5.NoDignosaTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional

1Gangguan Ventilasi SpontanSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama x24 jam, diharapkan pasien mampu mengalami perubahan status pernafasan dengan criteria hasil:

NOC Label

Mechanical Ventilation Response: Adult1. Kapasitas inspirasi

2. Tidal volume (5-8 mL/kg)

3. Kapasitas vital (10-15 mL/kg)

4. PaO2 dalam rentang (35-45 mmHg)

5. PaCO2 dalam rentang (

6. SaO2 dalam rentang (90-100%)

7. End tidal CO2 (0,2-0,3)

8. Kesulitan bernafas dengan ventilator

9. Adanya atelektasis

Respiratory status : ventilation

1. RR dalam rentang (12-24 x/menit)

2. Ritme pernafasan nafas normal diselingi dengan hiperkapneu

3. Kedalaman pernafasan inspirasi : ekspirasi = 1:2Vital Sign1. Suhu tubuh dalam rentang (36.5-37.5OC)

2. Denyut apical dalam rentang (60-100 x/menit)

3. RR dalam rentang (12-24 x/menit)

4. Tekanan systolic dalam rentang (< 120mmHg)

5. Tekanan diastolic dalam rentang (< 80mmHg)NIC LabelAcid Base Monitoring

1. Cata tingkat pH arteri di sisi asidosis jika nilai mean (7.4)2. Catat jika tingkat PaCO2 menunjukkan asidosis metabolik, alkalosis metabolik, atau normaL3. Perhatikan PaO2, SaO2, dan kadar hemoglobin untuk menentukan kecukupan oksigenasi arteri

Mechanical Ventilation

1. Mengatur setting ventilator secara rutin2. Memantau penurunan volume pernafasan dan peningkatan tekanan pernapasan3. Memastikan bahwa alarm ventilator telah hidup4. Memberikan pasien alat bantu untuk komunikasi seperti pensil dan kertas5. Memastikan perubahan ventilator setiap 24 jam sesuai kebutuhan 6. Menggunakan teknik asseptic sesuaikebutuhan7. Memberikan obat yang melumpuhkan otot, obat penenang, dan analgesik narkotika yang sesuaiVital Sign Monitoring

1. Pantau status tekanan darah, nadi, temperatur dan pernapasan, jika diperlukan.2. Pantau tekanan darah saat pasien berbaring, duduk, dan berdiri sebelum dan sesudah perubahan posisi, jika diperlukan 3. Pantau dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan hipertermi4. Ambil nadi apikal dan radial bersamaan dan catat perbedaannya, jika diperlukan

Acid Base Monitoring

1. Untuk mengetahui tingkat pH arteri pasien2. Untuk mengetahui tingkat PaCO2 pasien3. Untuk mengetahui tingkat Pa)2, SaO2 dan kadar hemoglobin pasienMechanical Ventilation

1. Untuk mengetahui kondisi dari ventilator2. Untuk mengetahu status volume pernafasan dan tekanan pernafasan pasien3. Untuk mengetahui kondisi dari ventilator4. Untuk memudahkan pasien dalam berkomunikasi5. Untuk mengetahui status ventilator6. Mencegah terjadinya infeksi7. Untuk memaksimalkan kerja ventilator

Vital Sign Monitoring

1. Untuk mengetahui perubahan dari status TTV pasien2. Untuk mengetahui tekanan darah saat pasien berbaring, duduk, dan berdiri serta selama perubahan posisi3. Untuk mengetahu status suhu tubuh pasien4. Untuk mengetahui perbedaan nadi apical dan radial

2Disfungsi Respon Penyapihan VentilatorSetelah diberikan asuhan keperawatan selama x24 jam diharapkan KU klien membaik dengan kriteria hasil :

NOC LabelMechanical Ventilation Weaning Response : Adult

1. Klien bernafas secara spontan (skala 5)

2. Ritme pernafasan spontan klien teratur (skala 5)

3. Kedalaman pernafasan spontan klien normal (skala 5)

4. HR apical 60-100x/menit (skala 5)

5. PaO2 arteri = 80-100 mmHg (skala 5)

6. PaCO2 arteri = 35-45 mmHg (skala 5)

7. pH arteri = 7,35-7,45 (skala 5)

8. SaO2 >= 95% (skala 5)

9. Volume tidal = 8-10 ml/kgBB (skala 5)

10. Klien tidak cemas (skala 5)NIC Label

Mechanical Ventilatory Weaning

1. Memantau tingkat shunt, kapasitas vital VA/V0 MVV, kekuatan inspirasi, dan FEV, untuk kesiapan untuk menyapih dari ventilasi mekanis berdasarkan lembaga protokol2. Memantau untuk memastikan pasien bebas dari infeksi yang signifikan sebelum menghentikan3. Memonitor status elektrolit cairan yang optimal4. Suction jalan nafas, sesuai kebutuhan5. Gunakan teknik relaksasi, sesuai. Airway Management

1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

4. Hapus sekresi dengan mendorong batuk atau suction

5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

6. Monitor respirasi dan status O2

Mechanical Ventilatory Weaning

1. Untuk memantau kondisi pasien untuk kesiapan menyapih2. Untuk memantau kondisi pasien agar terbebas dari infeksi3. Untuk memantau status elektrolit cairan pasien

4. Agar jalan nafas pasien terbebas dari secretAirway Management1. Agar jalan nafas pasien terbuka2. Agar jalan nafas pasien maksimal3. Agar jalan nafas pasien terbebas dari sekret

4. Untuk memantau suara nafas pasien5. Untuk memantau oksigenasi pasien

3Ketidakefektifan Bersihan Jalan NafasSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama x24 jam diharapkan ketidakefektifan bersihan jalan nafas nafas px dapat teratasi dengan kriteria hasil: NOC LabelRespiratory Status: Airway patency1. Frekuensi pernapasan normal (12-20 x/menit) (skala 4)2. Tidak terdapat suara nafas tambahan (skala 4)NIC LabelOxygen therapy

1. Sediakan/ pastikan jalan nafas paten2. Sediakan terapi O23. Monitor aliran O24. Monitor keefektifan terapi O25. Monitor kebutuhan px akan O2Airway Suction

1. Tentukan kebutuhan terhadap penghisapan (suctioning) pada pasien2. Informasikan kepada pasien dan keluarga mengenai penghisapan (suctioning)3. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah penghisapan (suctioning)

Oxygen therapy

1. Jalan nafas paten memudahkan px bernafas2. O2 dapat membantu memperbaiki pola nafas px3. Monitor terapi O2 untuk mengetahui perkembangan pernafasan px4. Monitor keefektifan terapi untuk menentukan terapi lanjutan5. Menghindari keracunan O2 jika berlebihanAirway Suction

1. Untuk mengetahui kebutuhan terhadap penghisapan (suctioning) pada pasien2. Agar keluarga mengetahui mengenai penghisapan (suctioning)3. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah penghisapan (suctioning

4Risiko SyokSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama x 24 jam diharapkan tidak terjadi syok atau dapat dikontrol, dengan criteria hasil:

NOC label

Cardiopulmonary Status

1. Tekanan darah sistolik dalam batas normal/90-120 mmHg (skala 5)

2. Tekanan darah diastolic dalam batas normal/< 80 mmHg (skala 5)

3. Nadi perifer teraba dan dalam batas normal/60-100 kali per menit (skala 5)

4. Irama jantung normal (skala 5)

5. Frekuensi napas normal/14-20 kali per menit (skala 5)

6. Irama pernapasan normal (skala 5)

7. Output urine dalam batas normal (skala4)

8. Saturasi oksigen dalam batas normal/> 90% (skala 5)

9. Tidak terjadi pucat (skala 4)

10. Tidak terjadi distensi vena leher (skala 5)

11. Tidak ada edema perifer (skala 5)

12. Tidak ada edema paru (skala 5)NIC Label

Shock Management

1. Monitor TTV, tekanan darah ortostatik, status mental dan urine output

2. Monitor nilai laboratorium sebagai bukti terjadinya perfusi jaringan yang inadekuat (misalnya peningkatan kadar asam laktat, penurunan pH arteri)

