Permasalahan: Anatomi jalan lahir Penyebab keluarnya lendir dan darah pada skenario Mekanisme persalinan normal Faktor persalinan Leopold Hormon persalinan APN HisPembahasan: ANATOMI JALAN LAHIRDibagi atas 2 bagian:1. Bagian tulang: tulang panggul dan sendi-sendinya.2. Bagian lunak: otot,jaringan,ligamen. TULANG-TULANG PANGGULTerdiri dari: 1. Os. coxae, terdiri dari: os. ilium, os. iskium, os. pubis.2. Os. sacrum3. Os. koksigeusYang ketiganya saling berhubungan, didepan: simfisis pubis, dibelakang artikulasio sakroiliaka, dibawah artikulasio sakrokoksigea. Yang memungkinkan pergeseran untuk memperbesar sedikit ukuran panggul saat persalinan.Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian:1. Pelvis mayor / False Pelvis: diatas linea terminalis.2. Pelvis Minor / True Pelvis: dibawah linea terminalis, yang bentuknya menyerupai saluran bersumbu melengkung kedepan / sumbu carus. Sumbu carus adalah garis yang menghubungkan titik-titik persekutuan antara diameter transversa dan conjugata vera pada Pintu Atas Panggul (PAP) dengan titik-titik sejenis di Hodge II, III, dan IV.Bidang atas saluran ini normalnya berbentuk hampir bulat disebut Pintu Atas Panggul / Pelvic inlet. Bidang bawah saluran ini terdiri 2 bagian disebut Pintu Bawah Panggul / Pelvic outlet. Diantara kedua pintu ini terdapat ruang panggul / Pelvic cavity; yang menyempit dibagian tengah disebabkan oleh adanya spina iskiadika yang kadang menonjol ke dalam ruang panggul.

PINTU ATAS PANGGUL (PAP)Pintu atas panggul adalah suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium, korpus vertebrae sacral 1, linea terminalis, pinggir atas simfisis.Jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium (conjugata vera) adalah 11cm.Jarak terjauh garis melintang (diameter transversa) adalah 12,5 13 cm.Dari artikulasio sakroiliaka ke titik persekutuan diameter transversa dan conjugata vera ke linea terminalis (diameter oblique) adalah 13 cm.Jarak bagian bawah simfisis ke promontorium (conjugata diagonalis) secara statistik diketahui Conjugata Vera = Conjugata Diagonal 1,5 cm.Jarak dari bagian dalam tengah simfisis ke promontorium (conjugata obstetrica).

Dalam obstetric dikenal 4 jenis panggul:1. Ginekoid (45%)Jenis yang paling baik, dimana bentuk PAP hampir bulat.2. Android (15%)PAP berbentuk segitiga. Umumnya bentuk ini dimiliki pria. Dimana diameter anterior-posterior hampir sama dengan diameter transversa, mendekati sakrum.3. Antropoid (35%)PAP agak lonjong seperti telur. Panjang diameter anterior-posterior lebih besar.4. Platipelloid (15%)Sebenarnya jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka-belakang.

PINTU BAWAH PANGGUL (PBP)Terdiri dari 2 bidang datar, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua tuber ossis iskii dengan ujung os sacrum dan segitiga lainnya dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk melengkung ke bawah membentuk sudut (arkus pubis) normalnya kurang lebih 90. Jarak antara kedua tuber ossis iskii (distansia tuberum) kurang lebih 10,5 cm.

RUANG PANGGUL (PELVIC CAVITY)Penyempitan dipanggul tengah setinggi spina iskiadika (distansia interspinarum) kurang lebih 10,5 cm. Bidang terluas pada pertengahan simfisis dengan os sacral. 2-3.

