebas malaria local, wabah setempat dapat terjadi melalui infeksi

nyamuk local oleh wisatawan yang datang dari daerah endemis.5

Malaria congenital, disebabkan oleh penularan agen penyebab melalui

barier plasenta, tetapi kasus ini jarang terjadi. Sebaliknya malaria neonates, agak

sering terjadi dan dapat sebagai akibat dari pencampuran darah ibu yang terinfeksi

dengan darah bayi selama proses kelahiran.5

Gambar Peta Distribusi Malaria. O merupakan daerah dimana malaria tidak

ditemukan, telah berhasil dieradikasi atau tidak pernah ada; +, daerah dengan

risiko rendah; ++, daerah dimana transmisi terjadi.

Upaya penaggulangan penyakit malaria di Indonesia sejak tahun 2007 dapat

dipantau dengan indicator Annual Parasite Incidence (API). Hal ini sehubungan

dengan kebijakan Kementerian Kesehatan mengenai penggunaan satu indikator

untuk mengukur angka kejadian malaria, yaitu dengan API. Pada tahun 2007

kebijakan ini mensyaratkan bahwa setiap kasus malaria harus dibuktikan dengan

hasil pemeriksaan sediaan darah dan semua kasus positif harus diobati dengan

pengobatan kombinasi berbasis artemisinin atau ACT (Artemisinin-based

Combination Therapies). Penyakit malaria masih ditemukan di seluruh provinsi di

Indonesia. Berdasarkan API, dilakukan stratifikasi wilayah dimana Indonesia

11

bagian Timur masuk dalam stratifikasi malaria tinggi, stratifikasi sedang di

beberapa wilayah di Kalimantan, Sulawesi dan Sumatera sedangkan di Jawa-Bali

masuk dalam stratifikasi rendah, meskipun masih terdapat desa/fokus malaria

tinggi.

2.4. SIKLUS PARASIT MALARIA

Ketika nyamuk anoples betina (yang

mengandung parasit malaria) menggigit

manusia, akan keluar sporozoit dari kelenjar

ludah nyamuk masuk ke dalam darah dan

jaringan hati. Dalam siklus hidupnya parasit

malaria membentuk stadium schizont

jaringan dalam sel hati (stadium ekso-

eritrositer). Setelah sel hati pecah, akan

keluar merozoit/kriptozoit yang masuk ke

11

eritrosit membentuk stadium sizon dalam

eritrosit (stadium eritrositer). Disitu mulai

terbentuk troposit muda sampai sizon

tua/matang sehingga eritrosit pecah dan

keluar merozoit. 5

Sebagian besar Merozoit masuk kemabli ke eritrosit dan sebagian kecil

membentuk gametosit jantan dan betina yang siap untuk diisap oleh nyamuk

malaria betina dan melanjutkan siklus hidupnya di tubuh nyamuk (stadium

sporogoni). 5

Didalam lambung nyamuk, terjadi perkawinan antara sel gamet jantan

(mikro gamet) dan sel gamet betina (makro gamet) yang disebut zigot. Zigot

berubah menjadi ookinet, kemudian masuk ke dinding lambung nyamuk berubah

menjadi ookista. Setelah ookista matang kemudian pecah, keluar sporozoit yang

berpindah ke kelenjar liur nyamuk dan siap untuk ditularkan ke manusia. 5

Khusus P. vivax dan P. ovale pada siklus parasitnya di jaringan hati (sizon

jaringan) sebagian parasit yang berada dalam sel hati tidak melanjutkan siklusnya

ke sel eritrosit, akan tetapi tertanam di jaringan hati –disebut hipnosit-. Bentuk

hipnosit inilah yang menyebabkan malaria relapse. Pada penderita yang

mengandung hipnosoit, apabila suatu saat dalam keadaan daya tahan tubuh

menurun misalnya akibat terlalu lelah, sibuk, stress atau perubahan iklim (musim

hujan), hipnosoit dalam tubuhnya akan terangsang untuk melanjutkan siklus

parasit dari sel hati ke eritrosit. Setelah eritrosit yang berparasit pecah akan timbul

kembali gejala penyakit. Misalnya 1 – 2 tahun sebelumnya pernah menderita P.

vivax/ovale dan sembuh setelah diobati, bila kemudia mengalami kelelahan atau

stress, gejala malaria akan muncul kembali sekalipun yang bersangkutan tidak

digigit oleh nyamuk anopheles. Bila dilakukan pemeriksaan, akan didapati SD

positif P. vivax/ovale. 5

Pada P. Falciparum serangan dapat meluas ke berbagai organ tubuh lain dan

menimbulkan kerusakan seperti di otak, ginjal, paru, hati dan jantung, yang

mengakibatkan terjadinya malaria berat atau komplikasi. Plasmodium Falciparum

dalam jaringan yang mengandung parasit tua – bila jaringan tersebut berada di

11

dalam otak- peristiwa ini disebut sekustrasi. Pada penderita malaria berat, sering

tidak ditemukan plasmodium dalam darah tepi karena telah mengalami

sekuestrasi. Meskipun angka kematian malaria serebral mencapai 20-50% hampir

semua penderita yang tertolong tidak menunjukkan gejala sisa neurologis

(sekuele) pada orang dewasa. Malaria pada anak kecil dapat terjadi sekuel. 5

Pada daerah hiperendemis atau immunitas tinggi apabila dilakukan

pemeriksaan SD sering dijumpai SD positif tanpa gejala klinis pada lebih dari

60% penduduk. 5

2.5. PATOGENESIS MALARIA

1. Demam

Akibat ruptur eritrosit → merozoit dilepas ke sirkulasi.

