Perdarahan SCBA

DEFINISI

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan saluran

makanan proksimal dari ligamentum Treitz meliputi hematemesis dan atau

melena. Untuk keperluan klinik, dibedakan perdarahan varises esophagus dan

non-varises, karena antara keduanya terdapat ketidaksamaan dalam pengelolaan

dan prognosisnya.

Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar

(bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah karena enzim

dan asam lambung menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi.

Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah adalah gambaran

nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan perdarahan saluran

pencernaan atas yang signifikan.

Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal/ter,

dengan bau busuk, dan perdarahannya sejumlah 50-100 ml atau lebih. Melena

menunjukkan perdarahan saluran cerna bagian atas. Tinja yang gelap dan padat

dengan hasil tes perdarahan samar (occult blood) positif menunjukkan perdarahan

pada usus halus dan bukan melena.

EPIDEMIOLOGI

Di Indonesia sebagian besar ( 70 – 80 % ) perdarahan SCBA berasal dari

pecahnya varises esophagus akibat penyakit sirosis hati. Dari 1673 kasus

perdarahan saluran cerna bagian atas di SMF penyakit dalam RSU DR. Sutomo

Surabaya, penyebabnya 76,9% pecahnya varises esofagus, 19,2 % gastritis

esophagus, 1 % tukak peptic, 0,6% kanker lambung, dan 2,6 % karena sebab-

sebab lain. Laporan dari RS pemerintah di Jakarta, Bandung, dan Yogyakarta

urutan ketiga terbanyak perdarahan SCBA sama dengan RSU dr. Sutomo

1

Surabaya. Sedangkan laporan RS pemerintah di Ujung Pandang, tukak peptik

menempati urutan pertama penyebab perdarahan SCBA. Di negara barat, tukak

peptik menempati urutan pertama penyebab perdarahan SCBA dengan frekuensi

sebesar 50%. Walaupun pengelolaan SCBA telah berkembang namun

mortalitasnya relatif tidak berubah, masih berkisar 8-10%. Hal ini dikarenakan

bertambahnya kasus perdarahan dengan usia lanjut dan akibat komorbiditas yang

menyertai.

ETIOLOGI

Perdarahan saluran cerna dapat yang bermanifestasi klinis mulai dari yang

seolah ringan, misalnya perdarahan tersamar sampai pada keadaan yang

mengancam hidup. Hematemesis adalah muntah darah segar (merah segar) atau

hematin (hitam seperti kopi) yang merupkan indikasi adanya perdarahan saluran

cerna bagian atas (SCBA) atau proksimal dari ligamentum Treitz. Melena (feses

berwarna hitam) biasanya berasal dari perdarahan SCBA, walaupun perdarahan

usus halus dan bagian proksimal kolon dapat juga bermanifes dalam bentuk

melena. Adapun penyebab dari perdarahan SCBA, antara lain:

1. Pecahnya varises esophagus (tersering diIndonesia lebih kurang 70-75%).

Esophagus bagian bawah merupakan saluran kolateral penting yang timbul

akibat sirosis dan hipertensi portal. Vena esophagus daerah leher mengalirkan

darah ke vena azigos dan hemiazigos, dan dibawah diagfragma vena

esophagus masuk kedalam vena gastrika sinistra. Hubungan antara vena porta

dan vena sistemik memungkinkan pintas dari hati pada kasus hipertensi porta.

Aliran kolateral melalui vena esofagus menyebabkan terbentuk varises

esophagus (vena varikosa esophagus). Vena yang melebar ini dapat pecah,

menyebabkan perdarahan yang bersifat fatal.

2. Perdarahan tukak peptik (ulkus peptikum)

Perdarahan merupakan penyulit ulkus peptikum yang paling sering terjadi,

sedikitnya ditemukan pada 15-25% kasus selama perjalanan penyakit.

Walaupun ulkus disetiap tempat dapat mengalami perdarahan, namun tempat

2

perdarahan tersering adalah dinding posterior bulbus duodenum, karena

ditempat ini dapat terjadi erosi arteri pankreatikoduodenalis atau arteria

gastroduodenalis.

