Tugas Ujian Bedah PlastikWANITA 31 TAHUN DENGAN KELOID REGIO PRE AURICULA LOBULUS SINISTRA

Oleh :

Tri Kurniasari G0007233

Pembimbing :

Dr. Amru Sungkar, Sp.B.,Sp. BPKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SMF ILMU BEDAH FK UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTATanggal: 21 Maret 2012

Nama

: Tri KurniasariNIM

: G0007233Stase

: 19 Maret 2012 24 Maret 2012Kasus

: Keloid Regio Pre Auricula lobulus SinistraBuatlah anamnesis lengkap pasien tersebut diatas yang menunjang diagnosis

1. ANAMNESIS

Identitas PasienNama

: Ny. YUmur

: 31 Tahun

Jenis kelamin

: PerempuanAgama

: Islam

Pekerjaan

: WiraswastaAlamat

: Purbayan RT 1 RW 1 Singopuiran, Kartasura, SKHNo RM

: 01117239Tanggal Masuk: 19 Maret 2012Tanggal Periksa: 21 Maret 2012

Ruang Perawatan: Mawar IIa. Keluhan Utama

Benjolan pada telinga kiri bawahb. . Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada telinga kiri bawah. Pasien mengaku sejak usia 14 tahun pasien pasien suka menggunakan anting atau giwang yang bentuknya seperti suweng sehingga ada bagian belakangnya yang terpisah dengan antingnya. Pasien menggunakan giwang tersebut terlalu kencang. Hal itu menyebabkan timbul luka pada bagian bawah telinga bagian belakang. Luka tersebut kadang digaruk-garuk oleh pasien karena terasa gatal, sehingga lama-lama timbul benjolan yang lama kelamaan benjolan tersebut semakin membesar di belakang telinga kiri bagian bawah. Benjolan tersebut dirasakan agak gatal, tidak nyeri, dan berwarna agak kemerahan. Hal ini didiamkan saja oleh pasien sampai hingga kurang lebih sembilan tahun yang lalu ketika ada baksos operasi gratis di RS Kodim Kerten, pasien akhirnya memutuskan agar benjolannya tersebut dioperasi dan diberi obat. Setelah luka operasi sembuh, pasien tersebut lalu menindik lagi telinganya yang telah dioperasi karena ingin menggunakan anting. Namun kurang lebuh enam bulan setelah ditindik, muncul luka lagi dan kemudian timbul benjolan yang lebih besar dibandingkan dengan benjolan yang pertama. Lalu oleh pasien dibawa ke Puskesmas Kartasura, dari pihak Puskesmas dikatakan bahwa pasien menderita keloid dan ahirnya pasien di rujuk ke RSUD dr. Moewardi.c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Asma

: (+) Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

Riwayat Mondok sebelumnya

: disangkald. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: (+) Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkalBuatlah pemeriksaan fisik lengkap2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan di Mawar II pada tanggal 21 Maret 2012

Keadaan umum : Baik, compos mentis Primary Survey :

Airway : Clear

Breathing : Nafas spontan, thoracoabdominal dengan RR 18x/ menit

Circulation : Heart Rate 84x/ menit, tensi 120/80 mmHg

Disability : GCS E4V5M6

Exposure : Suhu 36,7 derajad celcius Secondary survey :

Kepala: mesocephal

Mata: konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor

Telinga Inspeksi : Benjolan dengan batas tegas, ukuran 3x2x1,5 cm, dan permukaan berbenjol- benjol secret (-/-), darah (-/-) Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak dapat digerakkan dari dasarnya.

Hidung: bentuk simetris, napas cuping hidung (-), secret (-), darah (-).

Mulut: gusi berdarah (-), lidah kotor (-).

Leher: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP tidak

meningkat

Thorak: bentuk normochest, retraksi (-), jejas (-)

Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi: bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising (-).

Pulmo

Inspeksi

: pengembangan dada kanan = kiri.

Palpasi

: fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan (-/-).

Perkusi

: sonor/sonor.