Pelepasan merozoit pada tempat dimana sirkulasi melambat mempermudah invasi

sel darah yang berdekatan, sehingga parasitemia falsifarum mungkin lebih besar

daripada parasitemia spesies lain, dimana robekan skizon terjadi pada sirkulasi

yang aktif. Sedangkan plasmodium falsifarum menginvasi semua eritrosit tanpa

memandang umur, plasmodium vivax menyerang terutama retikulosit, dan

plasmodium malariae menginvasi sel darah merah matang, sifat-sifat ini yang

cenderung membatasi parasitemia dari dua bentuk terakhir diatas sampai kurang

dari 20.000 sel darah merah /mm3. Infeksi falsifarum pada anak non imun dapat

mencapai hingga 500.000 parasit/mm3. 5

2. Anemia

Akibat hemolisis, sekuestrasi eritrosit di limpa dan organ lain, dan depresi

sumsum tulang

Hemolisis sering menyebabkan kenaikan dalam billirubin serum, dan pada

malaria falsifarum ia dapat cukup kuat untuk mengakibatkan hemoglobinuria

(blackwater fever). Perubahan autoantigen yang dihasilkan dalam sel darah merah

oleh parasit mungkin turut menyebabkan hemolisis, perubahan-perubahan ini dan

peningkatan fragilitas osmotic yang terjadi pada semua eritrosit, apakah terinfeksi

11

atau tidak. Hemolisis dapat juga diinduksi oleh kuinin atau primakuin pada orang-

orang dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase herediter.5

Pigmen yang keluar kedalam sirkulasi pada penghancuran sel darah merah

berakumulasi dalam sel retikuloendotelial limfa, dimana folikelnya menjadi

hiperplastik dan kadang-kadang nekrotik, dalam sel kupffer hati dan dalam

sumsum tulang, otak, dan organ lain. Pengendapan pigmen dan hemosiderin yang

cukup mengakibatkan warna abu-abu kebiruan pada organ. 5

3. Kejadian immunopatologi

Aktivasi poliklonal → hipergamaglobulinemia, pembentukan kompleks imun,

depresi immun, pelepasan sitokin seperti TNF

Bentuk imunitas terhadap malaria dapat dibedakan atas :

a) Imunitas alamiah non imunologis

Berupa kelainan-kelainan genetic polimorfisme yang dikaitkan dengan

resistensi terhadap malaria, misalnya: Hb S, Hb C, Hb E, thallasemin alafa-

beta, defisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase, golingan darah duffy negative

kebal terhadap infeksi plasmodium vivax, individu dengan HLA-Bw 53 lebih

rentan terhadap malaria dan melindungi terhadap malaria berat.

b) Imunitas didapat non spesifik

Sporozoit yang masuk kedalam darah segera dihadapi oleh respon imun non

spesifik yang terutama dilakukan oleh magrofag dan monosit, yang

menghasilkan sitokin-sitokin seperti TNF, IL1, IL2, IL4, IL6, IL8, dan IL10,

secara langsung menghambat pertumbuhan parasit (sitostatik), membunuh

parasit (sitotoksik). 5

c) Imunitas didapat spesifik.

Merupakan tanggapan system imun terhadap infeksi malaria mempunyai sifat

spesies spesifik, strain spesifik, dan stage spesifik. 5

4. Anoxia jaringan

Parasit P. falciparum matur: timbul knob pada permukaan sel darah merah

berparasit yang memfasilitasi cytoadherence P. falciparum-parasitized red cells ke

sel-sel endotel vaskular otak, ginal, organ yang terkena lainnya menyebabkan

11

obstruksi aliran darah & kerusakan kapiler leakage protein dan cairan vaskular,

edema, serta anoxia jaringan otak, jantung, paru, usus, ginjal.