BIDANG HODGEKegunaannya untuk menentukan sampai mana bagian terendah janin turun dalam panggul pada persalinan.Hodge I : dibentuk oleh PAPHodge II : sejajar HI dibagian bawah simfisisHodge III : setinggi spina iskiadika Hodge IV: setinggi os koksigeus

UKURAN LUAR PANGGULAlat-alat yang dipakai : jangkar Martin, Oseander, Collin, Boudeloque.Yang diukur:1. Distansia Spinarum (kurang lebih 24 26 cm)Jarak antara kedua Spina Iskiadika Anterior Superior (SIAS) kanan dan kiri.2. Distansia kristarum (kurang lebih 28 30 cm)Jarak kedua krista iliaka kanan dan kiri, umumnya ukuran ini tidak penting namun bila kurang dari 2-3 cm dari angka normal, dicurigai patologik.3. Distansia Obliqua ExternaJarak Spina Iskiadika Anterior Superior kanan dengan Spina Iskiadika Posterior Superior kanan dan sebaliknya.4. Distansia intertrokanterikaJarak kedua trokanter kanan dan kiri.5. Conjugata Externa (Boudeloque) kurang lebih 18 cm.Jarak bagian atas simfisis ke prosesus spinosus lumbal 5.6. Distansia tuberum (kurang lebih 10,5 cm)Jarak kedua tuber iskii.

BAGIAN LUNAK JALAN LAHIRPada kala II yang ikut membentuk jalan lahir adalah segmen bawah uterus dan vagina.Otot dasar panggul dibagi:1. Bagian luar : - m. Sfingter ani externus- m.Bulbokavernosus (mengelilingi vagina)- m. Perinei tansversus superfisialis2. Bagian tengah : - m.Sfingter uretra- m. iliokoksigeus- m. Iskiokoksigeus- m. Perinei transversus profundus3. Bagian dalam : diagfrahma pelvis, terutama m.levator ani. Didalamnya berjalan n.pudendus masuk ke rongga panggul melalui canalis Alcock (antara spina iskiadika dan tuber iskii) penting untuk anestesi blok n.pudendus.

KELUARNYA LENDIR DAN DARAHLendir yang keluar ini menandakan jalan lahir mengalami perlunakan, pendataran dan pembukaan. Sedangkan darahnya yang keluar berasal dari pembuluh kapiler di sekitar jalan lahir yang pecah karena pergeresan saat jalan lahir membuka.

MEKANISME PERSALINAN NORMAL96 % janin dalam uterus berada dalam presentasi kepala dengan ubun-ubun kecil kiri depan sebanyak 58 %, kanan depan 23 %, kanan belakang 11 % dan kiri belakang 8 %. Janin dengan presentasi kepala disebabkan karena kepala relatif lebih besar dan lebih berat serta bentuk uterus sedemikian rupa sehingga volume bokong dan ekstremitas yang lebih besar berada di atas di ruang yang lebih luas sedangkan kepala berada dibawah di ruang yang lebih sempit.

Mekanisme jalan lahir diantaranya adalah :1. Penurunan (kepala masuk PAP)2. Fleksi3. Putar paksi dalam4. Putar paksi luar5. Ekstensi/defleksi6. Ekspulsi Kepala masuk melintasi pintu atas panggul (promontorium, sayap sacrum, linea inominata, ramus superior ossis pubis dan pinggir atas sympisis) dengan sutura sagitalis melintang, dalam sinklitismus arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat juga terjadi keadaan :1. Asinklitismus anterior arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul2. Asinklitismus posterior arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke belakang dengan pintu atas panggul. Fleksifleksi yaitu posisi dagu bayi menempel dada dan ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar.Kepala memasuki ruang panggul dengan ukuran paling kecil ( diameter suboksipitobregmatika = 9,5 cm) dan didasar panggul kepala berada dalam fleksi maksimal. Putar paksi dalamKepala yang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intra uterin oleh his yang berulang-ulang kepala mengadakan rotasi ubun-ubun kecil berputar kearah depan dibawah simpisis. DefleksiSetelah kepala berada di dasar panggul dengan ubun-ubun kecil di bawah simpisis ( sebagai hipomoklion), kepala mengadakan defleksi berturut turut lahir bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu.

