Nutrisi Parenteral Awal Dibandingkan Nutrisi Parenteral Akhir Pada

Pasien Dewasa Dengan Penyakit yang Kritis

ABSTRAK

Latar belakang

Perdebatan yang ada tentang pemilihan waktu pemberian nutrisi parenteral pada pasien

dewasa dengan penyakit kritis yang target kalorinya tidak bisa terpenuhi oleh nutrisi enteral

saja.

Metode

Dalam studi acak ini, percobaan multicenter, kami membandingkan inisiasi awal nutrisi

parenteral (Guideline Eropa) dengan inisiasi akhir (Guideline Amerika dan Kanada) pada

orang dewasa di unit perawatan intensif (ICU) untuk melengkapi kurangnya nutrisi enteral.

Pada 2312 pasien, nutrisi parenteral diberikan dalam waktu 48 jam setelah masuk ICU

(kelompok inisiasi awal), sedangkan 2328 pasien, nutrisi parenteral tidak diberikan sebelum

hari ke-8 (kelompok inisiasi akhir). Protokol untuk pemberian awal nutrisi enteral diterapkan

pada kedua kelompok, dan insulin disuntikkan untuk mencapai normoglikemia.

Hasil

Pasien dalam kelompok inisiasi akhir memiliki peningkatan relatif 6.3% pada kemungkinan

hidupnya berhenti lebih dulu dari ICU (hazard ratio, 1.06; 95% confidence interval [CI], 1,00

- 1.13; P = 0,04) dan dari rumah sakit (hazard ratio, 1.06; 95% CI, 1,00 - 1.13; P = 0,04),

tanpa bukti penurunan status fungsional setelah keluar rumah sakit. Tingkat kematian di ICU

dan di rumah sakit dan tingkat kelangsungan hidup 90 hari hampir sama pada kedua

kelompok. Pasien dalam kelompok inisiasi akhir, dibandingkan dengan kelompok inisiasi

awal, pada ICU infeksi lebih sedikit (22.8% vs 26,2%, P = 0,008) dan insiden kolestasis lebih

rendah (P < 0.001). Kelompok inisiasi akhir memiliki penurunan relatif 9,7% dalam proporsi

pasien yang membutuhkan ventilasi mekanik lebih dari 2 hari (P = 0.006), penurunan rata-

rata 3 hari dalam durasi terapi penggantian ginjal (P = 0,008), dan penurunan rata-rata pada

biaya perawatan kesehatan € 1,110 (sekitar $1600) (P = 0,04).

Kesimpulan

Pemberian nutrisi parenteral akhir berhubungan dengan kecepatan kesembuhan dan

komplikasi yang lebih sedikit, bila dibandingkan dengan pemberian awal. (Funded by the

Methusalem program of the Flemish government and others; EPaNIC ClinicalTrials.gov

number, NCT00512122.)

Penyakit kritis menginduksi anoreksia dan ketidakmampuan untuk makan secara

normal, mempengaruhi pasien sehingga terjadi defisit gizi yang serius, kelelahan otot,

kelemahan, dan penyembuhan yang tertunda. Apakah nutrisi buatan membantu meningkatkan

hasil untuk pasien dengan penyakit kritis, tidak jelas. Rute pemberian, waktu sampai inisiasi

nutrisi buatan, jumlah kalori, dan jenis nutrisi mungkin penting.

Nutrisi enteral berhubungan dengan sedikitnya komplikasi dibandingkan nutrisi

parenteral dan sedikit mahal untuk pengelolaannya. Bagaimanapun juga, penggunaan nutrisi

enteral saja sering tidak mencukupi target kalori. Selain itu, kurangnya pemberian makan

berhubungan dengan kelemahan, infeksi, peningkatan durasi ventilasi mekanik dan kematian.