P. vivax dan P. ovale : menyerang eritrosit imatur

P. malariae: menyerang eritrosit matur

P. falciparum: menyerang eritrosit matur & imatur à parasitemia

lebih berat

Kerentanan bervariasi secara genetik, beberapa fenotip sel darah

merah:

Hemoglobin S

Hemoglobin F

Thalassemia

Resisten (parsial) terhadap infeksi P. falciparum. 5

2.6. MANIFESTASI KLINIS

Menurut berat-ringannya gejala malaria dapat dibagi menjadi 2 jenis:

A. Gejala malaria ringan (malaria tanpa komplikasi)

Meskipun disebut malaria ringan, sebenarnya gejala yang dirasakan penderitanya

cukup menyiksa (alias cukup berat). Gejala malaria yang utama yaitu: demam,

dan menggigil, juga dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot

atau pegal-pegal. Gejala-gejala yang timbul dapat bervariasi tergantung daya

tahan tubuh penderita dan gejala spesifik dari mana parasit berasal.4

Gejala malaria yang klasik terdiri dari tiga stadium berurutan yang disebut

trias malaria, yaitu:

1. Stadium dingin (cold stage)

Stadium ini berlangsung + 15 menit sampai dengan 1 jam. Dimulai dengan

menggigil dan perasaan sangat dingin, gigi gemeretak, nadi cepat tetapi

lemah, bibir dan jari-jari pucat kebiru-biruan (sianotik), kulit kering dan

terkadang disertai muntah. 4

2. Stadium demam (hot stage)

Stadium ini berlangsung + 2 – 4 jam. Penderita merasa kepanasan. Muka

merah, kulit kering, sakit kepala dan sering kali muntah. Nadi menjadi

11

kuat kembali, merasa sangat haus dan suhu tubuh dapat meningkat hingga

41°C atau lebih. Pada anak-anak, suhu tubuh yang sangat tinggi dapat

menimbulkan kejang-kejang. 4

3. Stadium berkeringat (sweating stage)

Stadium ini berlangsung + 2 – 4 jam. Penderita berkeringat sangat banyak.

Suhu tubuh kembali turun, kadang-kadang sampai di bawah normal.

Setelah itu biasanya penderita beristirahat hingga tertidur. Setelah bangun

tidur penderita merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain sehingga dapat

kembali melakukan kegiatan sehari-hari. 4

Gejala klasik (trias malaria) berlangsung selama 6 – 10 jam, biasanya

dialami oleh penderita yang berasal dari daerah non endemis malaria,

penderita yang belum mempunyai kekebalan (immunitas) terhadap malaria

atau penderita yang baru pertama kali menderita malaria. 4

Di daerah endemik malaria dimana penderita telah mempunyai

kekebalan (imunitas) terhadap malaria, gejala klasik timbul tidak berurutan,

bahkan tidak selalu ada, dan seringkali bervariasi tergantung spesies parasit

dan imunitas penderita. Di daerah yang mempunyai tingkat penularan sangat

tinggi (hiperendemik) seringkali penderita tidak mengalami demam, tetapi

dapat muncul gejala lain, misalnya: diare dan pegal-pegal. Hal ini disebut

sebagai gejala malaria yang bersifat lokal spesifik. 4

Gejala klasik (trias malaria) lebih sering dialami penderita malaria

vivax, sedangkan pada malaria falciparum, gejala menggigil dapat

berlangsung berat atau malah tidak ada. Diantara 2 periode demam terdapat

periode tidak demam yang berlangsung selama 12 jam pada malaria

falciparum, 36 jam pada malaria vivax dan ovale, dan 60 jam pada malaria

malariae. Perbedaan kurva suhu tubuh penderita malaria fasciparum, malaria

vivax, dan malaria malariae dapat dilihat pada grafik di bawah ini. 4

11

Grafik 1. Kurva temperatur pada penderita malaria falciparum.

Grafik 2. Kurva temperatur pada penderita malaria vivax.

11

Grafik 3. Kurva temperatur pada penderita malaria malariae.

B. Gejala malaria berat (malaria dengan komplikasi)

Penderita dikatakan menderita malaria berat bila di dalam darahnya ditemukan

Plasmodium Falciparum melalui pemeriksaan laboratorium Sediaan Darah Tepi

atau Rapid Diagnostic Test (RDT) dan disertai memiliki satu atau beberapa

gejala/komplikasi berikut ini:

1. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat (mulai dari koma sampai

penurunan kesadaran lebih ringan dengan manifestasi seperti: mengigau,

bicara salah, tidur terus, diam saja, tingkah laku berubah) 4

2. Keadaan umum yang sangat lemah (tidak bisa duduk/berdiri)

3. Kejang-kejang

4. Panas sangat tinggi

5. Mata atau tubuh kuning

6. Tanda-tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang,

bibir kering, produksi air seni berkurang)

7. Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan.4

8. Nafas cepat atau sesak nafas

9. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum

10. Warna air seni seperti teh tua dan dapat sampai kehitaman

11. Jumlah air seni kurang sampai tidak ada air seni

12. Telapak tangan sangat pucat (anemia dengan kadar Hb kurang dari 5 g%)

Penderita malaria berat harus segera dibawa/dirujuk ke fasilitas kesehatan

untuk mendapatkan penanganan semestinya.

2.7. DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Keluhan utama : demam, menggigil, dapat disertai sakit kepala,

mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.

11

Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah

endemik malaria.

Riwayat tinggal didaerah endemik malaria.

Riwayat sakit malaria.

Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.

Riwayat mendapat transfusi darah.

