tumor mamma

Upload: rizki-faujiah-munandar

Post on 03-Jun-2018

233 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/12/2019 Tumor Mamma

    1/10

    BAB I

    PENDAHULUAN

    A. Epidemiologi dan Insidensi

    Tumor payudara merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama bagi

    perempuan di seluruh dunia. Di Amerika Serikat, tumor payudara tetap merupakan penyakit

    tumor yang paling sering dialami wanita dan penyebab paling sering kedua kematian akibat

    tumor. Pada tahun 2007 diperkirakan tumor payudara akan menyebabkan 26% kasus tumor

    dan 15% kematian akibat tumor, yang diartikan sebagai 176.296 kasus baru dan 40.515

    kematian 1.

    Tumor payudara juga merupakan jenis tumor yang paling umum terdapat di Eropa

    pada tahun 2006, dengan 429.900 kasus baru atau 13,5% dari semua penyakit tumor baru 2.Sejak tahun 1990, tingkat kematian akibat tumor payudara menurun di Amerika Serikat

    Amerika Serikat sebesar 24% dan pengurangan serupa telah diamati di Negara-negara lain 3,4 .

    Perhitungan matematika menunjukkan bahwa baik adopsi dari skrining mamografi dan

    ketersediaan ajuvan kemoterapi dan tamoxifen telah menyumbangkan peranan yang sama

    dalam pengurangan kasus tumor payudara 5. Meskipun tumor payudara secara tradisional

    kurang lazim terdapat di negara-negara berkembang, namun angka kejadian di daerah-daerah

    tersebut meningkat. Bab ini akan membahas karakteristik penting dari tumor payudara,

    menekankan informasi praktis yang penting bagi dokter dan hasil uji clinical trial sebagai

    pedoman pertimbangan terapeutik.

    B. Anatomi dan Fisologi

    Payudara wanita dewasa terletak di antara costae kedua dan keenam dan antara tepi

    sternum dan garis midaxillar .Payudara terdiri dari kulit, jaringan subkutan, dan jaringan

    payudara.Jaringan payudara tersebut termasuk elemen kedua epitel dan stroma. Elemen epitel

    membentuk 10% sampai 15% massa payudara, dengan sisanya adalah stroma. Setiap

    payudara mempunyai jaringan kelenjar ( glandular) yang terdiri 15 hingga 20 lobus yang

    disangga oleh jaringan ikat fibrosa.Ruang antara lobus diisi dengan jaringan adiposa, dan

    perbedaan jumlah jaringan adiposa ini yang menyebabkan perubahan ukuran payudara.

    Pasokan darah dari payudara berasal dari artery mammae Internus dan arteri toraks lateral.

    Drainase limfatik payudara terjadi melalui pleksus limfatik superficial dan pleksus limfatik

  • 8/12/2019 Tumor Mamma

    2/10

    profundal, dan lebih dari 95% dari drainase limfatik payudara adalah melalui kelenjar getah

    bening aksiler, dengan sisanya melalui kelenjar mamae internal. Kelenjar getah bening aksila

    bervariasi jumlahnya dan secara umum dibagi menjadi tiga tingkat berdasarkan koneksinya

    ke musculus pectoralis minor .Kelenjar mamae internal terletak di enam ruang pertama

    interkostalis dalam, yaitu 3 cm dari tepi sternum, dengan konsentrasi tertinggi kelenjar

    mamae internal dalam tiga ruang pertama interkostalis.

    Gambar 1. Anatomi Kelenjar Mammae

    C. Faktor Resiko

    Penyebab spesifik tumor payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyakfaktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya tumor payudara

    diantaranya

    1. Faktor Reproduksi

    Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya tumor

    payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua,

    dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama tumor payudara adalah

    bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur

    saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan tumor payudara.

    Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya

    umur. Kurang dari 25% tumor payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga

    diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.

