1. Ulkus dekubitus

DEFINISI

Ulkus dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dari bawah

kulit bahkan menembus otot sampai mengenai tulang, akibat adanya penekanan pada

suatu area secara terus – menerus sehingga mengakibatkan.gangguan.sirkulasi.darah.

ETIOLOGI

Kulit kaya akan pembuluh darah yang mengangkut oksigen ke seluruh lapisannya.

Jika aliran darah terputus lebih dari 2-3 jam, maka kulit akan mati, yang dimulai pada

lapisan kulit paling atas (epidermis). Penyebab dari berkurangnya aliran darah ke kulit

adalah tekanan. Jika tekanan menyebabkan terputusnya aliran darah, maka kulit yang

mengalami kekurangan oksigen pada mulanya akan tampak merah dan meradang lalu

membentuk luka terbuka (ulkus). Gerakan yang normal akan mengurangi tekanan

sehingga darah akan terus mengalir. Kulit juga memiliki lapisan lemak yang berfungsi

sebagai bantalan pelindung terhadap tekanan dari luar.

Resiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus ditemukan pada:

1. Pasien yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung)

2. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa

menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri

3. Pasien yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan lemak

sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena

kekurangan zat-zat gizi yang penting. Karena itu penderita malnutrisi juga memiliki

resiko tinggi menderita ulkus dekubitus.

4. Gesekan dan kerusakan lainnya pada lapisan kulit paling luar bisa menyebabkan

terbentuknya ulkus.

5. Baju yang terlalu besar atau terlalu kecil, kerutan pada seprei atau sepatu yang

bergesekan dengan kulit bisa menyebabkan cedera pada kulit.

6. Pemaparan oleh kelembaban dalam jangka panjang (karena berkeringat, air kemih

atau tinja) bisa merusak permukaan kulit dan memungkinkan terbentuknya ulkus.

LOKASI

Beberapa tempat yang paling sering terjdinya dekubitus adalah sakrum, tumit, siku,

maleolus lateral, trokonter besar, dan tuberostis iskial (Meehan, 1994). Menurut

Bouwhuizen (1986) dan menyebutkan daerah tubuh yang sering terkena luka

dekubitus adalah:

a. Pada penderita pada posisi terlentang: pada daerah belakang kepala, daerah

tulang belikat, daerah bokong dan tumit.

b. Pada penderita dengan posisi miring: daerah pinggir kepala (terutama daun

telinga), bahu, siku, daerah pangkal paha, kulit pergelangan kaki dan bagian

atas jari-jari kaki.

c. Pada penderita dengan posisi tengkurap: dahi, lengan atas, tulang iga, dan lutut.

GEJALA

Ulkus dekubitus kebanyakan menyebabkan nyeri dan gatal-gatal; tetapi jika terdapat

gangguan pada indera perasa, ulkus yang dalam pun tidak menimbulkan nyeri.

Ulkus dekubitus dikelompokkan ke dalam beberapa stadium:

1. Stadium 1

Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita

dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel

dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari.

2. Stadium 2

Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringan

adiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15

hari.

3. Stadium 3

Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai

terganggu dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril.

Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis.

Kadang-kadang terdapat anemia dan infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam 3-

8 minggu.

4. Stadium 4

Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat

terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia. Dapat sembuh

dalam 3 - 6 bulan.

Satu hal penting yang harus diperhatikan sebagai ciri ulkus dekubitus adalah

adanya bau yang khas, sekret luka, jaringan parut, jaringan nekrotik, dan kotoran

yang berasal dari inkontinensia urin dan alvi. Ciri tersebut dapat menunjukkan

kontaminasi bakteri pada ulkus dekubitus dan penting untuk penatalaksanaan.

Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada

ulkus yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi (sering

brsifat multibakterial, baik yang aerobik atau pun anerobik), keterlibatan jaringan

tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik, septikemia,

anemia, hipoalbuminemia, bahkan kematian.

KLASIFIKASI

Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus

dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus

dapat dibagi menjadi tiga:

1. Tipe normal

Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan

kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini

terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan

pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.

2. Tipe arterioskelerosis

Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit

sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit

pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus

disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh

dalam 16 minggu.

3. Tipe terminal

Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.

DIAGNOSA

Diagnosis ulkus dekubitus biasanya tidak sulit. Diagnosisnya dapat

ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tetapi untuk menegakkan

diagnosis ulkus dekubitus diperlukan beberapa pemeriksaan laboratorium dan

penujang lainnya.

Beberapa pemeriksaan yang penting untuk membantu menegakkan diagnosis

dan penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah,

1. Kultur dan analisis urin

Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada

masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma medula

spinalis.

2. Kultur Tinja

Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit dan

toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis.

3. Biopsi

Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan

pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah

terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk

melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu

dilakukan bila terjadi osteomyelitis.

4. Pemeriksaan Darah

Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan

laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.

5. Keadaan Nutrisi

Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses penyembuhan

ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin

level, transferrin level, dan serum protein level,

6. Radiologis

Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat

osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X, scan tulang atau

MRI.