Penggabungan nutrisi parenteral dengan nutrisi enteral merupakan strategi untuk mencegah

defisit gizi, tetapi mungkin berisiko kelebihan pemberian makan, yang mana dikaitkan

dengan disfungsi hati, infeksi, dan penggunaan ventilator yang berkepanjangan. Peningkatan

kadar glukosa darah yang berkaitan dengan nutrisi parenteral bisa berkontribusi pada

beberapa komplikasi dan telah dihipotesiskan untuk menjelaskan kegagalan nutrisi parenteral

untuk mencegah kelelahan otot.

Pedoman praktek klinis terkini untuk penambahan nutrisi pada pasien dengan

penyakit kritis sebagian besar berdasar pada pendapat ahli dan pada hakekatnya berbeda antar

benua. The Guideline of the European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN)

merekomendasikan bahwa praktisi mempertimbangkan memulai pemberian nutrisi parenteral

dalam waktu 2 hari setelah masuk ke unit perawatan intensif (ICU) untuk pasien yang tidak

adekuat diberikan secara enteral. Sebaliknya, Guideline Amerika dan Kanada

merekomendasikan pemberian awal nutrisi enteral tetapi menyarankan bahwa nutrisi

parenteral tidak dapat diberikan secara bersamaan, dengan demikian menasehatkan bahwa

nutrisi hipokalori ditoleransi selama minggu pertama dalam pasien yang pada dasarnya tidak

kekurangan gizi.

Dalam studi ini, kami membandingkan efek inisiasi akhir nutrisi parenteral (Guideline

Amerika dan Kanada) dengan inisiasi awal (Guideline ESPEN) pada tingkat kematian dan

komplikasi pada orang dewasa di ICU yang memiliki risiko nutrisi tetapi yang tidak

kekurangan nutrisi kronis (body mass index [berat badan dalam kilogram dibagi dengan

kuadrat tinggi badan dalam meter], ≥ 17). Sejak semua ICU berpartisipasi mengikuti

pedoman untuk inisiasi awal nutrisi parenteral, intervensi aktif adalah inisiasi akhir. Dalam

studi ini, kami meneliti apakah mencegah defisit kalori selama sakitnya kritis dengan

menyediakan nutrisi parenteral untuk menambah nutrisi enteral di awal berjalannya penyakit

akan menurunkan tingkat komplikasi atau apakah menahan nutrisi parenteral untuk 1

minggu akan mengunggulkan klinis.

Metode

Desain Penelitian dan Pengawasan

Penelitian The Early Parenteral Nutrition Completing Enteral Nutrition in Adults

Critically Ill Patients (EPaNIC) adalah prospektif, acak, terkontrol, kelompok paralel,

percobaan multicenter yang diprakarsai oleh para peneliti. Protokol dan formulir persetujuan

diakui oleh Dewan Pengurus Tinjauan Kelembagaan di Rumah Sakit Universitas Leuven dan

Rumah Sakit Jessa dan oleh orang-orang Belgia yang berkuasa. Protokol studi dan rencana

analisis statistik tersedia dengan teks lengkap dari artikel ini di NEJM.org, dan metode yang

telah dilaporkan sebelumnya. Penulis pertama dan penulis terakhir menjamin kebenaran studi

terhadap protokol.

Baxter Healthcare menyediakan dana bantuan penelitian tertutup yang menutupi

kurang dari sepertiga biaya penelitian. Perusahaan ini tidak terlibat dalam desain penelitian;

dalam pengumpulan, analisis, atau interpretasi data; dalam penyusunan naskah, atau dalam

keputusan mengirimkan naskah untuk publikasi.

Pasien

Dari tanggal 1 Agustus 2007 sampai 8 November 2010, semua orang dewasa yang

diakui satu dari tujuh ICU yang berpartisipasi yang memenuhi syarat untuk inklusi dalam

studi jika mereka memiliki skor 3 atau lebih dengan skrining risiko nutrisi (NRS) (pada skala

1 sampai 7, dengan Skor ≥ 3 mengindikasikan bahwa nutrisi pasien berisiko ) dan tidak

memenuhi salah satu kriteria eksklusi (Fig. 1). Persetujuan tertulis disediakan oleh semua

pasien atau wakil-wakil yang ditunjuk mereka.