Putaran paksi luarGerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak EkspulsiBahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring menyesuaikan dengan bentuk panggul, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah lahir, bahu berada dalam posisi depan-belakang bahu depan lahir lebih dahulu, baru kemudian bahu belakang.

FAKTOR PERSALINAN1. Passage way atau jalan lahirAdalah panggul dan saluran jalan lahir termasuk rongga panggul : Type bentuk panggul (gynekoid, andoroid,anthropoid,platipelloid) Struktur tulang /rangka panggul ( panggul kecil atau panggul ukuran normal) Pintu atas panggul (hamper bundar) Pintu bawah panggul (arcus pubis cukup luas sudut 90o) Kemampuan uterus segmen bawah untuk melebar, serviks berdilatasi, vagina merupakan saluran yang mudah meregang Jaringan otot dasar panggul lemas dan mudah meregang2. Passenger atau janin, plasenta, selaput air ketuban Bentuk ukuran kepala janin, kemampuan kepala untuk melewati jalan lahir Presentasi janin dan bagian janin yang terletak pada bagian depan jalan lahir, seperti : presentasi kepala (verteks, muka, dahi), presentasi bokong (bokong murni)/ frenk breech, bokong kaki (complete breech) letak lutut atau letak kaki (incomplete breech), presentasi bahu (letak lontang) Sikap janin, hubungan bagian janin (kepala) dengan bagian janin lainnya (badan), misalnya fleksis, defleksi, dll. Posisi janin, hubungan penentu dari bagian terendah janin dengan panggul ibu.3. Power atau tenaga mengedan ibuAdalah frekuensi, lamanya dan kekuatan dari kontraksi uterus yang dapat mengakibatkan tertarik dan terbukanya serviks secara komplet.4. Position of mother atau posisi ibuSecara teoritis posisi ibu sangat menentukan dalam proses persalinan.5. Psychologic yaitu psikologi ibuAdalah kondisi psikis ibu, tersedianya dorongan positif, persiapan persalinan, pengalaman yang lalu dan strategi adaptasi/koping.

LEOPOLD

Salah satu pemeriksaan yang dilakukan saat Ante Natal Care adalah pemeriksaan Leopold. Pemeriksaan ini terdiri dari 4 tindakan yang masing-masing dilakukan untuk mengetahui presentasi (kedudukan) bagian tubuh janin dalam uterus (rahim). Empat pemeriksaan Leopold tersebut adalah:

Leopold IBertujuan untuk menentukan usia kehamilan dan juga untuk mengetahui bagian janin apa yang terdapat di fundus uteri (bagian atas perut ibu).

Teknik pemeriksaanPemeriksa menghadap ke kepala pasien, gunakan ujung jari kedua tangan untuk meraba fundus.Leopold IIBertujuan untuk menentukan di mana letak punggung ataupun kaki janin pada kedua sisi perut ibu.

Teknik pemeriksaan Menghadap ke kepala pasien, letakkan kedua tangan pada kedua sisi perut ibu, raba (palpasi) kedua bagian sisi perut ibu.

Leopold IIIBertujuan untuk menentukan bagian janin apa (kepala atau bokong) yang terdapat di bagian bawah perut ibu, serta apakah bagian janin tersebut sudah menyentuh pintu atas panggul.

Teknik pemeriksaan Pemeriksa hanya menggunakan satu tangan.Bagian yang teraba, bisa kepala, bisa juga bokong.Cobalah apakah bagian yang teraba itu masih dapat digerakkan atau tidak. Apabila tidak dapat digoyangkan, maka janin sudah menyentuh pintu atas panggul.

Leopold IVBertujuan untuk mengkonfirmasi ulang bagian janin apa yang terdapat di bagian bawah perut ibu, serta untuk mengetahui seberapa jauh bagian bawah janin telah memasuki pintu atas panggul.

Teknik pemeriksaanPemeriksa menghadap kaki pasienDengan kedua tangan ditentukan bagian janin apa (bokongkah atau kepalakah?) yang terletak di bagian bawah perut ibu.