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+ / + ), suara tambahan (-/-)

Abdomen

Inspeksi

: distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)

Ekstremitas: Jejas (-)

Akral dingin Oedema

__

__

__

__

Status Lokalis

Regio auricular sinistra

Inspeksi : Benjolan dengan batas tegas, ukuran 3x2x1,5 cm, dan permukaan berbenjol- benjol secret (-/-), darah (-/-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak dapat digerakkan dari dasarnya. 3. Assesment I

Keloid R. auricular lobulus sinistra

4. Planning I1. Pasang infuse RL 20 tpm

2. Pemeriksaan darah rutin

3. Pro eksisi

5. Pemeriksaan Penunjang1. Hasil lab

Hb 14.6Hct 40

AL 5,2AE 4.35AT 206PT 12,1APTT 33,1HbsAg -

GDS 86Ureum 19

Kreatinin 0,7

Kalium 3,9

Klorida 1156. Assesment II

Scar hipertrofik7. Planning II

Eksisi lesi kulitTINJAUAN PUSTAKA

Pembahasan

Keloid adalah pembentukan jaringan parut berlebihan yang tidak sesuai dengan beratnya trauma. Luka tusuk kecil atau tergores saja dapat menimbulkan parut yang tebal dan melebar melampaui batas tepi luka Kecenderungan timbul keloid lebih besar pada ras kulit berwarna gelap. Begitupun bagian tubuh tertentu misalnya sternum, bahu, pinggang, cuping telinga dan wajah. Pada mereka yang berbakat keloid, setiap kerusakan kulit akan menimbulkan keloid Keloid dapat timbul pada luka atau cidera kulit, pada pembedahan, luka traumatic, daerah vaksinasi, terbakar, cacar, jerawat atau goresan kecil sekalipun. Terdapat peran growth factor pada permukaan pada pembentukan keloid, yaitu peningkatan kadar TGF . 3. Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari keloid adalah scar hipertrofi dimana sebenarnya harus dibedakan antara keloid dengan scar hipertrofi. Pada scar hipertrofi besar jaringan parut masih sesuai lukanya. Jaringan parut tidak pernah melewati batas tepi luka dan pada suatu saat akan mengalami fase maturasi. Keloid tumbuh melewati batas tepi luka, aktif dan menunjukkan tanda radang seperti kemerahan, gatal, dan neri ringan. Pertumbuhan keloid bersifat progresif. Gejala dan tanda dari keloid adalah adanya benjolan kemerahan berbentuk kubah, keras, tidak teratur, berbatas jelas, menonjol, pigmentasi, ukurannya jauh lebih besar daripada lukanya sendiri, sifatnya melebar dan meninggi dengan terlihat adanya teleangiektasis. Pada tahap awal benjolan terasa kenyal, gatal, dan nyeri bila disentuh tetapi lama-kelamaan benjolan mengeras dan tidak terasa apa-apa. Perkembangan keloid biasanya cepat, kira-kira dalam jangka waktu bulanan.

Pada suatu luka, proses katabolisme dan anabolisme mencapai keseimbangan kira-kira 6-8 minggu setelah operasi. Pada keadaan normal, luka yang terjadi pada kulit akan membuat sel-sel kulit dan jaringan penghubung (fibroblast) mulai menggandakan diri untuk memperbaiki kerusakan. Pada kasus keloid, terjadi ketidakseimbangan antara pembentukan dan penghancuran (degradasi) kolagen. Meskipun luka sudah tertutup, pertumbuhan yang berlebih terus terjadi sehingga mengakibatkan penumpukan fibroblast dan kemudian penonjolan keluar permukaan kulit yang akhirnya membentuk benjolan di jaringan luka.

Beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya keloid antara lain adalah:

1. Genetik dan ras

Keloid berhubungan dengan gen HLA-B14, HLA-B21, HLA-BW16, HLA-BW35, HLA-DR5, HLA-DQW3, dan golongan darah A. Keloid lebih banyak ditemukan pada orang kulit hitam dibandingkan orang kulit putih di barat. Keturunan Afrika lebih banyak menderita keloid dibandingkan orang kulit putih. Begitu juga dengan Malaysia. Kebanyakan masyarakat India memiliki kulit yang mudah terkena keloid, kedua adalah bangsa Melayu, dan ketiga adalah bangsa Cina.