3. Gastritis (terutama gastritis erosive akibat OAINS)

Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa

lambung yang dapat bersifat akut, kronik, difus, atau local. Banyak sekali

etiologi yang dapat menyebabkan terjadinya gastritis, antara lain endotoksin

bakteri, kafein, alcohol, aspirin dan infeksi H. pylori lebih sering dianggap

sebagai penyebab gastritis akut.

4. Gastropathi hipertensi portal

5. Esofagitis

Esofagitis yang dapat menyebabkan perdarahan ialah esofagitis refluks kronis.

Esofagitis refluks kronis merupakan bentuk esofagitis yang paling sering

ditemukan secara klinis. Gangguan ini disebabkan oleh sfringter esophagus

bagian bawah yang bekerja dengan kurang baik dan refluks asam lambung

atau getah alkali usus ke dalam esophagus yang berlangsung dalam waktu

yang lama. Sekuele yang terjadi akibat refluks adalah peradangan, perdarahan,

dan pembentukan jaringan parut dan striktur.

6. Sindroma Mallory-Weiss

Hematemesis atau melena yang secara khas mengikuti muntah-muntah berat

yang berlangsung beberapa jam atau hari, dapat ditemukan satu atau beberapa

laserasi mukosa lambung mirip celah, terletak memanjang di atau sedikit

dibawah esofagogastrikum junction.

7. Keganasan

Keganasan, misalnya kanker lambung.

8. Angiodisplasia

Angiodisplasia ialah kelainan vaskular kecil, seperti yang terdapat pada

traktus intestinalis.

3

PATOFISIOLOGI

Penyebab tersering dari perdarahan saluran cerna adalah pecahnya varises

esofagus. Varises esofagus merupakan salah satu komplikasi dari sirosis hepatis.

Sirosis ini menyebabkan peningkatan tekanan pada vena porta yang biasa disebut

dengan hipertensi porta. Peningkatan tekanan pada vena porta menyebabkan

terjadinya aliran kolateral menuju vena gastrika sinistra yang pada akhirnya

tekanan vena esofagus akan meningkat pula. Peningkatan tekanan pada vena

esofagus ini menyebabkan pelebaran pada vena tersebut yang disebut varices

esofagus.

Varises esofagus ini dapat pecah dan menimbulkan perdarahan. Terjadinya

perdarahan ini bergantung pada beratnya hipertensi porta dan besarnya varises.

Darah dari pecahnya varises esofagus ini akan masuk ke lambung dan bercampur

dengan asam klorida (HCL) yang terdapat pada lambung.

Darah yang telah bercampur dengan asam clorida menyebabkan darah

berwarna kehitaman. Jika darah ini dimuntahkan maka akan bermanifestasi

sebagai hematemesis. Selain dimuntahkan, darah ini juga dapat bersama makanan

masuk ke usus dan akhirnya keluar bersama feses yang menyebabkan feses

berwarna kehitaman (melena).

Hematemesis dan melena juga dapat ditemukan pada penyakit tukak

peptik (ulcus pepticum). Mekanisme patogenik dari ulkus peptikum ialah

destruksi sawar mukosa lambung yang dapat menyebabkan cedera atau

perdarahan, dimana cedera tersebut nantinya akan menimbulkan ulkus pada

lambung.

4

Aspirin, alkohol, garam empedu, dan zat-zat lain yang merusak mukosa

lambung mengubah permeabilitas sawar kapiler, sehingga memungkinkan difusi

balik asam klorida yang mengakibatkan kerusakan jaringan, terutama pembuluh

darah. Histamin dikeluarkan, merangsang sekresi asam dan pepsin lebih lanjut dan

meningkatkan permeabilitas kapiler terhadap protein. Mukosa menjadi edema,

dan sejumlah besar protein plasma dapat hilang. Mukosa kapiler dapat rusak,

mengakibatkan terjadinya hemoragi interstisial dan perdarahan. Sama seperti

varises esofagus, darah ini akan dapat bermanifestasi sebagai hematemasis dan

atau melena.