Gejala klinis pada anak dapat tidak jelas.2

2. Pemeriksaan fisik

a. Malaria Ringan

Demam (pengukuran dengan termometer ≥ 37,5°C)

Konjungtiva atau telapak tangan pucat

Pembesaran limpa (splenomegali)

Pembesaran hati (hepatomegali). 2

b. Malaria Berat

Mortalitas:

Hampir 100% tanpa pengobatan,

Tatalaksana adekuat: 20%

Definisi: Infeksi P. falciparum disertai dengan salah satu atau lebih

kelainan berikut:

Malaria serebral

Gangguan status mental

Kejang multipel

Koma

Hipoglikemia: gula darah < 50 mg/dL

Distress pernafasan

Temperatur > 40oC, tidak responsif dengan asetaminofen

Hipotensi

Oliguria atau anuria

11

Anemia: hematokrit <20% atau menurun dengan cepat

Kreatinin > 1,5 mg/dL

Parasitemia > 5%

Bentuk Lanjut (tropozoit lanjut atau schizont) P. falciparum

pada apusan darah tepi

Hemoglobinuria

Perdarahan spontan

Kuning 5

3. Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan dengan mikroskop

Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di

Puskesmas/Iapangan/rumah sakit untuk menentukan:

o Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif).

o Spesies dan stadium plasmodium

o Kepadatan parasit

Untuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal

sebagai berikut:

1. Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang

setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut.

2. Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut

tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan.

b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria,

dengan menggunakan metoda imunokromatografi, dalam bentuk

dipstik Tes ini sangat bermanfaat pada unit gawat darurat, pada saat

terjadi kejadian luar biasa dan di daerah terpencil yang tidak tersedia

fasilitas lab serta untuk survey tertentu.

11

Hal yang penting lainnya adalah penyimpanan RDT ini sebaiknya

dalam lemari es (bukan dalam freezer pendingin).

c. Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat:

Darah rutin

Kimia darah lain (gula darah, serum billirubin, SGOT, SGPT,

alkali fosfatase, albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan

kalium, analisa gas darah).

EKG

Foto Thorax

Analisis cairan cerebrospinalis

Biakan darah dan uji serologi

Urinalisis.

Gambar: stadium-stadium dalam siklus P. Falciparum

Bentuk tropozoit matur

Bentuk schizont matur, jarang terlihat di sedian darah perifer karena sekuestrasi mikrovaslular

Bentuk tropozoit awal (bentuk cincin)

11

Sumber : Division of Paracitic Disease, US Centers for Disease Control and

Prevention, Atlanta.

2.8. PENGOBATAN

Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan

membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun

tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan kilinis dan parasitologik

serta memutuskan rantai penularan. 2

Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong

karena bersifat iritasi lambung, oleh sebab itu penderita harus makan terlebih

dahulu setiap akan minum obat anti malaria.2

Pengobatan malaria di Indonesia menggunakan OAM kombinasi, yaitu

penggunaan dua atau lebih obat anti malaria yang farmakodinamik dan

farmakokinetiknya sesuai, bersinergi dan berebda cara terjadinya resistensi.

Tujuannya adalah untuk pengobatan yang lebih baik dan mencegah terjadinya

resistensi plasmodium terhadap obat anti malaria. Pengobatan kombinasi

haruslah:

Aman dan toleran untuk semua umur

Efektif dan cepat kerjanya

Resisten atau resistensi silang belum terjadi

Harga murah dan terjangkau.

Kebijakan nasional pengendalian malaria khususnya dalam pemberian

pelayanan bermutu dan efektif dalam pengobatan malaria telah menggunakan obat

Artemisinin base Combination Therapy (ACT). Ada dua jenis ACT yang dipakai

Bentuk pisang (Gametosit)

11

yaitu kombinasi Dihydroartemisinin-Piperakuin (DHP) yang fixed dose dan

kombinasi Artesunat-Amodiakuin yang co-blister. Nama dagang untuk kombinasi

DHP, Artekin, Duo-Cotecxin, Dartepp dengan jumlah 8 tablet per kemasan dan

Darplex (9 tablet per kemasan). Kombinasi Artesunat-Amodiakuin nama

dagangnya adalah Arsuamoon. Penggunaan obat tersebut diupayakan menurut

berat badan sesuai ketentuan.6

PENGOBATAN MALARIA TANPA KOMPLIKASI

1. Malaria Falciparum6

Lini pertama

Table Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut

Berat Badan Dengan DHP Dan Primakuin.

Hari Jenis Obat

Jumlah tablet perhari menurut berat badan

≤ 5 kg 6-10

kg

11-17

kg

18-30

kg

31-40

kg

41-59 kg ≥ 60 kg

0-1

Bulan

2-11

Bulan

1-4

Tahun

5-9

Tahun

10-14

Tahun

≥15Tahun ≥15Tahun

1-3 DHP 1/4 ½ 1 1½ 2 3 4

1 Primakuin   - - ¾ 1½ 2 2 3

Dosis obat: Dihydroartemisinin = 2-4 mg/kg BB

Peperakuin = 16-32 mg/kg BB

Primakuin = 0,75 mg/kg BB (untuk 1hari)

Catatan:

Sebaiknya dosis pemberian DHP berdasarkan berat badan, apabila

penimbangan berat badan tidak dapat dilakukan maka pemberian

obat dapat berdasarkan kelompok umur.

