patof dhf ria

5/15/2018 Patof DHF Ria - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/patof-dhf-ria 1/11

PATOFISIOLOGI

DEMAM BERDARAH DENGUE

PEMBIMBING

Dr. Rivai Usman, Sp.A

DISUSUN OLEH

RIA NOVITASARI

030.05.189

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA BEKASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI



PATOFISIOLOGI

Demam Berdarah Dengue

Infeksi virus dengue dimulai dengan kontak erat antara manusia sebagai host dengan

vektor yang membawa virus. Manusia menjadi terinfeksi virus setelah nyamuk aedes aegypti

menghisap darah manusia yang sudah terinfeksi virus. Jarang dilaporkan adanya menularan antar

manusia misalkan melalui transmisi jarum suntik.1,2

Ada 2 perubahan utama terjadi pada DHF/DSS. Pertama adalah peningkatan

permeabilitas vascular yang meningkatkan kehilangan plasma dari kompartemen vascular.

Keadaan ini mengakibatkan hemokonsentrasi, tekanan nadi rendah, dan tanda syok lain, bila

kehilangan plasma sangat membahayakan. Perubahan kedua adalah gangguan pada hemostasis

yang mencangkup perubahan vascular, trombositopenia, dan koagulopati.1,2,3

Hingga saat ini patofisiologi DD/DBD masih belum jelas. Beberapa teori dan hipotesis

yang dikenal untuk mempelajari patofisiologi infeksi dengue ialah :



1. Teori virulensi virus

2. Teori imunopatologi

3. Teori antigen antibodi

4. Teori infection enchancing antibody5. Teori mediator

6. Teori endotoksin

7. Teori limfosit

8. Teori trombosit endotel

9. Teori apoptosis.

Di antara teori-teori di atas, ada 2 teori yang secara umum dipakai dalam menjelaskan perubahan

patogenesa yang terjadi pada DHF yaitu teori virulensi virus dan teori imunopatologi.2,3,5

Teori pertama mengatakan bahwa seseorang akan terkena infeksi virus dengue dan

menjadi sakit bila jumlah dan virulensi virus cukup kuat untuk mengalahkan pertahanan tubuh.

Fakta ini diperkuat dengan uji coba dimana beberapa orang sukarelawan digigit nyamuk

infeksius, hasilnya ada yang sakit dan ada yang tidak. Mereka yang sakit umumnya memiliki

pertahanan tubuh lebih lemah.

Teori kedua menjelaskan bahwa pasien yang mendapat infeksi untuk kedua kalinya

dengan virus dengue serotype heterolog mendapatkan resiko lebih besar untuk menderita DHF.

Antibody didalam tubuh akan mengenali virus yang menginfeksi, kemudian akan membentuk

komplek antigen antibody. Oleh karena antibody yang heterolog maka virus tidak dapat

dinetralisir dan terjadilah replikasi virus. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, maka

terjadilah sekresi mediator vasoaktif yang menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh

darah dan mengakibatkan hipovolemi dan shock.4,6

Teori ini diperkuat dengan percobaan pada manusia dan mencit dapat disimpulkan

bahwa setelah mendapat infeksi virus dengue satu serotype maka ia akan kebal dengan virus ini

dalam jangka yang lama dan tidak mampu memberikan proteksi terhadap jenis virus yang lain.

Teori ini didukung dengan data epidemiologi, klinis dan laboratorium di Thailand tahun 1954 –

1964. kemudian teori ini dikenal dengan teori infeksi sekunder.



Teori antigen antibody :

Virus dengue dianggap sebagai antigen yang bereaksi dengan antibody, kemudian

mengaktifasi komplemen, aktivasi ini akan menghasilkan anafilatoksin C3a dan C5a, Yang

merupakan mediator kuat untuk meningkatkan permeabilitas kapiler kemudian disusul dengan

kebocoran plasma.

Teori infection enhancing antibody :

Teori ini mengungkapkan bahwa manusia yang telah terinfeksi virus dan membentuk

antibody, dimana anti body ini bersifat non neutralisir dan bila terjadi infeksi berulang memiliki

resiko terjangkit DBD lebih besar dibanding dengan manusia yang tak memiliki antibody. Hal ini

terjadi karena antigen dengue lebih banyak terdapat pada makrofag yang beredar dibanding

dengan yang tinggal dijaringan, kemungkinan antibody non neutralizer tersebut lebih banyak

melingkupi sel magrofag yang beredar dan tidak melingkupi sel magrofag yang menetap

dijaringan. Pada makrofag yang dilindungi dengan antibody memiliki sifat

opsonisasi,internalisasi, sehingga mudah terinfeksi, lebih banyak sel magrofag yang terinfeksi

lebih berat penyakitnya. Di duga makrofag yang terinfeksi akan menjadi aktif dan mengeluarkan

pelbagai substansi inflamasi, sitokin, dan tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas kapiler

dan akan mengaktivasi factor koagulasi.7,8



Teori mediator

Pada kasus DBD virus menginfeksi makrofag terutama makrofag mononuclear.

