Bagian Ilmu Kesehatan Anak Tutorial Klinik InfeksiFakultas KedokteranUniversitas Mulawarman

Fever of Unknown Origin

Disusun oleh:Andi Amalia Nefyanti

Pembimbing:dr. William S. Tjeng, Sp. A

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MULAWARMANSAMARINDA 2015

Tutorial Klinik

Fever of Unknown Origin

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian stase AnakANDI AMALIA NEFYANTI

Menyetujui,

dr. William S. Tjeng, Sp. A

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MULAWARMANSAMARINDA2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan yang berjudul Fever of Unknown Origin.Penulis menyadari bahwa keberhasilan penulisan referat ini tidak lepas dari bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih kepada :1. dr. William S. Tjeng, Sp. A., sebagai dosen pembimbing klinik selama stase anak.2. Seluruh pengajar yang telah mengajarkan ilmunya kepada penulis hingga pendidikan saat ini.3. Rekan sejawat dokter muda angkatan 2015 yang telah bersedia memberikan saran dan mengajarkan ilmunya pada penulis.4. Seluruh pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu oleh penulis.Akhir kata, Tiada gading yang tak retak. Oleh karena itu, penulis membuka diri untuk berbagai saran dan kritik yang membangun guna memperbaiki laporan ini. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi semuanya.

Samarinda, April 2015

Penulis

BAB 1RESUME

Pasien MRS pada tanggal 27 April 2015 melalui IGD RSU A.W. Sjahranie Samarinda. Saat ini pasien dirawat inap di Ruang Melati.

1. Identitas Pasien:Nama:An. IPWUmur:5 tahun 4 bulanJenis kelamin:Laki-lakiAlamat: Muara KamanAnak ke : 3 dari 4 bersaudaraTanggal masuk:27 April 2015 No. RM:2015 196587

2. Identitas Ayah Pasien:Nama: Bpk. AWUmur: 35 tahunPekerjaan: PNSPendidikan terakhir: S1Alamat: Muara kaman

3. Identitas Ibu Pasien:Nama: Ibu. A Umur: 30 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan terakhir: SD Alamat: Muara kaman

4. Anamnesis:a. Keluhan UtamaDemam sejak 1 bulan SMRSb. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengalami demam sejak 1 bulan SMRS. Demam terjadi sepanjang hari namun turun pada pagi hari. Jika diberikan obat penurun panas, demam turun namun jika efek obat habis demam kembali naik. Pasien juga mengalami batuk kering sejak 2 minggu SMRS, namun batuk hanya timbul pada saat pasien mengalami demam. Selain itu ibu pasien mengaku perut pasien membesar sejak 2 minggu SMRS. Buang air besar pasien sebanyak 1-2x sehari dengan konsistensi yang normal. Sejak 1 tahun yang lalu, saat BAB sering disertai dengan benjolan yang keluar melalui anus dan benjolan tidak bisa kembali secara spontan dan harus dibantu. Saat ini benjolan sudah tidak pernah keluar lagi. Ibu pasien tidak pernah membawa ke dokter karena pasien tidak merasakan sakit. 6 bulan terakhir BAB disertai darah segar yang menetes di akhir BAB. Ibu pasien juga merasa anaknya semakin kurus dibandingkan dengan sebelumnya, namun ibu pasien tidak pernah menimbang anaknya.

c. Riwayat Penyakit Dahulu1. Pasien pernah dirawat dirumah sakit pada usia 1 tahun karena mengalami diare.2. Riwayat penyakit kuning, malaria, demam berdarah, demam tifoid disangkal.

d. Riwayat Penyakit KeluargaKeluhan serupa pada anggota keluarga disangkal. e. Riwayat Makanan & MinumanASI: Pasien hanya minum ASI sampai usia 1 bulan, dengan alasan anak tidak mau lagi minum ASISusu formula: usia 1 bulan - sekarang Bubur susu: 6 bulanNasi Keras: 1 tahun Lauk & makanan padat lain: 1 tahun

Pemeliharaan PrenatalPeriksa di : PuskesmasPenyakit Kehamilan: -Obat-obatan yang sering diminum: Vitamin

Riwayat Kelahiran :Lahir di : Rumah bidanPersalinan ditolong oleh : BidanBerapa bulan dalam kandungan : 9 bulanJenis partus : Spontan per vaginam

Pemeliharaan postnatal :Periksa di: PuskesmasKeadaan anak: SehatKeluarga berencana : Ya, suntik

Riwayat ImunisasiImunisasi wajib lengkap1. Hepatitis B:3 kali2. BCG:1 kali3. Polio:4 kali4. DPT:3 kali5. Campak:1 kali

f. Pertumbuhan dan perkembangan anakBB Lahir: 3500 grPB Lahir: lupaBB sekarang : 15 kgTB sekarang : 103 cm