    2. Penggunaan Hormon

    http://id.wikipedia.org/wiki/Reproduksihttp://id.wikipedia.org/wiki/Umurhttp://id.wikipedia.org/wiki/Anatomihttp://id.wikipedia.org/wiki/Menopausehttp://id.wikipedia.org/wiki/Hormonhttp://id.wikipedia.org/wiki/Hormonhttp://id.wikipedia.org/wiki/Menopausehttp://id.wikipedia.org/wiki/Anatomihttp://id.wikipedia.org/wiki/Umurhttp://id.wikipedia.org/wiki/Reproduksi
  • 8/12/2019 Tumor Mamma

    3/10

    Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya tumor payudara. Laporan dari

    Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan tumor

    payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu

    metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko tumor payudara pada

    pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama

    mempunyai risiko tinggi untuk mengalami tumor payudara sebelum menopause.

    3. Penyakit Fibrokistik

    Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan

    risiko terjadinya tumor payudara. Pada hiperplasia dan papiloma, risiko sedikit meningkat

    1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali.

    4. Obesitas

    Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengantumor payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan tumor ini di

    negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi

    menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.

    5. Konsumsi Lemak

    Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya tumor

    payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi

    lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko tumor payudara pada wanita umur 34

    sampai 59 tahun.

    6. Radiasi

    Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan

    terjadinya risiko tumor payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan

    bahwa risiko tumor radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat

    terjadinya eksposur.

    7. Riwayat Keluarga dan Faktor Genetik

    Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita

    yang akan dilaksanakan skrining untuk tumor payudara. Terdapat peningkatan risiko

    keganasan pada wanita yang keluarganya menderita tumor payudara. Pada studi genetik

    ditemukan bahwa tumor payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat

    http://id.wikipedia.org/wiki/Estrogenhttp://id.wikipedia.org/wiki/Oralhttp://id.wikipedia.org/wiki/Penyakithttp://id.wikipedia.org/wiki/Obesitashttp://id.wikipedia.org/wiki/Diethttp://id.wikipedia.org/wiki/Lemakhttp://id.wikipedia.org/wiki/Radiasihttp://id.wikipedia.org/wiki/Ionisasihttp://id.wikipedia.org/wiki/Dosishttp://id.wikipedia.org/wiki/Keluargahttp://id.wikipedia.org/wiki/Genhttp://id.wikipedia.org/wiki/Genhttp://id.wikipedia.org/wiki/Keluargahttp://id.wikipedia.org/wiki/Dosishttp://id.wikipedia.org/wiki/Ionisasihttp://id.wikipedia.org/wiki/Radiasihttp://id.wikipedia.org/wiki/Lemakhttp://id.wikipedia.org/wiki/Diethttp://id.wikipedia.org/wiki/Obesitashttp://id.wikipedia.org/wiki/Penyakithttp://id.wikipedia.org/wiki/Oralhttp://id.wikipedia.org/wiki/Estrogen
  • 8/12/2019 Tumor Mamma

    4/10

    BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap tumor payudara, probabilitas untuk terjadi

    tumor payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun.

    D. Patofisiologi

    Teori genetika tentang onkogenesis mengatakan bahwa terbentuknya tumor

    (neoplasma) sebagai akibat terjadinya penyimpanan genetik yang disebabkan oleh pengaruh

    rangsangan atau kelainan bawaan dalam hal ini termasuk aktivasi onkogen dan hilangnya

    fungsi gen supressor tumor (anti-onkogen). Perubahan materi genetik demikian

    mengakibatkan pembelahan sel yang berlebihan dan tidak terkendali. Mitra dari onkogen

    adalah proto onkogen yang berfungsi mengendalikan pembelahan dan diferensiasi sel pada

    keadaan normal.

    Pada sel normal pertumbuhan, pembelahan (proliferasi) dan diferensiasi sel diatur

    oleh gen yang disebut proto-onkogen. Rangsang proliferasi yang datang dari luar sel diterimaoleh reseptor faktor pertumbuhan pada permukaan sel yang kemudian pesan tersebut

    diteruskan melalui membran sel ke dalam sitoplasma yang seterusnya melalui penghantar

    isyarat di dalam sitoplasma rangsang pertumbuhan disampaikan ke dalam inti.