HORMON PERSALINANSetelah tumbuh di dalam rahim lebih kurang selama 40 minggu, maka bayi dalam rahim sudah sempurna dan siap lahir. Hormon yang berperan dalam proses kelahiran antara lain:Hormon relaksin, mempengaruhi peregangan otot pada simfisis pubis.Hormon estrogen, berperan mengatasi pengaruh hormon progesteron yang menghambat kontraksi dinding rahim.Hormon prostaglandin, berperan mengatasi pengaruh hormon progesteron. Hormon ini diproduksi oleh semua sel.Oksitosin, berpengaruh pada kontraksi dinding uterus.

APNTahap-Tahap dalam Asuhan Persalinan Normal:

1. Kala IKala satu persalinan didefinisikan sebagai permulaan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan serviks yang progresif dan diakhiri dengan pembukaan lengkap ( 10 cm). Hal ini sering dikatakan sebagai tahap pembukaan serviksFase Laten dimulai sejak pemukaan awal sampai dengan 4 cm biasanya fase ini berlangsung kurang dari 8 jam. Sedangkan fase aktif persalinan berlangsung ketika pembukaan 4 sampai dengan lengkap. Dalam proses ini terjadi penurunan bagian terbawah janin.1.1. PenangananYang harus dilakukan bidan pada fase ini adalah memberi perhatian lebih kepada ibu, jika tampak ibu merasa kesakitan maka bidan harus dapat menghiburnya, baik itu dengan mengalihkan perhatiannya maupun dengan memberi support kepada ibu tentang bayi yang dikandungnya untuk pertama kali akan ia lahirkan. Makan dan minum tidak boleh dibatasi, hal ini agar ibu memiliki cadangan energi yang mencukupi saat harus mengejan di kala II persalinan. Lakukan semua tindakan dengan tetap menjaga privasi klien, agar klien merasa dihormati selayaknya manusia. Pada saat HIS berkurang, dapat ditawarkan berbagai posisi melahirkan kala II yang akan dirasa cukup memberinya rasa nyaman. Persilahkan ibu untuk memilih yang sesuai dengan keadaannya serta berikan konseling tentang kelebihan dan kekurangan berbagai metode tersebut.

2. Kala IIKala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm.

2.1. PenangananYang harus dilakukan bidan dalam fase ini adalah memberikan dukungan secara terus menerus kepada ibu tanpa melupakan kebersihan diri yang harus terus dijaga bidan untuk menghindari diri dari infeksi. Dan perlu diingat bahwa episiotomi bukanlah prosdur rutin yang harus dilakukan oleh bidan dalam menolong persalinan. Episiotomi hanya dilakukan bila memang ada indikasi kuat untuk dilakukan episiotomi.2.2. Kemajuan dalam Persalinan Kala IISaat bidan yakin pembukaan telah lengkap ( didapat dari pemeriksaan dalam dan mengamati gejala gejala kala dua yang tampak ), mintalah ibu untuk mengejan pada saat merasakan HIS.* Letakkan tangan kiri ( atau tangan yang tidak dominant di kepala bayi, untuk menjaga agar kepala bayi tidak keluar terlalu cepat* Letakkan tangan kanan ( tangan dominant ) pada bagian perineum untuk menjaga agar perineum tidak robek. Saat kepala bayi sudah tampak di luar secara kesekuruhan, usap muka bayi menggunakan kain bersih yang kering.* Lakukan sangga susur yaitu tangan kanan menahan berat tubuh bayi, sedangkan tanagn kiri melakukan penyusuran disekitar leher, kemudian punggung sampai ke kedua kaki, kemudian jepit kedua kaki menggunakan jari telunjuk, tengah dan manis. Dilakukan sangga susur untuk mendeteksi jika terjadi pengikatan tali pusat pada daerah leher bayi.* Letakkan bayi yang baru lahir diperut ibunya, sambil dibersihkan tubuh bayi dari sisa air ketuban yang masih menempel pada tubuhnya.* Sebagian besar bayi, mulai bernafas pada waktu kurang dari 30 detik, jika bayi tidak dapat bernafas normal, maka segera lakukan resusitasi.* Klem tali pusat, jepit tali pusat menggunakan penjepit tali pusat. Kemudian potong tali pusat dengan memperhatikan keselamatan kulit bayi dari goresan gunting.