3. Berikan cairan IV kristaloid sesuai dengan kebutuhan (NaCl 0,9%; RL; D5%W)4. Berikan medikasi vasoaktif5. Berikan terapi oksigen dan ventilasi mekanik6. Monitor trend hemodinamik7. Monitor frekuensi jantung fetal (bradikardia bila HR 160 kali per menit) berlangsung lebih lama dari 10 menit

8. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan AGD dan monitor oksigenasi jaringan

9. Monitor status cairan meliputi intake dan output

10. Lakukan pemasangan kateter urinaria

11. Lakukan pemasangan NGT dan monitor residu lambung

Shock Management

1. Memastikan tanda-tanda vital klien masih dalam batas normal.

2. Memantau perkembangan pengobatan terhadap suatu jenis penyakit tertentu melalui pemeriksaan yang diperlukan. 3. Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang mengandung : air, elektrolit, protein, karbohidrat dan lemak; memperbaiki keseimbangan asam basa; dan memperbaiki volume komponen darah.

4. Untuk memulihkan tonus vasomotor dan memperbaiki fungsi jantung, serta dukungan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolic yang sering meningkat dalam kondisi syok.

5. Secara umum untuk mencegah dan memperbaiki hipoksia jaringan, sedangkan tujuan khususnya adalah untuk mendapatkan PaO2 lebih dari 90 mmHg atau SaO2 lebih dari 90%.

6. Monitoring hemodinamik secara invasive adalah untuk deteksi dini (mengidentifikasi dan intervensi terhadap gejala klinis, seperti gagal jantung dan tamponade); evaluasi segera dari respons pasien terhadap suatu intervensi seperti obat-obatan dan dukungan mekanik; evaluasi efektifitas fungsi kardiovaskuler seperti cardiac output dan index.

7. Memastikan frekuensi jantung dalam batas normal.

8. Untuk mengukur keasaman (pH), jumlah oksigen, dan karbondioksida dalam darah. Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai fungsi kerja paru-paru dalam menghantarkan oksigen ke dalam sirkulasi darah dan mengambil karbondioksida dalam darah. Analisa gas darah meliputi PO2, PCO3, pH, HCO3, dan saturasi O2.

9. Memastikan pasien tidak mengalami kekurangan atau kelebihan cairan.

10. Kateterisasi perkemihan dilakukan untuk menghilangkan ketidaknyamanan karena distensi kandung kemih; mendapatkan urine untuk specimen; untuk pengkajian residu urine; serta penatalaksanaan pasien yg di rawat karena trauma medula spinalis, gangguan neuro muscular, atau inkompeten kandung kemih, serta pascaoperasi besar. 11. Pemasangan NGT dilakukan untuk memasukan makanan cair atau obat-obatan cair.

5Risiko InfeksiSetelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan tidak terjadi tanda-tanda infeksi dengan criteria hasil:NOC Label:

Risk Control: Infectious Process

1. Mampu mengetahui risiko infeksi (4)

2. Klien mengetahui konsekuensi personal yang berhubungan dengan infeksi(3)

3. Klien dapat mengidentifikasi risiko infeksi dalam kehidupan sehari-hari (3)

4. Klien mampu mengidentifikasi tanda-tanda dan gejala yang mengindikasikan potensi risiko (3)

5. Klien mampu mengidentifikasi untuk melindungi dari penyebab infeksi (4)

6. Mampu memonitor kebiasaan diri yang berhubungan dengan faktor risiko infeksi (3)

7. Menjaga lingkungan tetap bersih(4)

8. Mampu memonitor waktu inkubasi penyakit infeksi (3)

9. Tidak ada kemerahan (4)

10. Suhu tubuh normal ( 37 0,5 )

11. Tidak terjadi pembengkakan pada daerah kulit (4)

12. Klien tidak mengeluh nyeriNIC Label:

Infection Control

1. Ajarkan klien untuk meningkatkan kebersihan tangan untuk menjaga kesehatan diri2. Anjurkan intake nutrisi yang tepatInfection protection

1. Inspeksi kulit dan mukosa membrane terhadap kemerahan, kehangatan ekstrem, atau drainase

2. Tingkatkan asupan cairan, dengan tepat

3. Ajarkan kepada klien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan melaporkan kepada penyedia pelayan kesehatan pabila ada tanda dan gejala infeksi

4. Jauhkakan bunga segar dan tanaman dari area klien

Wound Care

1. Monitor karakteristikluka, sepertiwarna, ukuran, ada/tidaknyadrainase

2. Sediakan tempat perawatan luka insisi3. Gunakan prinsip steril ketika melakukan perawatan luka4. Instruksikan pasien atau keluarga untuk melihat tanda dan gejala terjadinya infeksi5. Ganti dressing bila ada eksudat ataupun drainase6. Catat dan bandingkan secara rutin perubahan yang terjadi pada luka.7. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika diperlukanInfection Control

1. Kebersihan tangan untuk menghindari infeksi mikroorganisme

2. Untuk meningkatkan sistem kekebalan tubuh klien

Infection protection1. Untuk mengetahui adanya tanda dan gejala infeksi

2. Untuk menjaga homeostasis tubuh

3. Terkait pengetahuan klien dan keluarga untuk mengetahui tanda dan gejalan sehingga bisa dilaporkan kepada petugas kesehatan apabila menemukan tanda dan gejala infeksi.4. Mencegah adanya mikroorganisme dalam tanaman yang memicu terjadinya infeksi.

Wound Care 1. Untuk mengetahui kondisi luka, ada/tidaknya infeksi

2. Untuk melakukan perawatan luka pada pasien3. Untuk mengurangi agen infeksi yang dapat timbul4. Untuk memantau keadaan luka pasien secara reguler 5. Untuk menjaga kebersihan dan kenyamanan pasien6. Untuk memantau dan mengidentifikasi perkembangan keadaan luka pasien.7. Untuk mencegah adanyainfeksi

6Penurunan Curah JantungSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x24 jam status kardiovaskular dan respirasi pasien diharapkan dalam rentang normal dengan kriteria hasil:

NOC Label

Blood Koagulation1. Tidak terjadi penggumpalan darah

2. Protrombin klien dalam batas normal

3. Perbandingan protrombin klien dalam batas normal

4. Partial tromboplastin dalam batas normal

5. Hemoglobin klien dalam rentang normal

6. Jumlah trombosit klien dalam batas normal

7. Plasma fibrinogen klien dalam batas normal

8. Produksi fibrin klien dalam batas normal

9. Jumlah hematokrit normal

10. Penggumpalan darah aktif

11. Klien tidak mengalami pendarahan

12. Klien tidak mengalami memar

13. Tidak terdapat petechiae pada klien

14. Tidak terjadi ecchymosis pada klien

15. Tidak ada purpura pada klien

16. Klien tidak mengalami hematuria

17. Pada tinja klien tidak mengandung darah

18. Klien tidak mengalami hemoptysis

19. Klien tidak mengalami hematemesis

20. Klien tidak mengalami pendarahan pada gusi

Blood Lost Severity1. Klien tidak mengalami kehilangan darah yang terlihat2. Klien tidak mengalami hematuria3. Klien tidak mengalami pengeluaran darah dari anus 4. Klien tidak mengalami hemoptisis 5. Klien tidak mengalami distensi abdomen6. Klien tidak mengalami perdarahan vagina 7. Klien tidak mengalami perdarahan pasca bedah 8. Klien tidak mengalami penurunan tekanan darah sistolik 9. Klien tidak mengalami penurunan tekanan darah diastolik 10. peningkatan denyut jantung apikal 11. Klien tidak mengalami hilangnya panas tubuh 12. Kulit dan membran mukosa klien tidak pucat 13. Klien tidak mengalami penurunan hemoglobin 14. Klien tidak mengalami penurunan hematokritCardiac Pump Effectiveness1. Tekanan darah sistolik normal (skala:4)