Apabila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan maka

dosis yang dipakai adalah berdasarkan berat badan.

Dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 dan 3

ACT + Primakuin

11

Bila penderita P. Falciparum dengan BB > 80 kg dating kembali

dalam waktu 2 bulan setelah pemberian obat dan pemeriksaan

sedian darah masih positif P. Falciparum, maka diberikan DHP

dengan dosis ditingkatkan menjadi 5 tablet/hari selama 3 hari. 6

Table Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut Berat

Badan Dengan Artesunat + Amodiakuin Dan Primakuin.

Hari Jenis Obat

Jumlah tablet perhari menurut berat badan

≤ 5 kg 6-10 kg 11-17 kg 18-30kg 31-40kg 41-49kg 50-59kg ≥ 60 kg

0-1

Bulan

2-11

Bulan

1-4

Tahun

5-9

Tahun

10-14

Tahun

≥15

Tahun

≥15

Tahun

≥15

Tahun

1-3 Artesunat ¼ ½ 1 1½ 2 3 4 4

Amodiakuin ¼ ½ 1 1½ 2 3 4 4

1 Primakuin   - - ¾ 1½ 2 2 2 3

Dosis obat:

Amodiakuin basa: 10 mg/kgBB

Artesunat: 4 mg/kgBB

Primakuin: 0,75 mg/kgBB (untuk 1 hari)

Lini Kedua

Lini kedua diberikan jika lini pertama tidak efektif dimana ditemukan

gejala; gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang

(persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi).

Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

11

Table Pengobatan Lini Kedua Malaria Falciparum Menurut

Berat Badan (Dengan Obat Kombinasi Kina Dan Doksisiklin).

Hari Jenis Obat

Jumlah tablet perhari menurut berat badan

≤ 5 kg 6-10

kg

11-17

kg

18-30

kg

31-33

kg

34-40

kg

41-45

kg

46-60

kg

≥ 60

kg

0-1

Bulan

2-11

Bulan

1-4

Tahun

5-9

Tahun

10-14

Tahun

10-14

Tahun

≥15

Tahun

≥15

Tahun

≥15

Tahun

1-7 Kina Sesuai

BB

3 x ½ 3x 1 3 x 1½ 3 x 1½ 3 x 2 3 x 2½ 3 x 2½ 3x3

1 Primakuin   - ¾ 1½ 2 2 2 2 3 3

Table Dosis Doksisiklin

Har

iJenis Obat

Jumlah tablet perhari menurut berat badan

≤ 5 kg 6-19 kg 20-29 kg 30-44 kg 45-59 kg ≥ 60 kg

0-1

Bulan

2-11

Bulan

1-4

Tahun

5-9

Tahun

10-14

Tahun

≥15

Tahun

1-7 Doksisiklin - - 2 x 25

mg

2 x 50

mg

2 x 75

mg

2 x 100

mg

Catatan;

Dosis Kina diberikan sesuai BB (3 x 10 mg/kgBB/hari)

Dosis Doksisiklin 3,5 mg/kgBB/hari diberikan 2x sehari (≥

15 tahun)

Dosis Doksisiklin 2,2 mg/kgBB/hari diberikan 2x sehari (8-

14 tahun)

11

Table Pengobatan Lini Kedua Malaria Falciparum Menurut Berat

Badan (Dengan Obat Kombinasi Kina Dan Tetrasiklin).

HariJenis

Obat

Jumlah tablet perhari menurut berat badan

≤ 5

kg

6-10

kg

11-17

kg

18-30

kg

31-33

kg

34-40

kg

41-45

kg

46-60

kg

> 60

kg

0-1

Bulan

2-11

Bulan

1-4

Tahun

5-9

Tahun

10-14

Tahun

10-14

Tahun

≥15

Tahun

≥15

Tahun

≥15

Tahun

1-7 Kina Sesua

i BB

3 x ½ 3x 1 3 x

1½

3 x 1½ 3 x 2 3 x 2½ 3 x

2½

3x3

1 Primak

uin  

- ¾ 1½ 2 2 2 2 3 3

Table Dosis Tetrasiklin

Hari Jenis Obat

Jumlah tablet perhari menurut berat badan

≤ 5 kg 6-10 kg 11-17

kg

18-30

kg

31-40

kg

41-49

kg

50-59

kg

≥ 60 kg

0-1

Bulan

2-11

Bulan

1-4

Tahun

5-9

Tahun

10-14

Tahun

≥15

Tahun

≥15

Tahun

≥15

Tahun

1-7 Tetrasiklin   - - - Sesuai

BB

4 x125

mg

4 x 125

mg

4 x 250

mg

4 x 250

mg

Catatan:

Deosis tetrasiklin 4 mg/kgBB/kali diberikan 4x sehari

2. Malaria Vivax

Pengobatan Malaria Vivax lini pertama sama dengan Malaria

falciparum. Malaria Vivax juga menggunakan ACT + Primakuin.