Pasien berturutan dibuat stratifikasi menurut 16 kategori diagnostik (lihat Tabel 1

dalam lampiran tambahan, tersedia di NEJM.org) dan ditentukan secara acak dalam rasio 1: 1

untuk inisiasi awal ataupun inisiasi akhir nutrisi parenteral, dengan penggunaan nomor

berurutan, tertutup/ tersegel, sampul buram. Sampul digantikan oleh sistem digital identik di

semua situs setelah penambahan situs penelitian Rumah Sakit Jessa. Penetapan pengobatan

dibuat dalam 10 balok yang diubah susunannya setiap lapisan. Dokter dan perawat

diperlakukan agar tidak mengetahui ukuran balok. Semua penimbang dan pemutus hasil tidak

menyadari penetapan kelompok penelitian.

Sebuah analisis sementara yang aman dilakukan setelah 1500 pasien pertama keluar

dari ICU. Data independen dan papan pemantauan keamanan waktu itu menasehatkan bahwa

penelitian akan dilanjutkan sampai selesai. Karena efikasi utama dan poin akhir tidak

dianalisis, tidak ada koreksi terhadap tingkat signifikansi pada analisis akhir yang diperlukan.

Prosedur Penelitian

Pasien yang ditugaskan pada kelompok awal menerima larutan glukosa intravena

20%; Dengan target untuk asupan energi total adalah 400 kkal per hari pada ICU hari 1 dan

800 kkal per hari pada hari ke-2 (Gambar 2, dan Tabel 2 dalam Lampiran Tambahan). Pada

hari ke-3, nutrisi parenteral (OliClinomel atau Clinimix, Baxter) dimulai, dengan target dosis

100% dari sasaran kalori melalui penggabungan nutrisi enteral dan parenteral (kecuali jika

dokter memperkirakan bahwa pasien akan mentoleransi dengan cukup nutrisi enteral atpada

hari ke-3). Jumlah nutrisi parenteral dihitung per hari sebagai perbedaan antara pemasukan

total energy yang efektif yang dihasilkan dari nutrisi enteral dan penjumlahan sasaran kalori.

Perhitungan mengenai sasaran kalori termasuk energi protein dan didasarkan pada koreksi

berat badan yang ideal, usia, dan sex (Tabel 3 dalam Lampiran Tambahan). Sasaran kalori

maksimum untuk semua pasien adalah 2.880 kkal per hari. Ketika nutrisi enteral dipenuhi

80% dari tujuan kalori yang dihitung atau ketika pasien itu dinilai dapat melanjutkan nutrisi

oral, nutrisi parenteral dikurangi dan akhirnya dihentikan. Nutrisi parenteral dimulai kembali

saat asupan enteral atau oral turun menjadi kurang dari50% dari kebutuhan kalori yang

dibutuhkan.

Pasien yang ditugaskan pada kelompok inisiasi akhir menerima larutan glukosa 5%

dalam volume yang sama dengan pemberian nutrisi parenteral dalam kelompok awal-inisiasi

untuk memberikan hidrasi yang adekuat, dengan menghasilkan volume nutrisi enteral yang

diperhitungkan. Jika nutrisi enteral adalah cukup setelah 7 hari di ICU, nutrisi parenteral

dimulai pada hari ke8 untuk mencapai tujuan kalori.

Semua pasien yang tidak mampu untuk makan pada hari ke 2 mendapatkan nutrisi

enteral (terutama Osmolite, Abbott), ketika sementara waktu dipelihara dalam posisi setengah

beraring (table 4 dalam Lampiran Tambahan) kecuali kontraindikasi secara medis. Urutan

penghentian untuk semua pasien dengan nutrisi enteral menetapkan peningkatan laju infuse 2

kali sehari untuk nutrisi enteral, penggunaan agen prokinetik dan duodenal feeding tube.