Makrofag ini menghasilkan sitokin yang disebut sebagai monokin. Dimana normalnya sitokin tak

terbentuk. Mekanisme dan kerja sitokin adalah sebagai mediator pada imunitas alami yang

disebabkan oleh rangsangan zat yang infeksius, sebagai regulator yang mengatur aktivasi,

proliferasi, dan diferensiasi limfosit, sebagai activator inflamasi non spesifik, dan sebagai

stimulator pertumbuhan dan diferensiasi leukosit matur. Teori mediator ini sejalan dan

berkembang bersama dengan peran endotoksin dan teori peran sel limfosit.5,6,9

• Peran Endotoksin

Syok pada BDB akan menyebabkan iskemia pada usus, disamping iskemia juga pada

jaringan lain. Pada waktu iskemia usus, terjadi translokasi bakteri dari lumen usus ke dalam

sirkulasi. Endotoksin sebagai komponen kapsul luar dari bacteri gram negative akan mudah

masuk kedalam sirkulasi pada kejadian syok yang diikuti iskemia berat. Endotoksin akan

mengaktivasi kaskade sitokin terutama TNF alfa dan interleukin 1. dimana hal tersebut



meningkatkan permeabilitas pembuluh darah yang memudahkan kembali terjadinya syok

hipovolemic.

• Peran Limfosit



Virus yang masuk ke makrofag akan mendapat tanggapan, dimana peptide virus akan

dibawa oleh MHC kelas I lalu dipajang dipermukaan virus. Pajanan peptide virus

menyebabkan sel limfosit T CD8 mengenal bahwa didalam makrofag tersebut ada virus.

Kemudian sel makrofag virus tersebut teraktivasi, mengeluarkan limfokin, termasuk

limfokin yang mengaktifkan makrofag dan mengaktifkan sel B.

Teori Trombosit Endotel

Pada kasus DBD terjadi trombositopenia dan peningkatan permeabilitas kapiler dimana

haltersebut ada pengaruhnya terhadap sel endotel. Dimana endotel yang terganggu dapat

mengeluarkan bahan-bahan vasoaktif kuat seperti prostasiklin, platelet activating factor(PAF),

factor plasminogen dan interleukin 1 yang bermanifestasi pada terjadinya syok. Disamping itu

gangguan pada endotel akan menimbulkan agregasi trombosit serta aktivasi koagulasi.1,3,4

Teori Apoptosis

Apoptosis adalah kematian sel secara fisiologik yang merupakan reaksi terhadap pelbagai

stimuli. Proses tersebut dibagi dua tahap yaitu kerusakan inti sel, kemudian perubahan bentuk sel

dan perubahan permeabilitas membrane sel. Konsekuensi dari apoptosis adalah fragmentasi DNA

inti sel, vakuolisasi sitoplasma, blebbing dan peningkatan granulasi membrane plasma menjadi

DNA subseluler yang berisi badan-badan apoptotik. Pada paham teori ini, kasus DBD berat

terdapat kerusakan hepar, terdapat councilman bodies yang pertanda adanya apoptosis sel hepar.

Perubahan Hematologi

Infeksi virus dengue menyebabkan terjadinya perubahan yang komplek dan unik pada

berbagai mekanisme homeostatic dalam tubuh penderita. Komplek virus antibody yang terbektuk

akan mengaktifkan system koagulasi yang dimulai dari aktivasi system koagulasi yang dimulai

dari aktivasi factor XII (Hageman Factor ) menjadi bentuk aktif ( XIIa). Selanjutnya factor XIIa

ini akan mengaktifkan factor koagulasi lainnya secara berurutan mengikuti suatu kaskade

sehingga akhirnya terbentuk fibrin. Di samping itu, selain terdapat system koagulasi, factor XIIa

juga mengaktifkan system fibrinolisis, system kinin dan system complement yang kesemuannya

memberikan gambaran betapa kompleknya akibat yang ditimbulkan oleh infeksi virus DBD.Secara klinis dapat dijumpai gejala perdarahan sebagai akibat trombositopenia berat, masa

perdarahan dan masa protrombin yang memanjang, penurunan kadar factor pembekuan

II,V,VII,VIII,IX dan X bersama hipofibrinogenemia dan peningkatan produk pemecahan fibrin

( FDP ). Sedangkan aktivasi system kinin, akan menyebabkan peningkatan permeabilitas

pembuluh darah dengan akibat kebocoran plasma yang ditandai dengan peningkatan hematokrit



dan efusi cairan serosa. Terbentuknya bradikinin mengakibatkan pelebaran pembuluh darah yang

dapat berlanjut dengan turunya tekanan darah. Berbagai kelainan hematologist telah terbukti

menyertai perjalanan penyakit DBD, keadaan ini dipakai sebagai penunjang diagnosis dan untuk

penatalaksaan yang tepat serta untuk penelitian lebih jauh mengenai patofisiologi DBD.10,11

Hematokrit dan Hemoglobin

Nilai hematokrit biasanya meningkat pada hari ketiga dari perjalanan penyakit dan makin

meningkat sesuai dengan proses perjalanan penyakit DBD. Seperti telah disebutkan bahwa

peningkatan nilai hematokrit merupakan manifestasi hemokonsentrasi yang terjadi akibat

kebocoran plasma ke ruang ekstravaskuler disertai efusi cairan serosa, melalui kapiler yang rusak.