MANIFESTASI KLINIS

5

Manifestasi klinis dari perdarahan saluran cerna bagian atas dapat berupa

1) anemia defisiensi besi dan 2) hematemesis dan atau melena. Jadi hematemesis

dan atau melena adalah gejala klinis dari perdarahan saluran cerna bagian atas

yang didasari oleh suatu penyakit primer, misalnya varises esophagus, ulkus

peptikum, gastritis, dan lain-lain.

Perdarahan pada varises esophagus tidak nyeri, onsetnya tiba-tiba,

volumenya besar, disertai adanya bekuan darah, dan darah berwarna merah

kehitaman. Perdarahan pada ulkus peptikum seringkali menimbulkan perdarahan

dalam ukuran besar, tidak nyeri, kemungkinan perdarahan awal yang lebih kecil,

disertai darah yang mengalami perubahan (“coffee ground”). Perdarahan pada

gastritis biasanya merah terang dengan volume yang sedikit. Adanya penurunan

berat badan mengarahkan dugaan ke keganasan.

DIAGNOSIS

Anamnesis

1. Identitas pasien :

Nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, perkawinan, alamat,

agama, suku.

2. Keluhan utama :

Muntah darah (hematemesis) dan buang air besar berdarah (melena).

3. Riwayat penyakit sekarang :

- Pernahkah pasien muntah darah atau ada ’butiran kopi’?

- Berapa banyak, berapa kali, dan sejak kapan pasien muntah?

- Apakah muntah pertama mengandung darah atau hanya yang berikutnya?

(Pertimbangkan kemungkinan perdarahan akibat robekan Mallory-Weiss

karena robekan esofagus setelah muntah.) Berapa perkiraan jumlah darah

yang keluar?

- Adakah gangguan pencernaan, nyeri dada, refluks asam, atau nyeri

abdomen? Adakah lemah, nyeri kepala, berkeringat atau mual?

6

- Adakah kehilangan darah per rektum atau melena (yang menunjukkan

perdarahan gastrointestinal bagian atas)? Apakah darah tercampur atau

terpisah dari tinja? Apakah tampak pada kertas toilet? Berapa perkiraan

jumlah darah yang hilang? Adakah perubahan kebiasaan buang air besar?

Adakah rasa nyeri saat defekasi? Adakah lendir? Adakah diare?

- Apakah ada demam? Demam biasanya tidak tinggi, tetapi suhu dapat

mencapai 103o F (39,5o C).

- Apakah pasien pingsan atau pusing, khususnya saat duduk/berdiri tegak?

Rasa pusing yang dipengaruhi posisi tubuh. Penurunan kesadaran pada

hematemesis atau melena menunjukkan perdarahan yang signifikan secara

hemodinamik.

- Adakah gejala yang menunjukkan anemia kronis (pucat, toleransi olahraga

menurun, lelah, angina, sesak napas)?

- Adakah nyeri abdomen (pertimbangkan ulkus)?

4. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat perdarahan sebelumnya, dispepsia, tukak/ulcer, cepat kenyang,

anemia, penyakit hati kronis, misalnya hepatitis B atau C, sirosis

(pertimbangkan varises).

5. Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat keganasan usus, kolitis, sindrom Osler-Weber-Rendu (lesi di bibir),

hemofilia atau telangiektasia hemoragik herediter.

6. Riwayat keracunan (intoksikasi) :

Keracunan alkohol, obat bius

7. Kebiasaan :

Riwayat konsumsi alkohol berlebihan (pertimbangkan gastritis, ulkus atau

perdarahan varises).

8. Riwayat konsumsi obat :

Konsumsi aspirin dan OAINS (pertimbangkan ulkus peptikum), obat

antikoagulan misalnya warfarin, atau Fe (menyebabkan tinja berwarna hitam).

7

Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda syok : takikardia, akral dingin dan lembab, takipnu, oliguria,

penurunan kesadaran, hipotensi ortostatik, JVP (Jugular Vein Pressure)

meningkat.

Tanda-tanda penyakit hati kronis dan sirosis : hipertensi portal (pecahnya

varises esofagus, asites, splenomegali), ikterus, edema tungkai dan sakral,

spider nevi, eritema palmarum, ginekomasti, venektasi dinding perut (caput

medusa), asteriksis (flapping tremor).

