WRAP UP SKENARIO 3

SEMESTER IIBLOK INFEKSI DAN PENYAKIT TROPIK

MENGGIGIL DISERTAI DEMAM

Disusun oleh :

KELOMPOK A-18KETUA : Kartika Pradipta(1102013144)SEKERTARIS :Chairunisa Zata Y.(1102013149)Ahmad Fauzi(1102014006)Annisa Amalia D(1102014028)Fitrah Aditya(1102014104)Indah Syawal Lina(1102013133)IntanPurnamaSari(1102013138) Khansadhia H. M(1102014143)M. MuchlisIsmailT(1102013160)

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSI2014-2015

SKENARIO 3

Menggigil disertai Demam

Seorang laki-laki 35 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan utama demam sejak satu minggu lalu. Demam dirasakan setiap dua hari sekali. Setiap kali demam didahului menggigil dan diakhiri berkeringat. Setelah demam dapat pulih seperti biasa. Pasien baru kembali dari melakukan studi lapangan di Sumatera Selatan selama dua minggu. Setelah melakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi, dokter mengatakan pasien terinfeksi Plasmodium vivax.

A. Kata-kata Sulit1. Plasmodium vivax : parasit penyebab malaria vivax yang sering ditemukan di daerah subtropik dan suatu parasit yang mengalami stadium hipnozoit (fase istirahat).2. Pemeriksaan hapus darah tepi : pemeriksaan darah rutin dan penyaring yang terdiri dari gambaran darah tepi jumlah sel darah merah, hematokrit, indeks sel darah merah, jumlah retikolosit dan trombosit.

B. Pertanyaan1. Mengapa demam didahului menggigil dan diakhiri berkeringat?2. Mengapa demam terjadi 2 hari sekali?3. Bagaimana cara mendiagnosis malaria?4. Adakah pemeriksaan penunjang selain pemeriksaan hapus darah tepi?5. Bagaimana cara penularan Plasmodium?6. Apa saja vektor Plasmodium? Dimana habitatnya?7. Gejala apa saja yang dialami jika tubuh terinfeksi Plasmodium vivax?8. Bagaimana cara penatalaksanaan malaria?9. Bagaimana siklus hidup Plasmodium vivax?10. Bagaimana cara pencegahan malaria?11. Apa saja komplikasi yang terjadi pada kasus ini?12. Apa saja jenis-jenis Plasmodium yang dapat menyebabkan malaria?

C. Brain Stroming1. Mengigil karena pada saat skizon pecah, demam terjadi pada saat sporulasi dan keringat adalah bentuk kompensasi tubuh.2. Karena daur hidup skizogoni berlangsung 48 jam.3. Anamnesa/gejala klinis; demam 2 hari sekali (tersiana), menggigil, berkeringat, pusing dan nyeri sendi.Pemeriksaan fisik; suhu badan tinggi, tekanan darah turun, frekuensi pernapasan cepat, frekuensi nadi cepa, normal atau lambat, konjungtiva anemis dan pembesaran organ (hepar).Pemeriksaan penunjang; pemeriksaan hapus darah tepi (darah tebal dan tipis), pada darah tipis eritrosit tidak lisis, volume darah sedikit, morfologi terlihat jelas, sedangkan pada darah tebal eritrosit lisis, volume darah banyak dan morfologi tidak terlihat jelas.4. Tidak ada.5. Gigitan nyamuk Anopheles melalui probosis, transfusi darah, plasenta dan transplantasi organ.6. Vektornya adalah nyamuk Anopheles dan habitatnya di hutan subtropis.7. Demam 2 hari sekali (tersiana), menggigil, berkeringat, pusing dan nyeri sendi.8. Obat anti malaria (kina), antipiuretik dan obat penambah darah.9. Nyamuk; perkembangan seksual, makrogametosit dan mikrogametosit ookista ookinet sporozoit, sporozoit keluar melalui probosis.Manusia; perkembangan aseksual, fase hipnozoit dan skizon. Pada fase skizon; sporozoit merozoit trofozoit skizon merozoit makrogametosit dan mikroganetosit.10. Menggunakan kelambu, lotion anti nyamuk, vaksin malaria dan insektisida.11. Anemia dan hepatomegali.12. Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale dan Plasmodium malariae.D. Hipotesa

E. Learning ObjectiveLI 1. Memahami dan Menjelaskan PlasmodiumLO.1.1Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi dan Morfologi PlasmodiumLO.1.2Memahami dan Menjelaskan Siklus Hidup PlasmodiumLO.1.3Memahami dan Menjelaskan Dampak Infeksi Plasmodium terhadap EritrositLI 2. Memahami dan Menjelaskan MalariaLO.2.1Memahami dan Menjelaskan Definisi MalariaLO.2.2 Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi MalariaLO.2.3 Memahami dan Menjelaskan Etiologi MalariaLO.2.4 Memahami dan Menjelaskan Patogenesis dan PatofisiologiLO.2.5 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi KlinikLO.2.6 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis MalariaLO.2.7 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi MalariaLO.2.8 Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan MalariaLO.2.9 Memahami dan Menjelaskan Pencegahan MalariaLO.2.10 Memahami dan Menjelaskan Prognosis MalariaLI 3. Memahami dan Menjelaskan Gerakan Gebrak Malaria

F. PembahasanLI 1. Memahami dan Menjelaskan PlasmodiumLO.1.1Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi dan Morfologi PlasmodiumKlasifikasia. Plasmodium falcifarumYang sering menjadi penyebab malaria cerebral dengan angka kematian yang tinggi. Infeksi oleh spesies ini menyebabkan parasitemia yang meningkat jauh lebih cepat dibandingkan spesies lain dan merozoitnya menginfeksi sel darah merah dari segala umur (baik muda maupun tua). Spesies ini menjadi penyebab 50% malaria diseluruh dunia. Hanya ditemukan bentuk tropozoit dan gametosit pada darah tepi, kecuali pada kasus infeksi yang berat. Schizogoni terjadi di dalam kapiler organ dalam termasuk jantung. Sedikit schizont di darah tepi, terkait berat ringannya infeksi.Penyebab: malaria falsiparum/ malaria tropika/ malaria tersiana malignaDistribusi: daerah tropik (Afrika dan Asia tenggara)Masa tunas: 9-14 harib. Plasmodium vivaxSpesies ini cenderung menginfeksi sel-sel darah merah yang muda (retikulosit) kira-kira 43% dari aksus malaria diseluruh dunia disebabkan oleh Plasmodium vivax.Penyebab: malaria vivaks/ malaria tersianaDistribusi: kepulauan Indonesia (menjadi frekuaensi tertinggi diantara spesies lain), korea selatan, china, turki. Eropa saat musim panas, amerika selatan dan utara. Di afrika jarang ditemukan.Masa tunas: 12-17 hariDiagnosis: dengan ulasan Giemsac. PlasmodiumMalariaeMempunyai kecenderungan untuk menginfeksi sel-sel darah merah yang lebih tua.Penyebab: malaria malariae/malaria kuartana (karena serangan demam berulang pada 4 hari)Distribusi: daerah tropik tetapi frekuensi cenderung rendah. Di Indonesia dilaporkan terdapat di papua barat, nusa tenggara timurdan sumatera selatanMasa tunas: 30-40 hariDiagnosis: dengan ulasan Giemsa. Sering ditemukan di sediaan darah tipis tanpa sengaja.Pengobatan: klorokuin basa (mengeleminasi semua stadium)banyak yang resisten. Berganti ke arteminisin dan pironaridin.d. Plasmodium ovalePrediksinya terhadap sel sel darah merah. Mirip dengan Plasmodium vivax (menginfeksi sel-sel darah muda).Penyebab: malaria ovaleDistribusi: daerah tropik afrika bagian barat. Di indonesia banyak di irian jaya dan pulau timor.Masa tunas: 8-14 hariDiagnosis: dengan ulasan Giemsa.Prognosis: dapat sembuh sendiri tanpa pengobatanPlasmodium falciparumPlasmodium vivaxPlasmodium ovalePlasmodium malariae

Daur praeritrosit5,5 hari8 hari9 hari10-15 hari

Hipnozoit- -

Jumlah merozoit hati40.00010.00015.00015.000

Skizon hati60 mikron45 mikron70 mikron55 mikron

Daur erotrosit24-48 jam48 jam50 jam72 jam

Eritrosit yang dihinggapiMuda dan normositRetikulosit & normositRetikulosit & normosit mudaNormosit

Pembesaran eritrosit-+++-

Titik-titik eritrositMaurerSchuffnerSchuffner(James)Ziemann

Siklus aseksual48 jam48 jam48 jam72 jam

PigmenHitamKuning tengguliTengguli tuaTengguli hitam

Jumlah merozoit eritrosit8-2412-188-108

Daur dalam nyamuk pada 27C10 hari8-9 hari12-14 hari26-28 hari

Keterangan : = ada stadium hipnozoit pada siklus hidupnya+ = eritrosit agak besar+ + = eritrosit sangat besar

Morfologi

Vector

Telur anophelini diletakkan satu per satu di atas permukaan air berbentuk seperti perahu yang bagian bawahnya konveks, bagian atasnya konkaf dan mempunyai sepasang pelampung yang terletak pada sebelah lateral.