Dosisnyapun sama denegan Malaria Falciparum, yang berbeda adalah

Oleh karena Doksisiklin dan Tetrasiklintidak dapat diberikan pada ibu hamil maka sebagai penggantinya dapat dipakai klindamisin yang tersedia di Puskesmas.

11

dosis Primakuin dimana untuk Malaria Vivax diberikan selama 14 hari

dengan dosis 0,25 mg/kgBB.

Lini pertama

Table pengobatan Lini Pertama malaria vivax menurut berat badan

dengan DHP dan Primakuin.

Ha

ri

Jenis

Obat

Jumlah tablet perhari menurut berat badan

≤ 5 kg 6-10 kg 11-17 kg 18-30 kg 31-40 kg 41-59 kg ≥ 60 kg

0-1

Bulan

2-11

Bulan

1-4

Tahun

5-9

Tahun

10-14

Tahun

≥15

Tahun

≥15

Tahun

1-3 DHP 1/4 ½ 1 1½ 2 3 4

1-

14

Primaku

in  

- - ¼ ½ ¾ 1 1

Table pengobatan Lini Pertama malaria vivax menurut berat badan

dengan Artesunat+Amodiakuin dan Primakuin.

HariJenis

Obat

Jumlah tablet perhari menurut berat badan

≤ 5 kg 6-10 kg 11-17 kg 18-30

kg

31-40

kg

41-49

kg

50-59

kg

≥ 60 kg

0-1

Bulan

2-11

Bulan

1-4

Tahun

5-9

Tahun

10-14

Tahun

≥15

Tahun

≥15

Tahun

≥15

Tahun

1-3 Artesun

at

¼ ½ 1 1½ 2 3 4 4

Amodia

kuin

¼ ½ 1 1½ 2 3 4 4

1-14 Primaku

in  

- - ¼ ½ ¾ 1 1 1

Dosis obat:

Amodiakuin basa: 10 mg/kgBB

Artesunat: 4 mg/kgBB

ACT + Primakuin

11

Primakuin: 0,25 mg/kgBB (untuk 14 hari)

Lini Kedua

Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan malaria vivax yang tidak respon

terhadap pengobatan ACT

Table pengobatan Lini Kedua malaria vivax

Hari Jenis Obat

Jumlah tablet perhari menurut berat badan

≤5 kg 6-10

kg

11-17

kg

18-30

kg

31-33

kg

34-40

kg

41-45

kg

46-60

kg

≥60 kg

0-1

Bulan

2-11

Bulan

1-4

Tahun

5-9

Tahun

10-14

Tahun

10-14

Tahun

≥15

Tahun

≥15

Tahun

≥15

Tahun

1-7 Kina Sesua

i BB

3 x ½ 3x 1 3 x 1½ 3 x 1½ 3 x 2 3 x 2½ 3 x 2½ 3x3

1-

14

Primakuin   - - ¼ ½ ¾ ¾ 1 1 1

Pengobatan malaria vivaks yang relaps

Dugaan relaps pada malaria vivax adalah apabila pemberian primakuin

dosis 0,25 mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari namun penderita sakit

kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 bulan setelah pengobatan.

Pengobatan malaria vivax yang relaps (kambuh) adalah dengan diberikan lagi

regimen ACT yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan menjadi 0,5

mg/kgBB/hari.

3. Malaria Ovale

Lini Pertama Malaria Ovale

Pengobatan malaria ovale saat ini juga menggunakan ACT, terdiri

dari DHP atau Artesunan+Amodiaquin. Dosis pemberian obatnya sama

dengan penmberian obat pada malaria vivax.

Lini Kedua Malaria Ovale

Lini kedua : Kina + Primakuin

11

Pengobatan lini kedua malaria ovale juga sama dengan lini kedua

malaria vivax.

4. Malaria Malariae

Pengobatan P. Malariae cukup diberikan ACT 1 kali perhari selama

3 hari, dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya dan tidak

diberikan primakuin.

PENGOBATAN MALARIA DENGAN KOMPLIKASI

Pengobatan malaria berat ditujukan pada pasien yang datang dengan

manifestasi klinis berat termasuk yang gagal dengan pengobatan lini pertama.

Apabila fasilitas tidak ada atau kurang memungkinkan, maka penderita

dipersiapkan untuk di rujuk ke Rumah Sakit dengan pelayanan yang lebih

lengkap. 2

Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi:

Tindakan umum

Pengobatan simptomatik

Pemberian obat anti malaria

Penanganan komplikasi

Pemberian Obat Anti Malaria Berat

Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di Rumah Sakit

atau Puskesmas perawatan. Sedangkan artemeter intramuscular direkomendasikan

untuk Puskesmas tanpa fasilitas perawatan. Obat ini tidak boleh diberikan pada

ibu hamil trimester 1 yang menderita malaria berat.

