BAB I

I. Identitas:

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 38 tahun

Alamat : Danawinangun

Agama : Islam

Tgl Masuk RS : 10 Mei 2011

II. Anamnesa (Autoanamnesa pada pasien pada tgl 10 Mei 2011)

Keluhan utama:

Merasa ada benjolan di perut bagian atas sebelah kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os datang ke RSUD Arjawinangun melalui poli bedah dengan merasa ada benjolan

pada perut bagian atas sebelah kanan sejak 1 tahun SMRS. Benjolan tersebut dirasa

pasien makin membesar. Menurut pasien awalnya benjolan sebesar jeruk biasa lalu

makin lama ukurannya sebesar jeruk bali. Benjolan disertai rasa nyeri. Gangguan

menstruasi disangkal oleh pasien. Lamanya menstruasi tidak pernah melebihi waktu

menstruasi yang biasa pada pasien. Menurut pasien saat menstruasi jumlahnya tidak

terlalu banyak. Pasien hanya memakai 1 pembalut saat menstruasi. BAB dan BAK

normal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

1

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal

Riwayat diabetes melitus disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat penyakit keluarga yang mempunyai penyakit yang sama disangkal

III. Pemeriksaan Fisik:

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign

TD : 120/70 mmHg

P : 84 x/menit

R : 20 x/menit

S : 36,5oC

Kepala: Normocephalus

Mata: Conjunctiva Anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks

pupil +/+

Thorax:

Cor:

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : batas jantung normal

Auskulatasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

2

Paru :

Inspeksi : pergerakan hemithoraks simetris kanan-kiri

Palpasi : fremitus vocal dan taktil hemithoraks kanan-kiri

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : st.lokalis

Inpeksi : tampak datar

Palpasi : teraba massa, solid, melekat pada dasarnya, batas tegas

dengan ukuran + 5 x 5 cm, NT/NL : +/-

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+)

Ekstremitas atas : edema -/-, sianosis -/-

Ektremitas bawah : edema -/-, sianosis -/-

IV. Pemeriksaan Penunjang:

Hb : 10,3 g/dl

Leukosit : 9,41 x 103/µl

Eritrosit : 3,96 x 106/µl

Trombosit : 312 x 103/ µl

Hematokrit : 32,4%

KGDS : 122 mg/dl

V. Rencana Pemeriksaan

USG Abdomen

3

VI. Diagnosa Kerja:

Tumor Intra Abdomen

VII. Penatalaksanaan:

Medikamentosa : preoperatif

Analgetik

Operatif : laparotomi

VIII. Prognosis:

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

4

BAB II

TUMOR INTRAABDOMEN

Pendahuluan

Tumor ganas pada anak merupakan sekitar 2% dari seluruh penyakit kanker pada

manusia. Seperti dilaporkan dalam kepustakaan, leukemia akut merupakan keganasan

terbanyak yang ditemukan pada anak kemudian berturut–turut ialah tumor otak, limfoma

maligna, neuroblastoma, nefroblastoma, rhabdomiosarkoma, kanker tulang,

retinoblastoma, kanker hati dan lain–lain.

Namun demikian penemuan di Jakarta menunjukkan bahwa retinoblastoma

menduduki urutan ke-3 setelah tumor otak. Hal yang sama juga ditemukan di Afrika dan

India.

Bila dilihat dari lokasi asal tumor, maka tumor abdomen menempati urutan ke-3

setelah leukemia akut dan tumor otak. Dibandingkan dengan tumor lain yang letaknya di

permukaan, maka diagnosis dini tumor abdomen anak pada dasarnya sulit, apalagi bila

tumor masih kecil dan belum memberikan keluhan berarti. Oleh karena itu bila terdapat

kecurigaan kemungkinan adanya tumor abdomen, diperlukan pemantauan yang cermat

untuk dapat secepatnya diketahui.