2. Umur

Keloid umumnya muncul pada anak-anak dan dewasa muda (10-30 tahun). Pria dan wanita tidak memiliki perbedaan dalam memiliki keloid.

3. Jenis dan lokasi trauma

Keloid lebih sering terjadi pada peradangan yang lama sembuh dan pada daerah dengan regangan kulit yang tinggi, misalnya: dada, bahu, leher, kepala, dan tungkai.

4. Vaksinasi

Biasanya vaksinasi BCG akan menimbulkan bekas.

Keloid jarang terjadi pada anak anak dan orang tua. Keloid mudah terjadi pada orang yang mempunyai kulit gelap tetapi tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin. Pada beberapa kasus, keloid mempunyai kecendrungan diturunkan dari orang tua ke anaknya atau bakat keloid.

Keloid dapat tumbuh dimana saja, tapi yang paling sering adalah di bagian dada, punggung, bahu dan daun telinga. Jarang sekali keloid tumbuh di bagian wajah kecuali pada bagian bawah mulut.4. Buatlah pemeriksaan penunjang (laboratorium dan pemeriksaan radiologis) dan penilaian dari hasil pemeriksaan penunjang tersebuta.Pemeriksaan darah lengkap :

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap pada penderita dengan kelainan bedah ditujukan untuk mencapai diagnosis dasar yang spesifik dari patologi bedah yang diderita. Selain itu, pemeriksaan lab. ditujukan untuk evaluasi keadaan patologi lainnya yang ditemukan pada penderita yang menentukan atau turut menentukan pemulihan terapi bedah atau resiko terapi. Berdasarkan penemuan laboratorium dapat dinilai kondisi pasien yang sebelumnya tidak dikenal untuk memperkecil resiko pembedahan dan untuk memperbaiki perjalanan pascabedah. Dari pemeriksaan laboratorium darah dapat dilihat hemoglobin, angka leukosit, 5. Pengobatan KeloidBeberapa tindakan pengobatan keloid yang sering dilakukan oleh dokter antara lain :

1.Injeksi dengan kortikosteroid. Cara ini aman dan tidak menyakitkan. Injeksi biasanya diberikan sebulan sekali sampai manfaat maksimal diperoleh. Injeksi steroid akan meratakan keloid dengan cara memaksimalkan fungsi pembuluh darah pada daerah keloid. Injeksi dapat dilakukan berulang dengan interval 4-6 minggu sampai 6-10 bulan. Tentunya dokter akan menentukan dari hasil pengobatannya sampai kapan pengobatan harus dilakukan.

Untuk keloid yang besar, injeksi dapat dilakukan berulangkali (ada yang sampai belasan kali) hingga rata. Itupun masih ada kemungkinan pertumbuhan pada jaringan kecil yang sebelumnya tidak terinjeksi.

Untuk keloid kecil pada umumnya bisa rata setelah injeksi kortikosteroid 3-5 kali. Injeksi terbaik adalah dengan jarum (needle) no.27G menyusur permukaan keloid. Injeksi kortikosteroid tidak bisa diberikan pada keloid yang luas, miaslnya karena luka bakar. Pada kasus demikian dapat dipertimbangkan pengobatan cara lain.

2.Operasi atau eksisi. Tindakan ini sangat beresiko karena irisan pisau dapat menyebabkan tumbuhnya keloid baru. Beberapa ahli bedah biasanya mengkombinasi pengobatan injeksi kortison dengan pembedahan untuk mendapatkan hasil yang maksimal.

3.Laser. Pengobatan dengan laser terbukti efektif untuk meratakan keloid dan memudarkan warnanya. Sayangnya terapi yang cukup aman dan tidak menyakitkan ini masih jarang digunakan.4.Salep silikon. Penggunaan salep silikon untuk menutup keloid masih menimbulkan hasil yang beragam. Beberapa ada yang berhasil, namun ada pula yang gagal.

