TINJAUAN KASUS

ABORTUS IMINENS

Oleh:

Melisa Juni Siswanto (0102005033)

I Gede Hendra Wijaya (0002005073)

Pembimbing:

Dr. I.B.G. Fajar Manuaba, SpOG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RS SANGLAH/FK UNUD DENPASAR

JUNI 2006

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat

dan rahmatnya penulis dapat menyelesaikan tinjauan kasus ini tepat pada waktunya.

Laporan kasus yang berjudul “Abortus Iminens” ini disusun dalam rangka

mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit

Umum Sanglah.

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis :

1. Dr. I G.P. Mayun Mayura, SpOG, Selaku Koordinator Pendidikan SMF Kebidanan

dan Kandungan RSUP Sanglah.

2. Dr. I.B.G. Fajar Manuaba, SpOG, selaku pembimbing tinjauan kasus ini.

3. PPDS Ilmu Kebidanan dan Kandungan yang banyak membantu kelancaran

penulisan laporan kasus ini.

4. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu per satu yang telah memberikan

bantuan kepada penulis.

Akhirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan tinjauan kasus ini masih

banyak kekurangan. Oleh itu , kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami

harapkan demi kesempurnaan tinjauan kasus ini.

Semoga tinjauan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan

khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan parktek sehari-hari

sebagai dokter. Terima kasih

Denpasar, Mei 2006

Penulis

ii

DAFTAR ISI

Halaman

PRAKATA................................................................................................................ ii

DAFTAR ISI............................................................................................................ iii

BAB 1. PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

BAB 2.TINJAUAN PUSTAKA................................................................................ 2

2.1 Definisi ......................................................................................................... 2

2.2 Insiden........................................................................................................... 3

2.3 Etiologi.......................................................................................................... 3

2.4 Patologi......................................................................................................... 4

2.5 Klasifikasi........................................................................................................5

2.6 Abortus iminens...............................................................................................7

2.7 Diagnosis......................................................................................................9

2.8 Komplikasi.................................................................................................. 13

2.9 Penatalaksanaan.......................................................................................... 14

BAB 3.LAPORAN KASUS.................................................................................... 16

3.1 Identitas Pasien..............................................................................................17

3.2 Anamnesis................................................................................................... 16

3.3. Pemeriksaan Fisik....................................................................................... 17

3.4. Diagnosa Kerja.......................................................................................... 17

3.6. Penatalaksanaan............................................................................................17

BAB IV PEMBAHASAN...................................................................................... 20

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................. 24

iii

BAB I

PENDAHULUAN

Abortus spontan adalah komplikasi terbanyak pada kehamilan, dimana keadaan ini terjadi

pada kurang lebih 15% dari seluruh kehamilan yang ditemukan.Abortus iminens sangat

menarik karena dapat masih dipertahankan namun jika terjadi kesalahan atau

keterlambatan penanganan terjadi akibat yang fatal pada janin Selain itu juga abortus

memberikan efek psikologis pada ibu dan keluarganya, apalagi bagi yang sangat

menginginkan anak. Oleh karena itu, abortus iminens adalah topik yang penting yang

harus dikuasai oleh dokter ataupun pekerja medis yang lain.

Abortus iminens adalah keadaan yang banyak ditemukan pada wanita hamil, yang

mana bila ditangani dengan baik mempunyai prognosis yang baik.. Namun apabila tidak

ditangani dengan baik dapat berujung dengan kematian pada janin atau bahkan

komplikasi pada ibu. Dalam tinjauan kasus ini akan dibahas bagaimana teori tentang

abortus iminens, laporan kasus, dan pembahasan kasus, apakah sudah sesuai dengan

teori, atau belum. Diharapkan dengan tinjauan kasus ini dapat dimengerti lebih baik

tentang abortus iminens.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin

dapat hidup diluar kandungan. Abortus adalah berakhirnya kehamilan sebelum viabel,

disertai atau tanpa pengeluaran hasil konsepsi.1 Di Amerika Serikat pengertian dibatasi

sebagai suatu berakhirnya kehamilan sebelum berumur 20 minggu yang didasarkan pada

hari pertama haid terakhir.Menurut WHO, abortus didefinisikan sebagai penghentian

kehamilan sebelum janin dapat hidup di luar kandungan atau berat janin kurang dari 500

gram.1

Sampai saat ini janin yang terkecil dilaporkan dapat hidup diluar rahim,

mempunyai berat badan 297 gram waktu lahir. Akan tetapi, karena jarangnya janin yang

dilahirkan dengan berat badan dibawah 500 gram dapat hidup terus maka abortus dapat

ditentukan sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin dapat mencapai berat 500 gram

atau kurang dari 20 minggu.2

Abortus dapat dibagi atas dua golongan, yaitu abortus spontan dan abortus

provokatus. Apabila abortus terjadi tanpa usaha medis ataupun mekanik untuk

mengosongkan uterus, maka dikatakan sebagai abortus spontan. Sedangkan abortus

provokatus adalah abortus oleh karena terminasi mekanis ataupun medis kehamilan

sebelum fetus viable.1

Berdasarkan aspek klinisnya, abortus spontan dibagi menjadi beberapa kelompok,

yaitu abortus iminens (threatened abortion), abortus insipiens (inevitable abortion),

abortus inkomplit, missed abortion, dan abortus habitualis (recurrent abortion).1,3

Pada tinjauan kasus ini akan dibahas abortus iminens, yang didefinisikan sebagai

perdarahan intrauterin yang terjadi pada kehamilan dibawah 20 minggu, dengan atau

tanpa kontraksi uterus, tanpa dilatasi serviks, dan tanpa ekspulsi hasil konsepsi.