Pasien dalam kedua kelompok penelitian menerima elemen parenteral, mineral (kalium,

fosfat, dan magnesium), dan vitamin pada awal tinggal di ICU. Disamping untuk mencegah

permasalahan karena penurunan mikronutrien pada refeeding. (Tabel 2 dalam Lampiran

Tambahan).

Sebuah system manajemen data pasien (MetaVision, iMDsoft) digunakan untuk

menghitung volume nutrisi enteral dan parenteral per hari yang diberikan kepada setiap

pasien, sesuai dengan protokol. Manajemen nutrisi setelah keluar dari ICU adalah

kebijaksanaan para dokter. Infuse insulin yang berkelanjutan telah disesuaikan untuk

memperoleh tingkat glukosa darah 80-110 mg per desiliter (4,4 menjadi 6,1 mmol per liter).

Tingkat glukosa darah arteri dipantau dengan analisis kimia dan dilakukan setiap 1 sampai 4

jam pada analisa gas darah (Radiometer ABL 715 dan 725, Radiometer Medical) dan

dikoreksi sesuai kebutuhan. Pedoman untuk penghentian ventilator diikuti oleh semua

partisipan ICU. Ketika perawatan intensif yang berkelanjutan menjadi gagal, dua dokter ICU

senior dan spesialis merujuk membuat keputusan mengakhiri kehidupan sesuai dengan

konsensus.

Pengumpulan Data

Dasar karakteristik demografi dan klinis dari pasien sesuai diantara kedua

kelompok(Tabel 1, dan Tabel 1 pada lampiran tambahan).Kami mengukur tingkat keparahan

penyakit sesuai dengan skor pada Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II

(APACHE II)(pada skala 0 sampai 71, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan

keparahan dari penyakit). Kriteria American College of Chest Physicians–Society of Critical

Care Medicine digunakan untuk menentukan diagnosis dari sepsis. Skor Organ-kegagalan

dan sepsis dihitung oleh ahli terlatih.

Catatan harian yang disimpan mengenai semua perawatan intensif dan prosedur,

infeksi bakteri baru atau infeksi jamur, hasil dari analisis kimia darah dan urin dan studi

hematologi, dan Marker dari peradangan. Selain itu dicatat juga asupan total energi harian

yang diberikan nutrisi enteral dan parenteral, interupsi dari pengiriman nutrisi enteral, dan

komplikasi yang berhubungan dengan makan. Selain itu, setiap kali secara praktis layak,

status fungsional sebelum pasien dikeluarkan dari rumah sakit itu dihitung. Semua

pembiayaan perawatan kesehatan langsungdiambil dari faktur untuk pasien dan dianalisis dari

perspektif kesehatan pembayar. Pembiayaan dibagi rata antar Pemerintah dan pasien.Status

Vital setelah 90 hari pengacakan diperoleh dari Belgian National Registry untuk semua warga

negara Belgia.

Hasil Tindakan

Keselamatan Poin Akhir

Keselamatan poin akhir termasuk status vital (proporsi pasien yang masih hidup di

debit dari ICU dalam ≤ 8 hari, tingkat kematian di ICU dan rumah sakit, dan tingkat

kelangsungan hidup hingga 90 hari, terlepas dari ICU dan rumah sakit status debit) dan

tingkat komplikasi dan hipoglikemia.Hipoglikemia yang resisten terhadap pemberian glukosa

parenteral selama jendela intervensi dianggap sebagai peristiwa yang merugikan.

Kegunaan Poin Akhir Primer

Titik akhir primer adalah durasi ketergantungan pada perawatan intensif, dinilai

sebagai jumlah hari di ICU (bagi mereka yang selamat dan yang tidak selamat) dan waktu

untuk pulang dari ICU. Untuk mengurangi bias yang mungkin timbul dari variabilitas pada

ketersediaan tempat tidur di bangsal biasa, kita mendefinisikan waktu untuk keluar dari ICU

sebagai waktu dimana pasien sudah siap untuk keluar dari ICU, menurut kriteria objektif

prespecified (Tabel 2).