2. Tekanan darah diastolik membaik (skala:4)

3. Nilai apikal hati normal (skala : 4)

4. Tidak terdapat bunyi hati yang abnormal (skala:4)

5. Tidak terdapat hepatomegali (skala:5)

6. Tidak ada sianosis (skala:5)

7. Tidak terdapat asites pada pasien (skala:5)

Cardiopulmonary status1. Saturasi oksigen pada pasien normal (skala :4)

2. Nilai Respirasi normal (skala:4)

3. Tidak ada pernapasan yang terlalu dalam (skala:4)

4. Tidak terjadi gangguan kognitif pada pasien (skala:4)

5. Kesadaran pasien menjadi somnoolen (skala:5)

Electrolite and acid/base balance1. Bising usus normal (skala 5)2. Hematokrit serum normal (skala 5)

3. Glukosa serum normal (skala 5)

4. Kalium serum normal (skala 5)

5. Klorida serum normal (skala 5)

Neurological status : spinal sensory/motor function1. Pergerakan kepala dan bahu klien baik

2. Fungsi autonomy klien baik

3. Kedalaman refleks tendon baik

4. Sensasi kulit tubuh bagian atas klien baik

5. Sensasi kulit tubuh bagian bawah klien baik

6. Kekuatan tubuh bagian atas klien baik

7. Kekuatan tubuh bagian bawah baik

8. Pasien dalam keadaan normal

9. Pronator melayang10. Klien tidak mengalami gerakan Involuntary11. Fasikulasi

NIC Label Electrolyte monitoring1. Monitor tingkat elektrolit serum

2. Monitor ketidaseimbangan asam-basa

3. Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektroli

4. kenali adanya ketidakseimbangan elektrolit5. monitor kehilangan cairan dan elektrolit6. monitor keadekuatan ventilasi7. monitor mual, muntah, dan diare

8. Monitor tanda dan gejala hipokalemia: kelemahan otot, ketidakteraturan ritme jantung (PVC) interval QT berkepanjangan, penekanan gelombang T, penekanan bagiab ST, adanya gelombang U, parestesia, penurunan refleks, anoreksia, penurunan motilitas GI, pusing, bingung, peningkatan sensitivitas terhadap digitalis, dan penurunan pernapasan9. Monitor tanda/gejal hyperkalemia: cepat marah, gelisah, cemas, mual, muntah, kram perut, lemah, kelumpuhan, mat rasa dan kesemutan, takikardi, kemajuan brakardi, takikardi ventrikel/fibrilasi, gelombang T berpuncak runcing, gelombang P datar, QRS kompleks, dan kemajuan blok jsntung terhadap sistolik10. Monitor tanda/gejala hiponatremia: disorientasi, otot berkedut, mual dan muntah, kram perut, sakit kepala, kejang, kelesuan dan penarikan, dan koma

Monitor tanda/gejala hypernatremia: rasa haus tinggi, demam, kering, membrane mukosa lembab, pemikiran berubah, dan kejang11. Monitor tanda/gejala hipokalsemia: cepat marah, tonus otot, kram otot, penurunan kardiak output, ruas dan interval QT berkepanjangan, perdarahan, dan fraktur

12. Monitor tanda dan gejala hipercalsemia: nyeri tulang, haus miningkat, anoreksia, lesu, otot lemah, segman QT pendek, gelombang T lebar, kompleks QRS lebar, dan interval P-R panjang13. Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia: penekanan otot pernapasan, apatis, bingung, gerenyet wajah, spastisitas, dan kardiak disritmia14. Monitor tanda dan gejala hipermgnesemia: kelemahan otot, ketidakmampuan menelan, hiporefleksia, hipotensi, bradikardi, penekanan CNS, penekanan system pernapasan, kelesuan, koma, dan depresi15. Monitor tanda dan gejala hipopospatemia: kecenderungan mengalami perdarahan, kelemahan otot, parestesia, hemolitik anemia, penekanan fungsi sel putih, mual, muntah, anoreksia, dan demineralisasi tulang16. Monitor tanda dan gejala hiperpospatemia: takikardi, mual, diare, kram perut, kelemahan otot, lumpuh, dan peningkatan reflex17. Monitor tanda dan gejala hipokloremia: sangat cepat marah, tonus, perangsangan otot, napas lambat, dan hipotensi18. Monitor tanda dan gejala hiperkloremia: kelemahan, lesu, mendalam, napas cepat, dan koma19. Berikan suplemen elektrolit, jika memungkinkanIV Therapy1. Pastikan pemasangan IV terapi

2. Pertahankan teknik aseptic3. Periksa jenis larutan, jumlah, tanggal kadaluarsa, karakteristik dari larutan, dan kerusakan yang terjadi pada container larutan4. Lakukan prinsip 5 benar pemasangan infus atau pemberian obat (benar obat, dosis, pasien, rute, dan jadwal)5. Pilih dan siapkan jenis kateter infus seperti yang diindikasikan6. Pantau jumlah tetesan infus dan lokasi pemasangan infus7. Pantau adanya tanda-tanda kelebihan cairan dan reaksi fisi8. Ganti IV cannula setiap 48 sampai 72 jam sesuai dengan SOP yang berlaku9. Pantau tanda-tanda vital10. Catat intake dan output secara berkala11. Pertahankan tindakan pencegahan universal

Pain Management

1. Mengamati isyarat nonverbal tentang ketidaknyamanan terutama pada pasien yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif

2. Memastikan keperluan pasien terhadap anallgesik

3. Mengendalikan faktor-faktor lingkungan yang membuat pasien merasa tidak nyaman

4. Kolaborasi dalam pemberian obat analgesik kepada pasien

5. Menggunakan langkah-langkah pengendalian nyeri sebelum nyeri semakin parah

6. meyakinkan pra pengobatan analgesia dan atau strategi bebas farmakologis sebelumnya melakukan prosedur

7. memonitor kepuasan pasien dengan manajemen nyeri pada interval tertentu8. mengevaluasi efektifitas kontrol nyeri yang digunakan melalui penilaian berkelanjutan dari pengalam sakit pasien

Positioning1. Tempatkan klien pada tempat tidur/kasur yang sesuai dengan terapeutik 2. Jelaskan klien bahwa klien akan dipindahkan keposisi yang sesuai.