Tanda-tanda anemia : pucat, koilonikia, telangiektasia

Tanda-tanda sindrom Peutz-Jegher : bintik-bintik coklat pada kulit muka dan

mukosa pipi.

Lesi-lesi telangiektasi yang berdenyut merupakan indikasi telangiektasi

hemoragik herediter.

Koagulopati : purpura, memar, epistaksis

Tanda-tanda keganasan : limfadenopati, organomegali (hepatomegali,

splenomegali), penurunan berat badan, anoreksia, rasa lemah.

Pemeriksaan abdomen : untuk mengetahui adanya nyeri tekan, distensi,

atau massa. Adanya nyeri tekan epigastrik merupakan tanda ulkus peptikum,

dan adanya hepatosplenomegali meningkatkan kemungkinan varises.

Pemeriksaan rektal untuk massa, darah, melena, dan darah samar pada

feses.

Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap : Hb, Ht, golongan darah, jumlah eritrosit,

leukosit, trombosit, waktu perdarahan, waktu pembekuan, PT, APTT,

morfologi darah tepi, fibrinogen, dan crossmatch jika diperlukan transfusi.

Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin < 10 g% atau

hematokrit < 30 %.

Pemeriksaan ureum dan kreatinin :

8

Perbandingan BUN (Blood Urea Nitrogen) dan kreatinin serum dapat

dipakai untuk memperkirakan asal perdarahan. Nilai puncak biasanya

dicapai dalam 24-48 jam sejak terjadinya perdarahan. Normal

perbandingannya adalah 20. Bila di atas 35, kemungkinan perdarahan

berasal dari saluran cerna bagian atas (SCBA). Di bawah 35, kemungkinan

perdarahan saluran cerna bagian bawah (SCBB). Azotemia sering terjadi

pada perdarahan saluran cerna. Derajat azotemia tergantung pada jumlah

darah yang hilang, lamanya perdarahan, dan derajat integritas fungsi

ginjal. Azotemia terjadi tidak tergantung pada penyebab perdarahan. BUN

mempunyai kepentingan untuk menentukan prognosis. BUN sampai

setinggi 30mg/100ml mempunyai prognosis yang baik. 50 – 70 mg/100 ml

mempunyai mortalitas setinggi 33%. Nilai di atas 70 mg/100 ml

mengakibatkan keadaan fatal. BUN = 2,14 x nilai ureum darah.

Penentuan NH3 darah merupakan indikasi pada sirosis hepatis. Nilai yang

meninggi dapat memberi petunjuk adanya koma hepatik.

Pemeriksaan fungsi hati : AST (SGOT), ALT (SGPT), bilirubin, fosfatase

alkali, gama GT, kolinesterase, protein total, albumin, globulin, HBSAg,

AntiHBS.

Tes guaiac positif : pemeriksaan darah samar dari feses masih dapat

terdeteksi sampai seminggu atau lebih setelah terjadi perdarahan.

Pemeriksaan elektrolit : kadar Na+, Cl-, K+. K+ bisa lebih tinggi dari normal

akibat absorpsi dari darah di usus halus. Alkalosis hipokloremik pada

waktu masuk rumah sakit menunjukan adanya episode perdarahan atau

muntah-muntah yang hebat.

b. Endoskopi

Endoskopi digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis, menentukan

sumber perdarahan, memungkinkan pengobatan endoskopik awal, informasi

prognostik (seperti identifikasi stigmata perdarahan baru). Endoskopi

dilakukan sebagai pemeriksaan darurat sewaktu perdarahan atau segera setelah

hematemesis berhenti.

9

c. Pemeriksaan radiologis

- Barium meal : dengan kontras ganda dilakukan pemeriksaan

esofagus, lambung, dan doudenum untuk melihat ada tidaknya varises di

daerah 1/3 distal esofagus, terdapat ulkus, polip atau tumor di esofagus,

lambung, doudenum.

- Barium enema : untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab

perdarahan saluran cerna bagian bawah.