KOMPLIKASI

Komplikasi sering terjadi pada luka dekubitus derajat III dan IV, walaupun dapat

terjadi pada luka yang superfisial. Menurut subandar (2008) komplikasi yang dapat

terjadi antara lain:

a. Infeksi, umumnya bersifat multibakterial baik aerobik maupun anaerobik.

b. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteotitis,

osteomielitis, dan arthritis septik.

c. Septikimia

d. Animea

e. Hipoalbuminea

f. Kematian.

PENGOBATAN

Mengobati ulkus dekubitus lebih sulit daripada mencegahnya.Pada stadium awal,

ulkus

biasanya membaik dengan sendirinya setelah tekanan dihilangkan. Menjaga kesehatan

dengan mengkonsumsi protein dan kalori tambahan bisa mempercepat penyembuhan.

Jika kulit terluka sebaiknya ditutup dengan perban. Agar tidak melekat pada luka,

gunakan perban yang dilapisi teflon atau mengandung jeli minyak. Untuk ulkus yang

lebih dalam, digunakan perban yang mengandung bahan yang menyerupai gelatin,

yang bisa membantu pertumbuhan kulit yang baru. Jika luka mengalami infeksi atau

mengeluarkan nanah, sebaiknya dibersihkan dengan sabun atau gunakan cairan

desinfektan (misalnya povidon-iodin). Kadang dokter membuang bagian kulit yang

mati dengan bantuan pisau bedah (debridemen). Ulkus yang dalam sulit untuk diobati.

Kadang perlu dilakukan pencangkokan kulit sehat pada daerah yang mengalami

kerusakan. Tetapi pencangkokan ini tidak selalu dapat dilakukan, terutama pda usia

lanjut yang menderita malnutrisi. Jika terjadi infeksi, diberikan antibiotik. Jika tulang

dibawahnya terinfeksi (osteomielitis) diberikan antibiotik jangka panjang karena

osteomielitis sulit disembuhkan dan bisa menyebar melalui aliran darah.

Secara umum penatalaksanaan ulkus dekubitus dibagi menjadi nonmedikamentosa

dan medikamentosa.

A. Nonmedikamentosa

Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan nonmedikamentosa adalah meliputi

pengaturan diet dan rehabilitasi medik. Seperti telah disebutkan di atas, nutrisi

adalah

faktor risiko untuk terjadinya ulkus dekubitus. Pemberian diet yang tinggi kalori,

protein, vitamin dan mineral akan meningkatkan status gizi penderita ulkus

dekubitus. Meningkatnya status gizi penderita ini akan memperbaik sistem imun

penderita sehingga mempercepat penyembuha ulkus dekubitus. Terapi rehabilitasoi

medik yang diberikan untuk penyembuhan ulkus dekubitus adalah dengan radiasi

infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan. Tujuan terapi ini adalah untuk

memberikan efek peningkatan vaskularisasi sehingga dapat membantu

penyembuhan ulkus. Sedangkan penggunaan terapi ultrasonik, sampai saat ini

masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus.

B. Medikamentosa

Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan metode medikamentosa meliputi:

1. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya

Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat

dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan,

pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC1 0,9%,

larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta

larutan

antiseptik lainnya.

Kompres yang diberikan pada ulkus dekubitus adalah semipermiabel dan

tertutup, yang memungkinkan terjadinya pertukaran gas dan transfer penguapan

air dari kulit dan mencegah maserasi kulit. Selain itu, kompres dapat mencegah

terjadinya infeksi sekunder dan mencegah faktor trauma. Tetapi, kompres ini

tidak berfungsi baik pada pasien dengan diaforesis dan eksudat yang banyak.

Beberapa kategori untuk kompres dan topikal yang dapat digunakan adalah

antimikrobial, moisturizer, emollient, topical circulatory stimulant, kompres

semipermiabel, kompres kalsium alginate, kompres hidrokoloid dan hidrogel,

penyerap eksudat, kompres dari basah/lembab ke kering dan ezim dan cairan

atau

gel pembentuk film.

2. Mengangkat jaringan nekrotik.

Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan

yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan

granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan

mempercepat proses penyembuhan ulkus. Terdapat 7 metode yang dapat

dilakukan antara lain,

· Autolytic debridement. Metode ini menggunakan balutan yang lembab untuk

memicu autolisis oleh enzim tubuh. Prosesnya lambat tetapi tidak menimbulkan

nyeri.

· Biological debridement, or maggot debridement therapy.

Metode ini menggunakan maggot (belatung) untuk memakan jaringan nekrosis.

Oleh karena itu dapat membersihkan ulkus dari bakteri. Pada Januari

17 2004, FDA menyetujui maggot sebagai live medical devic untuk ulkus

dekubitus.

· Chemical debridement, or enzymatic debridement. Metode ini menggunakan

enzim untuk membuang jaringan nekrosis.