2

2.2. Insiden

Insiden abortus dipengaruhi oleh umur ibu saat konsepsi dan sejumlah faktor yang

berhubungan dengan kehamilan, termasuk diantaranya jumlah persalinan normal yang

pernah dialami, jumlah abortus spontan yang pernah dialami, pernah lahir mati, lahir bayi

dengan malformasi atau kelainan genetik. 3,4

Kejadian abortus klinis diperkirakan 15% dari semua kehamilan. Sementara

dengan pemeriksaan human chorionik gonadotropin (hCG) dapat mendeteksi abortus

subklinis maka kejadiannya meningkat sampai 30%. Insiden abortus hampir 50% dimana

sebagian besar disumbang oleh abortus yang tidak terdeteksi terutama pada usia

kehamilan 2-4 minggu setelah konsepsi. Sekitar 80% abortus spontan terjadi pada

trimester pertama, insidennya menurun seiring dengan bertambahnya umur kehamilan.

Dengan ultrasonografi dilaporkan bahwa pada trimester pertama 6-14,2 % abortus tanpa

pendarahan dan 12,5% dengan pendarahan. Kejadian abortus iminens antara 30-40% dari

seluruh kehamilan sedangkan abortus berulang adalah 1:300 kehamilan. Masalah abortus

diketahui oleh sebagian besar masyarakat akan tetapi mereka mencari pertolongan

apabila abortus berulang, usia ibu menginjak 35 th, dan pasangan sulit mendapatkan

hamil. 1

2.3 Etiologi

Terdapat berbagai faktor yang dapat menyebabkan abortus. Secara garis besar, dapat

dibagi menjadi faktor fetal, maternal, dan paternal.1,4,5

Faktor fetus, Kebanyakan abortus disebabkan oleh defek intrinsik pada fetus seperti germ

cell abnormal, abnormalitas kromosom konseptus, defek implantasi, defek plasenta atau

embrio yang berkembang, trauma pada fetus, dan juga penyebab – penyebab lain yang

belum diketahui.3

Faktor maternal. Berbagai kelainan pada ibu dapat menyebabkan abortus, antara lain

infeksi, penyakit kronis seperti TBC, hipertensi kronis atau suatu karsinoma,

abnormalitas endokrin berupa hipotiroid, diabates melitus, maupun defisiensi

progesteron. Selain itu juga bisa disebabkan oleh faktor nutrisi, penggunaan obat tertentu

yang bersifat teratogenik dan faktor lingkungan (tembakau, alkohol, kafein, radiasi,

3

kontrasepsi, toksin deri lingkungan), kelainan imunologik, trombofilia, dan defek pada

uterus (kelainan pada uterus maupun serviks), serta infeksi TORCH.1

Faktor paternal. Hanya sedikit yang diketahui mengenai faktor paternal dalam

perkembangan abortus spontan. Sudah jelas bahwa translokasi pada sperma dapat

menyebabkan aborsi. Kulcsar et al menemukan adenovirus pada 40% sampel semen dari

pria steril. Virus juga ditemukan dalam bentuk laten pada 60% sel, dan virus yang sama

ditemukan pada abortus.1

2.4 Patofisiologi

Setiap abortus spontan pada mulanya didahului oleh proses perdarahan dalam desidua

basalis kemudian diikuti oleh proses nekrosis pada jaringan sekitar daerah yang

mengalami perdarahan itu. Dengan demikian konseptus terlepas sebagian atau seluruhnya

dari tempat implantasinya. Pada keguguran yang terjadi sebelum kehamilan kurang dari 8

minggu pelepasannya dapat terjadi sempurna sehingga terjadi abortus kompletus oleh

karena villi koreales belum tumbuh terlalu mendalam ke dalam lapisan desidua. Pada

keguguran yang lebih tua pelepasannya biasanya tidak sempurna oleh karena villi

koriales telah tumbuh dan menembus lapisan desidua jauh lebih tebal sehingga ada

bagian yang terisa melekat pada dinding rahim dan terjadi abortus inkompletus. Sisa

abortus yang tertahan didalam rahim mengganggu kontraksinya hal mana menyebabkan

pengeluaran darah yang lebih banyak

Hasil konsepsi pada abortus dapat dikeluarkan dalam berbagai bentuk. Ada

kalanya kantong amnion kosong atau tampak didalamnya benda kecil tanpa bentuk yang

jelas (blighted ovum) mungkin pula janin telah mati lama (missed abortion).

Konseptus yang telah lepas dari perlekatannya merupakan benda asing di dalam

uterus dan merangsang rahim untuk berkontraksi. Rangsangan yang terjadi semakin lama

semakin bertambah kuat dan terjadilah his yang memeras isi rahim keluar. Apabila

kantong kehamilan yang keluar itu dibuka dan didapatkan cairan yang didalamnya

terdapat fetus yang telah mengalami maserasi. Pada kehamilan anembrionik didalam

cairan tidak terdapat fetus atau kalaupun ada fetusnya tidak berkembang sempurna.

Dengan mikroskop villi terlihat kepenuhan cairan sehingga menggembung dan ujungnya

bercabang yang berakhir dengan gelembung-gelembung kecil. Dengan masuknya cairan

jaringan kedalamnya, villi yang demikian mengalami degenerasi mola. Pada peristiwa

4

yang tejadi perlahan darah yang keluar membeku mengelilingi konseptus dan menjadikan

darah beku sebagai kapsulnya dengan ketebalan bervariasi dan didalam kapsul itu

tersebar vili koriales yang telah mengalami degenerasi. Isi kapsul yang terbuat dari

bekuan darah itu adalah kantong yang berisi cairan. Oleh tekanan bekuan darah yang

mengelilinginya biasanya kantong tersebut menglami distorsi. Benda yang demikian

terbentuk ini dinamakan mola kruenta. Apabila pigmen darah telah diresorbsi dan pada

yang tersisa telah terjadi organisasi maka benda tersebut akan menyerupai daging

berwarna merah kehitaman dan disebut mola karnosa. Apabila perdarahan yang tejadi

masuk ke ruangan antara lapisan amnion dengan lapisan korion maka hematom-hematom

yang terjadi berbentuk noduler dan benda itu disebut mola tuberosa.