3. Dorong klien untuk terlibat dalam melakukan perubahan posisi, sesuai kebutuhan. 4. Monitor status oksigenasi klien sebelum dan setelah dilakukan perubahan posisi pada klien. 5. Lakukan premedikasi kepada klien sebelum dilakukan perubahan posisi seperti yang disesuaikan.6. Gabungkan posisi tidur yang disukai klien ke dalam rencana perawatan, bila tidak terdapat kontra indikasi. 7. Posisikan dengan tepat keseimbangan tubuh klien. 8. Lakukan imobilisasi atau dukung bagian tubuh klien yang paling berpengaruh pada klien, sesuai kebutuhan. 9. Posisikan klien untuk meringankan dispnea (misal: semi-fowler). 10. Berikan posisi yang cocok untuk mendukung ventilasi dan perfusi klien, seperti yang dianjurkan. 11. Berikan posisi yang sesuai untuk membantu posisi leher. 12. Hindari memindahkan luka amputasi ke posisi fleksi13. Hindari memindahkan klien pada posisi yang dapat meningkatan nyeri pada klien. 14. Monitor traksi ke posisi yang tepat.15. Lakukan posisi bolak-balik pada klien imobilisasi setiap 2 jamShock management1. Memonitor tanda-tanda vital, tekanan darah ortostatik, status mental, dan output urin2. Memberikan terapi oksigen dan / atau ventilasi mekanis, jika perlu3. Memantau parameter hemodinamik (tekanan vena sentral, kapiler paru / tekanan arteri)4. Menjaga akses paten IV5. Memberikan cairan untuk menjaga tekanan darah dan curah jantung6. Memantau faktor-faktor penentu pengiriman oksigen jaringan (pao2, sao2, tingkat hemoglobin, dan cardiac output) memantau status cairan, termasuk intake dan output7. Pemasangan chateter urin8. Masukkan NG tube untuk suction dan memantau sekresi9. Posisi pasien untuk perfusi yang optimal10. Memberikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga 11. Mendorong harapan yang realistis untuk pasien dan keluargaVital sign monitoring1. Pantau status tekanan darah, nadi, temperatur dan pernapasan, jika diperlukan2. Catat kecenderungan dan fluktuasi yang besar dalam tekanan darah3. Pantau tekanan darah saat pasien berbaring, duduk, dan berdiri sebelum dan sesudah perubahan posisi, jika diperlukan4. Pantau tekanan darah setelah pasien mendapat obat, jika memungkinkan5. Pantau tekanan darah, nadi dan pernapasan sebelum, selama dan setelah melakukan aktivitas, jika diperlukan6. Mulai dan pertahankan rencana pemantauan suhu secara terus menerus, jika diperlukan7. Pantau dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan hipertermi8. Pantau adanya dan kualitas nadi

9. Ambil nadi apikal dan radial bersamaan dan catat perbedaannya, 10. Pantau adanya pelebaran dan penyempitan tekanan nadi11. Pantau ritme dan denyut jantung12. Pantau irama jantung13. Pantau laju dan ritme pernapasan14. Pantau suara paru-paru15. Pantau oksimetri nadi

16. Pantau adanya pola pernapasan tidak normal17. Pantau warna, suhu dan kelembaban kulit18. Pantau adanya sianosis sentral dan peripheral19. Pantau adanya cushing triad (mis. Pelebaran tekanan nadi, bradikardi, dan peningkatan TD sistolik)20. Identifikasi adanya kemungkinan dari perubahan tanda vital21. Cek secara berkala ketepatan dari instrumen yang digunakan untuk memperoleh data pasien

Electrolyte monitoring1. Mengidentifiksi adanya perubahan secepat mungkin

2. Asam-basa dipengaruhi oleh 2 elektrolit penting yaitu H+ dan HCO3-3. Dapat melakukan terapi terhadap kausa

4. Mengetahui perubahan sehingga dapat mengambil tindakan

5. Agar dapat memberikan terapi cairan dan elektrolit yang adekuat

6. Berhubungan dengan asam basa

7. Mual mengakibatkan makanan dan minuman tidak dapat dikonsumsi, muntah dan diare dapat memperburuk ketidakseimbangan cairan

8. Untuk mengetahui secara cepat perubahan yang terjadi sehingga intervensi tidak terlambat

9. Agar gangguan elektrolit tidak makin memburuk

IV Therapy1. Untuk memastikan IV terapi terpasang pada pasien yang benar

2. Untuk memastikan terhadap pencegahan infeksi

3. Untuk memastikan jenis larutan, dan jumlah sesuai dengan indikasi dan memastikan tanggal kadaluarsa untuk menghindari pemberian larutan yang salah pada pasien

4. Untuk menghindari trjadinya kesalahan pada saat pemasangan infus5. Untuk memastikan jenis kateter infus sesuai dengan yang diindikasikan6. Untuk menghindari terjadinya kelebihan atau kekurangan cairan pada pasien7. Untuk memastikan tidak terjadi hal yang tidak diinginkan selama pemberian IV terapi8. Untuk menghindari terjadinya phlebitis pada tempat pemasangan infus9. Untuk mengetahui keefektifan IV terapi10. Untuk mengetahui intake dan output pasien dan untuk mengetahui apakah terjadi kehilangan cairan yang berlebih11. Untuk mencegah terjadinya infeksi silangPain Management

1. untuk mengetahui batas nyeri pasien2. untuk meringankan nyeri pada pasien

3. agar pasien tetap merasa nyaman4. untuk meringankan rasa nyeri pada pasien5. agar pasien merasa lebih nyaman6. agar tidak terjadi kesalahan pada pemberian pengobatan7. agar mengetahui reaksi pasien terhadap nyeri8. memastikan pasien sudah tidak merasa nyeriPositioning1. Agar klien merasa nyaman dengan tempat tidurnya sehingga klien dapat beristirahat dengan baik2. Agar klien dapat memilih posisi yang sesuai yang dapat membuat merasa nyaman3. Mendapatkan posisi yang nyaman pada klien4. Memantau klien tetap mendapatkan oksigenasi yang adekuat setelah dilakukan perubahan posisi

5. Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman tanpa melupakan premedikasi kepada klien6. Membantu klien dapat tidur dengan baik sehingga klien merasa segar saat terbangun7. Agar klien merasa nyaman dan posisi klien tetap sesuai dengan kondisi tubuh klien8. Mempercepat penyembuhan bagian tubuh klien yang harus diimobilisasi9. Membuat pasien merasa nyaman sehingga tidak sesak10. Dengan posisi yang sesuai klien dapat bernafas dengan adekuat11. Mengurangi tekanan pada leher klien sehingga klien merasa nyaman12. Agar klien tidak merasa kesakitan akibat luka amputasinya.

13. Membuat kien merasa nyaman dan terhindar dari nyeri akibat pemindahan posisi

14. Memastikan posisi traksi tetap baik

15. Agar tidak terjadi penekanan pada satu bagian tubuh sajaShock management1. Untuk memantau kondisi pasien dengan mencatat status kondisi klien mengenai tanda-tanda vital, tekanan darah, status mental dan output urin.

2. Untuk mencukupi kebutuhan O2 pasien

3. Untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien melalui status tekanan vena sentral, kapiler paru atau tekanan artery

4. Untuk memudahkan memberikan tambahan cairan ke pasien

5. Memberikan tambahan cairan untuk menjaga tekanan darah dan curah jantung pasien 6. Untuk memantau faktor-faktor penentu pengiriman oksigen jaringan

7. Untuk memudahkan perawat dalam menghitung CMCK8. Untuk mencegah terjadinya penumpukan secret dan untuk mepermudah perawat dalam menilai secret pasien 9. Memberikan pasien posisi yang nyaman 10. Untuk memberikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga 11. Agar pasien dan keluarga memiliki harapan yang realistisVital sign monitoring1. Mengetahui tekanan darah, nadi, temperatur dan pernapasan pasien sehingga dapat diberikan tindakan selanjutnya.

2. Mengetahui rentang fluaktuasi tekanan darah yang terjadi pada pasien

3. Mengetahui perubahan tekanan darah yang terjadi saat perubahan posisi4. Mengetahui perubahan tekanan darah saat terapi obat diberikan5. Mengetahui perubahan pada tekanan darah, nadi dan pernapasan selama beraktivitas6. Mengetahui kondisi suhu pasien secara berkala7. Mengetahui gejala hipotermi dan hipertermi sehingga dapat diberikan tindakan selanjutnya8. Mengetahui nadi pasien dalam keadaan normal atau tidak9. Mengetahui perbedaan nadi apikal dan radial10. Mengetahui perubahan pada tekanan nadi

11. Mengetahui kualitas ritme da denyut jantung12. Mengidentifikasi denyut jantung

13. Mengetahui perubahan laju dan ritme pernafasan

14. Mengetahui jika terdapat adanya ketidaknormalan pergerakan paru-paru

15. Mengidentifikasi kualitas peredaran darah nadi pasien16. Mengetahui ketidaknormalan pola pernapasan pada pasien17. Mengetahui perubahan warna, suhu dan kelembaban yang terjadi pada pasien18. Mengkaji faktor-faktor adanya sianosis sentral dan peripheral19. Mengkaji faktor-faktor terjadinya cushing triad20. Mengidentifikasi penyebab terjadinya perubahan tanda vital21. Mengkaji kualitas instrument yang digunakan pada pasien