5.Pembekuan. Pembekuan keloid dengan menggunakan nitrogen cair terkadang mampu meratakannya namun efek sampingnya bisa menyebabkan daerah keloid menjadi lebih gelap.

6.Bedah beku (Cryosurgery)

Menggunakan nitrogen cair. Umumnya teknik ini lebih dianjurkan karena kurang menyebabkan nyeri. Tetapi teknik ini hanya bisa diterapkan pada keloid dalam ukuran kecil.

7.Bedah skapel

Merupakan operasi ringan pengambilan keloid dengan menggunakan pisau dan benang khusus. Prognosis pada keloid yang hanya diterapi dengan bedah skapel saja biasanya dapat kambuh kembali (>50%). Biasanya teknik ini akan dikombinasi dengan teknik lain

8.Kompresi

Pemakaian plester yang mengandung hydroactive polyurethane efektif menyamarkan keloid. Terapi ini hanya dilakukan selama 12 jam sehari secara berturut-turut selama 8 minggu.

6. Jelaskan edukasi, penyuluhan, dan pencegahan sekunder penyakit tersebutSeseorang yang mempunyai bakat keloid atau pernah menderita keloid sebaiknya menghindari luka baik yang disengaja maupun tidak.

Komplikasi yang dapat terjadi pasca pengobatan dengan injeksi kortikosteroid relatif kecil, walaupun komplikasi mungkin terjadi pada 1-5 kasus pada sekitar lokasi injeksi, meliputi : penipisan kulit, hipopigmentasi (kulit jadi memutih), dan timbul bercak merah pada kulit (telangiectasia).

Namun demikian, perlu diwaspadai juga adanya efek samping sistemik yang mungkin bisa terjadi, jika obatnya terserap masuk ke dalam darah. Beberapa efek sistemik yang dapat terjadi akibat penggunaan steroid antara lain: moon face (wajah membulat seperti bulan), kadar gula meningkat, hipertensi, osteoporosis, dll. Hal ini umumnya hanya terjadi jika steroid digunakan dalam jangka waktu lama dengan dosis cukup besar dan digunakan secara sistemik (artinya masuk ke pembuluh darah dan beredar ke seluruh tubuh). Jika hanya digunakan secara local, seperti pada keloid atau pada obat hirup seperti pada obat asma, efek samping ini dapat diminimalkan.

Operasi pengambilan menggunakan pisau khusus yang tajam dan benang yang khusus. Namun upaya bedah ini memerlukan kewaspadaan karena kemungkinan bisa terjadi lagi luka atau trauma lainnya sehingga menimbulkan keloid kembali.Daftar Pustaka

Lahiri, D. Tsiliboti, N. R. Gaze, 2001. Experience with difficult keloids, vol 54: 633-635

Douglas M. Sidle, Haena kim, 2011. Prevention and Management Keloids, vol 19: 505-515F. Firtado, B. Hochman, L.M. Ferreira, 2012. Evaluating Keloid Recurrence after Surgical Exicion with Prospective Longitudinal Scar Assesment Scales, 2012. Vol XX : e1-e7Giovanna Speranza, Khalil Sultanem, Thierry Muanza, 2008. Descriptive Study of Patiens Receiving Excision and Radiotherapy for keloids, vol 71 (5): 1465-1469

Jong, WD dan Sjamsuhidajat, R. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC Miller Hamrick, William Boswell, david Carney. Successful Treatment of earlobe keloids in the Pediatric Population.

Sudjatmiko, G. 2007. Petunjuk Praktis Ilmu Bedah Plastik Rekonstruksi. Jakarta: Yayasan Khasanah Kebajikan.Toan-Thang Pan. et al, 2002. Differences in Collagen Production Between Normal and Keloid-Derived fibroblasts in Serum-Media Co-Culture with Keloid-Derived Keratiocytes, vol 29 : 26-34Ulrich Mrowietz, Oliver Seifert, 2009, Keloids Scarring: New Treatments Ahead, vol 100 (2): 75-83_1394911828.doc