Pada keguguran yang terjadi setelah fetus agak besar dapat tebentuk fetus yang

mengalami maserasi, fetus kompresus atau fetus papiraseus. Pada fetus yang mengalami

proses maserasi, tengkorak kepala menjadi gepeng karena suturanya tidak utuh lagi,

perutnya kembung karena berisi cairan dan bercampur darah, fetus berwarna kemerahan,

kulit terkelupas selagi masih didalam rahim atau mudah sekali terkelupas oleh sentuhan

ringan di luar rahim dan terpisah dari koriumnya. Organ-organ dalam mengalami

degenerasi dan nekrosis dan menjadi rapuh serta kehilangan kemampuannya untuk

menyerap zat warna. Apabila cairan amnion diresorbsi maka fetus akan kering dan

terhimpit sehingga pipih di dalam rahim dan terbentuk fetus kompresus. Kadang-kadang

fetus demikian keringnya dan menjadi tipis karena terkompres sehingga menyerupai

kertas dan disebut fetus papiraseus. Fetus papiraseus relatif lebih sering terdapat pada

kehamilan ganda yang satu fetusnya mati jauh dini sementara fetus yang satunya lagi

tumbuh dan berkembang sampai lahir aterm.

2.5 Klasifikasi

Sampai saat ini terdapat berbagai klisifikasi abortus, berikut ini akan disampaikan dua

jenis klasifikasi abortus berdasarkan atas terjadinya/legalitas dan klinis.

a. Menurut mekanisme terjadinya, abortus dibagi menjadi 2 yaitu :

1. Abortus spontan adalah abortus yang terjadi dengan sendirinya, tanpa provokasi

dan intervensi.

5

2. Abortus buatan/ direncanakan adalah abortus yang terjadi karena diprovokasi ,

yang dibedakan atas :

a. Abortus provokatus terapeutikus, yaitu abortus yang dilakukan atas

indikasi medis dengan alasan bahwa kehamilan membahayakan ibu dan

atau janin.

b. Abortus provokatus kriminalis, yaitu abortus yang dilakukan tanpa

indikasi medis.

b. Menurut klinis :

1. Abortus Iminens

Abortus iminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada

kehamilan sebelum 20 minggu, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus dan

tanpa adanya dilatasi sevik.

2. Abortus insipiens.

Abortus insipiens adalah peristiwa perdarahan uterus pada pada kehamilan

sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi

hasil konsepsi masih dalam uterus. Dalam hal ini rasa mules menjadi lebih sering

dan kuat, perdarahan bertambah. Pengeluaran hasil konsepsi dapat dilaksanakan

dengan kuret vakum atau dengan cunam ovum disusul dengan kerokan.

3. Abortus Inkomplit

Abortus inkomplit adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan

sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Pada

pemeriksaan vaginal, kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam

kavum uteri atau kadang-kadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum.

Perdarahan pada abortus inkomplit dapat banyak sekali, sehingga menyebabkan

syok dan perdarahan tidak berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan.

4. Abortus komplit

Pada abortus komplit semua hasil konsepsi sudah dikerjakan. Pada penderita

ditemukan perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup dan uterus sudah

banyak mengecil.

5. Abortus habitualis

6

Abortus habitualis adalah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-

turut

6. Abortus infeksiosus

Abortus infeksiosus adalah abortus yang disertai infeksi pada genitalia. Diagnosis

ditegakkan dengan adanya abortus yang disertai gejala dan tanda infeksi alat

genitalia, seperti panas, takikardia, perdarahan pervaginam yang berbau, uterus

yang membesar, lembek, serta nyeri tekan, dan leukositosis.

7. Missed abortion

Missed abortion adalah kematian janin berusia sebelum 20 minggu, tetapi janin

mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih.

2.6 ABORTUS IMINENS

2.6.1. Definisi

Abortus iminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan

sebelum 20 minggu, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus dan tanpa adanya dilatasi

sevik. 2

2.6.2 Etiologi

a. Abnormalitas embrionik

Didapatkan sekitar 80% pada trimester pertama dari abortus. Abnormalitas

kromosom paling sering sebagai penyebab. Autosom trisomi didapatkan lebih dari

setengah dari kariotipe abnormal, dan monosom adalah anomali tersering. Lebih

dari 90% dari kelainan selular dan morfologi akan menjadi abortus. Kelainan

kromosomal ditemukan lebih dari 75% dari abortus pada fetus pada trimester

pertama. Jumlah kelainan kromosom meningkat dengan meningkatnya umur ibu.

Wanita lebih muda dari umur 30 th rate terjadinya abortus sekitar 12%, kemudian

meningkat 50% pada wanita diatas 45 th.

b. Faktor maternal

Didapatkan sebagian besar pada trimester kedua. Penyebabnya dapat berupa

faktor yang bersifat kronis pada ibu, diantaranya berupa:

7

Diabetes militus pada ibu(insulin-dependent diabetes militus): lebih dari

30% kehamilan pada pasien dengan DM yang tidak terkontrol berakibat

terjadinya abortus spontan.

Hipertensi yang berat

Penyakit ginjal

Sindroma antifosfolipid

Lupus Eritromatus Sistemik

Penyakit tioroid

Penyakit Wilson

Faktor yang bersifat akut pada ibu, diantaranya:

Infeksi ( Cytomegalovirus, rubella, toksoplasmosis, listeria, ureaplasma,

Mycoplasma, dan sifilis)

Trauma

Abnormalitas sistem reproduksi

Fibroid

Inkopetensi servik

Perkembangan plasenta yan abnormal

faktor eksogen:

Kafein : minum kopi empat kali sehari meningkatkan terjadinya resiko

terjadinya abortus secara ringan.