7Gangguan Eliminasi UrinSetelah diberikan asuhan keperawatan selama x 24 jam, eleminasi urin klien normal dengan criteria hasil:

NOC Label

Urinary Elemination

1. Pola eleminasi klien teratur (skala 5)

2. Jumlah urin dalam rentang normal ( skala 5)

3. Tidak nyeri saat berkemih (skala 5)

4. Tidak mengalami nokturia ( skala 5)

Kidney Function

1. Blood Urea Nitrogen dalam rentang normal ( skala 5)

2. Serum Kreatinin dalam rentang normal ( skala 5)NIC Label

Urinary elimination management

1. Monitor eleminasi urin termasuk frequensi, konsistensi, odor, volume, dan warna jika diperlukan

2. Monitor tanda dan gejala dari retensi urinary

3. Identifikasi factor kontribusi yang menyebabkan episode incontinesia

4. Catat waktu kehilangan eleminasi urin jika diperlukan5. Instruksikan klien dan keluarga mencatat urinary output jika diperlukan

6. Catat waktu berkemih Fluid Management

1. Pantau input dan output yang sesuai2. Pantau status hidrasi klien3. Pantau tanda-tanda vital 4. Pantau makanan / cairan yang masuk dan menghitung asupan kalori harian yang sesuaiFluid Monitoring

1. Kaji history dari cairan yang dibutuhkan dan elimination habits

2. Monitor serum dan urine elektrolit jika dibutuhkan3. Monitor serum dan level osmolalitas urine

4. Monitor warna, kualitas, dan specific gravity urineMedication Management

1. Berikan obat apa yang dibutuhkan dan diadministrasikan menurut resep dan prosedur

2. Monitor keefektifan obat yang telah diberikan/ diresepkan

3. Monitor efek therapeutik dari obat

4. Monitor tanda dan gejala adanya efek toksik

5. Monitor efek samping dari obat6. Pantau ketaatan pasien terhadap regiment medication

7. Kaji pengetahuan klien tentang obat8. Ajarkan klien dan keluarga prosedur terapi obat9. Ajarkan klien tanda dan gelaja dari efek terapi, efek samping dan efek toksik dari regimen terapi

Urinary elimination management1. Mengetahui status kualitas urin pasien

2. Mengetahui tanda dan gejala retensi urin

3. Mengetahui faktor yang menyebabkan inkontinensia

4.Mengetahui perubahan kehilangan eliminasi urin secara berkala

5. Mengkaji pengeluaran urin output pada pasien

6. Mengetahui perubahan berkemih secara berkala

Fluid Management1. Mengetahui kualitas input dan output pasien

2. Mengetahui adanya keadaan hidrasi pasien

3. Mengetahui status vital pasien

4. Mengetahui status nutrisi dan kalori yang dibutuhkan pasien

Fluid Monitoring1. Mengetahui riwayat cairan pasien

2. Mengetahui status serum dan urin elektrolit pasien

3. Mengetahui serum dan level osmolalitas urin

4. Mengetahui kualitas urin pasien

Medication Management1. Mematuhi prosedur obat dengan benar

2. Mengetahui keefektifan obat yang diberikan

3. Mengetahui efek terapeutik obat

4. Mengetahui adanya toksik obat

5. Mengetahui adanya efek samping obat

6. Mengetahui ketaatan pasien dalam regimen medication

7. Mengetahui tingkat pengetahuan tentang obat

8. Memandirikan pasien dirumah dalam pemberian obat

9. Meningkatkan pengetahuan tentang efek sampin obat

8Penurunan Koping KeluargaSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama .. x .. jam diharapkan keluarga dapat meningkatkan koping keluarga dengan kriteria hasil:

NOC Label:

Family Coping

1. Menetapkan fleksibilitas peran (skala 4)2. Memungkinkan fleksibilitas peran anggota (skala 4)3. Menghadapkan masalah keluarga (skala 4)4. Mengelola masalah keluarga (skala 4)5. Melibatkan anggota keluarga dalam pengambilan keputusan (skala 4)6. Mengekspresikan perasaan dan emosi secara terbuka di antara anggota keluarga (skala 4)7. Menggunakan strategi untuk mengelola konflik keluarga (skala 4)

Family Participation in Professional Care

1. Keluarga berpartisipasi dalam perencanaan perawatan (skala 4)2. Keluarga berpartisipasi dalam memberikan perawatan (skala 4)3. Memberikan informasi yang relevan (skala 4)4. Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi perawatan (skala 4)5. Bekerja sama dalam menentukan perlakuan (skala 4)6. Mendefinisikan kebutuhan dan masalah yang relevan untuk perawatan (skala 4)Family Support During Treatment

1. Anggota mengungkapkan keinginan untuk mendukung anggota yang sakit (skala 4)2. Anggota mengungkapkan perasaan dan emosi dari kepedulian (skala 4)3. Meminta informasi tentang prosedur (skala 4)4. Meminta informasi tentang kondisi pasien (skala 4)NIC Label:

Caregiver Support

1. Menentukan tingkat perawatan2. Menentukan perawatan peran3. Menerima ekspresi emosi negatif4. Mengetahui peran perawatan5. Menjelajahi kekuatan dan kelemahan dalam perawatan6. Mengakui ketergantungan pasien pada perawatan yang sesuai7. Membuat pernyataan positif tentang upaya perawatan8. Mendorong cregiver untuk menganggap responbility sesuai9. Memberikan dukungan untuk dibuat oleh perawatanFamily Involvement Promotion

1. Mengidentifikasi anggota keluarga harapan untuk penderita2. Membangun hubungan pribadi dengan pasien dan anggota keluargaKeterlibatan dalam perawatan pasien3. Menentukan fisik, emosional, dan sumber daya pendidikan perawatan utama4. Mengidentifikasi defisit perawatan diri pasien5. Mengidentifikasi anggota keluarga preferensi untuk lingkungan dengan pasien6. Keluarga yang akan terlibat dalam perawatan7. Mengidentifikasi anggota keluarga capabilites untukFamily Presence Fasilitation

1. Memperkenalkan diri kepada staf mengobati pasien dan keluarga2. Menentukan kesesuaian lokasi fisik kehadiran keluarga3. Mendapatkan konsensus dari staf untuk kehadiran keluarga dan waktu keluarga4. Memberitahukan tim pengobatan kepada keluarga reaksi emosional terhadap kondisi pasien yang sesuaiCaregiver Support

1. Untuk mengetahui pengetahuan keluarga

2. Untuk mengtahui peran keluarga dalam perawatan

3. Untuk menerima emosi negatif dari keluarga

4. Mengetahui pengetahuan tentang peran keluarga untuk merawat pasien

5. Mengetahui kelemahan dan kekuatan perawatan

6. Untuk mengetahui ketergantungan pasien pada perawatan

7. Untuk memberikan upaya yang positif dalam perawatan

8. Untuk mendorong perawatan dan menganggap respon yang sesuai

9. Untuk memberi dukukan pada pasien dalam perawatanFamily Involvement Promotion

1. Untuk membangun hubungan pasien dengan keluarga

2. Mengetahui keluarga yang terlibat dalam perawatan

3. Untuk mengidentifikasi keluarga dalam keterlibatan perawatan pada pasien

4. Mengetahui fisik, emosi dan pendidikan perawatan utama

5. Untuk mengetahui defisit perawatan diri pasien

6. Untuk identifikasi preverensi anggota keluarga untuk lingkungan bagi pasien

7. Untuk identifikasi anggota keluarga sesuai harapan untuk perawatan pasienFamily Presence Fasilitation

1. Agar keluarga dan pasien mengetahui mengenai staf yang merawat pasien

2. Untuk menentukan kehadiran keluarga sesuai dengan lokasi fisik kehadiran

3. Untuk mengetahui waktu kehadiran keluarga bagi staf perawtaan

4. Untuk memberitahu keluarga sesuai emosional terhadap kondisi pasien yang sesuai

9Risiko Sindrom DisuseSetelah diberikan asuhan keperawatan selama x 24 jam, diharapkan risiko pasien mengalami sindrom disuse memenuhi kriteria hasil :