Kegunaan Akhir Poin sekunder

Titik akhir sekunder adalah jumlah pasien dengan infeksi baru, situs infeksi (saluran

udara atau paru-paru, darah, saluran kemih, dan luka); durasi terapi antibiotik, peradangan,

seperti yang tercermin dari tingkat maksimum plasma C-reaktif protein, waktu akhir untuk

menghentikan bantuan ventilasi mekanik dan kebutuhan untuk trakeostomi; tingkat insidensi

gagal ginjal akut, yang didefinisikan menurut RIFLE criteria (Risiko disfungsi ginjal,

kerusakan pada ginjal, kegagalan atau penurunan fungsi ginjal, dan gagal ginjal stadium

akhir) yang setidaknya terdapat peningkatan dua kali lipat dari serum kreatinin yang dicatat,

proporsi pasien yang membutuhkan terapi penggantian ginjal dan durasi terapi seperti yang

terdapat di ICU, dan kebutuhan dan durasi farmakologis atau bantuan hemodinamik

mekanis. Kami membandingkan dua kelompok penelitian sehubungan dengan proporsi

pasien selama intervensi penelitian dan selama tinggal di ICU dengan disfungsi hati, yang

didefinisikan sebagai peningkatan bilirubin total lebih dari 3 mg per desiliter (51 ìmol per

liter), peningkatan γ-glutamyltransferase lebih dari 79,5 U per liter, tingkat fosfatase alkali

lebih dari 405 U per liter, atau peningkatan baik SGPT (> 123 U per liter) atau aspartate

aminotransferase (> 114 U per liter). Akhirnya, kami membandingkan durasi dari biaya

rumah sakit dan waktu untuk keluar dari rumah sakit antara kedua kelompok studi. Sebelum

dikeluarkan dari rumah sakit, kami menghitung status fungsional menurut jarak berjalan

dalam 6 minutesdan proporsi pasien yang mandiri dalam semua kegiatan sehari-hari . Kami

juga membandingkan dua kelompok sehubungan dengan total biaya perawatan kesehatan

tambahan dari pengacakan untuk keluar dari rumah sakit.

Analisis statistik

Perhitungan ukuran sampel didasarkan pada kemampuan untuk mendeteksi perubahan

antara-kelompok dalam 1 hari tinggal di ICU dengan kekuatan minimal 80% dan untuk

mendeteksi kecocokan perubahan dari 3% di tingkat kematian di ICU dengan kekuatan

minimal 70% .Semua analisa dilakukan dengan inten -tion-to-treat basis. Variabel diringkas

sebagai frekuensi dan persentase, means dan standar deviasi, atau median dan rentang

interkuartil, yang sesuai. Data dibandingkan dengan penggunaan uji t-chi-square test,

Student’s t-test, or non-parametric testing (median test, Wilcoxon rank-sum test, or Mann–

Whitney U test), yang sesuai. Biaya kesehatan yang dilaporkan sebagai mean dengan rentang

interkuartil dan dianalisis dengan penggunaan Student t-test.34 Kami menggunakan metode

Kaplan-Meier untuk melakukan time-to-event analisis, dan ukuran time-to-event diperkirakan

dengan penggunaan Cox proportional-hazard analisis. Dalam analisis survival sampai 90 hari,

data untuk 69 dari 83 warga non-Belgia warga yang telah habis dari rumah sakit sebelum 90

hari disensor pada saat keluar. Untuk waktu keluar dari ICU dan rumah sakit, data untuk

pasien yang meninggal disensor pada saat kematian, dan data untuk satu pasien yang masih

dalam rumah sakit dalam 90 hari setelah pendaftaran dari pasien terakhir disensor pada 90

hari. Untuk analisis Waktu pasien yang keluar dari ICU atau rumah sakit dengan sehat, data

untuk pasien yang meninggal disensor pada titik waktu setelah pasien masih hidup terakhir

telah dikeluarkan Semua hasil dianalisis baik tanpa penyesuaian untuk dasar variabel dan

dengan penyesuaian untuk prespecified faktor risiko (jenis dan tingkat keparahan penyakit,

usia, indeks massa tubuh, dan skor NRS). Data untuk jenis penyakit termasuk kategori

diagnostik pada pasien yang masuk (Tabel 1, dan Tabel 1 di Tambahan yang di lampirkan)

dan dilampirkan juga ada atau tidak adanya kanker.