5

Tumor Abdomen

Bagian terbesar tumor abdomen terdiri dari neuroblastoma, tumor Wilms,

teratoma, tumor ovarium, limfoma abdomen, hepatoma dan lain–lain. Pada umumnya

anak dengan tumor abdomen hampir tidak memberikan keluhan apabila masih dini,

bahkan tidak jarang keluhan tidak atau belum timbul walaupun tumor telah dapat diraba.

Hal ini mungkin karena sifat rongga perut yang yang longgar, sehingga bila ada massa di

dalamnya, dapat tumbuh sampai cukup besar tanpa mengganggu organ di sekitarnya.

Gejala-gejala umum yang disebabkan oleh adanya kanker seperti lesu, lemah,

badan makin kurus, keringat berlebih, demam, pucat dan rasa nyeri dalam perut, perlu

mendapatkan perhatian seksama meskipun gejala seperti tersebut di atas dapat dijumpai

pula pada berbagai penyakit infeksi kronis yang masih banyak terdapat di Indonesia.

Biasanya adanya tumor dalam abdomen dapat diketahui setelah perut tampak

membuncit dan keras ataupun pada saat anak dimandikan. Apabila telah diketahui ada

tumor dalam abdomen, selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik dengan hati-hati dan

lembut untuk menghindari trauma berlebihan yang dapat mempermudah terjadinya tumor

pecah ataupun metastasis. Ditentukan apakah letak tumornya intraperitoneal atau

retroperitoneal. Tetapi pada tumor yang terlalu besar sulit menentukan letak tumor secara

pasti. Demikian pula bila tumor yang berasal dari rongga pelvis telah mendesak ke

rongga abdomen.

Berbagai pemeriksaan penunjang perlu pula dilakukan. Pemeriksaan darah tepi

dan laju endap darah masih tetap diperlukan untuk menentukan pakah tumor tersebut

memang ganas dan apakah tumor telah mengganggu sistem hematopoiesis, seperti

perdarahan intra tumor atau metastasis ke sumsum tulang dan lain-lain.

Kemudian dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen dan khusus untuk tumor

retroperitoneal diperlukan pemeriksaan pielografi intravena. Selanjutnya pemeriksaan

ultrasonografi dan atau CT-scan dilakukan sesuai sarana dan prasarana. Adakalanya

pemeriksaan ini juga dapat membantu menentukan tumor itu ganas, yaitu bila ditemukan

tidak adanya batas antara tumor dan jaringan sekitarnya yang berarti tumor telah

6

melakukan penyusupan atau mengadakan destruksi jaringan sekitarnya atau adanya

pembesaran kelenjar getah bening dan metastasis di tempat lain.

Untuk tumor yang diketahui menghasilkan produk metabolit tertentu atau marker,

perlu diperiksa kadarnya, sebaiknya sebelum dilakukan pengobatan untuk menunjang

diagnosis. Pemeriksaaan ini diulang secara berkala untuk menilai keberhasilan

pengobatan dan kemungkinan residif.

Selanjutnya penderita dipersiapkan sebaik-baiknya untuk menjalani laparatomi

eksplorasi. Saat itu ditentukan apakah tumor dapat diangkat seluruhnya atau sebagian

atau hanya dapat dilakukan biopsi. Keterangan ini diperlukan untuk tindakan selanjutnya.

Bila tumor dapat diangkat seluruhnya maka stadium tetap, tetapi bila tumor hanya dapat

diangkat sebagian (debulking) atau tumor pecah selama operasi (spill), maka stadium

dinaikkan setingkat. Untuk tumor yang hanya dapat dibiopsi, biasanya dilanjutkan

dengan kemoterapi atau radiasi dahulu dan setelah tumor mengecil dilakukan re-

laparatomi.

Neuroblastoma

Diagnosis dini tumor ini sulit. Sebagian besar datang dalam stadium lanjut

sehingga diagnosis lebih mudah ditegakkan tetapi angka kematiannya tinggi.