Kemasan Dan Cara Pemberian Artesunat

Pilihan utama: derivate artemisin parenteral Artesunat Intravena atau intramuscular Artemeter Intramuskular

11

Artesunat parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering

asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium bikarbonat

5%. Untuk membuat suatu larutan artesunat ialah dengan mencapur 60 mg serbuk

kering artesunik tadi dengan larutan 0,6 ml natrium bikarbonat 5 %. Kemudian

ditambah larutan Dextrose 5% sebanyak 3-5 ml. artesunat diberikan dengan

loading dose secara bolus; 2,4 mg/kgBB per iv selama ± 2 menit, dan diulang

setelah 12 jam dengan dosis yang sama. Selanjutnya artesunat diberikan 2,4

mg/kgBB 1 kali sehari sampai penderita mapu minum obat. Larutan artesunat ini

juga bisa diberikan secara intramuscular (im) dengan dosis yang sama.2

Bila penderita sudah dapat minum obat maka pengobatan dilanjutkan

dengan regiman atresunat + amodiakuin + primakuin (lihat dosis pengobatan lini

pertama Malaria Falciparu tanpa komplikasi).2

Kemasan Dan Cara Pemberian Artemeter

Artemeter intramuscular tersedia dalam ampul yang bersisi 80 mg artemeter

dalam larutan minyak Artemeter diberikan dalam loading dose: 3,2 mg/kgBB

intramuscular. Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kgBB intramuscular satu

kali sehari sampai penderita mampu minum obat.2

Bila penderita sudah mampu minum obat, maka pengobatan dilanjutkan

dengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin (lihat dosis pengobatan lini

pertama Malaria Falciparum tanpa komplikasi).2

Obat alternative malaria berat :

Kemasan Dan Cara Pemberian Kina Parenteral

Kina per-infus masih merupakan obat alternative untuk malaria berat pada

daerah yang tidak tersedia derivate artemisinin parenteral, dan pada ibu hamil

trimester pertama. Obat ini dikemas dalam bentuk ampul Kina dihidroklorida 25

%, satu ampulnya berisi 500 mg/2 ml.2

Dosis Dan Cara Pemberian Kina Pada Orang Dewasa Termasuk Untuk Ibu

Hamil:

Kina Dihidroklorida Parenteral

11

Loading Dose: 20 mg garam/kgbb dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5% atau

NaCl 0,9% diberikan selama 4 jam pertama. Selanjutnya selama 4 jam kedua

hanya diberikan cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu diberikan kina

dengan dosis maintenance 10 mg/kgbb dalam larutan 500 ml dextrose 5% atau

NaCl selama 4 jam. Empat jam selanjutnya hanya diberikan cairan dex 5% atau

NaCl 0,9%, setelah itu diberikan lagi dosis maintenance seperti di atas sampai

penderita dapat minum kina per-oral. Bila sudah sadar/ dapat minum obat maka

pemberian kina iv diganti dengan kina tablet per-oral dengan dosis 10

mg/kgbb/kali diberikan 3 kali sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak

pemberian kina perinfus yang pertama).2

Dosis anak-anak: kina.HCl 25% (perinfus) dosis 10 mg/kgbb (bila umur < 2

bulan: 6-8 mg/kgbb) diencerkan dengan dekstrosa 5% atau NaCl 0,9% sebanyak

5-10 ml/kgbb diberikan selam 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar

dan dapat minum obat.2

Kina Dihidroklorida Pada Kasus Pra-Rujukan:

Apabila tidak memungkinkan pemberian kina per-infuse, maka dapar

diberikan Kina.HCl 10 mg/kgbb intramuscular dengan masing-masing ½ dosis

pada paha depan kiri-dan kanan. Untuk pemekaian intramuscular kina diencerkan

dengan 5-8 cc NaCl 0,9% untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml.2

Catatan:

Pada penderita dengan gagal ginjal, loading dose tidak diberikan dan dosis

manintenance kina diturunkan setengahnya.

Pada hari pertama pemberian kina tablet, berikan primakuin dengan dosis

0,75 mg/kgbb.

Dosis maksimum dewasa: 2000 mg/hari.2

PENGOBATAN MALARIA DENGAN INFEKSI CAMPURAN 6

P. Falciparum dengan P. Vivax/ P. Ovale, pengobatan dengan ACT

11

Pada penderita dengan infeksi campuran diberikan ACT selama 3 hari serta

primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari.

Table pengobatan Infeksi Campuran P. Falciparum dengan P. Vivax/ P.