Kami melakukan analisa subgrup prespecified untuk pasien dengan peningkatan

risiko sesuai dengan indeks massa tubuh (<25 atau ≥ 40) 11,36-38 atauNRS skor (≥ 5),

mereka yang telah menjalani operasi jantung dan mereka dengan sepsis saat masuk. Analisis

subkelompok ini dilakukan untuk Hasil primer dan keselamatan satu titik akhir. Interaksi

dalam model disesuaikan sepenuhnya dan diuji pada tingkat signifikansi kurang dari 0,10.

Untuk semua titik akhir, kedua sisi nilai P kurang dari 0,05 yang dianggap untuk

menunjukkan signifikansi secara statistik, tanpa koreksi untuk beberapa pengujian. semua

analisis dilakukan dengan menggunakan software JMP, versi 8.0.1 (SAS Institute).

RESULT

Studi Intervensi

Sebanyak 4640 pasien mengalami randomisasi dan dimasukkan dalam analisis

(Gambar 1). Detail tentang gizi pasien yang diberikan menurut protokol penelitian, yang

ditunjukkan pada Gambar 2 (juga Gambar. 1 di Tambahan yang dilampiran). Pasien dalam

kelompok inisiasi akhir diperlukan rata-rata 31 IU insulin (kisaran interkuartil 19-48) per hari

untuk mencapai sasaran kadar glukosa darah, dengan rata-rata (± SD) level glukosa darah 102

± 14 mg per desiliter (5,7 ± 0,8 mmol per liter), dibandingkan dengan rata-rata 58 IU insulin

(kisaran interkuartil, 40 sampai 85), untuk darah rata-rata kadar glukosa 107 ± 18 mg per

desiliter (5,9 ± 1,0 mmol per liter) dan pada kelompok inisiasi awal (P <0,001 untuk kedua

perbandingan). Tingkat serum kalium,fosfor, dan magnesium adalah serupa pada kedua

kelompok studi (data tidak ditampilkan).

Keamanan Hasil

Kedua kelompok studi memiliki kesamaan tingkat kematian di ICU dan rumah sakit

dan pada 90 hari (Tabel 2, dan Gambar.2 dalam Lampiran Tambahan). Namun, proporsi

pasien yang keluar dari ICU dalam keadaan sehat dalam waktu 8 hari itu lebih tinggi pada

kelompok akhir-inisiasi, meskipun hipoglikemia meningkat pada pasien kelompok ini.

Tingkat komplikasi yang berhubungan dengan nutrisi adalah serupa pada kedua kelompok,

dan tidak terdapat samping yang serius yang dapat dikaitkan dengan intervensi studi.

Hasil Primer

Median dari rawat inap di ICU adalah 1 hari lebih pendek pada kelompok akhir-

inisiasi dibandingkan kelompok awal inisiasi, yang tercermin dalam peningkatan relative dari

6,3% pada kemungkinan debit sebelumnya yang hidup dari rasio (ICU hazard, 1,06; 95%

confidence interval [CI], 1,00-1,13, P = 0,04) (Tabel 2 dan Gambar. 3). Efek ukuran ini

adalah serupa (Peningkatan kemungkinan 6,9%) setelah penyesuaian untuk hipoglikemia.