· Mechanical debridement. Teknik ini menggunakan gaya untuk membuang

jaringan nekrosis. Caranya dengan menggunakan kasa basah lalu

membiarkannya kering di atas luka kemudian mengangkatnya. Teknik ini

kurang baik karena kemungkinan jaringan yang sehat akan ikut terbuang. Pada

ulkus stadium 4, pengeringan yang berlebihan dapat memicu terjadinya patah

tulang atau pengerasan ligamen.

· Sharp debridement. Teknik ini menggunakan skalpel atau intrumen serupa

untuk membuang jaringan yang sudah mati.

· Surgical debridement. Ini adalah metode yang paling dikenal. Ahli bedah

dapat membuang jaringan nekrosis dengan cepat tanpa menimbulkan nyeri.

· Ultrasound-assisted wound therap. Metode ini memisahkan jaringan nekrosis

dari jaringan yang sehat dengan gelombang ultrasonik.

3. Menurunkan dan mengatasi infeksi.

Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat

diberikan bila penderita mengalami sepsis dan selulitis. Ulkus yang terinfeksi

harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan

H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama

UVB) mempunyai efek bakterisidal.

Antibiotik sistemik kurang dianjurkan untuk pengobatan ulkus dekubitus

karena akan menimbulkan resistensi. Antibiotik sistemik yang dapat diberikan

meliputi gologan penicillins, cephalosporins, aminoglycosides,

fluoroquinolones,

dan sulfonamides. Antibiotik lainnya yang dpat digunakan adalah clindamycin,

metronidazole dan trimethoprim.

4. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.

Untuk mempercepat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi pada

ulkus dekubitus sehingga mempercepat penyembuhan dapat diberikan:

· Bahan-bahan topikal misalnya: salep asam salisilat 2%, preparat seng (ZnO,

ZnSO4).

· Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah

bakteri, juga mempunyai efek proliferatif epitel, menambah jaringan granulasi

dan memperbaiki keadaan vaskular.

5. Tindakan bedah

Tindakan bedah bertujuan untuk membersihkan ulkus dan mempercepat

penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV

dan karenanya sering dilakukan tandur kulit, myocutaneous flap, skin graft serta

intervensi lainnya terhadap ulkus.

Intervensi terbaru terhadap ulkus dekubitus adalah Negative Pressure Wound

Therapy, yang merupakan aplikasi tekanan negatif topikal pada luka. Teknik ini

menggunakan busa yang ditempatkan pada rongga ulkus yang dibungkus oleh

sebuah lapisan yang kedap udara. Dengan demikian, eksudat dapat dikeluarkan

dan material infeksi ditambahkan untuk membantu tubuh membentuk jaringan

granulasi dan membentuk kulit baru. Terapi ini harus dievaluasi setiap dua

minggu untuk menetukan terapi selanjutnya.

PENCEGAHAN

Ulkus dekubitus menyebabkan nyeri dan bisa berakibat fatal.

Ulkus juga menyebabkan masa perawatan di rumah sakit menjadi lebih panjang dan

menghabiskan biaya lebih banyak.

Untuk mencegah terbentuknya ulkus bisa dilakukan beberapa tindakan berikut:

1. Merubah posisi pasien yang tidak dapat bergerak sendiri, minimal setiap 2 jam

sekali

untuk mengurangi tekanan

2. Melindungi bagian tubuh yang tulangnya menonjol dengan bahan-bahan yang

lembut

(misalnya bantal, bantalan busa)

3. Mengkonsumsi makanan sehat dengan zat gizi yang seimbang

4. Menjaga kebersihan kulit dan mengusahakan agar kulit tetap kering.

Jika pasien harus menjalani tirah baring dalam waktu yang lama, bisa digunakan kasur

khusus, yaitu kasur yang diisi dengan air atau udara. ulkus dekubitus lebih sulit

daripada

mencegahnya. Pada stadium awal, ulkus biasanya membaik dengan sendirinya setelah

tekanan dihilangkan. Menjaga kesehatan dengan mengkonsumsi protein dan kalori

tambahan bisa mempercepat penyembuhan.

Jika kulit terluka sebaiknya ditutup dengan perban. Agar tidak melekat pada luka,

gunakan perban yang dilapisi teflon atau mengandung jeli minyak. Untuk ulkus yang

lebih dalam, digunakan perban yang mengandung bahan yang menyerupai gelatin,

yang bisa membantu pertumbuhan kulit yang baru. Jika luka mengalami infeksi atau

mengeluarkan nanah, sebaiknya dibersihkan dengan sabun atau gunakan cairan

desinfektan (misalnya povidon-iodin).Kadang dokter membuang bagian kulit yang

mati dengan bantuan pisau bedah (debridemen).

Ulkus yang dalam sulit untuk diobati.Kadang perlu dilakukan pencangkokan kulit

sehat pada daerah yang mengalami kerusakan. Tetapi pencangkokan ini tidak selalu

dapat dilakukan, terutama pda usia lanjut yang menderita malnutrisi. Jika terjadi

infeksi, diberikan antibiotik. Jika tulang dibawahnya terinfeksi (osteomielitis)

diberikan antibiotik jangkan panjang karena osteomielitis sulit disembuhkan dan bisa

menyebar melalui aliran darah.