Larva anophelini mengapung sejajar dengan permukaan air, mempunyai bagian-bagian badan yang bentuknya khas :Spirakel (posterior abdomen)Tergal plate (tengah sebelah dorsal abdomen)Sepasang bulu palma (lateral abdomen)

Pupa mempunyai tabung pernapasan (respiratory trumpet) digunakan untuk mengambil O2 dari udara.

Nyamuk dewasa, palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang probosisnya.Perbedaan :Nyamuk dewasa jantanRuas palpus bagian apical berbentuk gada (club form)

Nyamuk dewasa betinaRuas palpus bagian apical berbentuk gada (club form) mengecil.

Sayap pada bagian pinggir (kosta dan vena I) ditumbuhi sisik-sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih. Bagian ujung sisik sayap membentuk lengkung (tumpul). Bagian posterior abdomen sedikit melancip.

Plasmodium Spesies-spesies Plasmodium yang terdapat didalam sel darah merah, dapat dibedakan Morfologi bentuk-bentuk stadiumnya yang khas bentuknya, yaitu bentuk trofozoit, skizon dan dan bentuk gametosit.

1. Plasmodium vivax

Tropozoit Muda: bentuk cincin (1/3 dari eritrosit), eritrosit membesar, titikSchuffner mulai tampak Tropozoit Matang: sitoplasmanya berbentuk amoeboid, pigmen makin nyata berwarna kuning tengguli, eritrosit membesar, dan titik Schuffner jelas Skizon Muda: inti membelah, jumlah inti 4-8, eritrosit membesar, titik Schuffner jelas Skizon Matang: mengandung 12-18 inti dan mengisi seluruh eritrosit dengan pigmen kuning tengguli berkumpul di tengah atau dipinggir, titik Schuffner masih tampak dibagian pinggir eritrosit, eritrosit membesar Makrogametosit: protoplasma berwarna biru dengan inti kecil, padat, dan berwarna merah, pigmen disekitar inti, eritrosit membesar, titik Schuffner masih tampak dipinggir Mikrogametosit: berbentuk bulat, protoplasma biru kemerahan pucat, intinya besar,tidak padat, dan pucat, pigmen tersebar, eritrosit membesar, titik Schuffner masih tampak dipinggir

2. Plasmodium malariae

Tropozoit Muda: berbentuk cincin dan eritrositnya tidak membesar. Tropozoit Matang: bentuk yang khas seperti pita (band-form) dan terdapat titik Ziemann. Skizon Muda: Sangat mirip P. vivax kecuali parasitnya yang lebih kecil Skizon Matang: Dapat dijumpai dalam jumlah yang banyak dan biasanya bersama tropozoit atau skizon muda atau kedua-duanya Makrogametosit: bentuk bulat, pigmen padat dan gelap, lebih sering mengumpul kadang kadang memancar Mikrogametosit: Ukuran lebih kecil daripada eritrosit, bentuk bulat padat, sitoplasma biru pucat, kromatin seperti P. vivax

3. Plasmodium ovale

Tropozoit Muda: Trofozoit P.ovale bentuknya mirip dengan trofozoit P. vivax Tropozoit Matang: sel darah merah membesar dan berbentuk lonjong, satu atau kedua ujung sel darah merah berbatas serta tidak teratur, pinggir eritrosit bergerigi, dan terdapat titik james Skizon Muda: ukuran 6 mikron, mengisi tiga perempat bagian dari eritrosit yang terinfeksi dan agak membesar ukurannya. Terdapat 8 buah merozoit yang susunannya tidak teratur Makrogametosit: berbentuk bulat, mempunyai inti kecil, dan sitoplasma berwarna biru pucat Mikrogametosit: Ukuran besar eritrosit, berbentuk bulat padat, sitoplasma biru pucat, kromatin dan pigmen seperti P. vivax

4. Plasmodium falciparum

Tropozoit Muda Bentuk accole: eritrosit normal, parasit ditepi eritrosit seperti melekat pada eritrosit Bentuk cincin: eritrosit normal, titik maurer, cincin agak besar, sitoplasma lebih tebal Infeksi Multiple: eritrosit normal, parasitnya halus dan berbentuk cincin, tampak lebih dari satu parasit dalam sebuah eritrosit. Skizon Muda: eritrosit tidak membesar, parasit jumlah inti 2-6, pigmen menggumpal dan berwarna hitam Skizon Matang: eritrosit tidak membesar, jumlah inti 8-24, pigmen menggumpal, warna hitam Makrogametosit: eritrosit normal, parasit berbentuk pisang, agak lonjong, plasma biru, inti padat, kecil, pigmen disekitar inti Mikrogametosit: eritrosit normal, parasit berbentuk sosis, plasma berwarna merah mudah, pucat, inti tidak padat dan pigmen tersebar

Morfologi PlasmodiumPlasmodiumspeciesStages found in bloodAppearance of Erythrocyte (RBC)Appearance of Parasite

P. falciparumRingnormal; multiple infection of RBC more common than in other speciesdelicate cytoplasm; 1-2 small chromatin dots; occasional appliqu (accoll forms)

Trophozoitenormal; rarely, Maurer's clefts (under certain staining conditions)seldom seen in peripheral blood; compact cytoplasm; dark pigment

Schizontnormal; rarely, Maurer's clefts (under certain staining conditions)seldom seen in peripheral blood; mature = 8-24 small merozoites; dark pigment, clumped in one mass

Gametocytedistorted by parasitecrescent or sausage shape; chromatin in a single mass (macrogametocyte) or diffuse (microgametocyte); dark pigment mass

P. vivaxRingnormal to 11/4X, round; occasionally fine Schffner's dots; multiple infection of RBC not uncommonlarge cytoplasm with occasional pseudopods; large chromatin dot

Trophozoiteenlarged 11/2-2 X; may be distorted; fine Schffner's dotslarge ameboid cytoplasm; large chromatin; fine, yellowish-brown pigment

Schizontenlarged 11/2-2 X; may be distorted; fine Schffner's dotslarge, may almost fill RBC; mature = 12-24 merozoites; yellowish-brown, coalesced pigment

Gametocyteenlarged 11/2-2 X; may be distorted; fine Schffner's dotsround to oval; compact; may almost fill RBC; chromatin compact, eccentric (macrogametocyte) or diffuse (microgametocyte); scattered brown pigment

P. ovaleRingnormal to 11/4X, round to oval; occasionally Schffner's dots; occasionally fimbriated; multiple infection of RBC not uncommonsturdy cytoplasm; large chromatin

Trophozoitenormal to 11/4X; round to oval; some fimbriated; Schffner's dotscompact with large chromatin; dark-brown pigment

Schizontnormal to 11/4X, round to oval, some fimbriated, Schffner's dotsmature = 6-14 merozoites with large nuclei, clustered around mass of dark-brown pigment

Gametocytenormal to 11/4X; round to oval, some fimbriated; Schffner'dotsround to oval; compact; may almost fill RBC; chromatin compact, eccentric (macrogametocyte) or more diffuse (microgametocyte); scattered brown pigment

P. malariaeRingnormal to 3/4 Xsturdy cytoplasm; large chromatin

Trophozoitenormal to 3/4 X; rarely, Ziemann's stippling (under certain staining conditions)compact cytoplasm; large chromatin; occasional band forms; coarse, dark-brown pigment

Schizontnormal to 3/4 X; rarely, Ziemann's stippling (under certain staining conditions)mature = 6-12 merozoites with large nuclei, clustered around mass of coarse, dark-brown pigment; occasional rosettes

Gametocytenormal to 3/4 X; rarely, Ziemann's stippling (under certain staining conditions)round to oval; compact; may almost fill RBC; chromatin compact, eccentric (macrogametocyte) or more diffuse (microgametocyte); scattered brown pigment

LO.1.2Memahami dan Menjelaskan Siklus Hidup Plasmodium

Vektor

Nyamuk anophelini mengalami metamorphosis sempurna.Telur (diletakkan di atas permukaan air) Larva (mengalami pengelupasan kulit/eksoskelet 4x) pupa nyamuk dewasa jantan/betina.

Waktu yang diperlukan untuk tumbuh sehaj telur diletakkan sampai menjadi dewasa, antara 2-5 minggu tergantung pada : Spesies, makanan yang tersedia, dan suhu udara.

Tempat perindukkan nyamuk ini bermacam-macam tergantung kepada spesies dan dapat dibagi menurut 3 kawasan : kawasan pantai, pedalaman, kaki gunung, dan kawasan gunung.