alkohol

tembakau

kokain

radiasi

2.6.3 Diagnosis

Diagnosis abortus iminens ditentukan karena pada wanita hamil terjadi pendarahan

melalui ostium uteri eksternum, disertai mules sedikit atau tidak sama sekali, uterus

membesar sebesar usia kehamilan, servik belum membuka, dan tes kehamilan positif,

yang biasanya terjadi paruh pertama dari kehamilan. Sering terjadi pendarahan ringan

atau yang lebih berat pada awal gestasi yang menetap sampai berhari-hari atau

8

berminggu-minggu. Dari semua itu setengah dari kehamilan ini akan mengalami abortus,

walaupun resiko lebih rendah jika denyut jantung janin dapat direkam. Meskipun tanpa

terjadinya abortus fetus ini akan mengalami resiko tinggi untuk terjadinya persalinan

preterm, bayi lahir rendah, kematian perinatal. Pentingnya resiko terjadinya malformasi

tampak tidak meningkat.1

Pada beberapa wanita hamil dapat terjadi perdarahan sedikit pada saat haid yang

semestinya datang jika tidak terjadi pembuahan. Hal ini disebabkan oleh penembusan fili

korealis ke dalam desidua, pada saat implantasi ovum. Pendarahan implantasi biasanya

sedikit, warnanya merah segar, dan cepat berhenti, tidak disertai mules-mules. 2

Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan dalam mendiagnosa suatu abortus

iminens adalah sebagai berikut:

a. Anamnesa

Dilakukan untuk memperoleh riwayat lengkap termasuk diantaranya:

Riwayat menstruasi : penyimpangan dari periode menstruasi normal

mungkin mencerminkan adanya pendarahan yang berasal dari implantasi

dari kehamilan yang normal maupun yang abnormal, yang dapat

mengacaukan perkiraan : hari pertama haid terakhir, periode menstruasi

sebelumnya, interval menstruasi, keteraturan menstruasi.

Tanggal terjadinya konsepsi(jika diketahui)

Obat-obatan yang digunakan sejak hari pertama haid terakhir seperti:

alkohol, tembakau dan obat-obatan yang lain.

Masalah kesehatan baik sekarang maupun yang terdahulu seperti :

diabetes militus, infeksi pendarahan, penyakit tiroid dan autoimun.

Riwayat operasi terutama operasi yang melibatkan uterus dan adneksa.

Riwayat obstetri yang terdahulu, seperti: jumlah kelahiran aterm dan

preterm, jumlah terjadinya abortus baik yang spontan maupun yang

diinduksi, jumlah anak yang hidup dan jumlah komplikasi yang

berhubungan dengan persalinan tranfusi darah, perforasi uterus)

Riwayat ginekologi, termasuk tes pap smear abnormal, STD dan

kontrasepsi.

9

Pasien dengan abortus spontan biasanya dengan pendarahan pervaginam dan atau

dengan nyeri perut. Pendarahan pervaginam mungkin dapat berupa pendarahan

dalam bentuk flek-flek sampai pendarahan yang bermakna. Menghitung jumlah

pendarahan adalah sangat penting ( jumlah pembalut atau tampon) untuk melihat

pendarahan apakah meningkat atau memburuk. Pendarahan dari abortus iminens

ringan tetapi menetap sampai berhari hari ataupun sampai berminggu-minggu.

Adanya bekuan darah atau jaringan mungkin suatu tanda yang penting untuk

mengetahui perkembangan dari abortus spontan. Nyeri yang berhubungan atau

kram seharusnya dicatat termasuk lokasi, beratnya dan durasi dari nyeri. Gejala

lain seperti demam ataupun menggigil adalah lebih khas terhadap abortus septik

b. Pemeriksaan fisik

Membuat keputusan yang segera dari pasien dengan hemodinamik yang tidak

stabil atau pendarahan pervaginam yang berat termasuk tanda vital dan

pemeriksaan panggul. Jika terdapat ortostatik hipotensi merupakan suatu tanda

awal untuk dilakukannya resusitasi cairan ataupun tranfusi darah. Pemeriksaan

fisik yang dilakukan:

Memeriksa perut dengan memperhatikan adanya nyeri tumpul, bengkak,

tanda peritoneal merupakan suatu kemungkinan terjadinya pendarahan

intraperitoneal.

Identifikasi sumber pendarahan dengan spekulum dan pemeriksaan digital

dari servik. Pastikan apakah pendarahan berasal dari dinding vagina,

permukaan servik atau dari bagian dalam servik.

Pastikan intensitas pendarahan pemeriksaan bekuan darah atau bagian-

bagian daging.

Periksa adanya nyeri goyang porsio untuk menentukan adanya kehamilan

ektopik.

Pastikan adanya pembukaan servik, jika ada pembukaan mencerminkan

suatu abortus insipien atau abortus inkomplit. Jika tertutup merupakan

suatu abortus iminens.

Periksa ukuran uterus, konsistensi, ketegangan dan adanya nyeri tekan

adneksa ataupun massa. Jika dirasakan adanya suatu massa, palpasi harus

10

dilakukan dengan hati-hati dan mantap untuk menghidari terjadinya ruptur

pada kehamilan ektopik ataupun kista ovarium.

Jika terdapat cairan abnormal dari vagina atau cervik, perlu dibuat

preparat basah dan kultur cervik untuk organisme gonorhea dan klamidia.

c. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi :

Beta-human chorionik gonadotropin

Pertama dideteksi pada kebanyakan wanita sekitar 24 hari setelah hari

pertama haid terakhir. Jika pada tes kuantitatif didapat kadar hormon lebih

dari 1500 mlU/mL IRP (international reference preparation), suatu

kehamilan yang normal dan terletak intrauterin akan dapat dideteksi

dengan menggunakan transvaginal sonography (TVS) dan pada kadar

6500 mlU/mL dapat dilihat dengan sonogram transabdominal. Kegagalan

untuk mendeteksi kantong gestasi dari suatu kehamilan intra uterin ketika

kadar QhCG mengindikasikan suatu kehamilan ektopik.

Kadar QhCG secara umumharus telah ditentukan pada kasus

dimana terjadi pendarahan pada trimester pertama karena serial QhCG

dapat membantu dalam follow up.

Kadar QhCG meningkat kurang lebih 66% setiap 48 jam pada suatu

kehamilan intrauterin. Serial pemeriksaan QhCG yang didapatkan

menurun sebelum umur kehamilan 10 minggu mengindikasikan

terdapatnya suatu kehamilan abnormal. Kadar QhCG yang tinggi

mengindikasikan adanya suatu kehamilan yang multipel, penyakit

tropoblas, atau meskipun sangat jarang itu merupakan suatu tumor

ovarium.