3. Kala III3.1. Managemen Aktif Kala IIIPenatalaksanaan aktif pada ala III ( Pengeluaran aktif plasenta) membantu menghindari terjadinya perdarahan pasca persalinan. Penatalaksanaan aktifkala III meliputi: Pemberian oksitosin dengan segeraPengendalian tarikan pada tali pusat,Pemijitan uterus segera setelah plasenta lahir3.2.PenangananPalpasi uterus apakah ditemukan janin kedua atau tidak.Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta. Lakukan inisiasi dini untuk melatih rooting bayi serta mempercepat proses involusi uteri.Bidan melakukan PTT ( Penegangan tali pusat terkendali). Menjaga ketegangan dan untuk mengetahui sedini mungkin bila plasenta telah lepas dari tempat perlekatan. Jika tali pusat bertambah panjang, maka berarti plasenta sudah terlepas dan siap untuk dilahirkan.Plasenta dilahirkan sesuai dengan anatomi jalan lahir, yaitu kebawah dahulu, kemudian keatas. Setelah plasenta tampak divulva, tangkap dengan dua tangan, putar searah dengan jarum jam untuk menghindari robeknya selaput plasenta. Masase uterus dengan cara memutarnya searah, agar kontraksi berjalan dengan baik. Jika terjadi perdarahan hebat atau atonia uteri maka lakukann sesuai dengan protap yang ada.

4. Kala IVKala II adalah o menit sampai 2 jam setelah persalinan plasenta berlangsung. Ini merupakan masa kritis bagi ibu, karena kebanyakan wanita melahirkan kehabisan darah atau mengalami suatu keadaan yang menyebabkan kematian pada kala IV ini. Bidan harus terus memantau keadaan ibu sampai masa kritis ibu telah terlewati.

4.1 PenangananPeriksa apakah ada laserasi akibat persalinan atau tidak. Jika ada maka segera lakukan penjahitan sesuai dengan derajat laserasi. Periksa fundus setiap 15 menit pada satu jam pertama, dan setiap 20-30 menit pada satu jam kedua. Jika tidak ada kontraksi lakukan massase uterus, namun jika ada selalu pantau kontraksi uterus, karena hal ini akan menyebabkan pembuluh darah terjepit dan perdarahan akibat persalinan akan perlahan lahan terhenti. Pemeriksaan tekanan darah, nadi dan kantong kemih setiap 15 menit jam pertama dan 30 menit pada satu jam kedua.Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu untuk makan minum yang disukai. Bersihkan perineum ibu,ganti pakaian ibu dengan pakaian bersih, dan kenakan ibu tella. Inisiasi dini harus tetap dilakukan agar bayi mendapat kolostrum ibu dan membantu uterus berkontraksi.

HISHis menurut Kampono dan M.Moegni (1999) adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari pacemaker yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. WIknyosastro, dkk (1999 : 188) menyatakan bahwa his adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah.Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan lahir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar.Terjadinya hismenurut Kampono dan M.Moegni (1999)akibat :1.Kerja hormon oksitosin2.Regangan dinding uterus oleh isi konsepsi 33.Rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi.

His yang baik dan ideal menurut Kampono dan M.Moegni (1999)meliputi:1.Kontraksi simultan simetris di seluruh uterus2.Kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus3.Terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi.4.Terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his5.Serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut otot, akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara pasif dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan terbuka.

REFERENSI1. Sarwono Prawirohardojo, 2011.Ilmu Kandungan-Ed.3. Jakarta : Penerbit PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardojo1. Guyton, Arthur C. 2012. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.1. Cunningham, F. Gary, et al. 2006. Obstetri Williams. Volume 1. Edisi 21. Jakarta: EGC.