Plasmodium

Parasit Plasmodium memiliki kehidupan siklus dengan beberapa tahapan:1. Tahap infektif, parasit memasuki host vertebrata dengan gigitan vektor. Tahap kehidupan dikenal sebagai sporozoite.2. Tahap Ekso-eritrosit, di mana sporozoite ini mengalami beberapa putaran divisi aseksual (merogoni atau skizogoni) dan dewasa menjadi merozoit.3. Tahap Eritrosit, di mana organisme memasuki sel darah merah (sebagai merozoit), berubah menjadi tahap makan (trofozoit), dan kemudian membelah secara aseksual menjadi merozoit baru beberapa (tahap skizon). Selama tahap skizon, beberapa parasit berdiferensiasi menjadi bentuk reproduksi (gametosit) daripada merozoit invasif. Gametosit diklasifikasikan sebagai mikrogametosit (yang akan menjadi gamet laki-laki) dan makrogametosit (yang akan menjadi gamet betina). Untuk menjadi gametosit dewasa harus melalui lima tahapan sebelum mereka menjadi infektif untuk nyamuk.4. Tahap Reproduksi, ini dimulai ketika vektor mengambil makan darah dari host vertebrata yang mengandung gametosit dewasa. Dalam vektor yang gametosit berubah menjadi gamet jantan dan betina dan menggabungkan menjadi zigot (diploid hanya tahap dalam siklus hidup organisme). Zigot menjadi sebuah ookinate yang menyerang jaringan dari midgut vektor menjadi sebuah ookista. Ketika pecah ookista ribuan sporozoit muncul dan perjalanan ke kelenjar ludah vektor, seperti itu adalah melalui air liur bahwa mereka akan memasuki host vertebrata berikutnya.

Daur hidup keempat spesies Plasmodium pada manusia umumnya sama. Proses tersebut terdiri atas fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles dan fase aseksual (skizogoni) dalam badan hospes vertebrata.Fase aseksual mempunyai 2 daur, yaitu: 1) Daur eritrosit dalam darah (skizogoni eritrosit)2) aur dalam sel parenkim hati (skizogoni eksoeritrosit) atau stadium jaringan dengan skizogoni praeritrosit (skizogoni eksoeritrosit primer) setelah sporozoit masuk dalam sel hati dan skizogoni eksoeritrosit sekunder yang berlangsung dalam hati.

Pada infeksi P. falciparum dan P. malariae hanya terdapat satu generasi aseksual dalam hati sebelum daur dalam darah dimulai; sesudah itu daur dalam hati tidak dilanjutkan lagi. Pada infeksi P. vivax dan P. ovale daur eksoeritrosit berlangsung terus sampai bertahun-tahun melengkapi perjalanan penyakit yang dapat berlangsung lama (bila tidak diobati) disertai banyak relaps.

Dalam Tubuh Nyamuk Didalam tubuh hospes definitif nyamuk Anopheles betina (vektor) terjadi pembiakan seksual (sporogoni) yang disebut juga fase ekstrinsik. Saat nyamuk menghisap darah manusia, semua stadium masuk kedalam lambungnya namun yang dapat bertahan dan melanjutkan siklusnya hanya bentuk gametosit (makrogametosit dan mikrogametosit) Terjadi pematangan gametosit menjadi gamet (mikrogamet dan makrogamet). Mikrogametosit mengalami pembelahan inti menjadi inti multiple yang matang dengan exfalgellasi. Lalu keluar dari eritrosit dan motil. Makrogametosit menjadi makrogamet yang intinya bergeser ke permukaan yang merupakan tempat masuknya mikrogamet pada waktu fertilisasi. Makrogamet yang telah mengalami feritilisasi disebut zigot Kurang lebih 20 menit setelah fertilisasi terbentuk ookinet, semacam pseudopodi yang dapat bergerak. Ookinet bergerak dan menembus dinding usus untuk menempel pada permukaan luar dinding usus tsb. Ookinet kemudian berubah menjadi ookista Terjadi pematangan ookista dengan pembelahan inti dan transformasi sitoplasma membentuk beribu-ribu sporozoit yang berada didalam ookista. Ookista matang 4-15 hari setelah nyamuk menghisap gametosit Ketika ookista matang pecah, sporozoit akan berhamburan ke dalam rongga tubuh nyamuk, diantaranya ada yang sampai ke kelenjar liur nyamuk. Nyamuk infektif adalah nyamuk yang siap mengeluarkan sporozoit bersama air liurnya.

Dalam Tubuh Manusia Dengan tusukan nyamuk Anopheles betina sporozoit masuk ke peredaran darah perifer. Setelah setengah jam sporofit masuk ke dalam sel hati dan tumbuh menjadi skizon hati namun sebagian menjadi hipnozoit. Skizon hati ini masih dalam daur eksoeritrosit primer yang berkembangbak secara aseksual dan prosesnya disebut skizogoni hati. Hipnozoit tetap beristirahat dalam sel hati selama beberapa waktu dan mulai aktif kembali dengan daur eksoeritrosi sekunder. Skizon hati pecah mengeluarkan merozoit. Mulailah daur eritrosit dengan masuknya merozoit ke peredaran darah dan menginfeksi eritrosit (skizogoni darah). Kemudian merozoit hati pada eritrosit tumbuh menjadi trofozoit muda yang berbentuk cincin (sitoplasmanya berwarna biru, inti merah, mempunyai vakuol besar). Eritrosit muda yang dihinggapi parasit P.vivax ukurannya lebih besar dari eritrosit lain dan terdapat titik Schuffner yang halus dan berwarna merah. Trofozoit muda kemudian menjadi trofozoit tua. Sebagian merozoit berubah menjadi trofozoit yang dapat membentuk sel kelamin yaitu makrogametosit dan mikrogametosit (gametogoni). Daur eritrosi berlangsung selama 48 jam

LO.1.3Memahami dan Menjelaskan Dampak Infeksi Plasmodium terhadap EritrositParasit malaria yaitu Plasmodium, menginfeksi manusia melalui gigitan nyamuk Anopheles betina. Setelah nyamuk menghisap darah manusia, sporozoit-sporozoit malaria memasuki sel-sel hepatosit (phase hepar/ phase di luar eritrosit). Di dalam sel- sel hepatosit, sporozoit-sporozoit akan memperbanyak diri membentuk merozoit- merozoit dan kemudian merozoit-merozoit ini meninggalkan sel-sel hepatosit memasuki sel-sel eritrosit melalui sirkulasi darah. Di dalam sel-sel eritrosit merozoit-merozoit akan berkembang membentuk tropozoit dan berlanjut membentuk skizont. Proses ini berlangsung, secara periodik dan juga menyebakan pecahnya sel-sel eitrosit.Ini merupakan phase eritrosit bagi siklus hidup Plasmodium. Pecahnya sel-sel eritrosit setelah terbentuk skizont menyebabkan dilepasnya merozoit-merozoit ke sirkulasi darah yang kemudian akan memasuki sel-sel eritrosit yang baru dan proses di atas akan berulang secara periodik. Lepasnya merozoit-merozoit ke sirkulasi darah menimbulkan serangan demam pada infeksi malaria setiap 3 atau 4 hari secara simultan.Proses ini terus berlangsung berulang-ulang sampai dihentikan oleh mekanisme pertahanan tubuh atau pada infeksi yang berat yang sering disebabkan oleh Plasmodium falciparum dapat menimbulkan kematian. Sebagian kecil merozoit- merozoit akan berubah menjadi gametosit-gametosit jantan dan betina. Jika seekor nyamuk Anopheles menggigit orang yang terinfeksi ini, maka gametosit-gametosit ini akan berpindah ke tubuh nyamuk. Fertilisasi terjadi pada tubuh nyamuk menghasilkan sprozoit baru yang akan dibawa oleh nyamuk dalam salivanya untuk melakukan siklus seperti di atas (Farmedia, 2005)

LI 2. Memahami dan Menjelaskan MalariaLO.2.1Memahami dan Menjelaskan Definisi MalariaPenyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp. Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi.Malaria maupun penyakit yang menyerupai malaria telah diketahui ada selama lebih dari 4.000 tahun yang lalu. Malaria dikenal secara luas di daerah Yunani pada abad ke-4 SM dan dipercaya sebagai penyebab utama berkurangnya penduduk kota. Penyakit malaria sudah dikenal sejak tahun 1753, tetapi baru ditemukan parasit dalam darah oleh Alphonse Laxeran tahun 1880. Untuk mewarnai parasit, pada tahun 1883 Marchiafava menggunakan metilen biru sehingga morfologi parasit ini lebih mudah dipelajari. Siklus hidup plasmodium di dalam tubuh nyamuk dipelajari oleh Ross dan Binagmi pada tahun 1898 dan kemudian pada tahun 1900 oleh Patrick Manson dapat dibuktikan bahwa nyamuk adalah vektor penular malaria. 14,15Pada tahun 1890 Giovanni Batista Grassi dan Raimondo Feletti adalah dua peneliti Italia yang pertama kali memberi nama dua parasit penyebab malaria pada manusia, yaitu Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae. Pada tahun 1897 seorang Amerika bernama William H. Welch memberi nama parasit penyebab malaria tertiana sebagai Plasmodium falciparum dan pada 1922 John William Watson Stephens menguraikan nama parasit malaria keempat, yaitu Plasmodium ovale.Penyakit malaria hingga kini masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat dunia yang utama. Malaria menyebar di berbagai negara, terutama di kawasan Asia, Afrika,dan Amerika Latin. Di berbagai negara, malaria bukan hanya permasalahan kesehatan semata. Malaria telah menjadi masalah sosial-ekonomi, seperti kerugian ekonomi, kemiskinan dan keterbelakangan.