Hemoglobin dan hematokrit

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat adanya suatu anemia terutama

yang disebabkan oleh adanya suatu pendarahan.

Golongan darah dan skrining antibodi

Wanita dengan Rh negatif dan telah mengalami abortus (apakah karena

abortus spontan maupun abortus karena terapiutik sekitar 2-4% akan

11

menjadi peka terhadap Rh. Status dari faktor Rh harus diperiksa pada

setiap pasien hamil dengan pendarahan pervaginam. Jika didapatkan

wanita dengan Rh negatif, dianjurkan untuk pemberian Rho (D) immuno

globin (RhoGAM).

Kadar serum Progesteron

Kadar progesteron meningkat setelah ovulasi dan berlanjut untuk

meningkat sepanjang kehamilan.

Suatu penelitian yang telah dilakukan tentang keadaan serum

progesteron selama awal kehamilan untuk digunakan ciri terjadinya suatu

kehamilan yang abnormal. Dimana didapatkan hasil bahwa jika

didapatkan kadar kurang dari 5 ng/mL sering dihubungkan dengan suatu

kehamilan yang sehat, sedangkan jika kadar lebih dari 25 ng/mL sering

dihubungkan dengan kehamilan yang sehat. Secara klinik kadar serum

progesteron sekitar 5-15 ng/mL.

Di klinik kadar QhCG dan penemuan melalui TVS Akan tetapi

dari semuanya peranan evaluasi serum progesteron sangat terbatas dan

tidak efektif untuk biaya.

d. Pemeriksaan radiologi

Ultrasound adalah cara yang dipilih secara luas dan merupakan pemeriksaan yang

menjadi pilihan pertama. Keuntungannya adalah: aman, penggunaan di tempat

tidur, harga yang murah dan tidak invasif. Kelemahannya adalah ketergantungan

tehadap operator.

Gambaran dari TVS dapat menentukan adanya emboli atau fetus, adanya

gerakan janin, keutuhan koriodecidua, lokasi (intrauterin atau ekstrauterin) dan

umur kehamilan.

Pasien dengan riwayat pendarahan pervaginam pada trimester pertama

mungkin akan memberikan gambaran daerah berupa pendarahan rektokorionik

pada TVS dimana akan didapatkan daerah yang hipoekhoik dibalik lapisan

korionik. Jika pendarahan sedikit di daerah decidua basalis akan memiliki

12

kesempatan untuk bertahan dibandingkan jika pendarahan terdapat dibelakang

decidua basalis atau lebih dari 25% dari ukuran kantungan.

2.6.5. Penatalaksanaan

Tidak terdapat terapi yang efektif yang tersedia untuk abortus iminens. Terapi untuk

abortus iminens terdiri atas :

a. Rawat jalan

b. Istirahat tirah baring

Tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan, karena cara ini

menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan rangsang mekanik.

c. Untuk pemberian hormon progesteron pada abortus iminens belum ada

penyesuaian faham. Sebagian besar ahli tidak menyetujuinya, dan mereka yang

menyetujui menyatakan bahwa harus ditentukan dahulu adanya kekurangan

hormon progesteron. Apabila dipikirkan sebagian besar abortus didahului oleh

kematian hasil konsepsi dan kematian ini dapat disebabkan oleh banyak faktor,

maka pemberian hormon progesteron tidak banyak manfaatnya.

d. Pemeriksaan ultrasonografi penting dilakukan untuk menentukan apakah janin

masih hidup.

e. Jika diperlukan untuk medika mentosa dapat diberikan:

Penenang : luminal, diazepam

Diazepam 3 kali 2 mg per oral selama 5 hari atau luminal 3 kali 30 mg

Tokolitik : papaverin, isoxsuprine

Isoxsuprine 3 kali 10 mg per oral selama 5 hari

Plasentotrofik: allylesterenol 10 mg, 3 kali 1 tablet

f. Bila penyebab diketahui maka dilakukan terapi terhadap penyebabnya

g. Pada kasus tertentu seperti abortus habitualis dan riwayat infertilitas dilakukan

rawat inap.

2.6.5 Komplikasi

Perdarahan berat atau persisten saat atau sesudah abortus dapat mengancam nyawa.

Semakin tua usia kehamilan, semakin besar kemungkinan perdarahan yang banyak.

13

Sepsis sering terjadi pada aborsi yang dilakukan sendiri oleh pasien. Infeksi, sinekia

intrauterin, dan infertilitas adalah komplikasi lain dari abortus. Perforasi dinding uterus

dapat terjadi saat dilatasi dan kuretase, dan dapat disertai cedera usus dan buli-buli,

perdarahan, infeksi, dan pembentukan fistula.2

Kehamilan ganda dengan kematian satu janin dan retensi janin yang lain tidak hanya

mungkin, tetapi telah didokumentasikan secara baik pada 20% kehamilan dini yang

dimonitor secara baik dengan USG. Biasanya fetus diserap, namun kematian satu janin

pada kehamilan ganda dapat menyebabkan perdarahan vaginal dan kram perut.2

Bahkan pada kehamilan dini, abortus dapat menyebabkan efek bermakna pada pasien

dan keluarganya. Fakta bahwa sebagian besar abortus adalah tidak diharapkan

memperberat kesedihan pasien dan keluarga. Tiap orang memberi respon yang berbeda

pada tragedi ini.2

2.6.6 Prognosis

Pada wanita dengan riwayat pernah mengalami 1 kali abortus maka kemungkinan

untuk mengalami abortus pada kehamilan berikutnya adalah sebesar 20 %,

sedangkan jika mengalami 3 kai maka kemungkinannya adalah rata-rata 50%

Rate kelahiran hidup setelah aktivitas denyut jantung bayi didokumentasikan pada

minggu ke 5-6 dari kehamilan pada wanita dengan 2 atau abortus spontan yang

tidak dapat didefinisikan adalah sekitar 77% .