Ovale menurut berat badan dengan DHP dan Primakuin

Hari Jenis Obat

Jumlah tablet perhari menurut berat badan

≤ 5 kg 6-10 kg 11-17 kg 18-30 kg 31-40

kg

41-59

kg

≥ 60 kg

0-1

Bulan

2-11

Bulan

1-4

Tahun

5-9 Tahun 10-14

Tahun

≥15

Tahun

≥15

Tahun

1-3 DHP 1/4 ½ 1 1½ 2 3 4

1 Primakuin   - - ¼ ½ 3/4 1 1

Table pengobatan Infeksi Campuran P. . Falciparum dengan P. Vivax/ P. Ovale

menurut berat badan dengan Artesunat + Amodiaquin

Hari Jenis Obat

Jumlah tablet perhari menurut berat badan

≤ 5 kg 6-10 kg 11-17 kg 18-30 kg 31-40 kg 41-59 kg ≥ 60 kg

0-1

Bulan

2-11

Bulan

1-4

Tahun

5-9

Tahun

10-14

Tahun

≥15

Tahun

≥15

Tahun

1-3 Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4 4

Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4 4

1 Primakuin   - - ¼ ½ ¾ 1 1

P. Falciparum dengan P. Malariae, pengobatan dengan ACT

Infeksi campuran antara P. Falciparum dengan P. Malariae diberikan

pengobatan dengan regimen ACT selama 3 hari dan primakuin pada hari pertama.

2.9. PENCEGAHAN (KEMOPROFlLAKSIS)

Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria

sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ini

ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu

yang tidak terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain.

11

Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian/tugas dalam jangka waktu

yang lama, sebaiknya menggunakan personal protection seperti pemakaian

kelambu, repellent, kawat kassa dan Iain-lain. 2

Kemoprofilaksis untuk Plasmodium vivax dapat diberikan klorokuin

dengan dosis 5 mg/kgbb setiap minggu. Obat tersebut diminum satu minggu

sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali. Dianjurkan

tidak menggunakan klorokuin lebih dan 3-6 bulan.2

2.10. PROGNOSIS

1. Prognosis malaria berat tergantung kecepatan diagnosa dan ketepatan &

kecepatan pengobatan.

2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang

dilaporkan pada anak-anak 15 %, dewasa 20 %, dan pada kehamilan

meningkat sampai 50 %.

3. Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik

daripada kegagalan 2 fungsi organ

Mortalitas dengan kegagalan 3 fungsi organ, adalah > 50 %

Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ, adalah > 75 %

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria berat

yaitu:

Kepadatan parasit < 100.000, maka mortalitas < 1 %

Kepadatan parasit > 100.000, maka mortalitas > 1 %

Kepadatan parasit > 500.000, maka mortalitas > 50 % 4

BAB IV

ANALISA KASUS

± 3 hari sebelum datang kepuskesmas pasien mengeluh demam,

demam naik turun, demam terjadi pada siang hari maupun malam hari, jika

11

demam muncul, pasien lebih suka berselimut. Pasien mengeluh sering

menggigil, lamanya kira-kira 15 menit. Jika demam mulai turun pasien

berkeringat, lamanya kira-kira 2 jam dan pasien merasa lebih baik. Demam,

menggigil dan berkeringat selalu terjadi tiap hari. Kejang (-), mimisan(-),

gusi berdarah(-). Sakit kepala (-), badan terasa lesu (+), sendi terasa ngilu (-),

mual (+), muntah (+) ± 3x/hari, jumlah ± 1 sendok makan, isi makanan,

lendir , nyeri ulu hati (+), sakit pinggang (-). Pasien juga mengeluh nafsu

makan berkurang, frekuensi + 1x/hari, jumlah 2-3 sendok makan, lidah terasa

pahit. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Diagnosa malaria ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Demam yang naik turun pada pasien ini

telah berlangsung selama 3 hari, dari anamnesis diketahui bahwa demam

pada pasien ini memiliki gambaran yang spesifik, yaitu demam yang

mendadak tinggi kemudian diikuti badan yang menggigil dan berkeringat,

demam malaria dapat dipikirkan karena pada pasien ini dijumpai adanya trias

malaria yaitu episode dingin/menggigil, episode panas episode berkeringat.

Dari anamnesis, dijumpai peningkatan suhu tubuh, adanya keluhan mual,

muntah dan rasa nyeri di ulu hati sehingga dapat dipikirkan diagnosa banding

pada pasien ini demam thypoid. Dari anamnesis pula diketahui bahwa pasien

tidak mengeluhkan adanya bintik-bintik merah pada kulit, adanya gusi

berdarah maupun mimisan, sehingga dapat dipikirkan penyebab demam pada

pasien ini bukanlah demam berdarah.

11

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan suhu 38,40, tidak dijumpai

adanya bradikardi relatif, dimana denyut nadi 110 kali/menit. Tidak dijumpai

adnya tanda-tanda syok, dimana tekanan darah 120/70 mmHg. Dari

pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah leukosit yang meningkat yaitu

12.000 dan hasil DDR (+) plasmodium vivax.

Pasien diberikan pengobatan berup parasetamol sebagai antipiretik,

B6 sebagai anti muntah, dan pengobatan malaria pada pasien ini berupa

Arterakine dan primakuin yang berupa lini pertama pengobatan malaria

vivax. Terapi nonmedikamentosa : istirahat, diet makanan lunak.

Prognosis vitam et functionam pada pasien ini adalah bonam,

karena pada penderita ini tidak dijumpai adanya tanda-tanda penyulit atau

komplikasi.