Gigi keluar: lupaBerdiri : 11 bulan

Tersenyum: 4 bulanBerjalan : 12 bulan

Miring: lupaBerbicara 2 suku kata : lupa

Tengkurap: lupaMasuk TK: 4 tahun

Duduk: 7 bulanMasuk SD: -

Merangkak: 8 bulanSekarang kelas: -

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:tampak sakit sedangKesadaran:composmentis

Tanda-tanda vital1. Tekanan darah:100/702. Frekuensi nadi:112 x/menit3. Frekuensi nafas: 20 x/menit4. Suhu:36,3oC

Status GiziBerat Badan: 15 kgTinggi Badan:103 cmStatus gizi: -2SD - +2SD (Gizi baik)

Status generalisataKepala Rambut:Hitam, tidak mudah dicabut Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+) Hidung:Nafas cuping hidung (-) , sekret (-) Mulut:Lidah kotor (-), faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-), mukosa bibir basahLeher KGB: pembesaran kelenjar getah bening (+) Tampak pelebaran vena jugularisThorax Inspeksi:gerakan dinding dada simetris, retraksi (-) Palpasi:vokal fremitus sama kanan dan kiri Perkusi:sonor di semua lapangan paru, batas jantung normal Auskultasi:suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), Ronchi (-/-), bunyi jantung I & II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: Distended (+), scar (-) Palpasi:Soefl, tidak ada nyeri tekan, hepatomegali (+) 2 jari dibawah arcus costae, splenomegali (-) Perkusi:Timpani Auskultasi:Bising usus normalEkstremitas Superior dan inferior : Akral hangat, CRT 20.000 resiko menjadi 8-10%. Untuk mendeteksi bakteremia tersembunyi hitung netrofil absolut lebih sensitive dari hitung lekosit atau batang absolut. Hitung absolut netrofil > 10.000/mm3meningkatkan resiko bakteremia menjadi 8-10%2. ESR dan CRP: indikator umum terhadap inflamasi3. Kultur darah: dilakukan bila dipeertimbangkan endocarditis. Pemeriksaan biakan darah dari anak dianjurkan dilakukan karena 6-10% anak dengan bakteremia dapat berkembang menjadi infeksi bakteri yang berat, terutama pada anak yang terlihat sakit berat.4. Urinalisis dan kultur urin: UTI merupakan penyebab umum dari FUO, sterile pyuria menunjukkan Kawasaki disease atau TB genitourinaria5. Foto Thorax: mengevaluasi infiltrate atau lymphadenopathy6. Serum elektrolit, Ur, Cr, dan enzim hepar7. HIV: manifestasi yang signifikan dari infeksi HIV primer

Tes Tambahan : Diarahkan oleh informasi yang diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil dari tes awal.1. Pemeriksaan tinja:Kultur pada pasien dengan tinja lembek atau setelah melakukan perjalanan2. Sumsum tulang:Paling berguna dalam mendiagnosis keganasan, histiocytic disorders and hemophagocytic disease , tidak membantu dalam mendiagnosis infeksi3. Serologi: Serologi HIV untuk semua anak dengan FUO Sifilis direkomendasikan pada neonatus, bayi muda dan remaja Pertimbangkan evaluasi EBV, CMV, toxoplasmosis, bartonellosis, brucellosis, tularemia, juga infeksi parasite, misal strongyloidiasis.4. Serum antibody antinuclear:Dilakukan pada anak di atas 5 tahun dengan riwayat keluarga penyakit rematik5. Imunoglobulin: Serum IgG, IgA dan IgM pada anak dengan bukti infeksi berulang maupun menetap dan pada pasien dengan demam menetap dan pemeriksaan awal yang negatif6. Tes Molekuler:PCR mungkin berguna untuk kasus spesifik

Pencitraan dan evaluasi lain1. Pencitraan Abdomen Diindikasikan bila dicurigai penyakit inflamasi usus Dipertimbangkan bila demam mungkin dikarenakan abses psoas atau cat scratch disease2. Pencitraan sinus nasalis dan mastoid direkomendasikan jika dicurigai sinusitis sebagai penyebab FUO3. Echocardiography sebaiknya dilakukan jika terdapat kemungkinan endocarditis4. Pemeriksaan Mata dapat membantu mengevaluasi uveitis atau infiltrasi leukimia5. Biopsi direkomendasikan hanya ketika terdapat bukti keterlibatan suatu organ spesifik