LO.2.2 Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi MalariaEpidemiologi malaria adalah pengetahuan yang menyangkut studi tentang kejadian (insidensi, prevalensi, kematian) karena malaria, penyebaran atau penularannya pada penduduk yang tinggal di suatu wilayah pada periode waktu tertentu, beserta faktor-faktor yang mempengaruhinya.Tujuan studi epidemiologi malaria adalah untuk digunakan sebagai dasar rasional dalam pemberantasan, pengendalian penularan dan pencegahannya.Materi studi epidemiologi malaria, secara garis besar, menyangkut 3 hal utama yang saling berkaitan:1. Inang (host): manusia sebagai inang antara, dan nyamuk vektor sebagai inangdefinitif parasit malaria. 1. Penyebab penyakit (agent) : parasit malaria (Plasmodium). 1. Lingkungan (environment)

Faktor lingkungan suhu udara geografis (ketinggian dari permukan laut, musim) bisa berpengaruh pada kemampuan hidup parasit dalam nyamuk vektor.Plasmodium tidak bisa hidup dan berkembang pada suhu < 16C. Kelembaban udara 60-80% optimal untuk hidup nyamuk dengan umur panjang

Malaria merupakan penyakit endemis atau hiperendemis di daerah tropis maupun subtropis dan menyerang negara dengan penduduk padat. Diperkirakan prevalensi malaria di seluruh dunia berkisar antara 160-400 juta kasus. Plasmodium vivax mempunyai distribusi geografis yang paling luas, mulai dari daerah yang beriklim dingin, subtropik sampai ke daerah tropis, kadang-kadang dijumpai di Pasifik Barat. Plasmodium falcifarum tertama menyebabkan malaria di Afrika dan daerah-daerah tropis lainnya.Di Indonesia, malaria ditemukan hampir di semua wilayah. Pada tahun 1996 ditemukan kasus malaria di Jawa-Bali dengan jumlah penderita sebanyak 2.341.401 orang. Angka prevalensi malaria di provinsi Jawa Tengah terus menurun dari tahun ke tahun, mulai dari 0,51 pada tahun 2003, menurun menjadi 0,15 dan berkurang lagi menjadi 0,07 pada tahun 2005. Plasmodium malaria ditemukan di Indonesia Timur, sedangkan Plasmidium ovale ditemukan di Papua dan NTT. (Widoyono, 2012)

LO.2.3 Memahami dan Menjelaskan Etiologi MalariaPlasmodium adalah parasit yang termasuk vilum Protozoa, kelas sporozoa. Terdapat empat spesies Plasmodium pada manusia yaitu :Plasmodium vivaxmenimbulkan malaria vivax (malaria tertiana ringan).Plasmodium falcifarummenimbulkan malaria falsifarum (malaria tertiana berat), malaria pernisiosa dan Blackwater faver.Plasmodium malariaemenimbulkan malaria kuartana, danPlasmodium ovalemenimbulkan malaria ovale.

Keempat spesies plasmodium tersebut dapat dibedakan morfologinya dengan membandingkan bentuk skizon, bentuk trofozoit, bentuk gametosit yang terdapat di dalam darah perifer maupun bentuk pre-eritrositik dari skizon yang terdapat di dalam sel parenkim hati.

Penularan malaria dapat juga terjadi dengan masuknya parasit bentuk aseksual (tropozoit) melalui transfusi darah, suntikan atau melalui plasenta (malaria congenital).Dikenal adanya berbagai cara penularan malaria:

Penularan secara alamiah (natural infection)

Penularan ini terjadi melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang infektif. Nyamuk menggigit orang sakit malaria maka parasit akan ikut terhisap bersama darah penderita malaria. Di dalam tubuh nyamuk parasit akan berkembang dan bertambah banyak, kemudian nyamuk menggigit orang sehat, maka melalui gigitan tersebut parasit ditularkan ke orang lain.

2. Penularan yang tidak alamiah

a. Malaria bawaan (congenital) Terjadi pada bayi yang baru dilahirkan karena ibunya menderita malaria. Disebabkan adanya kelainan pada sawar plasenta sehingga tidak ada penghalang infeksi dari ibu kepada bayi yang dikandungnya.

b. Secara mekanikPenularan terjadi melalui transfusi darah atau melalui jarum suntik. Penularan melalui jarum suntik banyak terjadi pada para pecandu obat bius yang menggunakan jarum suntik yang tidak steril.

c. Secara oral (melalui mulut)Cara penularan ini pernah dibuktikan pada burung, ayam (P.gallinasium) burung dara (P.Relection) dan monyet (P.Knowlesi).

Pada umumnya sumber infeksi bagi malaria pada manusia adalah manusia lain yang sakit malaria baik dengan gejala maupun tanpa gejala klinis. Kecuali bagi simpanse di Afrika yang dapat terinfeksi oleh penyakit malaria, belum diketahui ada hewan lain yang dapat menjadi sumber bagi plasmodium yang biasanya menyerang manusia.

Malaria, baik yang disebabkan oleh P. falciparum, P. vivax, P. malariae dan P. ovale semuanya ditularkan oleh nyamuk anopheles. Nyamuk yang menjadi vektor penular malaria adalah Anopheles sundaicus, Anopheles aconitus, Anopheles barbirostris, Anopheles subpictus, dan sebagainya.

LO.2.4 Memahami dan Menjelaskan Patogenesis dan Patofisiologi

Patogenesis

Masa tunas intrinsic pada malaria adalah waktu antara sporozoit masuk dalam badan hospes sampai timbul gejala demam. Berlangsung 8-37 hari, tergantung pada : Spesies parasit (terpendek : P. falciparum, dan yang terpanjang P. malariae) Beratnya infeksiPengobatan sebelumnya Imunitas hospesCara infeksi (Tusukkan nyamuk atau induksi, ex : melalui transfusi darah yang positif stadium aseksual)

Patofisiologi

Perjalanan penyakit malaria berbeda antara orang yang tidak kebal (tinggal di daerah non-endemis) dan orang yang kebal atau semi-imun (tinggal di daerah endemis malaria).Kesalahan atau keterlambatan diagnosis malaria pada orang non-imun akan menyebabkan risiko tinggi malaria berat dengan komplikasi.

Pada orang non-imun :Demam terjadi 2 minggu setelah kembali dari daerah endemis malariaDemam dengan suhu tubuh lebih dari 38CPada permulaan demam tidak bersifat periodicDemam dapat bersifat remiten (febris remitens) atau terus menerus (febris kontinua)Demam dapat disertai gejala lain yang tidak spesifik : menggigil, lemas, sakit kepala, sakit otot, batuk dan gejala gastrointestinal : mual, muntah dan diare.Setelah 1-2 minggu serangan demam dan gejala lain akan diselingi periode bebas penyakitDemam menjadi bersifat periodic yang khas untuk malaria : intermiten (febris intermiten).

Pada orang semi-imun :Banyak ditemukan penderita parasitemia tanpa gejala klinis (asimtomatik)Demam menjadi bukan indicator yang tepat untuk orang endemis.

Pada infeksi malaria, periodisitas demam berhubungan dengan waktu pecahnya sejumlah skizon matang dan keluarnya merozoit yang masuk aliran darah (sporulasi).Pada malaria vivaks dan ovale skizon setiap kelompok matang dalam 48 jam sehingga demam bersifat tersian.

Pada malaria kuartana yang disebabkan oleh P. malariae dengan interval 72 jam.Demam yang timbul juga bergantung pada jumlah parasite (pyrogenic level, fever threshold).

LO.2.5. Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinik

1. Gejala awal: lesu, sakit kepala, mual, muntah2. Serangan demam yang khas:a. Sering dimulai siang hari, 8 12 jamb. Lama demam tergantung tiap spesies malariac. Suhu turun > masuk stadium apireksia3. Menggigil/frigoris (15 60 menit, rasa dingin )4. Puncak demam/acme ( 2 6 jam, panas sp 41 celcius )5. Berkeringat/sudoris (2 4 jam, suhu turun )6. Apireksia (sampai demam berikutnya)Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada daerah hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala.Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodik, anemia dan splenomegali.