    Apabila terjadi perubahan pada proto-onkogen yang disebabkan oleh berbagai faktor

    penyebab (karsinogen) maka terbentuk onkogen (c-oncogen) biasanya akan terjadi kegiatan

    biologik dari onkogen yang meningkat sehingga pembelahan sel berlebihan dan tidak

    terkendali. Seperti gen yang lain, proto-onkogen terdiri atas daerah regulator dan daerah

    struktur. Perubahan dari bagian ini akan mengakibatkan onkogen menjadi aktif. Mutasi pada

    bagian struktur akan mengakibatkan sintesis protein yang struktur dan fungsinya

    menyimpang, sementara perubahan regulator mengakibatkan produksi protein perangsang

    pertumbuhan jumlahnya berlebihan.

    Mekanisme onkogen merangsang pertumbuhan pada sel neoplasmatik adalah sebagai

    berikut :

    a. Mengkode pembuatan protein yang berfungsi sebagai faktor pertumbuhan yang

    berlebihan dan merangsang diri sendiri (autokrin).

    b. Memproduksi reseptor faktor pertumbuhan yang tidak sempurna yang memberi

    isyarat pertumbuhan terus menerus meskipun tidak ada rangsang dari luar.

    http://id.wikipedia.org/wiki/Genhttp://id.wikipedia.org/wiki/Probabilitashttp://id.wikipedia.org/wiki/Probabilitashttp://id.wikipedia.org/wiki/Gen
  • 8/12/2019 Tumor Mamma

    5/10

  • 8/12/2019 Tumor Mamma

    6/10

    Batuk, Sesak. Sakit kepala hebat dan lain-lain

    c. Faktor-faktor resiko Usia penderita, Usia melahirkan anak pertama, Punya anak atau tidak, Riwayat menyusui, Riwayat menstruasi:

    - Menstruasi pertama pada usia berapa

    - Keteraturan siklus menstruasi

    - Menopause pada usia berapa Riwayat pemakaian obat hormonal Riwayat keluarga sehubungan dengan tumor payudara atau tumorlain Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik Riwayat radiasi dinding dada

    2. Pemeriksaan fisik

    a. Status Generalis

    b. Status Lokalis Payudara kanan dan kiri harus diperiksa Masa tumor

    - Lokasi

    - Ukuran

    - Konsistensi

    - Permukaan

    - Bentuk dan batas tumor- Jumlah tumor

    - Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m. pektoralis dan

    dinding dada

    Perubahan kulit

    - Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit

  • 8/12/2019 Tumor Mamma

    7/10

    - Peu dorange, ulserasi Nipple

    - Tertarik

    - Discharge

    - Erosi

    - Krusta Penilaian infiltrasi ke kulit dan dinding dada

    - Tangan diangkat tegak lurus ke atas dan turun ke bawah yang dinilai adalah

    fiksasi kulit atau papilla mammae, aksila diamati untuk melihat

    pembengkakkan limfonodi atau infeksi superfisialis.

    - Manuver kontraksi muskulus pektoralis dengan kedua lengan menekan di

    pinggang dengan penderita duduk. Penilaian dalam pemeriksaan ini adalah

    mammae yang menderita tumor tampak lebih menonjol daripada mammae

    yang normal dan daerah kulit yang melekuk (dimpling) atau terfiksir akan

    terlihat lebih jelas.

    Status kelenjar getah bening

    - Kelenjar Getah Bening Aksila : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu

    sama lain atau jaringan sekitar.

    -

    Kelenjar Getah Bening Infraklavikula : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksirsatu sama lain atau jaringan sekitar.

    - Kelenjar Getah Bening Supraklavikula : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir

    satu sama lain atau jaringan sekitar.

    3. Pemeriksaan Penunjang

    a. Pemeriksaan Radiodiagnostik/ Imaging. Diharuskan ( recommended )

    - USG payudara dan mamografi untuk tumor 5cm)

  • 8/12/2019 Tumor Mamma

    8/10

    - CT scan

    b. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Blopsy- sitologi.

    Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas.

    c. Pemeriksaan Histopatologi ( Gold Standard Diagnostic )

    Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin. Bahan

    pemeriksaan histopatologi diambil melalui

    Care biopsy Biopsi eksisional untuk tumor ukuran >3cm. Biopsi insisional untuk tumor

    - Operabel ukuran > 3 cm operasi definitif.

    - Inoperable .

    Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kelenjar getah bening. Pemeriksaan Imunohistokimia: ER, PR, c-erbm-2 (HER-2 nou), cathepsin-D dan

    atau p53.

    d. Laboratorium

    Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan

    perkiraan metastasis.

    F. Penatalaksanaan

    Sebelum merencanakan terapi tumor payudara, diagnosis klinis dan histopatologikserta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis klinis harus sama dengan

    diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus ditentukan yang mana yang keliru.

    Atas dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat penyebaran penyakit, disusunlah rencana

    terapi dengan mempertimbangkan manfaat dan mudarat setiap tindakan yang akan diambil.

    Bila bertujuan kuratif, tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi

    kesembuhan. Akan terapi, bila tindakannya paliatif, alasan nonkuratif menentukan terapi

    yang akan dipilih.

    Pembedahan

    Untuk mendapat diagnosis histologi, biasanya dilakukan biopsi sehingga tindakan ini

    dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mammae.Dengan sediaan beku,

    hasil pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit.Bila pemeriksaan

    menunjukkan tanda tumor jinak, operasi diselesaikan.Akan tetapi, pada hasil yang

  • 8/12/2019 Tumor Mamma

    9/10

    menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan bedah kuratif.Bedah kuratif

    yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal, dan bedah konservatif merupakan eksisi

    tumor luas.

    Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke

    dinding dada dan kulit mammae, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur

    sekitarnya.Tumor disebut mampu angkat (operable) jika dengan tindak bedah radikal seluruh

    tumor dan penyebarannya di kelenjar limfe dapat dikeluarkan.

    Bedah paliatif

    Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan.Kadang residif

    lokoregional yang soliter dieksisi, tetapi biasanya pada awalnya saja tampak soliter, padahal

    sebenarnya sudah menyebar sehingga pengangkatan tumor residif tersebut sering tidak

    berguna.Kadang dilakukan amputasi kelenjar mammae pada tumor yang tadinya tidakmampu angkat karena ukurannya kemudian diperkecil oleh radioterapi.Walaupun tujuan

    terapi tersebut paliatif, kadang ada yang berhasil untuk waktu yang sangat berarti.

    Radioterapi

    Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi kuratif dengan

    mempertahankan mammae, dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif.

    Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif, tetapi

    sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar berguna.

    Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila

    tumor sudah tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4, misalnya ada perlekatan pada

    dinding thoraks atau kulit.Pada penyebaran di luar daerah lokoregional, yaitu di luar kawasan

    payudara dan ketiak, bedah payudara tidak berguna karena penderita tidak dapat sembuh.

    KemoterapiKemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran sistemik,

    dan sebagai terapi adjuvan.

    Kemoterapi adjuvan diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar.Tujuannya

    adalah menghancurkan mikrometastasis yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar

    aksilanya sudah mengandung metastasis. Obat yang diberikan adalah kombinasi

    siklofosfamid, metotreksat, dan 5-fluorourasil (CMF) selama enam bulan pada perempuan

  • 8/12/2019 Tumor Mamma

    10/10

    usia pramenopause, sedangkan kepada yang pasca menopause diberikan terapi adjuvan

    hormonal berupa pil antiestrogen.

    Terapi hormonal

    Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat

    metastasis jauh.Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi

    karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua karsinoma

    mammae peka terhadap terapi hormonal. Hanya kurang lebih 60 % yang bereaksi baik dan

    penderita mana yang ada harapan memberi respons dapat diketahui dari uji reseptor

    estrogen pada jaringan tumor.