Tumor ini paling banyak berasal dari kelenjar adrenal dan gejala yang

ditimbulkan merupakan akibat dilepaskannya metabolit katekolamin secara berlebihan

yaitu berupa hipertensi, kemerahan (flushing), keringat yang berlebihan dan demam. Bila

tumor telah membesar menyebabkan perasaan tidak nyaman dan penuh dalam perut

disertai penurunan berat badan sampai failure to thrive. Ditemukannya benjolan-benjolan

subkutis terutama di daerah kepala atau proptosis dan ekimosis periorbita, merupakan

gambaran penyakit yang lanjut atau metastasis.

Kadar vanillyl mandelic acid (VMA) ialah suatu derivat katekolamin biasanya

meningkat dan dapat ditemukan dalam urin penderita.

Pemeriksaan foto polos abdomen tidak jarang dapat ditemukan tanda-tanda

perkapuran dalam massa tumor dan pada pielografi intravena biasanya sistem

7

pelviokalises masih baik hanya letaknya berubah. Pemeriksaan USG dan CT scan dapat

lebih mengetahui perluasan tumor dan metastasis.

Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis tumor, kadang-

kadang diperlukan pemeriksaan imunohistokimia seperti neurofilament, synaptophysin

dan neuron specific enolase (NSE)

Pada stadium lanjut dapat ditemukan kelompok-kelompok metastasis

neuroblastoma dalam sumsum tulang.

Nefroblastoma (Tumor Wilms’)

Tumor ini berasal dari parenkim ginjal, oleh karena itu bila telah menyebar dapat

menimbulkan hematuria. Disamping itu dapat disertai hipertensi karena tumor ini dapat

merangsang aktifitas renin. Gejala tersebut dapat disertai nyeri, demam ataupun kadang-

kadang anemia atau gejala tumor abdomen umumnya.

Tumor Wilms’ disebut dalam kepustakaan dapat disertai aniridia dan

hemihipertrofi, walaupun keadaan tersebut sangat jarang. Pada pielografi intravena

biasanya ditemukan gambaran sistem pelviokalises yang rusak atau gambar hidronefrosis

dan tidak jarang gambaran sekresi ginjal tidak tampak.

Pada stadium lanjut dapat ditemukan gambaran metastasis dalam paru.

Ultrasonografi dan CT scan walaupun tidak mutlak tetapi sangat membantu menegakkan

diagnosis dan juga mencari metastasis.

Diagnosis pasti ditentukan dengan pemeriksaan histopatologi dari ginjal yang

berisi tumor yang telah diangkat pada laparatomi eksplorasi.

Limfoma Abdomen

Limfoma abdomen dapat timbul dari kelenjar getah bening di hati, limpa dan

usus. Apabila timbul di hati atau limpa akan menyebabkan hepatomegali atau

splenomegali atau keduanya. Tetapi bila timbulnya di usus, maka massa tumor dapat

menyebabkan obstruksi usus atau sebagai leading point untuk terjadinya intususepsi.

Gejala yang dapat timbul ialah nyeri disertai pembengkakan perut dan perubahan

8

kebiasaan buang air besar serta gejala obstruksi usus serta mual dan muntah. Perdarahan

saluran cerna jarang terjadi apalagi perforasi usus. Biasanya pasien dengan gejala seperti

tersebut di atas datang pada ahli bedah. Pemeriksaan radiologik yang diperlukan ialah

barium meal terutama bila obstruksinya parsial. Dapat pula dilakukan pemeriksaan USG

usus.

Teratoma

Tumor yang berasal dari sel germinativum ini dapat timbul di mana–mana. Tumor

yang asalnya dari rongga abdomen hanya sekitar 1-2% dan biasanya letaknya

retroperitoneal. Kira-kira 29% teratoma berasal dari ovarium. Teratoma retroperitoneal

harus dibedakan dengan tumor Wilms, neuroblastoma atau rhabdomiosarkoma.

Selain ditemukan massa tumor dalam abdomen yang biasanya cukup besar, untuk

teratoma matur, pada pemeriksaan foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran gigi,

tulang dan lain-lain.