7. Masa inkubasi Biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjang untuk P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung stadium aseksual).8. Keluhan-keluhan prodromal Keluhan dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas

Gejala-gejala umum Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym) secara berurutan:1. Stadium dinginMulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin.Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutup tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang tersedia nadi cepat tetapi lemah.Bibir dan jari jemarinya pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat.Penderita mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperature.2. Stadium demamWajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40C atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat3. Stadium berkeringatPada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali sampai-sampai tempat tidurnya basah. Suhu badan meningkat dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah suhu normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak. Pada saat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain, stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam.gejala klinis yang berat biasanya teljadi pada malaria tropika yang disebabkan oleh plasmodium falciparum. Hal ini disebabkan oleh adanya kecenderungan parasit (bentuk trofosoit dan sison).Untuk berkumpul pada pembuluh darah organ tubuh seperti otak, hati dan ginjal sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah pada organ-organ tubuh tersebut.Gejala mungkin berupa koma/pingsan, kejang-kejang sampai tidak berfungsinya ginjal.Black water fever yang merupakan gejala berat adalah munculnya hemoglobin pada air seni yang menyebabkan warna air seni menjadi merah tua atau hitam. Gejala lain dari black water fever adalah ikterus dan muntah-muntah yang warnanya sama dengan warna empedu, black water fever biasanya dijumpai pada mereka yang menderita infeksi P. falcifarum yang berulang-ulang dan infeksi yang cukup berat.Perjalanan penyakit malaria terdiri atas serangan demam yang disertai oleh gejala lain dan diselingi oleh periode bebas penyakit. Ciri khas demam malaria adalah periodisitasnya.Masa tunas intrinsikPada malaria adalah waktu antara sporozoit masuk dalam badan hospes sampai timbulnya gejala demam, biasanya berlangsung antara 8-37 hari, tergantung pada spesies parasit (terpendek untuk p. falciparum dan terpanjang untuk p.malariae), pada beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes.Masa Pre-patenBerlangsung sejak saat infeksi sampai ditemukan parasit malaria dalam darah untuk pertama kali, karena jumlah parasit telah melewati ambang mikroskopik (microscopic treshold).Serangan primerAkhir dari masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin/ menggigil; panas dan berkeringat.lama dari serangan ini tergantung dari imunitas penderita.Gejala klasik yang sering terjadi dalam kasus malaria adalah trias malaria yaitu: Periode dingin (15-60 menit) / stadium frigoniaMenggigil diikuti dengan meningkatnya temperatur Periode panas (2-6 jam) / stadium makmeNadi cepat, panas badan tinggi dalam beberapa jam, mual,muntah, Periode berkeringat (2-4 jam) / stadium sudorisPenderita berkeringat banyak dan temperatur turun, penderita merasa sehat tetapi lemah. Serangan demam makin lama akan berkurang beratnya karena tubuh telah menyesuaikan diri dengan adanya parasit dalam badan dan karena respon imun hospes.Periode latenPeriode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadi infeksi malaria.RelapsGejala klinik setelah 5 tahun berakhirnya serangan primer,biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh. Relaps dapat bersifat:a. Rekrudesensi (atau relaps jangka pendek), yang timbul karena parasit dalam darah (daur eritrosit) menjadi banyak. Demam timbul lagi dalam waktu 8 minggu setelah serangan pertama hilang.b. Rekurens (atau relaps jangka panjang)yang timbul karena parasit daur eksoeitrosit (yang dormant, hipnozoit) dari hati masuk dalam darah dan menjadi banyak, sehingga demam timbul lagi dalam waktu 24 minggu atau lebih setelah seranagn pertama hilang.

Gejala lain: Splenomegali. Pembesaran limpa merupakan gejala khas terutama pada malaria yang menahun. Perubahan limpa biasanya disebabkan oleh kongesti, tetapi kemudian limpa berubah warna menjadi hitam, karena pigmen yang ditimbun dalam eritsosit yang mengandung kapiler dan sinusoid. Eritsoit yang tampaknya normal dan yang mengandung parasit dan butir-butir hemozoin tampak dalam histiosit di pulpa dan sel epitel sinusoid. Pigmen tampak bebas atau dalam sel fagosit raksasa. Hiperplasia, sinu smelebar dan kadang-kadang trombus dalam kapiler dan fokus nekrosis tampak dalam pulpa limpa. Pada malaria menahun jaringan ikat bertambah tebal, sehingga limpa menjadi keras. Anemia. Pada malaria dapat terjadi anemia. Derajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannya. Anemia terutama tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahun. Jenis anemia pada malaria adalah hemolitik, normokrom dan normositik. Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak.Anemia disebabkan beberapa faktor :a. Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa, dalam hal ini faktor auto imun memegang peran.b. Reduced survival time, maksudnya eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama.c. Diseritropoesis yakni gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang, retikulosit tidak dapat dilepaskan dalam peredaran darah perifer.

LO.2.6 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis MalariaAnamnesisPada anamnesis sangat penting diperhatikan:2. Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal2. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria2. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria2. Riwayat sakit malaria2. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir2. Riwayat mendapat transfusi darah

Pemeriksaan fisik5. Malaria tanpa komplikasi:a. Demam (pengukuran dengan termometer 37,5C)b. Konjungtivis atau telapak tangan pucatc. Pembesaran limpa (splenomegali)d. Pembesaran hati (hepatomegali)

5. Malaria dengan komplikasi dapat ditemukan keadaan dibawah ini:a. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajatb. Keadaan umum yang lemah (tidak bisa duduk/berdiri)c. Kejang-kejangd. Panas sangat tinggie. Mata atau tubuh kuning

Diagnosis Atas Dasar Pemeriksaan Laboratoriuma. Pemeriksaan tetes darah untuk malariaPemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui :1. Tetesan preparat darah tebal.Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebaldengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. 1. Tetesan preparat darah tipis.Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit(parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishmans, atau Fields dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik.

b. Tes Antigen : p-f testYaitu mendeteksi antigen dariP.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksilaktat dehidrogenasedari plasmodium (pLDH) dengan caraimmunochromatographictelah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test).

c. Tes SerologiTes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnikindirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Metode-metode tes serologi antara lainindirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques,ELISAtest, radio-immunoassay.

d. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.

Diagnosis banding malaria1. Malaria ringan tanpa komplikasi :a) demam tifoidb) demam denguec) ISPAd) Leptospirosis ringane) infeksi virus akut lainnya

1. Malaria berat dengan komplikasi :a) radang otak (meningoencepahalitis)b) tifoid encefalopatic) hepatitrisd) leptospirosis berate) sepsisf) demam berdarah dengue

1. Demam tifoid : demam > 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut (diare, obstipasi), lidah kotor< brakikardi relative, roseola, leukopenia, limfositosis relative, aneosinofilia, uji widal +, biakan empedu +.2. Demam dengue : demam tinggi 2-7 hari, disertai sakit kepala, pegal, nyeri ulu hati, muntah, uji tourniquet +, trombosit, hemoglobin & hematokrit, tes serologi inhibisi hemaglutinasi, IgM / IgG +.3. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut) : batuk, beringus, sakit menelan, sakit kepala, sesak nafas.4. Leptospirosis ringan : demam tinggi, sakit kepala, nyeri perutm mual, muntah, konjungtiva, nyeri betis.5. Infeksi virus akut lainnya

Malaria berat :1. Meningoencefalitis (Radang otak) : panas, sakit kepala, hilangnya kesadaran, kejang, & gejala neurologis.2. Stroke3. Tifoid ensefalopati : gejala demam tifoid ditandai dengan penurunan kesadaran, & tanda2 lainnya.4. Hepatitis : prodromal hepatitis (demam, mual, nyeri hepar, muntah), SGOT & SGPT >5x.5. Leptospirosis berat6. Glomerulonefritis akut atau kronik7. Sepsis LO.2.7 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi MalariaKomplikasi malaria umumnya disebabkan karenaP.falciparumdan sering disebutpernicious manifestasions. Sering terjadi mendadak tanpa gejala-gejala sebeumnya, dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun seperti pada orang pendatang dan kehamilan. Komplikasi terjadi 5-10 % pada seluruh penderita yang dirawat di RS dan 20 % diantaranya merupakan kasus yang fatal.Penderita malaria dengan kompikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksiP.falciparumdengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut :

1) Malaria SerebralMerupakan komplikasi paling berbahaya. Ditandai dengan penurunan kesadaran (apatis, disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma) yang dapat terjadi secara perlahan dalam beberapa hari atau mendadak dalam waktu hanya 1 2 jam, sering disertai kejang. Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS.Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi, gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologis.Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan sekuestrasi parasit. Tetapi pada penelitian Warrell, menyatakan bahwa tidak ada perubahan cerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic rate for oxygen pada pasien koma dibanding pasien yang telah pulih kesadarannya.Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu >2.2 mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >6 mmol/L memiliki prognosa yang fatal.Biasanya disertai ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru.Bila terdapat >3 komplikasi organ, maka prognosa kematian >75 %.

2) Gagal Ginjal Akut (GGA)Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya 5 10 % disebabkan oleh nekrosis tubulus akut.Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadherendan rosseting.Apabila berat jenis (BJ) urin 1.05, rasio urin:darah> 4:1, natrium urin < 20 mmol/L menunjukkan dehidrasiSecara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya GGA ialah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria.Dialisis merupakan pengobatan yang dapat menurunkan mortalitas. Seperti pada hiperbilirubinemia, anuria dapat berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah negative.