NOC Label

Immobility Consequences : Physiological

1. Tidak terdapat sakit pada area yang tertekan (skala 4)2. Tidak mengalami konstipasi (skala 4)3. Tidak mengalami impaksi (skala 4)4. Tidak terjadi gerakan yang hipoaktif pada usus (skala 4)5. Tidak terjadi ileus paralisis (skala 4)6. Tidak terdapat kalkulus urin (skala 4)7. Tidak mengalami retensi urin (skala 4)8. Tidak terjadi demam (skala 4)9. Tidak mengalami infeksi saluran kemih (skala 4)10. Tidak mengalami patah tulang (skala 4)11. Tidak ada sendi yang kontraktur (skala 4)12. Tidak terjadi kekakuan sendi (skala 4)13. Tidak mengalami hipotensi ortostatik (skala 4)14. Tidak terjadi vena thrombosis (skala 4)15. Tidak terjadi kongesti paru (skala 4)16. Tidak terjadi pneumonia (skala 4)17. Status nutrisi pasien meningkat (skala 4)18. Kekuatan otot meningkat (skala 4)19. Tonus otot meningkat (skala 4)20. Pergerakan sendi meningkat (skala 4)21. Dapat batuk efektif (skala 4)22. Kapasitas vital normal (10-15 mL/Kg) (skala 4)Immobility Consequences : Psycho-Cognitive

1. Tidak mengalami distorsi persepsi (skala 4)2. Tidak terdapat emosi yang dibesar-besarkan (skala 4)3. Tidak mengalami gangguan tidur (skala 4)4. Tidak memikirkan citra tubuh yang negative (skala 4)5. Tidak mengalami depresi (skala 4)6. Tidak mengalami apatis (skala 4)7. Tingkat kewaspadaan meningkat (skala 4)8. Status kognitif meningkat (skala 4)9. Perhatian meningkat (skala 4)10. Rasa kinestetik meningkat (skala 4)11. Harga diri meningkat (skala 4)12. Kemampuan untuk bertindak memingkat (skala 4)NIC Label

Exercise Therapy : Joint Mobility1. Tentukan batasan gerakan sendi dan efek dari fungsi sendi tersebut

2. Kolaborasi dengan terapis terkait mengenai perkembangan dan program latihan

3. Tentukan level dari motivasi pasien untuk memelihara atau mengembalikan gerakan sendi

4. Jelaskan ke pasien dan keluarga mengenai tujuan dan rencana latihan sendi

5. Monitor lokasi dan nyeri selama pergerakan atau melakukan aktivitas

6. Ukur kontrol nyeri sebelum melakukan latihan sendi

7. Anjurkan pasien untuk tidak menggunakan pakaian yang terlalu ketat

8. Lindungi pasien dari trauma selama latihan

9. Dorong pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh saat melakukan gerakan aktif/pasif

10. Dorong pasien untuk melakukan latihan ROM secara regular

11. Bantu pasien melakukan pasif ROM jika diperlukan

12. Instruksikan pasien/keluarga cara melakukan ROM aktif, pasif dan assisted.

13. Fasilitasi secara tetulis cara melakukan ROM

14. Bantu pasien membuat jadwal untuk latihan ROM aktif

15. Bantu pasien untuk melihat contoh gerakan sebelum melakukan latihan

16. Bantu dengan gerakan yang ritmis diikuti dengan batasan nyeri, ketahanan dan gerakan sendi

17. Dorong pasien untuk duduk di tempat tidur atau kursi jika memungkinkan

18. Dorong pasien untuk ambulasi

19. Tentukan tingkat pencapaian pasien20. Berikan umpan balik positif atas latihan yang dilakukan pasienExercise Therapy : Joint Mobility

1. Untuk mengetahui apa saja yang dapat dilakukan pasien

2. Untuk mengoptimalkan program latihan dan memberikan efek yang maksimal

3. Untuk mengetahui keinginan pasien dalam mencapai kesembuhan4. Memberikan persetujuan kepada pasien dan keluarga sebelum melakukan tindakan

5. Agar perawat dapat segera menghentikan latihan saat terasa nyeri

6. Melakukan pengkajian nyeri7. Agar lebih mudah melakukan latihan dan gerakan sendi8. Agar tidak terjadi cedera selama latihan berlangsung

9. Untuk memberikan efek maksimal dan mempercepat peningkatan kekuatan otot

10. Latihan teratur dapat mempercepat proses penyembuhan

11. Memberikan bantuan jika diperlukan pasien

12. Memberikan peran keluarga dalam mencapai kesembuhan pasien

13. Untuk lebih mudah mengingat jika pasien atau keluarga lupa gerakan ROM

14. Memberikan latihan secara optimal dan maksimal

15. Agar pasien lebih mengerti cara melakukan gerakan tersebut

16. Untuk mengetahui batasan kemampuan pasien sehingga perawat tidak memaksakan kemampuan pasien

17. Untuk mengoptimalkan gerakan pasien18. Untuk mencegah kekakuan otot

19. Untuk memberikan motivasi ke pasien20. Agar pasien merasa lebih dihargai atas kemampuannya

10Gangguan Pertukaran GasSetelah diberikan asuhan keperawatan selama x 24 jam, diharapkan pasien tidak mengalami gangguan pertukaran gas dengan kriteria hasil :NOC labelRespiratory status

1. RR normal (skala 4)..2. Ritme respiratory normal (skala 4).3. Kedalamannafas normal (skala 4).4. Akumulasi sputum tidakada (skala 4)Respiratory status : Gas exchange

1. Tekanan parsial oksigen dalam darah arteri PaO2 (skala 4) .2. Tekanan parsial karbondioksida dalam darah arteri PaCO2 (skala 4).3. PH darah arteri (skala 4).4. Saturation oxygen (skala 4)

Tissue perfusion : peripheral

1. Capillary refill finger (Skala 4).2. Capillary refill toes (Skala 4).3. Temperature ekskremitas kulit (Skala 4).4. Tekanan darah sistolik (Skala 4).5. Tekanan darah diastolic (Skala 4).6. Edema perifer (Skala 4).7. Kerusakan kulit (Skala 4).

NIC Label

respiratory monitoring.

1. Monitor rata-rata kedalaman, irama, dan usaha respirasi.

2. Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis)3. Monitori pola napas: bradipnea, takipnea, kussmaul, cheyne stokes.

