Slide 1

Terapi Malaria TerkiniNadrizaldivisi tropmed penyakit dalam RSD Raden Mathaher/FKIK UNJA jambiPendahuluan Masalah kesehatan

Turunnya efikasi obat anti malaria Penggunaan antimalaria tidak rasional

Kebijakan kemenkes th 2004 obat pilihan untuk malaria adalah kombinasi artemisinPenyebab malariaParasit plasmodium yg ditularkan melalui nyamuk anopheles betina

Jenis : plasmodium falciparum, vivaks, ovale, malariae dan knowlesiSiklus hidup malaria

Patofisiologi Sangat komplekFaktor parasit, penjamu, sosial dan lingkunganManifestasi klinis dari ringan sampai sangat berat

Faktor parasitResistensi obatKecepatan multiplikasiCara invasiSitoadherensRosettingPolimorfisme antogenikVariasi antigenikToksin malariaFaktor penjamu (host)ImunitasSitokin proinflamasiGenetikUsiakehamilanFaktor sosial dan geografiAkses mendapat pengobatanBudaya dan ekonomiStabilitas politikIntensitas transmisi nyamukPatofisiologi malaria berat :SitoadherensKerusakan sel akibat respons imun dan sitokinDestruksi eritrositGejala klinisDemam akut (paroksismal)Di dahului menggigilDemam tinggi dan berkeringat banyakGejala klasik ini pada non imunGejala lain pegal pegal, diare, sakit kepala dll

Diagnosis Manifestasi malaria dan komplikasi dan tanpa komplikasiDitegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratoriumUntuk malaria berat berdasarkan kriteria WHODiagnosis pasti berdasarkan mikroskopis atau uji cepar (RDT) Malaria beratDitemukan plasmodium falciparum atau vivaks stadium aseksual atau rapid tes (+), dg satu atau lebih keadaan berikut : 1) gangguan kesadaran 2) kelemahan otot 3) tdk bisa makan dan minum 4) kejang berulang lebih 2x (24 J) 5) sesak nafas (ARDS) 6) gangguan sirkulasi (syok) 7) ikterus 8) black water fever 9) perdarahan spontan 10) edem paru (radiologis)LaboratoriumHipoglikemiaAsidemiaAnemia berat (Hb < 5 gr%)HemoglobinuriaHiperparasetemia (endemis rendah > 2% dan endemis tinggi >5%)HiperlaktatemiaGagal ginjal akut (urin < 0,5 cc/kg/bb dalam 6 jam)PengobatanMalaria dg komplikasiMalaria tanpa komplikasiMalaria tanpa komplikasiTanpa tanda atau gejala malaria beratPengobatan tdk hanya berdasarkan gejala klinisDaerah endemis parasit (+) tanpa gejala klinisKebijakan KEMENKES dan WHO (2004) menggunakan ACT (artemisin kombinasi )

Malaria berat (komplikasi)Tindakan umumTindakan simptomatikPemberian obat anti malaria :Prinsip Pemberian antimalaria yg efektif sedini mungkin Penanganan kegagalan organ Pemberian antimalaria pada malaria beratBerbeda dg malaria ringan (biasa)Daya bunuh parasit yg cepat, kuat dan bertahan lamaParenteral (IV, infus/IM)Komplikasi dan resistensi kurang Drug of ChoiceDerivat ArtemisinStudy SEQUAMAT mempublikasikan artesunate menurunkan mortalitas 34,7 % dibandingkan kina (konvensional)Efek farmakologik ArtemisinDaya bunuh parasit cepat dan menetapEfektif terhadap parasit yg resistenPerbaikan klinis cepatMenurunkan gametositBekerja pada semua bentuk parasiMonoterapi perlu jangka waktu lebih lamaKurang efek sampingTiga jenis ArtemesinArtesunateArtemeterarteetherDosis Artesunate (1 flacon = 60 mg artesunate)Larutkan dg 1 cc bicarbonat, ditambah 5 cc dextrose 5%2,4 mg/kg BB hari pertama setiap 12 jam1,6 mg/kg BB setiap 24 jam untuk 4 hari berikutnyaTdk perlu penyesuaian pada gangguan ginjal/hati Artemeter (1 flacon = 80 mg)3,2 mg/kg BB im dibagi 2 dosis hari pertama (tiap 12 jam)1,6 mg/kg BB setiap 24 jam im selama 4 hariAbsorbsi sering tdk menentuHipoglikemia (-)Artemotil/arteether ( 1 flacon = 150 mg)150 mg/hari selama 3 hariSecond lineKina Efektif mengatasi resistensi dan tdak ada obat pilihan lainKesulitan : dosis pemberian, komplikasi dan efek sampingDosis Kina HCl (1 amp 500 mg)10 mg/kg BB dalam 500 cc D5% atau NaCl 0,9 % selama 6-8 jamDiulang dg dosis yg sama penderita dapat minumDosis 20 mg/kg BB bila sebelumnya (24 jam) tdk pakai kina, meflakuin atau lansia, gg EKGPengobatan prarujukanKematian dlm 24 jamKematian dalam perjalananPerlu tindakan pendahuluan dgn antimalaria