- USG : untuk menunjang diagnosis hematemesis/melena bila

diduga penyebabnya adalah pecahnya varises esofagus karena secara tidak

langsung memberi informasi tentang ada tidaknya hepatitis kronik, sirosis

hati dengan hipertensi portal, keganasan hati, dengan cara yang non invasif

dan tak memerlukan persiapan sesudah perdarahan akut berhenti.

- Arteriografi abdomen : untuk menentukan letak perdarahan,

terutama pada penderita dengan perdarahan aktif. Juga berguna untuk

mendeteksi lesi yang menyebabkan perdarahan.

- EKG, foto toraks : untuk identifikasi dini adanya penyakit jantung

paru kronis, terutama pada pasien > 40 tahun.

PENATALAKSANAAN

A. PEMERIKSAAN AWAL

Langkah awal pada semua kasus perdarahan saluran makanan adalah

menentukan beratnya perdarahan dengan memfokuskan pada status

hemodinamik. Pemeriksaannya meliputi : 1) tekanan darah dan nadi, 2)

perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi, 3) ada tidaknya akral dingin, 4)

kelayakan napas, 5) tingkat kesadaran, 6) produksi urin.

B. STABILISASI HEMODINAMIK

10

Pada kondisi hemodinamik tidak stabil, berikan infus cairan kristaloid

dan pasang monitor CVP (central venous pressure). Tujuannya untuk

memulihkan tanda-tanda vital dan mempertahankan tetap stabil.

Penderita dengan perdarahan 500 – 1000 cc perlu diberi infus Dextrose

5%, Ringer laktat atau Nacl 0,9%. Pemberian transfusi darah dipertimbangkan

pada keadaan berikut ini:

1. Perdarahan pada kondisi hemodinamik tidak stabil (tanda – tanda syok).

2. Perdarahan baru atau masih berlangsung dan diperkirakan jumlahnya 1

liter atau lebih.

3. Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin < 10 g% atau

hematokrit < 30 %.

4. Terdapat tanda – tanda oksigenasi jaringan yang menurun.

C. PEMERIKSAAN LANJUTAN

Berdasarkan :

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan Fisik

3. Pemeriksaan Penunjang : laboratorium, endoskopis, radiologis

D. MEMBEDAKAN PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

ATAU BAWAH

Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB

Manifestasi klinik pada

umumnya

Hematemesis dan atau

melenaHematokesia

Aspirasi nasogastrik Berdarah Jernih

Ratio ( BUN/kreatinin ) Meningkat > 35 < 35

Auskultasi usus Hiperaktif Normal

E. DIAGNOSIS ETIOLOGI

Menegakkan diagnosis etiologi dari perdarahan saluran cerna bagian atas

dilakukan dengan

11

Endoskopi gastrointestinal

Radiologis dengan barium

Radionuklir

Angiografi

F. TERAPI

1. Non-Endoskopis

Pemberian Vitamin K

Boleh diberikan dengan pertimbangan tidak merugikan dan relatif murah.

Vasopressin

Menghentikan perdarahan saluran cerna bagian atas lewat efek vasokostriksi

pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran dan tekanan vena porta

menurun. Dapat digunakan pada pasien perdarahan akut varises esofagus.

Terdapat dua bentuk sediaan yaitu, pitresin (vasopressin murni) dan preparat

pituitary gland (vasopressin dan oxcytocin). Pemberian vasopressin dengan

mengencerkan sediaan vasopressin 50 unit dalam 100 ml dekstrose 5%,

diberikan 0.5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit dan dapat diulang tiap 3-6

jam, atau setelah pemberian pertama dilanjutkan per infus 0.1-0.5 U/menit.

Vasopressin dapat memberikan efek samping berupa insufisiensi koroner

mendadak, maka disarankan bersamaan preparat nitrat.

Somatostatin dan analognya (octreotide)

Dapat digunakan untuk perdarahan varises esofagus dan perdarahan

nonvarises. Pemberian diawali dengan bolus 250 mcg/iv, dilanjutkan per infus

250 mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti, sedangkan

untuk octreotide, dosis bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per infus 25 mcg/jam

selama 8-24 jam atau sampai peradarahan berhenti.