Akibat kebocoran volume plasma menjadi berkurang yang dapat mengakibatkan terjadinya syok

hipovolemic dan kegagalan sirkulasi. Pada kasus-kasus berat yang telah disertai perdarahan,

umumnya nilai hematokrit tidak meningkat, bahkan malahan menurun.

Kadar hemoglobin pada hari-hari pertama biasanya normal atau sedikit menurun. Tetapi

kemudian kadarnya akan naik mengikuti peningkatan hemokonsentrasi dan merupakan kelainan

hematology paling awal yang dapat ditemukan pada DBD.

Komplek virus - antibody

koagulasi FibrinolisisKinin

Fibrin

komplemen

Systemkardiovaskuler

plasmin

FDP

DIC

XII XIIa

perdarahan syok



Jumlah Leukosit dan Hitung jenis

Pada penderita DBD dapat terjadi leucopenia ringan sampai leukositosis sedang.

Leucopenia dapat dijumpai antara hari pertama dan ketiga dengan hitung jenis yang masih dalam

batas normal. Jumlah granulosit menurun pada hari ke tiga sampai kedelapan. Pada syok berat,

dapat dijumpai leukositosis dengan neutropenia absolute. Hal lain yang menarik adalah

ditemukannya cukup banyak limfosit bertransformasi atau atipik dalam sediaan apus darah tepi

pada penderita DBD, terutama pada infeksi sekunder. Limfosit atipik ini merupakan sel berinti

satu ( mononuclear ) dengan struktur kromatin inti halus dan agak padat, serta sitoplasma yang

relative lebar dan berwarna biru tua. Oleh karenanya sel ini juga dikenal sebagai limfosit plasma

biru. Limfosit plasma biru ini sudah dapat ditemukan sejak hari ketiga terjadinya panas, dan

merupakan penunjang diagnosis DBD.5,8

Trombosit

Penyebab terjadinya trombositopenia pada DBD masih controversial. Sebagian peneliti

mengatakan kemungkinan penyebabnya adalah trombopoesis yang menurun dan destruksi

trombosit dalam darah yang meningkat. Peneliti lain menemukan adanya gangguan fungsi

trombosit. Mekanisme yang menyebabkan peningkatan destruksi dan gangguan fungsi trombosit

belum diketahui dengan jelas. Ditemukan kompleks imun pada permukaan trombosit diduga



sebagai penyebab agregasi trombosit yang kemudian akan dimusnahkan oleh system

retikuloendotelial khususnya dalam limpa dan hati.

Tiga keadaan utama patofisiologi yang terjadi :

1. aktivasi sistem komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilaktik yang menyebabkan

peningkatan permeabilitas pembuluh darah ekstravasasi plasma darah ke extra vaskuler

kekurangan volume plasma darah hipovolemia bisa menjadi shock

2. agregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia

3. keadaan homeostatic yang tidak normal akibat dari gangguan vaskuler karena

kerusakan endotel pembuluh darah ( vaskulopati ) yang menyebabkan aktivasi system

pembekuan darah kelainan koagulasi



DAFTAR PUSTAKA

1. Sutaryo, Masalah Demam Berdarah di Indonesia, Indonesia, 2002, Jakarta, Hal

32 – 42

2. Djajadiman Gatot, Perubahan Hematologi pada infeksi Dengue, Indonesia,

1999, Jakarta, Hal 44 – 53

3. Wuryadi, Suharyono, Diagnosa Laboratorium infeksi virus dengue, Indonesia,

Jakarta, Hal 54 – 71

4. Tumbelaka, R Alan, Diagnosa Demam dengue, Indonesia, 1999, Jakarta

5. Mansjoer, Arif, Kapita Selekta Kedokteran, edisi ke 3, Indonesia, 2000, Jakarta

6. Behrman, Kliengman, Arvin, Ilmu kesehatan anak – NELSON, edisi ke 15

7. A.V. Hoffbrand, Kapita selekta hematology, edisi ke 2

8. www.wikipedia.com, Dengue fever

9. www.emedicine.com

10. www.mayoclinic.com

11. Patric Davey, At a glance medicine

http://www.wikipedia.com/

http://www.emedicine.com/

http://www.mayoclinic.com/

http://www.wikipedia.com/

http://www.emedicine.com/

http://www.mayoclinic.com/

patof dhf ria

Documents