Penanganan disfungsi organ Penanganan pada pasien malaria cerebral terdiri dari :Memastikan diagnosisMempertimbangkan diagnosis bandingResusitasi organ vitalHindari hipoglikemia atau gangguan metabolisme lainAtasi kejangKoreksi syokTransfusi darah bila Ht kurang dari 15Tidak memberikan obat yang tidak bermanfaatPemberian obat malaria secepatnyaPerdarahan beri vitamin K dan transfusi darahAntibiotik bila ada tanda infeksi sekunderDialisis jika terjadi gagal ginjal

Tindakan pada gagal ginjal akut

Pastikan tidak ada penyakit ginjal sebelumnyaUlangi pemeriksaan setelah 24 jam, jika progresif atau ragu ragu lakukan dialisisPastikan bukan gagal ginjal prarenalDialis sedinimungkin bila terjadi gagal multi-organ fungsiPemberian dopamin dan loop-diuretic masih kontroversi-dTindakan pada malaria biliosaPastikan ikterik karena manifestasi malaria beratJika disertai kelainan organ lain seperti peningkatan kreatinin, perdarahan dan lain lain maka kemungkinan menunjukkan malaria beratBerikan vitamin K injeksi 10 mg/hari selama 3 hariPastikan gula darah normalHentikan pemakain kina HCl ganti dengan ArtemisinTindakan pada black water feverIstirahat di tempat tidurJika terjadi gagal ginjal segera dialisisHentikan obat yang menyebabkan hemolisis seperti kina, halofantrene dan meflaquinHentikan muntah dan kesedakan (sendawa)Atasi kegagalan sirkulasiTransfusi jika Hb < 6 mg%Obat antimalaria saat kritis jarang digunakan, bila parasit tinggi gunakan klorokuin atau amodiakuin. Jika diduga resisten gunakan artemisin (kina tidak boleh digunakan)Pantau fungsi ginjalPerlu periksa G-6-PD untuk memastikan ada tidaknya defisiensi enzymKesimpulan Pengobatan malaria berdasarkan ditemukan parasit dalam darahTerapi dg kombinasiMalaria berat terapi harus parenteral dan antimalaria yg digunakan mempunyai daya bunuh parasit cepat dan menetapTerimakasih atas atensinyaPengobatan malaria falsiparum /Mixed menurut kelompok umur HariJenis obatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur0 -1Bulan2 -11bulan1 - 4tahun5 - 9tahun10 -14tahun> 15tahun1Artesunat1234Amodiakuin1234Primakuin*)*)1 22 32Artesunat1234Amodiakuin12343Artesunat1234Amodiakuin1234

Pengobatan malaria falcifarum lini 2 menurut kelompok umurHariJenis obatJumlah tablet menurut kelompok umur

Dosis tunggal0 - 11

bulan1 - 4

tahun5 - 9 tahun10 - 14 tahun> 15

tahun

1Kina3 x 10 mg/kg BB3 x 3 x 13 x 1 3 x (2-3)

Doksisiklin------2 x 50 mg2 x 100 mg

Primakuin-1 22 3

2 - 7Kina3 x 10 mg/kg BB3 x 3 x 13 x 1 3 x 2

Doksisiklin------2 x 50 mg2 x 100 mg

Dosis TETRASIKLIN------4x4 mg/kg BB4 x 250 mg

Dosis CLINDAMYCIN------2x10 mg/kg BB2x10 mg/kg BB

Pengobatan malaria vivax lini 2 menurut kelompok umurHariJenis obatJumlah tablet menurut kelompok umur(dosis tunggal)< 1 tahun1 - 4 tahun5 9 tahun10 - 14 tahun> 15 tahun1- 7Kina*)3 x 3 x 13 x 1 3 x 21-14Primakuin-1