3) Kelainan Hati (Malaria Biliosa)Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan karena sekuestrasi dan sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular.Ikterik karena hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. falsiparum sering penderita dewasa hal ini karena hemolisis, kerusakan hepatosit. Terdapat pula hepatomegali, hiperbilirubinemia, penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan serum transaminase dan 5 nukleotidase. Ganggguan fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat.

4) Edema Paru sering disebut Insufisiensi ParuSering terjadi pada malaria dewasa.Dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin juga karena peningkatan TNF . Penyebab lain gangguan pernafasan (respiratory distress): 1) Kompensasi pernafasan dalam keadaan asidosis metabolic; 2) Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di otak; 3) Infeksi sekunder pada paru paru; 4) Anemia berat; 5) Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan.

5) HipoglikemiaHipoglikemi sering terjadi pada anak anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine (setelah 3 jam infus kina). Hipoglikemi terjadi karena: 1) Cadangan glukosa kurang pada penderita starvasi atau malnutrisi; 2) Gangguan absorbsi glukosa karena berkurangnya aliran darah ke splanchnicus; 3) Meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan; 4) Pemakaian glukosa oleh parasit; 5) Sitokin akan menggangu glukoneogenesis; 6) Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine.Metabolisme anaerob glukosa akan menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akan memperburuk prognosis malaria berat.6) Haemoglobinuria (Black Water Fever)Merupakan suatu sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, hemolisis intravascular, hemoglobinuria, dan gagal ginjal.Biasanya terjadi pada infeksi P. falciparum yang berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adekuat dan yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD atau kekurangan G6PD yang biasanya karena pemberian primakuin.7) Malaria AlgidTerjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik 1 C, kulit tidak elastis, pucat.Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi yang normal. Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis.Pada kebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karena vasodilatasi.8) AsidosisAsidosis (bikarbonat 15 th

H1 7Kina**)**)3 x 3 x 13 x 1 3 x 2

H1Primakuin--1 22 - 3

*) Apabila pada hari ke 4 setelah pengobatan lini pertama penderita tetap demam, tidak memburuk (tidak berkembang menjadi malaria berat), di daerah yang sulit mendapatkan pemeriksaan laboratorium maka pengobatan malaria klinis diulangi dengan kina selama 7 hari dan primakuin 1 hari (pengobatan lini kedua)**) Dosis untuk bayi (0 11 bln) berdasarkan BB : - kina 30 mg/KgBB/hr (dibagi 3 dosis) - primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal (tidak diberikan pd bumil dan bayi).

PENGOBATAN MALARIA DENGAN KOMPLIKASI Lini 1: Derivat Artesmisin parenteral (di RS atau Puskesmas perawatan): Artesunat IV/IM; Artemeter IM Lini 2: Kina injeksi 10 mg/Kg BB/8 jam atau 30 mg/Kg BB/24 jam untuk anak.

Kemasan dan cara pemberian derivat artemisin parenteralArtesunat: Vial yg berisi 60 mg serbuk kering Pelarut dalam ampul 0,6 ml natrium bikarbonat 5 % Keduanya dicampur dan ditambah dext 5 % 3 5 ml Loading dose: 2,4 mg/kgBB, IV, selama 2 menit, Diulang setelah 12 jam Selanjutnya: 1 x perhari (dosis dan cara sama) Diberikan sampai pdrt mampu minum obat oral, lini 1 P falciparum

Artemeter IM: Ampul 40 mg dlm lar minyak Loading dose: 3,2 mg/kg BB,IM Selanjutnya: 1,6 mg/Kg BB, IM, 1x/hari, sampai pdrt mampu minum obat, lini 1 P Falcifarum

Kemasan dan cara pemberian kina parenteral Kemasan: ampul 2 ml berisi 500 mg Dosis (dewasa termasuk bumil): Loading dose: 20 mg/kg BB dilarutkan dlm 500 ml dext 5% atau NaCl 0,9 % diberikan selama 4 jam pertama (40 gtt/mnt), selanjutnya 4 jam kedua dext/NaCl kosong, selanjutnya 4 jam ketiga 10 mg/KgBB, dst. Atau: 10 mg/KgBB selama 8 jam, sampai pdrt sadar

Farmakokinetik, Farmakodinamik dan Efek samping1. Klorokuin dan turunannya (klorokuin, amodiakuin dan hidrosiklokuin) Farmakodinamik: Aktivitas anti malaria: hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap plasmodium vivax, plasmodium malariae, plasmodium ovale, dan terhadap strain plasmodium falciparum yang sensitive klorouin. Demam akan hilang dalam 24 jam dan sediaan hapus darah umumnya negative pada waktu 48-72 jam Mekanisme kerja obat: menghambat aktifitas polymerase heme plasmodia Resistensi terhadap klorokuin ditemukan pada plasmodium falciparum yang melibatkan berbagai mekanisme genetic yangkompleks Farmakokinetik: Absorbsi: setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat dan adanya makanan mempercepat absorbsi ini Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Kira-kira 55% dari jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non diffusible plasma continent Metabolisme: berlangsung lambat sekali Ekskresi: metabolit klorokuin dieksresi melalui urin Efek samping: Sakit kepala ringan, gatal gatal,gangguan pencernaan, gangguan penglihatan Untuk terapi supresi menimbulkan sakit kepala, penglihatan kabur, erupsi kulit, uban danperubahan gambar ekg Dosis tinggi parenteral menimbulkan toksisitas terutama pada kardiovaskular berupa hipotensi, vasodilatasi, yang menyebabkan henti jantung

2. Pirimetamin (turunan pirimidin) Farmakodinamik: Merupakan skizonrosid darah yang bekerja lambat Waktu paruhnya lebih panjang dari proguanil Dalam bentuk kombinasi, pitimetamin dan sulfadoksin digunakan secara luas untuk supresi malaria,terutama yang disebabkan oleh strain plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin Mekanisme kerja: menghambat enzim dihidrofolat reduktase yang bkerja alamrangkaian reaksi sintesis purin, sehingga penghambatannya menyebabkan gagalnya pembelahan inti pada pertumbuhan skizon dalam hati dan eritrosit Kombinasi dengan sulfonamide memperlihatkan sinergisme karena keduanya mengganggu sintesis purin Resistensi pada pirimetamin dapat terjadi pada penggunaan yang berlebihan dan jangka lama nyang menyebabkanterjadinya mutasi pqada gen yang menghasilkan perubahan asam amino sehingga mengakibatkan penurunan afinitas prirmetamin terhadap enzim dihidrofolat reduktase plasmodia Farmakokinetik: Absorbsi: melalui saluran cerna berlangsung lambat tapi lengka Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 4-6 jam Ditimbun terutama di ginjal, paru, hati dan limpa Ekskresi: lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari melalui urin Efek samping:Dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrostik yang serupa dengan apa yang terjadi pada asam folat

3. Primakuin (turunan 8-aminokuinolon) Farmakodinamik: Efek toksisitasnya terutama terlihat pada darah Aktifitas anti malaria: dalam penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale Memperlihatkan efek gametosiodal terhadap ke 4 jenis plasmodium terutama plasmodium palcifarum Mekanisme antimalaria: mungkin primakuin berubah menjadi elektrolit yang bekerja sebagai mediatoor reduksi oksidasi. Aktivitas ini membantu aktivitas anti malaria melalui pembentukan oksigen relatif untuk mempengaruhi transportasi elektron parasit Farmakokinetik: Absorbsi: setelah pemberian oral, primakuin segera di absorbsi Distribusi: luas ke jaringan Pada dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam 3jam dan waktu paruh eleminasinya 6jam Metabolisme: berlangsung cepat. Ekskresi: hanya sebagian kecil dari dosis yang diekskresi ke urin dalam bentuk asal Efek samping: Yang terberat adalah anemia hemolitik akut pada pasien yangmengalami defisiensi enzim glukosa 6-fosfat dehidroginase Dengan dosis tinggi menimbulkan gangguan lambung dan dengan dosis yang lebih tinggi menyebabkan sianosis

4. Kina dan Alkaloid sinkoma Farmakodinamik: Kina beserta pririmetamin dan sufadoksin masih merupakan regimen terpilih plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin Kina terutama berefek skizontosid darah dan juga berefek gametosid terhadap plasmodium vivax dan plasmodium malariae Untuk terapi supresi dan serangan klinik, obat ini lebih toksik dan kurang efektif dibanding dengan klorokuin Mekanisme kerja: bekerja dalam organel (vakuol makanan) plasmodium palcifarum melalui penghambtan aktivitas heme polymerase, sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat sitotoksik yaitu heme Farmakokinetik: Absorbsi: baik terutama melalui usus halus bagian atas Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah satu dosis tunggal Distribusi: luas, terutama ke hati, tetapi kurang ke paru, ginjal, dan limpa Metabolisme: di dalam hati Ekskresi: hanya kira-kira 20% yang diekskresi dalam bentuk utuh di urin Waktu paruh eleminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedangkan pada pasien malariae berat 18 jam Efek samping: Menyebabkan sinjonisme yang tidak terlalu memerlukan penghentian pengobatan. Gejalanya mirip salsilimus yaitu tinnitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare dan mual Pada keracunan yang lebih berat terlihat gangguan gastrointestinal, syaraf, kardiovaskular dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi gangguan, seperti bingung, gelisah dan delirium. Pernapasan mulamula dirangsang lalu dihambat kulit menjadi dingin dan sianosis; suhu kulit dan tekanan darah menurun; akhirnya pasien meninggal karena henti nafas Pada wanita hamil yangmenderita malaria terjadi reaksi hipersensivitas kina yang menyebabkan black water fever dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia dan hemoglobinurin