Rhabdomiosarkoma

Umumnya sebagian tumor ini berasal dari rongga pelvis, tetapi bila sudah besar

dapat mendesak ke rongga abdomen sehingga secara klinis sukar dibedakan asalnya.

Tumor ini dapat memberikan gejala hematuria, sekret berdarah ataupun obstruksi

saluran kemih. Pada anak perempuan tumor dapat keluar melalui vagina khususnya jenis

botryoid, sehingga diagnosis menjadi lebih mudah.

Pemeriksaan penunjang lain untuk tumor ini tidak banyak memberikan bantuan

kecuali pemeriksaan histopatologis dan imunohistokimia seperti vimentin, actin, myosin

dan desmin.

Tumor ovarium

Kebanyakan wanita dengan tumor ovarium tidak menimbulkan gejala dalam

waktu yang lama. Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak spesifik. Sebagian gejala

dan tanda adalah akibat dari pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor

9

tersebut. Pada stadium awal dapat berupa gangguan haid. Jika tumor sudah menekan

rektum atau kandung kemih mungkin terjadi konstipasi atau sering berkemih. Dapat juga

terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang menyebabkan nyeri spontan atau

nyeri pada saat bersenggama.

Pada stadium lanjut gejala yang terjadi berhubungan dengan adanya asites (penimbunan

cairan dalam rongga perut), penyebaran ke omentum (lemak perut), dan organ-organ di

dalam rongga perut lainnya seperti usus-usus dan hati. Perut membuncit, kembung, mual,

gangguan nafsu makan, gangguan buang air besar dan buang air kecil. Penumpukan

cairan bisa juga terjadi pada rongga dada akibat penyebaran penyakit ke rongga dada

yang mengakibatkan penderita sangat merasa sesak napas.

Diagnosa

Apabila pada pemeriksaan ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah dan atau di

rongga panggul, maka setelah diteliti sifat-sifatnya (besarnya, lokalisasi, permukaan,

konsistensi, apakah dapat digerakkan atau tidak), perlulah ditentukan jenis tumor

tersebut. Pada tumor ovarium biasanya uterus dapat diraba tersendiri, terpisah dari tumor.

Jika tumor ovarium terletak di garis tengah dalam rongga perut bagian bawah dan tumor

itu konsistensinya kistik, perlu dipikirkan adanya adanya kehamilan atau kandung kemih

penuh, sehingga pada anamnesis perlulah lebih cermat dan disertai pemeriksaan

tambahan.

Di negara-negara berkembang, karena tidak segera dioperasi tumor ovarium bisa menjadi

besar, sehingga mengisi seluruh rongga perut. Dalam hal ini kadang-kadang sukar untuk

menentukan apakah pembesaran perut disebabkan oleh tumor atau ascites, akan tetapi

dengan pemeriksaan yang dilakukan dengan teliti, kesukaran ini biasanya dapat diatasi.

Apabila sudah ditentukan bahwa tumor yang ditemukan ialah tumor ovarium, maka perlu

diketahui apakah tumor itu bersifat neoplastik atau nonneoplastik. Tumor nonneoplastik

akibat peradangan umumnya dalam anamnesis menunjukkan gejala-gejala ke arah

peradangan genital, dan pada pemeriksaan tumor-tumor akibat peradangan tidak dapat

digerakkan karena perlengketan. Kista nonneoplastik umumnya tidak menjadi besar, dan

diantaranya pada suatu waktu biasanya menghilang sendiri.

10

F. Pemeriksaan Penunjang

Tidak jarang tentang penegakkan diagnosis tidak dapat diperoleh kepastian sebelum

dilakukan operasi, akan tetapi pemeriksaan yang cermat dan analisis yang tajam dari

gejala-gejala yang ditemukan dapat membantu dalam pembuatan differensial diagnosis.

Beberapa cara yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis adalah

1.Laparaskopi

Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari

ovarium atau tidak, serta untuk menentukan sifat-sifat tumor itu.

2.Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal

dari uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau solid, dan dapat

pula dibedakan antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak.

Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah

pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung

tumor, akan tetapi jika tumornya besar atau ada komplikasi perlu dilakukan pengangkatan

ovarium, biasanya disertai dengan pengangkatan tuba (salphyngoooforektomi). Jika

terdapat keganasan operasi yang lebih tepat ialah histerektomi dan salphyngoooforektomi

bilateral. Akan tetapi pada wanita muda yang masih ingin mendapat keturunan dan

dengan tingkat keganasan tumor yang rendah, dapat dipertanggungjawabkan untuk

mengambil resiko dengan melakukan operasi yang tidak seberapa radikal.

Mioma Uteri

Definisi

Mioma uteri atau juga dikenal dengan leiomioma uteri atau fibroid adalah tumor

jinak rahim yang paling sering didapatkan pada wanita. Leiomioma berasal dari sel otot

polos rahim dan pada beberapa kasus berasal dari otot polos pembuluh darah rahim.

11

Mioma tersebut muncul pada 20% wanita usia reproduksi (usia subur) dan

biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaaan rutin.  Leiomioma yang

tidak bergejala  terjadi sebanyak 40-50% pada wanita usia > 35 tahun. Pada umumnya

unilateral (satu) atau kadang-kadang multipel (> 1).  Mioma bervariasi di dalam ukuran

dan jumlah. Mioma sendiri juga dikatakan sebagai penyebab infertilitas (gangguan

kesuburan) sebesar 27% pada wanita. Keguguran atau komplikasi dapat terjadi pada

wanita dengan mioma dan salah satu penyebab histerektomi (operasi pengambilan rahim)

terbesar. Leiomioma uteri dapat berlokasi di dinding rahim, menonjol melalui rongga

endometrium atau permukaan rahim, dan dikenal sebagai subserosa, intramukosa, dan

submukosa.

Penyebab

Penyebab dari mioma pada rahim masih belum diketahui. Beberapa penelitian

mengatakan bahwa masing-masing mioma muncul dari 1 sel neoplasma soliter (satu sel

ganas)  yang berada diantara otot polos miometrium (otot polos di dalam rahim). Selain

itu didapatkan juga adanya faktor keturunan sebagai penyebab mioma uteri. Pertumbuhan

dari leiomioma berkaitan dengan adanya hormon estrogen. Tumor ini menunjukkan

pertumbuhan maksimal selama masa reproduksi, ketika pengeluaran estrogen maksimal.

Mioma uteri memiliki kecenderungan untuk membesar ketika hamil dan mengecil ketika

menopause berkaitan dengan produksi dari hormon estrogen. Apabila pertumbuhan

mioma semakin membesar setelah menopause maka pertumbuhan mioma ke arah

keganasan harus dipikirkan. Pertumbuhan mioma tidak membesar dengan pemakaian pil

kontrasepsi kombinasi karena preparat progestin pada pil kombinasi memiliki efek

antiestrogen pada pertumbuhannya. Perubahan yang harus diawasi pada leiomioma

adalah perubahan ke arah keganasan yang berkisar sebesar 0,04%.

Tanda dan gejala

Pada umumnya wanita dengan leiomioma tidak mengalamai gejala. Gejala yang terjadi

berdasarkan ukuran dan lokasi dari leiomioma yaitu :

1. Menoragia (menstruasi dalam jumlah banyak)

2. Perut terasa penuh dan membesar

3. Nyeri panggul kronik (berkepanjangan)

12

Nyeri bisa terjadi saat menstruasi, setelah berhubungan seksual, atau ketika terjadi

penekanan pada panggul. Nyeri terjadi karena terpuntirnya mioma yang bertangkai,

pelebaran leher rahim akibat desakan mioma atau degenerasi (kematian sel) dari mioma

1. Gejala gangguan berkemih akibat mioma yang besar dan menekan

saluran kemih menyebabkan gejala frekuensi (sering berkemih) dan hidronefrosis

(pembesaran ginjal)

2. Penekanan rektosigmoid (bagian terbawah usus besar) yang

mengakibatkan konstipasi (sulit BAB) atau sumbatan usus

3. Prolaps atau keluarnya mioma melalui leher rahim dengan gejala

nyeri hebat, luka, dan infeksi

4. Bendungan pembuluh darah vena daerah tungkai serta

kemungkinan tromboflebitis sekunder karena penekanan pelvis (rongga panggul)

5. Poilisitemia (salah satu penyakit kelainan darah)

6. Asites (penimbunan cairan di rongga perut)

Pemeriksaan penunjang

Dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) untuk mengetahui ukuran dan

lokasi mioma uteri (rahim).