4. Monitor penggunaan otot tambahan dan retraksi otot intercostalis

respiratory monitoring1. Sebagai indikator sistem pernafasan pasien2. Diafragma sebagai otot utama pernafasan, dan sebagai indikator usaha nafas pasien.3. Mengetahui adanya kelainan pada pasien.4. Menunjukkan peningkatan usaha nafas pada pasien

11Risiko Kerusakan Integritas KulitSetelah dilakukan asuhan keperawatan selamax 24 jam, diharapakan klien tetap mampu mepertahankan keutuhan kulitnya dengan kriteria hasil :NOC Label :Risk control

1. Memantau faktor risiko lingkungan2. Mampu mengenali perubahan dalam status kesehatan klien1. NIC Label

Presure management1. Pastikan pakaian yang digunakan klien tidak ketat2. Gunakan lotion pada bagian tubuh klien (punggung, leher), jika diperlukan3. Ubah posisi klien setiap 2 jam sekali atau tergantung dengan jadwal yang telah ditentukan4. Monitor kulit terhadap tanda-tanda terjadinya kemerahan dan kerusakan

Presure management

1. Mencegah gesekan dan mencegah lembab berlebih2. Memastikan kulit klien tidak kering, dan tetap menjaga kelembaban kulit

3. Untuk mengurangi penekanan lama pada area tubuh yang sama

4. memastikan tidak terjadinya lecet dan pressue ulcer

12Distress SpiritualSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama .. x 24 jam, distres spiritual yang dialami klien dan keluarga dapat teratasi dengan kriteria hasil :

NOC labelComfort status1. Gejala dapat dikontrol (skala 5)

2. Mendapatkan perawatan yang konsisten dengan kepercayaan berbudaya (skala 5)3. Mendapatkan perawatan yang konsisten dengan kebutuhan atau keperluan (skala 5)4. Mendapatkan Dukungan sosial dari keluarga (skala 5)Stress level5. Tidak terjadi peningkatan tekanan darah (skala 4)

6. Tidak terjadi peningkatan radial denyut nadi (skala 4)7. Tidak terjadi peningkatan laju pernafasan (skala 4)8. Tidak terjadi dilatasi pupil (skala 4)9. Tidak terjadi peningkatan ketegangan otot di leher, bahu dan punggung. (skala 4)10. NIC Label :

Physician support

1. Mendorong dokter untuk berpartisipasi dalam program kolaboratif2. Membangun hubungan kerjasama profesional dengan staf medis

3. Mendiskusikan keprihatinan perawatan pasien atau masalah praktek yang terkait, langsung dengan dokter yang terlibat.

Emotional support

1. Memberikan dukungan dan rasa empati 2. Memberikan berupa sentuhanPhysician support

1. Agar klien mendapat perawatan yang maksimal2. Untuk membangun kolaborasi yang baik demi perawatan yang maksimal

3. Agar dapat mempertimbangkan seluruh intervensi yang diberikan demi kebaikan kesehatan klien.Emotional support

1. Memberi dukungan terhadap keluarga klien agar mampu menerima kondisi klien2. Menyentuh pasien menunjukkan rasa empati

13AnsietasSetelah diberikan asuhan keperawatan selama. x 24 jam, diharapkan klien tidak mengalami kecemasan dengan kriteria hasil:

NOC LabelAnxiety Level

1. Kegelisahan klien berkurang (skala 3)

2. Kepanikan klien berkurang (skala 3)

3. Peningkatan tekanan darah, nadi, dan pernapasan minimal (skala 3)4. Keletihan klien berkurang (skala 3)5. Gangguan tidur berkurang (skala 3)NIC Label:Anxiety Reduction1. Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami selama prosedur2. Dorong keluarga untuk tetap bersama pasien3. Mengidentifikasi ketika terjadi perubahan tingkat kecemasan4. Memberikan aktivitas pengalihan diarahkan untuk mengurangi ketegangan (seperti relaksasi progresif)5. Membantu mengidentifikasi situasi pasien yang memicu kecemasan6. Menilai tanda-tanda verbal dan nonverbal dari kecemasan

Anxiety Reduction1. Agar klien mengetahui tindakan apa yang didapat selama menjalani perawatan2. Agar klien merasa dekat dengan keluarga dan memperoleh perhatian lebih dari keluarga selain perawat3. Untuk mengetahui kecemasan yang dialami klien apakah berdampak buruk bagi kondisinya atau tidak4. Agar klien tidak berfokus pada kecemasan yang dialami5. Untuk menghindari terjadinya kecemasan6. Untuk mengetahui kondisi saat klien menunjukkan tanda-tanda kecemasan

14Sindrom Deficit Perawatan DiriSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama x 24 jam diharapkan perawatan diri klien dapat terpenuhi dengan criteria hasil:

NOC Label

Self care :bathing

1. Dapat menjangkau peralatan mandi (skala: 3).2. Menghidupkan keran (skala :3).3. Mencuci muka (skala:3).4. Membersihkan badan bagian atas (skala : 3).5. Membersihkan daerah pireneal (skala:3).6. Mengeringkan badan (skala:3)

Self-care : hygiene

1. Petahankan kebersihan oral (skala:4)

2. Perawatan kuku kaki (skala : 3).3. Pertahankan kebersihan tubuh (skala : 3)

Self care :dressing

1. Memilih pakaian (skala :3)..

2. Memakai pakaian pada tubuh bagian atas (skala : 3).

3. Melepaskan pakaian tubuh bagian atas (skala : 3)Self care : toileting

1. Merespon ketika kandung kemih terasa penuh (skala : 2).

2. Merespon ketika usus besar terasa penuh (skala : 2)3. Posisikan diri pada toilet atau commode (skala : 2)NIC Label

Bathing

1. Bantu klien dengan mandi di tempat tidur.

2. Cuci rambut bila diperlukan dan diinginkan.

3. Bantu dengan membersihkan area perineal.

4. Gunakan obat salep pelumas dan krim pada area kulit yang kering.

5. Tawarkan mencuci tangan setelah BAB dan BAK dan sebelum makan.

6. Monitor kondisi kulit saat mandiOral health maintenance

1. Monitor warna, kecerahan dan adanya debris pada gigi.2. Ajarkan dan bantu klien untuk melakukan perawatan mulut setelah makan dan sesering yang dibutuhkan.3. Fasilitasi sikat gigi dan flossing secara teratur.Nail care.

1. Monitor dan bantu pembersihan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri individu.2. Bersihkan bagian bawah kuku dengan stik orange dan angkat kutikula dengan stik kutikulaSelf-care Assistance: Dressing/ Grooming

1. Membantu klien berpakaian, jika dibutuhkan.2. Fasilitasi klien cukuran dan sisir rambut, bila diperlukan.3. Menjaga privacy klien saat berpakaianSelf-care Assistance: Toileting

1. Bantu klien untuk toilet/bedpan/ fracture pan.2. Fasilitasi kebersihan area perineal setelah menyelesaikan BAK/BAB3. Mengganti pakaian klien setelah BAB/BAKBathing

2. Untuk memfasilitasi klien dan meminimalisasi pergerakan pada daerah fraktur3. Menjaga kebersihan rambut klien.4. Menjaga hygiene daerah perineal klien.5. Mencegah kulit kering serta komplikasinya.6. Mencegah penyebaran bakteri melalui tangan.7. Memantau adanya resiko kerusakan integritas kulitOral health maintenance

2. Untuk mengetahui adanya kelainan pada gigi.3. Untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi klien.4. Untuk mempermudah klien melakukan perawatan mulut.Nail care1. Untuk mengetahui adanya kelainan pada kuku .2. Untuk menjaga kebersihan area kuku klienSelf-care Assistance: Dressing/ Grooming

1. Untuk mencegah hipotermi.2. Untuk membantu klien melakukan perawatan diri .3. Menjaga kenyamanan klienSelf-care Assistance: Toileting1. Untuk memenuhi kebutuhan eliminasi klien.2. Untuk membantu pemenuhan fasilitas dalam menjaga kebersihan perineal.3. Menjaga kebersihan setelah BAB/BAK

15Risiko CederaSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, diharapkan klien tidak mengalami resiko cidera

NOC Label

Allergic Response Systemic

1. Tidak terjadi edema pada laringeal pasien (skor : 4)

2. Peningkatan suhu kulit (skor :4)

3. Tidak terjadi anapilatik shock (skor : 4)

Nutritional Status

1. Peningkatan masukan nutrisi (skor :4)

2. Energy membaik (skor:4)

3. Asupan makanan yang masuk baik (skor:2)

4. Asupan cairan yang masuk membaik (skor:3)

NIC LabelMedication Administration1. Mengembangkan dan menggunakan lingkungan yang dapat memaksimalkan keamanan dan keefisiean administrasi obat

