BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.SSJenis kelamin : PerempuanUmur : 69 tahunAlamat : Jl. Coppo TompongTanggal MRS : 25-01-2015RM : 697006Ruangan : L2ABK6B4

II. ANAMNESIS

KU :Benjolan di payudara kiri

AT :Dialami sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu sebelum masuk

rumah sakit, benjolan awalnya seperti kelereng lama kelamaan

membesar seperti bola tennis. Nyeri tidak ada. Demam tidak ada.

Tidak ada riwayat adanya cairan keluar dari puting susu. Riwayat

trauma disangkal. Riwayat batuk dan sesak tidak ada.

Riwayat menstruasi pertama saat usia 12 tahun, penderita menikah

sejak umur sekitar 20 tahun. Saat ini penderita sudah menopause.

Riwayat penggunaan kontrasepsi. Riwayat keluarga menderita

penyakit yang sama tidak ada.Riwayat telah dilakukan tindakan FNA

pada tanggal 12-1-2015 di Rumah Sakit Daerah Pangkep.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

a. Sakit sedang/Gizi cukup/Sadar

b. BB = 50kg ; TB = 150 ; IMT = 22,22 kg/m2

Status Vitalis

a. T: 130/90 mmHg

b. N: 86 x/menit

c. P: 16x/menit

d. S: 36.5°C

2

Pemeriksaan fisik tambahan :

Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+

Leher : JVP (5-2) cm H2O, tidak ada kelainan

Kelenjar getah bening : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Vesikular (+/+) N, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), murmur (-),

gallop (-), gambaran tumor lihat status lokalis.

Ekstremitas Superior : Tidak ada kelainan

Ekstremitas Inferior : Tidak ada kelainan

Status Regionalis

Regio Mamma Sinistra

Inspeksi:

Tampak asimetris; mammae (S) lebih besar dibanding mammae (D)

Tampak benjolan sebesar bola tenis dan berwarna kemerahan

Tidak tampak retraksi papilla mammae

Tidak ada keluar cairan dari papilla mammae

Tidak tampak peau de orange

Tidak tampak adanya dimpling

Tidak ada nodul satelit

Palpasi:

Teraba benjolan pada mamma (S), kuadran lateral atas, ukuran tumor

5 cm x 4 cm.Permukaan berbenjol-benjol, konsistensi padat keras,

terfiksir pada kulit, batas tidak tegas, tidak disertai nyeri.

Regio Axilla Sinistra, supra clavicula, dan Infra Clavicula sinistra.

Inspeksi:

Warna kulit sama dengan sekitar

Tidak tampak benjolan

Palpasi:

Nyeri tidak ada

3

Regio Mamma Dextra

Inspeksi:

Warna kulit sama dengan sekitar

Tidak tampak massa tumor

Palpasi:

NT –

MT –

Regio Axilla Dextra

Inspeksi:

Warna kulit sama dengan sekitar

Tidak tampak benjolan

Palpasi:

Nyeri tidak ada

FOTO KLINIS

4

Mammae dextra dan sinistra

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin 09/03/2015

WBC 6,99

RBC 4,25

HGB 11,9

HCT 38,0

PLT 293

Ur/Cr 22/0,80

CEA 1.45

SGOT/SGPT

22/22

5

Mammae sinistra

tampak depan

Mammae sinistra

tampak lateral

PT/APTT 9,7/24,3

CT/BT 8’00/2.30’

Na/K/Cl 144/4.0/107

GDS 157

Hasil Pemeriksaan FNA (12-1-2015)

Kesimpulan

Malignant epithelial lesion menyokong adenocarcinoma mammae

Foto thorax (16-01-2015)

Hasil USG abdomen (15/01/2015)

• Pankreas: Bentuk dan ukuran dalam batas normal, tidak tampak SOL.

Duktuspancreatikus tidak dilatasi

• Ginjal kanan : Ukuran dan countur dalam batas normal, Pelvocalyceal

system dilatasi, echo cortex dalam batas normal. Tidak tampak echo

batumaupun SOL

6

Foto thorax PA:- Corakan bronchovasculer prominent- Tidak tampak proses spesifik aktif dan lesi

noduler pada kedua paru- Cor membesar dengan thoracic index 0,57,

aorta dilatasi dan elongasi- Kedua sinus dan diafragma baik- Tidak tampak tanda-tanda metastasis pada foto

thorax ini.

Kesan:- Bronchitis- Cardiomegaly dengan dilatatio et elongatio

aortae- Tidak tampak tanda-tanda metastasis pada

foto thorax ini

• Ginjal kiri : Ukuran dan countur dalam batas normal, Pelvocalyceal

system tidak dilatasi, echo cortex dalam batas normal. Tidak tampak echo

batu maupun SOL

• VU : Mukosa reguler dan tidak menebal , tidak tampak echo batu

• Tidak tampak pembesaran KGB paraaorta abdominalis

• Kesan: Tidak tampak tanda-tanda metastasis pada organ

intraabdomen yang terscan.

RESUME

Seorang perempuan 69 tahun masuk RS Wahidin Sudirohusodo dengan

keluhan benjolan pada payudara kiri. Dialami sejak 1 tahun yang lalu sebelum

masuk RS. Benjolan awalnya seperti seukuran kelereng sampai membesar seperti

seukuran bola tenis . Tidak disertai nyeri, tidak ada demam. Tidak ada riwayat

keluar cairan dari puting susu, tidak ada batuk, tidak ada sesak, tidak ada nyeri

tulang belakang.riwayat batuk dan sesak tidak ada.

Riwayat haid pertama usia 12 tahun. Riwayat haid tidak teratur disangkal.

Riwayat menikah pada usia 20 tahun. Riwayat penggunaan kontrasepsi KB pil.

Riwayat menopause sekitar usia 50 tahun. Riwayat keluarga menderita penyakit

yang sama tidak ada. Riwayat dilakukan pemeriksaan FNA di RS.Pangkep

( tanggal 12-1-2015).

Pemeriksaan fisik pada regio mammae sinistra, dari inspeksi tampak

payudara asimetris, payudara sinistra lebih besar dibandingkan dengan payudara

dextra, tampak benjolan sebesar bola tennis dan berwarna kemerahan, tidak

tampak retraksi papilla mammae, tidak ada keluar cairan dari papilla mammae,

tidak tampak Peau de Orange , tidak tampak adanya dimpling, tidak ada nodul

satelit. Kemudian dari palpasi didapatkan teraba benjolan pada mamma Sinistra,

daerah kuadran lateral atas, dengan ukuran 5cm x 4cm, permukaan berbenjok-

benjol, dengan konsistensi padat keras, terfiksir pada kulit, tidak berbatas tegas,

7

serta tidak disertai nyeri. Pemeriksaan FNA didapatkan kesimpulan Malignant

epithelial lesion menyokong adenocarcinoma mammae.

V. DIAGNOSA

Carcinoma Mammae Sinistra

T4N0M X (Stadium III B)

Status Karnofsky 90%-100%

Hipertensi on treatment

VI. RENCANA PENATALAKSANAAN

Operatif : MRM (Modified Radical Mastectomy)

Kemoterapi

Planning: Neo Adjuvant

Rencana biopsi insisi

CT-Scan kepala dan leher

8