Hasil Sekunder

Sedikit pasien dalam kelompok inisiasi akhir diperoleh infeksi baru (dalam aliran

darah saluran udara atau paru-paru atau luka) di ICU, tapi terjadinya respon inflamasi akut

lebih jelas dari pada kelompok awal-inisiasi (Tabel 2). Durasi ventilasi mekanis dan jalannya

terapi pengganti ginjal yang lebih pendek di akhir-inisiasi kelompok. Banyak pasien dalam

kelompok late initiation tersebut memiliki hiperbilirubinemia (> 3 mg per desiliter), dan

secara klinis lebih kecil dalam peningkatan γ-glutamyltransferase atau alkali fosfatase.

Jumlah pasien dengan peningkatan aminotransferase serupa pada kedua kelompok (Tabel 5 di

Lampiran Tambahan).

Durasi rata-rata rawat inap adalah 2 hari lebih pendek pada kelompok akhir-inisiasi

dibandingkan kelompok awal-inisiasi, yang tercermin dalam peningkatan relatif 6,4% di

kemungkinan keluar lebih awal dari rumah sakit. (Rasio hazard, 1,06, 95% CI, 1,00-1,13, P =

0,04) (Tabel 2). Status fungsional yang dinilai dari 6-menit berjalan kaki dan aktivitas sehari-

hari pada saat dikeluarkan dari rumah sakit dalam waktu dekat, adalah serupa dalam dua

kelompok belajar. Akhir inisiasi dari nutrisi parenteral menghasilkan penurunan rata-rata

dalam biaya perawatan kesehatan total € 1.110 (sekitar $ 1.600) per pasien (Tabel 2).

Analisa Subkelompok

Analisis subkelompok Predefined mengungkapkan tidak ada heterogenitas untuk hasil

primer atau untuk keamanan hasil (Tabel 6 di Tambahan yang Lampiran). Dalam analisis

subkelompok pasca hoc, kami membandingkan akhir inisiasi nutrisi parenteral dengan

inisiasi dini pada pasien yang pemberiaan nutrisi enteral awal, pembedahan adalah

kontraindikasi. (517 pasien yang terjadi komplikasi dan menjalani operasi pulmonary,

esophageal, abdominal, atau pelvicesophageal dan yang memiliki skor APACHE II rata-rata

dari 27 ± 11). Bersama-sama, subkelompok yang berisiko tinggi ini diduga menerima rata-

rata 0 kkal (kisaran interkuartil, 0 sampai 163) per hari dari nutrisi enteral per hari . Diantara

pasien ini, tingkat infeksi lebih rendah pada kelompok inisiasi akhir (29,9%) dibandingkan

dengan kelompok inisiasi dini (40,2%, P = 0,01). Pada kelompok inisiasi akhir, terjadi

peningkatan relatif 20% dalam kemungkinan dari pasien yang hidup keluar dari ICU (rasio

hazard, 1,20, 95% CI, 1,00-1,44; P = 0,05, P = 0,11 untuk interaksi) (Tabel 6 di Tambahan

Lampiran).

DISKUSI

Kami menemukan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan pada angka kematian

antara kelompok inisiasi terlambat dan inisiasi dini dalam pemberian nutrisi parenteral antara

pasien yang berada di ICU yang berisiko untuk malnutrisi, meskipun penggunaan makanan

enteral dini ditambah mikronutrien dalam protokol yang mencegah hiperglikemia. Namun,

penahanan nutrisi parenteral sampai 8 hari dikaitkan dengan sedikit infeksi di ICU tetapi

lebih tinggi derajat peradangan akut. Terlambatnya inisiasi nutrisi parenteral juga terkait

dengan durasi yang lebih singkat dalam penggunaan ventilasi mekanis pemendekan

rangkaian terapi pengganti ginjal, pemendekan tinggal di ICU meskipun sedikit peningkatan

di episode hipoglikemik, pemendekan tinggal di rumah sakit tanpa penurunan status

fungsional, dan mengurangi biaya perawatan kesehatan.