2. Mengikuti 5 benar pemberian obat3. Verifikasi resep atau obat sebelum pemberian obat

4. Memantau kemungkinan terjadinya alergi, reaksi dan kontraindikasi obat

5. Catat alergi pasien sebelum diberikan beberapa obat, jika diperlukan

6. Catat tanggal kadaluwarsa obat7. Memantau tanda-tanda vital dan hasil laboratorium sebelum melakukan pemberian obat

8. Berikan obat dengan menggunakan rute dan teknik yang sesuai

9. Instruksikan pasien dan keluarganya tentang tindakan yang diharapkan dan efek samping obat

10. Dokumentasikan administrasi obat dan respon pasien menurut badan protokolNeurologic Monitoring

1. Memantau GCS pasien

2. Memantau tanda-tanda vital : suhu, tekanan darah, nadi, dan respirasi

3. Memantau memori pasien, ingatan, suasana hati dan perilaku

4. Memantau parameter hemodinamik invasif, jika diperlukan

5. Memantau refleks kornea

6. Memantau respons babinski pasien

7. Meningkatkan pemantauan neurologis, jika diperlukan

8. Memantau respon dari obat-obatan yang diberikan

Visitation facilitation

1. Menentukan prefensi pasien untuk kunjungan pasien

2. Menentukan kebutuhan untuk kunjungan dari keluarga atau teman

3. Mempersiapkan lingkungan untuk kunjungan

4. Membahas kebijakan tentang kunjungan oleh anggota keluarga

5. Memantau respon pasien terhadap kunjungan oleh keluarganyaMedication Administration

1. Agar pasien merasa nyaman2. Mengikuti peraturan agar tidak salah

3. Agar tidak terjadi kesalahan4. Untuk mengetahui riwayat alergi pasien5. Agar tidak salah ketika memberikan obat kepada pasien6. Untuk menghindari komplikasi dari obat

7. Untuk mengetahui tanda-tanda vital pasien8. Agar tidak terjadi kesalahan pada saat memberi obat9. Agar keluarga mengetahui tentang efek samping dari obat10. Agar tidak terjadi kesalahan

Neurologic Monitoring

1. Agar mengetahui kesdaran pasien

2. Untuk memastikan kondisi pasien3. Untuk menunjang data 4. Agar tidak terjadi kesalahan5. Mengetahui refleks kornia berfungsi atau tidak6. Mengetahui repons pasien7. Untuk mengetahui neurologis pasien8. Agar tidak terjadi hal-hal yang tidak diinginkanVisitation facilitation

1. Agar pasien nyaman ketika dikunjungi

2. Agar tidak penuh di ruangan3. Untuk memberikan tempat yang lebih luas dan leluasa4. Agar keluarga mengetahui aturan yang ada pada ruangan5. Untuk mengetahui nyaman atau tidaknya pasien ketika dikunjunggi

16Risiko Kekurangan Volume CairanNOC Label :

Acute Confusion Level

1. Orientasi waktu baik

2. Orientasi tempat baik

3. Orientasi orang baik

4. Aktivitas psikomotor baik

5. Tidak ada kerusakan kognisi

6. Tidak ada kerusakan memori

7. Tidak ada kesulitan mengikuti perintah kompleks

8. Tidak ada kesulitan menginterpretasikan stimulus lingkungan

9. Tidak ada kesulitan mempertahankan focus

10. Tidak ada kesulitan mempertahankan percakapan

11. Tidak ada kesalahan interpretasi isyarat

12. Tidak ada isyarat verbal yang tidak berarti

13. Perubahan tingkat kesadaran

14. Penurunan alas an abstrak

15. Kegelisahan

16. Agitasi

17. Gangguan pola tidur

18. Mood labil

19. Sundowning

20. Halusinasi

21. Delusi

Burn Healing1. Nyeri2. Infeksi

3. Kulit melepuh

4. Drainase purulent

5. Bau busuk luka

6. Udim daerah luka bakar

7. Kesulitan bernapas

8. Nekrosis jaringan

NIC Label :

Cardiac Care : Acute1. Pantau irama dan tingkat jantung2. Pantau status neurologi3. Kenali frustrasi dan ketakutan oleh ketidakmampuan untuk berkomunikasi dan paparan mesin aneh dan lingkungan4. Pantau intake/output, output urin, dan berat badan harian5. Pilih lead EKG terbaik untuk pemantauan kontinyu6. Berikan 12 lead EKG7. Tentukan level serum CK, LDH, dan AST8. Pantau fungsi ginjal9. Pantau fungsi hati10. Pantau jumlah elektrolit, yang mungkin menjadi risiko disritmia11. Pantau perbaruan tekanan darah dan parameter hemodinamik12. Pantau keefektifan terapi oksigen13. Berikan obat untuk mencegah nElectrolyte Management

1. Pantau tingkat ketidak normalan elektrolit serum

2. Pantau menifestasi ketidakseimbangan elektrolit

3. Pertahanan kepatenan akses intravena4. Pertahankan catatan akurat intake-output

5. Pertahankan larutan intravena yang mengandung elektrolit pada laju alir konstan

6. Berikan elektrolit supplemental

7. Konsultasikan dengan dokter tentang pemberian obat penghemat elektrolit

8. Dapatkan permintaan specimen dari analisa laboratorium mengenai level elektrolit

9. Pantau kehilangan elektrolit

10. Irigasi nasogastric tube dengan normal saline

11. Konsultasikan dengan dokter jika ada tanda dan gejala perbaikan atau perburukan ketidakseimbangan cairan atau elektrolit

12. Pantau reaksi klien terhadap terapi elektrolit yang diresepkan

13. Pasang monitor jantung

Electrolyte Management : Hyperkalemia

1. Pantau penyebab peningkatan level serum potassium

2. Panta hasil lab untuk perubahan oksigenasi atau keseimbangan asam basa

3. Pertahankan retriksi potassium

4. Pantau gejala dari oksigenasi jaringan tidak adekuat

5. Pantau fungsi ginjal

6. Berikan diuretic sesuai resep

7. Pantau status cairan, meliputi intake-output

8. Berikan kateter urin

9. Pantau tokisistas digitalis

10. Pantau efek terapeutik dari diuretic

11. Pantau level potassium setelah diuresis

12. Pantau manifestasi neurological dari hyperkalemia

13. Pantau manifestasi cardiac dari hyperkalemia

14. Pantau pemulihan hyperkalemia

Electrolyte Management : Hypokalemia

1. Pantau hasil lab terkait hypokalemia2. Pantau pergeseran kalium yang menyebabkan penurunan kalium serum

5. Pantau ginjal yang menyebabkan penurunan level potassium serum

6. Pantau GI yang menyebabkan penurunal level potassium serum

7. Pantau penyebab delusional untuk penurunan level potassium serum

8. Pertimbangkan persiapan kalium yang tepat ketika melengkapi potassium

9. Pantau fungsi ginjal, EKG dan level potassium serum saat pergantian

10. Cegah/turunkan iritasi dari penambahan potassium

11. Berikan potassium-sparing diuterik

12. Hindari pemberian substansi alkaline

13. Pantau manifestasi cardiac dari hypokalemia

14. Pantau neurologikal manifestasi dari hypokalemia

15. Pantau manifestasi ginjal dari hypokalemia

16. Pantau GI manifestasi dari hypokalemia

17. Pantau manifestasi pulmonal dari hypokalemia

18. Berikan posisi untuk memfasilitasi ventilasi

19. Pantau perbaikan hypokalemia

20. Pantau eksesiv diuresis

Cardiac Care : Acute1. Untuk mengetahui keadaan jantung2. Memastikan adanya gangguan neurologis

3. Menghindari kecemasan klien terhadap lingkungan

4. Mengetahui status cairan klien

5. Memastikan adanya gangguan pada jantung

6. Mengetahui jenis gangguan jantung

7. Serum untuk uji fungsi jantung

8. Analisa masalah ginjal

9. Analisa masalah hati

10. Menentukan terapi yang diberikan

11. Menentukan terapi yang diberikan