Bukti tentang hubungan antara terjadinya abortus iminens dengan terjadinya

kelainan pada saat lahir adalah terbatas dan tidak konsisten. Satu penelitian

epidemiologi menemukan bahwa peningkatan terjadinya kelainan pada saat lahir

(polidaktili, undesensus testis, dan hipospadi) pada folow up pada pasien dengan

abortus iminens ditemukan tidak terdapat perbedaan yang berarti.

Prognosis menjadi kurang baik bila pendarahan berlangsung lama, mules-mules

yang disertai dengan pendataran serta pembukaaan servik

14

BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : I L M

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Nama suami : GD Purbani

Pekerjaan suami : Pegawai Swasta

Tempat lahir : Denpasar

Alamat : Jalan Suwung Bantan Kendal no.16 Denpasar

Umur : 21 tahun

Bangsa : Indonesia

Agama : Hindu

Nomor registrasi : 01042145

MRS : pk. 21.13 (8/5/06)

II. Anamnesa

Keluhan Utama : pendarahan berupa bercak darah sejak tadi pagi pk 06.00(8/5/2006)

III. Perjalanan penyakit

Pasien mengeluh perdarahan berupa bercak darah dari kemaluan sejak tadi pagi pk

06.00(8/5/2006). Pasien juga mengeluh ada nyeri perut namun tidak begitu keras.

Keluhan ini tidak disertai panas badan, muntah-muntah, atau lemas dan pusing. Keluhan

ini muncul tiba-tiba dan sebelumnya tidak ada riwayat trauma. Keluhan ini yang pertama

kali dialami oleh pasien. Pasien mengaku tidak ada keluar jaringan seperti daging.

Pasien telat haid dan hari pertama haid terakhir adalah tanggal 27 Januari 2006.

Pasien sudah pernah melakukan tes kencing sendiri akhir bulan Februari 2006 (lupa

tanggalnya) dan hasilnya positif. Pasien kemudian dinyatakan hamil oleh bidan dan usia

kehamilannya adalah satu bulan. Pasien mengatakan baru sekali memeriksakan

kehamilannya di bidan dan belum pernah di-USG.

Dari riwayat pernikahan, Pasien baru menikah satu kali selama 3 bulan dan ini

adalah kehamilan yang pertama.

15

Pasien selama ini mengaku tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi (KB).

Pasien juga mengatakan tidak pernah mengalami gangguan saat menstruasi. Pasien

menstruasi pertama kali saat usia 15 tahun. Menstruasinya lancar setiap bulan dengan

siklus tiap 30 hari dan lamanya rata-rata 3 hari.

Dari riwayat penyakit terdahulu, pasien selama hamil ini pasien mengaku tidak

pernah menderita penyakit yang berat, tidak pernah demam tinggi yang lama, tidak juga

menderita tekanan darah tinggi (hipertensi), asma, penyakit jantung, maupun penyakit

kencing manis.

IV. Pemeriksaan Fisik :

Pada pemeriksaan status present didapatkan keadaan umum baik, dengan tensi:

120/80mmHg, nadi : 84x/ menit, respirasi : 20 x/menit, temperatur aksila : 36,8 C. Tidak

ada kelainan pada pemeriksaan jantung, paru limfa dan hati. Ekstremitas hangat dan tidak

ditemukan oedema.

Status ginekologi :

Pada pemeriksaan abdomen didapatkan tinggi fundus uteri teraba 3 jari diatas simpisis ,

tidak didapatkan defans dan tanda cairan bebas.

Pada pemeriksaan dalam (vaginal Toucher) didapatkan fluksus +, tidak didapatkan

pembukaan, korpus uteri antefleksi dengan besar dan konsistensi setara dengan umur

kehamilan 14-16 minggu. Adneksa perimetrium serta cavum douglas dalam batas normal.

V. Diagnosis

Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan obstetrik ditegakan

diagnosis kerja Abortus imminen

VI. Penatalaksanaan

Pasien diusulkan untuk dilakukan pemeriksaan USG, dan pemeriksaan darah lengkap

Untuk terapi medika mentosa diberikan Allylesterol 3x1, Isoxsuprine 3x1, untuk

memonitoring keadaan pasien diusulkan untuk kontrol ke poliklinik, dengan KIE bila ada

keluhan sakit perut tambah berat dan adanya perdarahan banyak datang lagi ke rumah

sakit.

16

Follow up pasien :

Pada tanggal 9/5/2006, pasien kontrol ke poliklinik, dan pasien mengeluh masih terjadi

perdarahan berupa bercak darah disertai sakit perut. Dari pemeriksaan fisik didapatkan T:

100/70mmHg, N : 88 X/mnt, Temperatur aksila : 37 C, Status general: dalam batas

normal, Pemeriksaan abdomen didapatkan tinggi fundus uteri terabab 3 jari diatas

simpisis, dengan ballotemen (+), pemeriksaan DJJ tidak jelas (dgn Doppler) dan tidak

didapatkan his. , pada pemeriksaan dalam didapatkan korpus uteri antefleksi dengan

besar dan konsistensi setara dengan umur kehamilan 14-16 minggu. Adneksa

perimetrium serta Cavum Douglas dalam batas normal.

Pasien didiagnosis dengan Abortus iminens (hamil 14-15 minggu), dan direncanakan

dilakukan USG, dan dilakukan pemeriksaan hematologi rutin. Dari USG didapatkan

Terdapat satu buah gestational sac dengan satu fetus yang sudah tidak berdetak

jantungnya sehingga memberi kesan kematian janin dalam rahim. Pada pemeriksaan

laboratorium didapatkan WBC: 13,6 K/uL, PLT: 257 K/Ul, HGB: 11,0 G/Dl, HCT: 32,6

%, BT: 2’ 30” CT: 9’ 00”.