Obat Anti sekresi asam

12

Bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang SCBA. Diawali bolus

omeprazol 80 mg/iv dilanjutkan per infus 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam.

Pada perdarahan SCBA, antasida, sukralfat, dan antagonis reseptor H2 dapat

diberikan untuk penyembuhan lesi mukosa penyebab perdarahan.

Balon Tamponade

Sengstaken Blakemore tube (SB-tube) mempunyai tiga pipa serta dua

balon masing-masing untuk esofagus dan lambung. Komplikasi pemasangan

SB-tube antara lain pnemoni aspirasi, laserasi sampai perforasi.

2. Endoskopis

Terapi ini ditujukan untuk perdarahan tukak yang masih aktif atau

tukak dengan pembuluh darah yang tampak. Metode terapi meliputi : 1)

Contact thermal (monopolar atau bipolar elektrokoagulasi, heater probe), 2)

Noncontact thermal (laser), dan 3) Nonthermal (misalnya suntikan adrenalin,

polidokanol, alcohol, cyanoacrylate, atau pemakaian klip).

Terapi endoskopis yang relatif mudah dan tanpa banyak peralatan

pendukung ialah penyuntikan submukosa sekitar titik perdarahan

menggunakan adrenalin 1:10000 sebanyak 0.5-1 ml tiap kali suntik dengan

batas dosis 10 ml atau alkohol absolut (98%) tidak melebihi1 ml. Keberhasilan

terapi endoskopis mencapai di atas 95% dan tanpa terapi tambahan,

perdarahan ulang frekuensinya sekitar 15-20%.

Pilihan pertama untuk mengatasi varises esofagus adalah ligasi varises.

Terapi pilihan adalah hemostasis endoskopi. Ligasi varises mengurangi efek

samping dari pemakaian sklerosan, serta lebih menurunkan frekuensi

terjadinya ulserasi dan striktur. Bila ligasi sulit dilakukan, skeloterapi dapat

digunakan sebagai terapi alternatif.

3. Terapi Radiologi

Terapi angiografi perlu dipertimbangkan bila perdarahan tetap

berlansung dan belum bisa ditentukan asal perdarahan, atau bila terapi

13

endoskopi dinilai gagal dan pembedahan sangat berisiko. Tindakan hemostasis

yang bisa dilakukan dengan penyuntikan vasopressin atau embolisasi arterial.

Bila dinilai tidak ada kontraindikasi dan fasilitas dimungkinkan, pada

perdarahan varises dapat dipertimbangkan TIPS (Transjugular Intrahepatic

Portosystemic shunt).

4. Pembedahan

Pembedahan dasarnya dilakukan bila terapi medik, endoskopi dan

radiologi dinilai gagal. Ahli bedah seyogyanya dilibatkan sejak awal dalam

bentuk tim multidisipliner pada pengelolaan kasus perdarahan SCBA untuk

menentukan waktu yang tepat kapan tindakan bedah sebaiknya dilakukan.

PROGNOSIS

Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas

yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang

buruk/terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil

mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi

prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama

perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka

kematian penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas dipengaruhi oleh

faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati,

seperti ikterus, ensefalopati dan golongan menurut kriteria Child.

Mengingat tingginya angka kematian dan sukarrnya dalam menanggulangi

perdarahan saluran cerna bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang

bersifat preventif terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Adi, Pangestu. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi 4. Jakarta : Pusat

Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2007. Hal 289-92.

2. Davey, Patrick. At a Glance Medicine. Oxford : Blackwell Science Ltd. 2006.

Hal 36-37.

3. Gleadle, Jonathan. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Oxford :

Blackwell Science Ltd. 2007. Hal 65.

4. Kauver, A. J. Diagnosis Medis Beorientasikan Masalah. Massachussets :

Little, Brown and Company. 1985. Hal 173-9.

5. Lindseth, Glenda N. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit

Volume 1 Edisi 6. Michigan : Elsevier Science. 2006. Hal 428.

6. Sibuea, W. Herdin, Frenkel, M. Pedoman Dasar Anamnesis dan Pemeriksaan

Jasmani. Jakarta : Sagung Seto. 2007. Hal 7, 12.

15