Terapi

Pilihan terapi untuk leiomioma adalah konservatif meliputi pemeriksaan berkala

dengan menggunakan USG, terapi hormonal, operasi, dan intervensi radiologi.

1. Pemeriksaan berkala

Tidak ada ukuran standar kapan mioma harus diterapi. Mioma besar tanpa gejala

dan tidak mengarah ke keganasan tidak perlu diterapi. Pemeriksaan fisik dan USG harus

diulangi setiap 6-8 minggu untuk mengawasi pertumbuhan baik ukuran maupun jumlah.

Apabila pertumbuhan stabil maka pasien diobservasi setiap 3-4 bulan

13

2. Terapi hormonal

Dapat menggunakan preparat progestin atau Gonadotropin Releasing Hormone

(GnRH). Preparat tersebut memproduksi efek hipoestogen yang memiliki hasil

memuaskan untuk terapi mioma

1. Terapi operasi

2. Miomektomi (operasi pengambilan mioma uteri)

Dipertimbangkan apabila seorang wanita masih berusia muda atau masih ingin

memiliki anak lagi. Setelah miomektomi, pasien disarankan untuk menunda kehamilan

selama 4-6 bulan karena rahim masih dalam keadaan rapuh setelah dioperasi. Komplikasi

dari miomektomi berupa risiko perdarahan harus dipertimbangkan. Kemungkinan untuk

pertumbuhan mioma lagi setelah miomektomi berkisar 20-25% pasien

3. Histerektomi

Pengangkatan rahim keseluruhan yang dipertimbangkan pada wanita yang sudah

tidak menginginkan anak lagi, pertumbuhan mioma yang berulang setelah miomektomi,

dan nyeri hebat yang tidak sembuh dengan terapi konvensional

4. Miolisis

Koagulasi laparaskopik mioma dilakukan menggunakan neodymium

5. Embolisasi arteri uteri

Sumbatan pada pembuluh darah arteri di rahim untuk menangani komplikasi

perdarahan pada operasi kebidanan dan kandungan

14

BAB III

KESIMPULAN

Tumor abdomen merupakan sepertiga dari seluruh tumor ganas pada anak. Gejala

dini biasanya sulit dan umumnya hanya sebagian kecil saja yang dapat diketahui lebih

cepat sedangkan sebagian besar tumor sudah mudah diraba dengan gejala desak jaringan

atau organ lain disekitarnya dan bahkan dengan gejala metastasis di tempat lain. Hal ini

karena sifat rongga abdomen yang longgar dan sangat fleksibel.

Adanya gejala yang cukup awal pada masing-masing tumor abdomen perlu

mendapat perhatian khusus dan bila perlu dilakukan pemantauan yang cermat dan terus

menerus disertai dukungan pemeriksaan penunjang yang diperlukan, sehingga diagnosis

dapat ditegakkan sedini mungkin.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Umbas Rainy. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Binarupa Aksara. Hal

173-176

2. Lineham Marston w.1994. Sabiston Buku Ajar Bedah Bagian 2. Jakarta : EGC. Hal

460-462, 470

3. R Theodor, Schrock, MD1991. Ilmu Bedah Edisi 7. Jakarta : EGC

4. Sjamsuhudin R,Wim de jong,2005,Buku Ajar Ilmu bedah,Edisi 2, Jakarta,EGC

5. Schwartz,Shires,Spencer. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6,EGC,

Jakarta,1995

6. www.blogdokter.net/2008/05/30/

7. http://www.klikdokter.com

16