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, pada pukul 12.32 pasien masuk rumah

sakit dengan diagnosis G1P0000 14-15 minggu T/ KJDR, dan direncanakan induksi

misoprostol 50 mcg/ 4 jam disertai observasi his dan pembukaan. Pada pukul 13.45

dilakukan insersi misoprostol 50 mcg yang pertama, dan his masih negatif. Pada pukul

17.45 dilakukan insersi misoprostol 50 mcg yang kedua, dan his tetap negatif. Kemudian

Pada pukul 21.45 dilakukan insersi misoprostol 50 mcg yang ketiga, dan his masih

negatif. Selanjutnya pada tanggal 10/5/2006 pukul 01.45 dilakukan insersi misoprostol 50

mcg yang keempat, dan his masih negatif. Baru pada pukul 02.30 timbul his lemah.

Kemudian pada pukul 03.00 didapatkan his (+) 2-3x/10’ selama 30-35”. Pada

pukul.04.00 his(+) 3x/10’ selama 30-35”, dan pada pukul 04.45 his (+) 3x/10’ selama

40”. Pada pukul 05.00 pasien mengeluh sakit perutnya terus bertambah dengan his (+) 3-

4 x/ 10’ selama 40-45”.

Pada pukul 06.00 dilakukan pemeriksaan dalam, dan didapatkan Pembukaan 4

cm, ketuban masih ada, teraba kepala dengan penurunan Hodge III. Pasien didiagnosis

dengan G1P0000 14-15 minggu T/ KJDR PK II, dan ditangani dengan memimpin

17

persalinan. Dan pada pukul 06.15 lahir spontan fetus 30 gr, plasenta lahir dengan kesan

tidak komplit. Hal ini menyebabkan perdarahan, dan pasien didiagnosis dengan abortus

inkomplit, sehingga dilakukan kuretase dibawah perlindungan oksitosin drip yang diikuti

observasi 2 jam pp + kuret. Dan juga dilakukan KIE tentang mobilisasi dini. Pasien diberi

obat berupa Amoksisilin 3x500 mg, Asam mefenamat 3x1, Prenamia 1x1 setelah

dilakukan kuretase. Pukul 08.10 sudah tidak ada perdarahan, dan didapatkan T: 110/70

mmHg. Pada pukul 09.30, tidak ada perdarahan, dan didapatkan T: 120/80mmHg, N :

78x/mnt, R : 20x/mnt. Kemudian pada pukul 11.30 pasien dipulangkan dengan pesan

agar kontrol ke poliklinik 1 minggu kemudan.

18

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Diagnosis

Diagnosis abortus iminens ditentukan karena pada wanita hamil terjadi pendarahan

melalui ostium uteri eksternum, disertai mules sedikit atau tidak sama sekali, uterus

membesar sebesar usia kehamilan, servik belum membuka, dan tes kehamilan positif,

yang biasanya terjadi paruh pertama dari kehamilan. Sering terjadi pendarahan ringan

atau yang lebih berat pada awal gestasi yang menetap sampai berhari-hari atau

berminggu-minggu. Untuk dapat menegakkan diagnosa abortus iminens dilakukan

anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang. Dari anamnesa diharapkan diperoleh data

tentang keluhan dan faktor resiko abortus iminens, dari pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang diharapkan didapatkan tanda spesifik untuk abortus iminens.

Pada pasien ini diagnosis abortus iminens ditegakkan karena dari anamnesa didapatkan

keluhan perdarahan berupa bercak darah dari kemaluan, nyeri perut, muncul tiba-tiba dan

sebelumnya tidak ada riwayat trauma. tidak ada keluar jaringan seperti daging, telat haid

dengan hasil tes kencing (+). Dari data yang diperoleh keluhan yang dialami pasien

menjurus kearah abortus iminens.

Dari anamnesa tidak ditemukan adanya faktor resiko kronis seperti diabetes

militus pada ibu, hipertensi yang berat, konsumsi zat seperti : kafein, alkohol, tembakau,

kokain dan riwayat penggunaan radiasi.

Faktor resiko yang mungkin diduga sebagai penyebab abortus pada kasus ini

adalah suatu abnormalitas kromosom dan adanya beberapa penyakit pada ibu seperti

penyakit ginjal, ataupun terjadinya infeksi virus maupun bakteri pada ibu.

Untuk mengetahui terdapatnya kelainan kromosom dapat dilakukan pemeriksaan

kromosom, namun biaya yang dikeluarkan akan sangat tinggi, selain itu pemeriksaan ini

tidak rutin dilakukan pada praktek klinik sehari-hari. Untuk mengetahui terdapatnya

penyakit ginjal dapat dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal terutama dari pemeriksaan

laboratorium berupa pemeriksaan serum kreatinin dan Blood Urea Nitrogen. Untuk

mengetahui adanya infeksi yang bersifat akut pada ibu dapat dilakukan swab pada vagina

ibu dan dapat dilakukan tes serologis untuk mengetahui apakah terdapat infeksi virus

19

maupun bakteri yang diduga terhadap terjadinya abortus iminens. Pada kasus ini

pemeriksaan fungsi ginjal dan swab maupun tes serologi tidak dilakukan.

Pada pasien ini melalui pemeriksaan fisik yang dilakukan didapatkan adanya pendarahan

melalui ostium uteri eksternum, uterus membesar sebesar usia kehamilan 14-15 minggu

dan dari pemeriksaan didapatkan servik belum membuka. Dari pemeriksaan penunjang,

didapatkan tes kehamilan positif yang menandakan ibu dalam keadaan hamil. Dengan

data yang diperoleh gejala klinis yang didapat pada pasien mengarah terhadap terjadinya

aborus iminens. Pemeriksaan penunjang yang lain yang diusulkan adalah USG.

4.2 Penatalaksanaan

Tidak terdapat terapi yang efektif yang tersedia untuk abortus iminens. Terapi untuk

abortus iminens yang diberikan pada pasien dalam kasus ini adalah sebagai berikut :

Pasien di rawat dirumah dianjurkan untuk istirahat tirah baring. Tidur berbaring

merupakan unsur penting dalam pengobatan, karena cara ini menyebabkan bertambahnya

aliran darah ke uterus dan rangsang mekanik. Untuk medika mentosa diberikan:

Tokolitik : Isoxsuprine(Duvadilan) 3 kali 10 mg per oral selama 5 hari

Plasentotrofik: allylesterenol 10 mg, 3 kali 1 tablet

Pemberian tokolitik isoxsuprine pada kasus kali ini dilakukan dengan melihat cara

kerja isoxsuprine adalah sebagai berikut :

Isoxsuprine merupakan golongan pheniletilamin yang merupakan suatu derivat

adrenalin. Senyawa ini merupakan antagonis α adrenoseptor terhadapzat-zat stimulan

βadrenoseptor. Isoxsuprine menyebabkan dilatasi sirkulasi perifer dan dilatasi terhadap

sirkulasi serebral. Efek dilatasi yang terjadi lebih besar terjadi pada arteri yang

memberikan suplai terhadap otot dibandingkan dengan dilatasi pada arteri otak dan kulit.