TATALAKSANA1. Anak yang tidak tampak sakit,tidak perludirawat dan tidak perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium serta tidak perlu diberikan antibiotik. Antibiotik empiric dapat menutupi atau menunda diagnosis infeksi seperti meningitis, endocarditis infeksi atau osteomyelitis, kecuali Anti tuberculosis untuk anak dengan kondisi kritis dan kemungkinan menularkan TB, pasien dengan klinis yang semakin memburuk dan dicurigai bacteremia atau sepsis, pasien dengan immunocompromised2. Apabila dari anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium menunjukkan hasil resiko tinggi untuk terjadinya bakteremia tersembunyi, maka dapat diberikan antibiotika setelah pengambilan sediaan untuk biakan (catatan : terutama bila hitung lekosit > 15.000/mm3atau hitung total netrofil absolut > 10.000/mm3).3. Pemberian antibiotika secara empirik harus memperhitungkan kemungkinan terjadinya peningkatan resistensi bakteri. Secara empirik antibiotika pilihan adalah amoksisilin :60-100 mg/kgBB/hr atau seftriakson 50-75 mg/kgBB/hr (maksimum 2 g/hr). Bila didapatkan alergi terhadap kedua obat tersebut, maka dapat dipilih obat lain sesuai dengan hasil uji resistensi dan bila perlu dapat dikonsulkan/rujuk kepada konsultan infeksi dan penyakit tropis.4. Bila kultur darah positif dan demam menetap 5 hari, maka perlu dilakukan pemeriksaan ulang untuk kemungkinan adanya baktermia oleh fokal infeksi yang tidak terdeteksi sebelumnya (misalnya : meningitis).5. ANTIPIRETIK.Dasar kerja antipiretik adalah menghambat kerja enzim pada jalur cyclooxigenase :a. Acetamonophenmerupakan bahan anti cyclooxigenase yang lemah, namun dalam otak mengalami oxidasi sehingga hasilnya sangat mempengaruhi aktivitas jalur cyclooxigenase.b. Aspirin menghambat produksi dan aktifitas PG dalam berbagai jenis jaringan, dengan efektivitas yang setara dengan acetaminophen. Karena bekerja pada berbagai jaringan, efek sampingnyapun lebih banyak, termasuk sindroma Reye.c. Ibuprofen dan naxoprensebagai anti-inflamsi non steroidal mempunyai efektivitas yang setara dengan acetaminophen, namun banyaknya efek simpang, mendorong para pakar menajamlkan penggunaanya hanya pada demam yang perlu anti inflamasi.d. Surface coolingdengan selimut dingin atau mandi alkohol sudah dtinggalkan.

BAB 3ANALISA KASUS

TEORIKASUS

ANAMNESIS

Demam lama dan terjadi pada malam hari merupakan gejala dari demam tifoid, TB Batuk dan demam lebih dari 2 minggu mengarah pada Tuberkulosis Berat badan menurun merupakan tanda dari penyakit kronis BAB darah serta benjolan yang muncul merupakan gejala dari keganasan, maupum hemoroid grade 3

Demam sejak 1 bulanDemam turun di pagi hariPerut membesar sejak 2 mingguBatuk 2 mingguBerat badan menurunBAB benjolan sejak 1 tahun dan darah sejak 6 bulan

PEMERIKSAAN FISIK

Hepatomegali menandakan terdapat kerja hepar yang meningkat maupun akibat gangguan pada heparAbdomen distended dapat terjadi akibat terdapat suatu massa Pembesaran KGB menunjukkan suatu proses infeksi

Demam Hepatomegali Abdomen distended Pembesaran KGB

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Peningkatan SGOT dan SGPT, serta penurunan albumin merupakan tanda dari gangguan hepar, misal hepatitis, keganasan.Hb yang rendah akibat kehilangan darah secara kronik pada hemoroidLeukosit yang meningkat terjadi pada kasus infeksi.

L = 13.200 Hb = 9,9 SGOT = 206 SGPT = 143 Albumin 2,8 Globulin 3,8

USG hepatomegali

PENATALAKSANAAN

Antibiotika diberikan apabila dari anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium menunjukkan hasil resiko tinggi untuk terjadinya bakteremia tersembunyi setelah pengambilan sediaan untuk biakan (catatan : terutama bila hitung lekosit > 15.000/mm3atau hitung total netrofil absolut > 10.000/mm3).1. IVFD D5 NS 15 tpm2. Paracetamol Syr 3 x 11/2 cth3. Inj. Cefotaxime 3 x 500 mg4. Inj. Gentamicin 3 x 40 mg

DAFTAR PUSTAKA

1.Baker MD., Bell LM. Unpredictibility of Serious Bacterial Illness in febrile infants from birth to month of age, Arch pediatr Adoluss med, 1999; 153 : 508-511.2.Kramer MS., Shapiro ED. : Management of the young febrile child : A commentary on recent probiotic guidelines. Pediatrics 1997; 100 : 128.3.Barott LJ. Management of fever without source in infants and children annals of emergency medicine, 2000 ; 36 : 602-614.4.Slater M., King SE. : Evidence based emergency medicine evaluation and diagnostic testing. Emergency medicine clinics of worth America, 999 ; 17 : 97-192.5.Mc Carthy PLet al: Fever without apparent source on clinical examination, lower respiratory infections in children and Enterovirus infections. Current Opinion in Pediatrics 2000 ; 12 : 77-95.6. Campbell Liane : Fever of unknown origin summary.September 2010 LPCH General Pediatric Hospitalist Program7. Behrman, R. E., Kliegman, R., & Arvin, A. M. (200). Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: W. B. Saunders Company.8. IADI. (2009). Pedoman Pelayanan Medis26