Hasil penelitian kami tidak mendukung kesimpulan sebelumnya dalam studi

observasional yang sebelumnya yang menyatakan, pencapaian target gizi lebih awal

meningkatkan hasil untuk pasien sakit kritis. Studi observasional seperti itu, tidak bisa

membedakan antara sebab dan akibatnya, karena pasien yang sakit sering tidak bisa

mentolerir enteral nutrisi. Asosiasi tersebut juga membentuk dasar rekomendasi pada pasien

yang kritis harus menjalani inisiasi dini enteral dengan tabung pengisi dan bahwa pasien

dengan cukup nutrisi enteral harus menerima awal parenteral suplementasi. Dalam penelitian

kami, meskipun 'status vital pasien tidak terpengaruh, semua morbiditas primer dan sekunder

pada titik akhir menunjukkan bahwa nutrisi parenteral awal tidak menguntungkan. Seperti

factor massa indek tubuh, resiko keparahan nutrisi, dan ada atau tidak adanya sepsis tidak

akan mempengaruhi hasil, yang menunjukkan bahwa temuan kami memiliki aplikasi umum.

Selain itu, pengaruh inisiasi parenteral nutrisi akhir pada kohort dalam jumlah besar pasien

yang mengalami operasi jantung adalah sama dengan kelompok diagnostik lainnya.

Subkelompok pasien yang pemberian nutrisi enteral dini secara pembedahan

merupakan kontraindikasi muncul dengan manfaat yang lebih besar dari inisiasi akhir nutrisi

parenteral dibanding pasien lain, mungkin karena seperti pasien di kelompok awal inisiasi

kelompok menerima jumlah terbesar dari parenteral nutrisi. Kemungkinan lain, tidak

diberikannnya macronutrients pada tahap awal dari penyakit kritis, terlepas dari rute gizi,

dapat meningkatkan kesembuhan. Kami berspekulasi bahwa peningkatan terjadinya infeksi

dan pemulihan yang tertunda dari kegagalan organ berkaitan dengan pemberian nutrisi

parenteral awal yang dapat dijelaskan oleh penindasan autophagy, dengan pembersihan yang

tidak memadai oleh kerusakan sel dan microorganisms. Protokol untuk studi kami

menargetkan normoglikemia. Dimana target glukosa darah meningkat akan mempengaruhi

hasil dari percobaan secara spekulatif. Namun, akan terdapat resiko peningkatan kadar

glukosa darah dengan menambah nutrisi parenteral awal.

Penelitian kami memiliki keterbatasan tertentu. Pertama, nutrisi parenteral yang kita

gunakan tidak mengandung Glutamine atau senywa modulasi kekebalan spesifik. Melainkan

mencerminkan parenteral nutrisi yang diberikan dalam praktek sehari-hari. Data yang

mendukung pemberian glutamine masih tetap controversial. Kedua, penggunaan standar

produk nutrisi parenteral premixed menghasilkan rasio protein disbanding energi yang relatif

rendah (Gbr. 1 dalam Lampiran Tambahan). Namun, Bukti tingkat tinggi dari peningkatan

hasil dengan meningkatkan dosis protein saat ini masih kurang. Ketiga, jumlah nutrisi yang

dihitung tanpa pengukuran pengeluaran energi dengan menggunakan kalorimetri tidak

langsung, suatu teknik yang tidak direkomendasikan oleh guideline berbasis bukti. Akhirnya,

karena sifat dari penelitian studi, pasien atau mereka yang ditunjuk sebagai perwakilan dan

petugas ICU menyadari tugas dalam kelompok studi.

Kesimpulannya, inisiasi dini nutrisi parenteral untuk melengkapi nutrisi enteral yang

tidak cukup selama minggu pertama setelah masuk ICU pada pasien dengan penyakit yang

kritis pada risiko kekurangan gizi tampaknya akan lebih buruk dibandingkan dengan strategi

penghentian nutrisi parenteral sampai hari 8, yang disertai pemberian vitamin, trace element,

dan mineral. Nutrisi parenteral lanjut dikaitkan dengan lebih sedikit terjadinya infeksi,

peningkatan pemulihan, dan biaya perawatan kesehatan yang lebih rendah.