LO.2.9 Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Malaria1. Berbasis Masyarakat Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu ditingkatkan melalui penyuluhan kesehatan, pendidikan kesehatan, diskusi kelompok maupun kampanye masal untuk mengurangi sarang nyamuk (pemberantasan sarang nyamuk). Kegiatan ini meliputi menghilangkan genangan air kotor, dengan mengalirkan air atau menimbun atau mengeringkan barang/wadah yang memungkinkan sebagai tempat air tergenang Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu mencegah penularan Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomik Anopheles seperti waktu kebiasaan menggigit, jarak terbang dan resistensi terhadap insektisida

1. Berbasis pribadi Pencegahan gigitan nyamuk antara lain Tidak keluar rumah antara senja-malam hari, bila terpaksa keluar, sebaiknya menggunakan kemeja dan celana panjang berwarna terang karena nyamuk lebih menyukai warna gelap Menggunakan repelan yang mengandung dimetilftalat atau zat anti-nyamuk lainnya Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasa anti nyamuk pada ventilasi pintu dan jendela Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide treated mosquito net) Menyemprotkan kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obat nyamuk bakar Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemi meliputi Pada daerah dimana plasmodiumnya masih sensitif terhadap klorokuin, diberikan klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk org dewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daerah sampai 4 minggu setelah meninggalkan tempat tersebut Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatan supresif, yaitu dengan meflokuin 5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin 100 mg/hari atau sulfadoksin 500 mg/pirimetamin 25 mg, 3 tablet sekali minum Pencegahan dan pengobatan malaria pada wanita hamil meliputi Klorokuin, bukan kontraindikasi Profilaksis dengan klorokuin 5 mg/kgBB/minggu dan proguanil 3 mg/kgBB/hari untuk daerah yang masih sensitif klorokuin Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilan untuk daerah dimana plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan Informasi tentang donor darah. Banyak penilitian melaporkan bahwa donor dari daerah daerah endemik malaria merupakan sumber infeksi. (Widoyono, 2011) Vaksin MalariaVaksin malaria merupakan tindakan yang diharapkan dapat membantu mencegah penyakit ini, tetapi adanya bermacam-macam stadium pada perjalanan penyakit malaria menimbulkan kesulitan pembuatannya. Penelitian pembuatan vaksin malaria ditujukan pada 2 jenisvaksin, yaitu :1. Proteksi terhadap ketiga stadium parasite : sporozoit yang berkembang dalam nyamuk dan menginfeks imanusia, merozoit yang menyerang eritrosit dan gametosit yang menginfeksi nyamuk.2. Rekayasa genetik aatau sintesis polipeptida yang relavan. Jadi, pendekatan pembuatan vaksin yang berbeda-beda mempunyai kelebihan dan kekurangan masing-masing tergantung tujuan mana yang akan dicapai. Vaksin sporozoit P. falciparum merupakan vaksin yang pertama kali diuji coba, dan apabila telah berhasil, dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas malaria tropika terutama pada anak dan ibu hamil. Dalam waktu dekat akan diuji coba vaksin dengan rekayasa genetika.

LO.2.10 Memahami dan Menjelaskan Prognosis Malaria Malaria VivaxPrognosis malaria vivax biasanya baik, tidak menyebabkan kematian. Bila tidak diberi pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung 2 bulan atau lebih. Rata-rata infeksi malaria vivax tanpa pengobatan berlangsung 3 tahun, tetapi pada beberapa kasus dapat berlangsung lebih lama, terutama karena relapsnya.

Malaria MalariaeTanpa pengobatan, malaria malariae dapat berlangsung sangat lama rekurens pernah tercatat 30-50 tahun sesudah infeksi.

Malaria OvaleMalaria Ovale penyakitnya ringan dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.

Malaria FalciparumPenderita Malaria Falciparum berat prognosisnya buruk, sedangkan penderita Malaria Falciparum tanpa komplikasi prognosisnya cukup baik bila dilakukan pengobatan dengan segera dan dilakukan observasi hasil pengobatan.(Sutanto,2011)

LI 3. Memahami dan Menjelaskan Gerakan Gebrak Malariaa. PengertianGebrak malaria adalah gerakan nasional seluruh komponen masyarakat untuk memberantas malaria secara intensife melalui kemitraan antara pemerintah, dunia usaha, lembaga wadaya masyarakat, dan badan-badan internasional serta penyandang dana.

b. TujuanTujuan gebrak malaria adalah meningkatnya kemampuan setiap orang dan kepedulian masyarakat untuk mengatasi malaria, terciptanya lingkungan yang terbebas dari penularan malaria, terselengara dan terjangkaunya upaya penanggulangan malaria yang bermutu untuk menurunkan angka kematian dan kesakitan malaria serta meningkatkan produktifitas kerja guna mencapai indonesia sehat 2010.

c. SasaranSasaran gebrak malaria meliputi 3 kahalayak sasaran, yaitu: 1) Sasaran PrimerSasaran primer adalah kelompok sasaran didaerah bermasalah malaria, meliputi siapa yang paling beresiko malaria, siapa yang paling banyak terkena malaria, mana yang paling penting yang harus dijangkau.2) Sasaran Sekunder Sasaran sekunder adalah kelompok sasaran yang mempengaruhi perubahan perilaku ( melatih, mendukung, memotivasi ) kelompok sasaran primer. 3) Sasaran TersierSasaran tersier adalah para pembuat dan pengambil keputusan, penyandang dana yang memungkinkan terlaksananya kegiatan gebrak malaria.d. Jenis KegiatanJenis kegiatan dalam malaria ini meliputi :a) Advokasi Advokasi gebrak malaria adalah suatu upaya persuasi dan motivasi dengan informasi yang tepat, akurat, dan shahi untuk memperoleh dukungan dari pemerintah, dunia usaha, LSM dan para pengambil kebijakan publik sehingga terjadi perubahan kebijakan yang mendukung upaya pemberantasan malaria.b) KemitraanKemitraan gebrak malaria adalah upaya untuk menciptakan suasana konduktif guna menunjang promosi gebrak malaria, menjalin kemitraan untuk pembentukan opini publik dengan berbagai kelompok yang ada di masyarakat seperti tokoh masyarakat, tokoh agama, tokoh adat, lembaga sawdaya masyarakat, dunia usaha, swasta dan organisasic) Pemberdayaan masyarakatPemberdayaan masyarakat adalah segala upaya untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat agar mampu mengindentifikasi masalah, merencanakan, dan melakukan pemecahannya dengan memanfaatkan potensi setempat dan fasilitas yang ada.

e. Tahap PemberantasanTujuan utama pada Tahap Pemberantasan adalah mengurangi tingkat penularan malaria disatu wilayah minimal kabupaten/kota, sehingga pada akhir tahap tersebut tercapai SPR < 5 %. Sasaran intervensi kegiatan dalam Tahap Pemberantasan adalah seluruh lokasi endemis malaria (masih terjadi penularan) di wilayah yang akan dieliminasi.Untuk mencapai tujuan Tahap Pemberantasan, perlu dilakukan pokok-pokok kegiatan sebagai berikut :1. Penemuan dan Tata Laksana Penderita Meningkatkan cakupan penemuan penderita malaria dengan konfirmasi laboratorium baik secara mikroskopis maupun RDT. Mengobati semua penderita malaria (kasus positif) dengan obat malaria efektif dan aman yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan RI (saat ini menggunakan Artemisinin Combination Therapy). Melakukan pemeriksaan ulang sediaan darah, pemantauan kualitas RDT, dan meningkatkan kemampuan mikroskopis Memantau efikasi obat malaria.2. Pencegahan dan penanggulangan faktor risiko Melakukan survei vektor dan analisis dinamika penularan untuk menentukan metode pengendalian vektor yang tepat. Mendistribusikan kelambu berinsektisida secara massal maupun integrasi dengan program/sektor lain di lokasi endemis malaria. Melakukan penyemprotan rumah (Indoor ResidualSpraying) atau pengendalian vektor lain yang sesuai di lokasi potensial atau sedang terjadi KLB. Memantau efikasi insektisida (termasuk kelambu berinsektisida) dan resistensi vektor.

