VISUM ET REPERTUMNo.VER: 587/VER/SK-01/KFM/ V/2014

PRO JUSTITIA

-----Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Taufik Suryadi, Spesialis Forensik NIP. 197503242006041002 dan Dokter M. Iskandar Islam sebagai pemeriksa, Dokter pemerintah pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari penyidik Kepolisian Negara RI Daerah Aceh Resor Kota Banda Aceh tanggal sembilan belas Mei dua ribu empat belas, Nomor: B/234/V/2014/LLBNA yang ditandatangani oleh AJUN KOMISARIS POLISI, NRP80041276, Andi Kirana, SIK, MH, Kepala Kepolisian Resor Kota Banda Aceh. Maka pada tanggal sembilan belas Mei dua ribu empat belas, pukul tiga belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, telah memeriksa seorang perempuan yang menurut surat permintaan tersebut........................................................//

Nama : Vivi IndrianiUmur : 18 tahunPekerjaan : MahasiswiAlamat : Gp. Lamgugup Komp. Prof. Jamaluddin Ahmad Kecamatan Syiah Kuala

Korban tercatat sebagai pasien dengan nomor CM 1-00-32-32 dengan hasil pemeriksaan

sebagai berikut................................................................................................................//

PEMERIKSAAN1. Korban diperiksa dalam keadaan sadar bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUDZA

Banda Aceh. Menurut pengakuan saksi, korban sedang berjalan kaki sendiri dari arah Rumah Makan Ayam Penyet Pak Ulis Lamyong ke arah Simpang Lamgugup, korban berniat untuk menyebrang, tiba-tiba korban ditabrak oleh sepeda motor dari arah kanan, korban terjatuh dengan bagian kepala kanan membentur aspal terlebih dahulu tanggal sembilan belas Mei dua ribu empat belas pukul tiga belas tepat Waktu Indonesia Barat...........................................................................................................................//

2. Pada pemeriksaan umum dalam keadaan sadar, frekuensi napas dua puluh dua kali per menit, frekuensi nadi delapan puluh dua kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma enam derajat celsius....................................................................................................//

3. Pemeriksaan fisik/ tubuh a. Dijumpai luka memar di bagian kepala depan sebelah kanan dengan pinggiran

luka tidak rata, tinggi luka lebih tinggi dari kulit sekitar, berwarna kemerahan, perdarahan tidak aktif dan ada pembengkakan, luka berukuran panjang lima sentimeter, lebar empat sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh dua sentimeter........................................................................................................//

b. Dijumpai luka lecet pada lengan kanan bawah bagian depan dengan pinggiran luka tidak rata, tinggi luka sama dengan kulit sekitar, berwarna kemerahan, perdarahan tidak aktif dan tidak ada pembengkakan, luka berukuran panjang dua sentimeter, lebar dua sentimeter dan jarak dari pergelangan tangan satu sentimeter dan jarak dengan lipatan siku enam belas sentimeter ……..............................//

c. Dijumpai luka memar pada lengan kanan bawah bagian belakang dengan pinggiran luka rata, tinggi luka sama dengan kulit sekitar, berwarna merah kebiruan, perdarahan tidak aktif dan tidak ada pembengkakan, luka berukuran panjang tiga sentimeter dan lebar dua koma tujuh sentimeter, dan jarak dari siku empat sentimeter.............................................................................................//

KESIMPULAN-------Telah diperiksa seorang korban, perempuan, bernama Vivi Indriani, umur delapan belas tahun dalam keadaan sadar. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai luka memar di bagian kepala depan sebelah kanan (poin 3a), luka lecet di lengan kanan bagian depan (poin 3b), dan luka memar di lengan kanan bawah bagian belakang (poin 3c). Luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul yang menganggu aktifitas sehari-hari korban sebagai mahasiswa.............//

PENUTUP:-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu..........................................................................................//

Dokter Pemeriksa Banda Aceh, 28 Mei 2014Dokter Forensik

Dr. M.Iskandar Islam dr. Taufik Suryadi, Sp.FNIP. 197503242006041002

Nama : Vivi Indriani Nomor : 1-00-32-32

Umur : 18 tahun Tanggal :19 Mei 2014

Sex : Perempuan Pukul : 13.30 WIB

Ukuran lukaPanjang : 5 cmLebar : 4 cm

Ukuran lukaPanjang : 3 cmLebar : 2,7 cm

Ukuran lukaPanjang : 2 cmLebar : 2 cm