Penurunan tekanan darah yang tejadi tidak disertai dengan kompensasi

sepenuhnya oleh penurunan tahanan pembuluh darah otak. Ini menyebabkan terjadinya

relaksasi uterus. Dengan penurunan kontraksi uterus diharapkan kehamilan dapat

dipertahankan dan tidak terlepas dari tempat insersinya.

Pemberian allylesterenol pada kasus ini dilakukan dengan melihat cara kerja

allylesterenol adalah sebagai berikut:

20

Allylesterenol mempunyai potensi untuk meningkatkan hormon-hormon plasenta

(human korionik gonadotropin, human plasenta laktogen, estrogen dan progesteron) dan

ini menjadikan lapisan tropoblastik dari plasenta memperlihatkan tanda-tanda aktivitas

histilogik. Dengan pemberian obat ini dapat menghilangkan atau mencegah ancaman

abortus pada awal kehamilan.

Dari terapi yang diberikan diharapkan keluhan dapat berkurang dan kehamilan

dapat dipertahankan. Untuk selanjutnya dilihat kemungkinan yang terjadi yaitu apakah

terapi dapat berhasil yang ditandai dengan dapat dipertahankannya hasil konsepsi hingga

viabel, dan kemungkinan yang lain berupa gagalnya terapi yang dilakukan. Jika terapi

yang dilakukan tidak berhasil maka terapi dilakukan sesuai kasus yang terjadi.

Pada kasus ini, pasien datang kembali pada keesokan harinya dengan keluhan

pendarahan dan sakit perut yang menetap. Pada pasien dilakukan USG untuk menentukan

kehamilannya intra uteri atau ekstra uteri, kantong gestasional berisi janin atau

tidak(blight ovum) kematian janin, ukuran janin, umur kehamilan, pergerakan jantung

janin ada atau tidak yang berarti bahwa janin tersebut masih hidup atau sudah mati.

Dari hasil USG didapatkan hasil : kantung gestasi (+) jml 1, fetus (+) 1, aktivitas

denyut jantung bayi (-) Kesan : IUFD. Dari hasil USG ini disimpulkan bahwa janin yang

berada dalam rahim tersebut telah meninggal. Di diagnosa dengan G1P000 14-15 minggu

tunggal KJDR. Dari hasil yang diperoleh, diberitahukan kepada pihak pasien dan

keluarga tentang hal yang terjadi dan rencana tindakan yang akan dilakukan berukutnya.

Tidak dapat dipertahankannya kehamilan ini kemungkinan dipengaruhi oleh

beberapa faktor diantaranya berupa terjadinya kelainan kongengital pada janin yang

menyebabkan janin tidak dapat bertahan, pasien tidak istirahat sepenuhnya yang

memperburuk keadaannya, uterus terus berkontraksi yang menyebabkan semakin luasnya

robekan pada tempat insersi daripada janin dan pendarahan yang terus menerus terjadi

sehingga janin tidak dapat bertahan, dan pengobatan yang telah diberikan tidak dapat

mencegah proses yang telah terjadi.

Pada kasus ini diusulkan untuk dilakukan induksi dengan misoprostol untuk

mengeluakan hasil konsepsi. Dosis yang diberikan yaitu 50 mcg/4 jam dan dilakukan

observasi his dan pembukaan.. Penyebab pendarahan kemungkinan adalah hasil konsepsi

yang belum keluar, kemungkinan masih menempel sedikit yang menimbulkan gangguan

21

kontraksi uterus yang dapat menyebabkan pendarahan. Prinsip penanganan adalah

dengan sesedikit mungkin menimbulkan trauma pada ibu. Pemberian misoprostol

dilakukan tiap 4 jam hingga timbul pembukaan dan his yang adekuat.

Sebelum ibu diperbolehkan pulang diberi tahu bahwa abortus spontan merupakan

hal yang biasa terjadi dan terjadi paling sedikit 15%(satu dari tujuh kehamilan) dari

seluruh kehamilan yang diketahui secara klinis. Berikan keyakinan dan kemungkinan

keberhasilan untuk kehamilan berikut.

Beberapa wanita mungkin ingin hamil langsung setelah suatu abortus. Ibu ini

sebaiknya diminta untuk menunda kehamilan berikut sampai ia benar-benar pulih.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Norman FG, Leveno JK, Gilshap LC, Hauth JC, Wenstrom KD.

Abortion in Williams Obstetrics, 21th ed. Mc Graw Hill; 2001, p.688-1132.

2. Wibowo B, Wiknjpasienastro GH. Kelainan dalam Lamanya Kehamilan. Dalam:

Wiknjpasienastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T, editor. Ilmu Kebidanan ed 3.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002, p. 302-322.

3. Garmel SH. Early Pregnancy Risk. In: DeCherney AH, Nathan L, editors. Current

Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment 9th ed. New York, NY: McGraw

Hill; 2003.

4 Morton A, Stenchever MD, William, Droegemueller MD, Herbst Arthur L MD,

Daniel R Mishell.MD, Arthur L. H. Spontaneous and Recurrent Abortion, Etiology,

Diagnosis, Treatment in Comprehensive Gynecology 4th eds. Mosby: 2002, p.157-

164

5. Mochtar R. Abortus dan Kelainan dalam Tua Kehamilan. Dalam: Lutan D, editor.

Sinopsis Obstetri ed 2. Jakarta: EGC, 1998.

23