3. Surveilans epidemiologi dan penanggulangan wabah Meningkatkan kemampuan unit pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta (Puskesmas, poliklinik, rumah sakit) dalam pelaksanaan SKD-KLB. Menanggulangi KLB malaria. Meningkatkan cakupan dan kualitas pencatatan-pelaporan tentang angka kesakitan malaria serta hasil kegiatan. Melakukan pemetaan daerah endemis malaria dari data rutin dan hasil survei.4. Peningkatan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) Meningkatkan peran aktif masyarakat antara lain melalui pembentukan Pos Malaria Desa (Posmaldes) di daerah terpencil. Meningkatan promosi kesehatan. Menggalang kemitraan dengan berbagai program, sektor, LSM, organisasi keagamaan, organisasi kemasyarakatan, organisasi profesi, organisasi internasional, lembaga donor, dunia usaha dan seluruh masyarakat. Integrasi dengan program lain dalam pelayanan masyarakat, seperti pembagian kelambu berinsektisida, pengobatan penderita. Menyusun Perda atau peraturan perundangan lainnya untuk mendukung eliminasi malaria.5. Peningkatan sumber daya manusia Menyelenggarakan pelatihan tenaga mikroskopisPuskesmas dan rumah sakit pemerintah maupun unitpelayanan kesehatan swasta serta menjaga kualitas pemeriksaan sediaan darah. Sosialisasi dan pelatihan tata laksana penderita. Pelatihan tenaga pengelola malaria dalam bidang teknis dan manajemen.(Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 293/MENKES/SK/IV/2009)

f. Promosi KesehatanPromosi kesehatan dalam ilmu kesehatan masyarakat memiliki 2 arti, yaitu:1. Promosi kesehatan adalah sebagai bagian dari tingkat pencegahan penyakit.Ada 5 tingkat pencegahan penyakit dalam perspektif kesehatan masyarakata) Health promotionb) Specific protectionc) Early diagnosis and prompt treatmentd) Disability limitatione) Rehabilitation2. Promosi kesehatan adalah upaya memasarkan, menyebarluaskan, mengenalkan atau menjual kesehatan. Menurut Lawrence Green (1984), promosi kesehatan adalah segala bentuk kombinasi pendidikan kesehatan dan intervensi yang terkait dengan ekonomi, politik dan organisasi, yang dirancang untuk memudahkan perubahan perilaku dan lingkungan yang kondusif bagi kesehatan.

g. Epidemiologi (KLB, Endemisitas, Hipomeso & Hipermeso)Pada negara yang beriklim dingin sudah tidak ditemukan lagi daerah endemik malaria. Namun demikian, malaria masih merupakan persoalan kesehatan yang besar di daerah tropis dan subtropics seperti Brasil,Asia Tenggara,dan seluruh Sub-Sahara Afrika. Di Indonesia, malaria ditemukan hamper di semua wilayah. Pada tahun 1996 ditemukan kasus malaria di Jawa-Bali dengan jumlah penderita sebanyak 2.341.401 orang. Menurut laporan, di provinsi Jawa Tengah tahun 1999 annual paracitic index sebanyak 0,35 % sebagian besar disebabkan oleh Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Angka prevalensi malaria di provinsi Jawa Tengah terus menurun dari tahun ke tahun, mulai dari 0,51 pada tahun 2003, menurun menjadi 0,15 dan berkurang lagi menjadi 0,07 pada tahun 2005. Plasmodium malariae banyak ditemukan di Indonesia Timur, sedangkan Plasmodium ovale di Papua dan NTT. Permasalahan resistensi terhadap obat malaria semakin lama semakin bertambah. Plasmodium falciparum resisten terhadap klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin di wilayah Amazon dan Asia Tenggara. P. vivax yang resisten klorokuin ditemukan di Papua Nugini,provinsi Papua,Papua Barat,dan Sumatera. Resistensi obat menyebabkan semakin kompleksnya pengobatan dan penanggulangan malaria. Profesional kesehatan harus mengetahui darimana seorang penderita berasal. WHO menerbitkan publikasi tahunan daftar negara endemik malaria (dapat dilihat pada International Travel and Health ISBN-9241580283 atau di internetwww.who.int/ith)h. Masalah dalam pelaksanaan program malariaDari berbagai hasil penelitian dan program yang dilakukan di Indonesia oleh berbagai pihak maka ada beberapa masalah dalam pelaksanaan program malaria yang harus diatasi bersama antara lain :1. Diagnosis : masih banyak kasus malaria dengan penderita yang tinggal di daerah terpencil dan sulit terjangkau serta hanya berdasarkan gejala yang nampak saja.2. Pengobatan : beberapa daerah endemik malaria sudah banyak penderita yang resisten.3. Pengendalian : pengendalian vektor tidak berdasarkan fakta dinamika transmisi penularan malaria.4. Kerjasama dan partisipasi masyarakat : terbatasnya partisipasi dari sektor lain dan masyarakat.5. Mobilisasi sumber daya : advokasi sumber daya untuk mendukung upaya pengendalian malaria di tiap daerah administrasi.

i. Rencana pengendalian malariaRencana pengendalian malaria hingga tahun 2010 dengan target utama menurunkan angka kesakitan karena malaria hingga 50% untuk seluruh penderita di Indonesia. Adapun obat anti malaria yang digunakan di Indonesia adalah :1. amodiakuin2. artesunate3. primakuin4. klorokuin5. kina6. artemeterSedangkan untuk antibiotik antara lain :1. doksisiklin2. tetrasiklin

DAFTAR PUSTAKA

Depkes. Epidemiologi Malaria di Indonesia. 2011. Buletin Data dan Informasi Kesehatan. Jakarta, Pusat Data dan Informasi Kesehatan

Dorland, W.A. Newman.2002. kamus kedokteran Dorland ed29. Jakarta:EGC

Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi.2007. Farmakologi dan Terapi, edisi V, FKUI,Jakarta

Harijanto, Paul M.2008. Ilmu Penyakit Dalam edisi V jilid III. Jakarta: Interna Publishing

Hogg,Stuart.2005.Essensial Microbiology.Hal: 229 230.England:Wiley

http://www.malaria.com [Diakses pada 11 April 2014 pukul 19:00]

http://www.rph.wa.gov.au/malaria/diagnosis.html [Diakses pada 11 April 2014 pukul 20:00]

http://www.who.int/topics/malaria/en/ [Diakses pada 12 April 2014 pukul 19:25]

Jawetz, Melnick, Adelberg.2010. Medical Microbiology 25th..Hal: 718-721. England:McGraw-Hill Medical

Kayser F H..2005. Medical Microbiology. Hal: 520 537. New York: Thieme

Natadisastra,D & Agoes, R..2005. Parasitologi Kedokteran : Ditinjau dari Organ Tubuh yang diserang. Penyakit oleh sporozoa darah dan jaringan (hlm:209-212). Jakarta: EGC

Sudoyo, et al. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Ed.IV. Jakarta: FKUI

Suhendro, dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V Jilid III Bab 425 Malaria. Jakarta: InternaPublishing

Sutanto, et al. 2011. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran. Jakarta: FKUI

Widoyono. 2011. Penyakit Tropis Ed.2. Malari hlm:157-172. Jakarta: Erlangga

www.depkes.go.id/_asset/_download/Vektor_malaria_1.pdf [Diakses pada 10 April 2014 pukul 21:00]

32

Sheet1ObatHariIIIIIIIVVKlorokuin442--Primakuin11111LiniObatHari (Tablet)IIIIIIIVVVIVIIPertamaKlorokuin442----Primakuin3------KeduaSP3------Primakuin3------KetigaKina Tab3 x 23 x 23 x 23 x 23 x 23 x 23 x 2Primakuin3------ObatHariIIIIIKlorokuin442Primakuin111AlternatifObatHariIIIIIIIVVVIVII2Kina3 x 23 x 23 x 23 x 23 x 23 x 23 x 2Tetracycline 250 g4 x 14 x 14 x 14 x 14 x 14 x 14 x 1Primakuin3------2Kina3 x 23 x 23 x 23 x 23 x 23 x 23 x 2Doxycycline2 x 12 x 12 x 12 x 12 x 12 x 12 x 1Primakuin3------

Sheet2Nama ObatUMUR0 - 11 - 45 - 910 - 1415 +Klorokuin1/ 21233 - 410 Mg / Kg BB* SP-3/41 1/223Kina10 Mg/ bln3 x 1/23 x 13 x 1/23 x 210 Mg / Kg BB / Kaliumur bayi* Primakuin-3/41 1/222 - 3Utk Gametosit PfPrimakuin-1/41/23/41utk Hipnozoid( P. vivax )* = SP & Primakuin tidak diberikan pd bayi dan Ibu Hamil

Sheet4KegiatanRincianMDAKlorokuin : 4 4 2(Mass Drug Administration)Primakuin : 3 - -Diberikan pd semua pendudukMFTKlorokuin : 4 4 2(Mass Fever Treatment)Primakuin : 3 - -Diberika pd penderita demam2 minggu sesudah MDAsaat penyemprotan belum selesaiPemberantasan Vektor- Penyemprotan rumah- Pemberantasan LarvaPenyuluhan- Kelambu- dll

Sheet3ObatDosisKina10 Mg/Kg BBtiap jam per infus