1. ALOGARITME ANAK SAKITa. Tanda Kegawat daruratankonsep ABCD: Airway. Apakah jalan napas bebas? Sumbatan jalan napas (stridor) Breathing. Apakah ada kesulitan bernapas? Sesak napas berat (retraksi dinding dada, merintih, sianosis)? Circulation. Tanda syok (akral dingin, capillary refill > 3 detik, nadi cepat dan lemah). Consciousness. Apakah anak dalam keadaan tidak sadar (Coma)? Apakah kejang (Convulsion) atau gelisah (Confusion)? Dehydration. Tanda dehidrasi berat pada anak dengan diare (lemah, mata cekung, turgor menurun).Periksa tanda kegawatdaruratan dalam 2 tahap: Tahap 1: Periksa jalan napas dan pernapasan, bila terdapat masalah segera berikan tindakan untuk memperbaiki jalan napas dan berikan napas bantuan. Tahap 2: Segera tentukan apakah anak dalam keadaan syok, tidak sadar, kejang, atau diare dengan dehidrasi berat.Bila didapatkan tanda kegawatdaruratan: Panggil tenaga kesehatan profesional terlatih bila memungkinkan, tetapi jangan menunda penanganan. Tetap tenang dan kerjakan dengan tenaga kesehatan lain yang mungkin diperlukan untuk membantu memberikan pertolongan, karena pada anak yang sakit berat seringkali memerlukan beberapa tindakan pada waktu yang bersamaan. Tenaga kesehatan profesional yang berpengalaman harus melanjutkan penilaian untuk menentukan masalah yang mendasarinya dan membuat rencana penatalaksanaannya. Lakukan pemeriksaan laboratorium kegawatdaruratan (darah lengkap, gula darah, malaria). Kirimkan sampel darah untuk pemeriksaan golongan darah dan cross-match bila anak mengalami syok, anemia berat, atau perdarahan yang cukup banyak. Setelah memberikan pertolongan kegawatdaruratan, lanjutkan segera dengan penilaian, diagnosis dan penatalaksanaan terhadap masalah yang mendasarinya.

b. Periksa Tanda Prioritas (Konsep 4T3PR MOB): Tiny baby (bayi kecil < 2 bulan) Temperature (anak sangat panas) Trauma (trauma atau kondisi yang perlu tindakan bedah segera) Trismus Pallor (sangat pucat) Poisoning (keracunan) Pain (nyeri hebat) Respiratory distress (distres pernapasan) Restless, irritable, or lethargic (gelisah, mudah marah, lemah) Referral (rujukan segera) Malnutrition (gizi buruk) Oedema (edema kedua punggung kaki) Burns (luka bakar luas)Alur Triase Anak Sakit

2. TATA LAKSANAa. Prinsip penatalaksanaan terhadap racun yang tertelan : Dekontaminasi lambung (menghilangkan racun dari lambung) efektif bila dilakukan sebelum masa pengosongan lambung terlewati (1-2 jam, termasuk penuh atau tidaknya lambung). Keputusan untuk melakukan tindakan ini harus mempertimbangkan keuntungan dan kerugian (risiko) yang mungkin terjadi akibat tindakan dekontaminasi dan jenis racun. Dekontaminasi lambung tidak menjamin semua bahan racun yang masuk bisa dikeluarkan, oleh karena itu tindakan dekontaminasi lambung tidak rutin dilakukan pada kasus keracunan. Kontra indikasi untuk dekontaminasi lambung adalah: Keracunan bahan korosif atau senyawa hidrokarbon (minyak tanah, dll) karena mempunyai risiko terjadi gejala keracunan yang lebih serius Penurunan kesadaran (bila jalan napas tidak terlindungi). Periksa anak apakah ada tanda kegawatan dan periksa gula darah (hipoglikemia) Identifikasi bahan racun dan keluarkan bahan tersebut sesegera mungkin. Ini akan sangat efektif jika dilakukan sesegera mungkin setelah terjadinya keracunan, idealnya dalam waktu 1 jam pertama pajanan. Jika anak tertelan minyak tanah, premium atau bahan lain yang mengandung premium/minyak tanah/solar (pestisida pertanian berbahan pelarut minyak tanah) atau jika mulut dan tenggorokan mengalami luka bakar (misalnya karena bahan pemutih, pembersih toilet atau asam kuat dari aki), jangan rangsang muntah tetapi beri minum air. Jangan gunakan garam sebagai emetik karena bisa berakibat fatal. Jika anak tertelan racun lainnya Berikan arang aktif (activated charcoal) jika tersedia, jangan rangsang muntah. Arang aktif diberikan peroral dengan atau tanpa pipa nasogastrik dengan dosis seperti pada Tabel 5. Jika menggunakan pipa nasogastrik, pastikan dengan seksama pipa nasogastrik berada di lambung.

Tabel 5: Dosis Arang aktif

Anak sampai umur 1 tahun 1 g/kg

Anak umur 1 hingga 12 tahun 25-50 g

Remaja dan dewasa 25-100 g

Larutkanarangaktif dengan 8-10 kali air, misalnya 5 g ke dalam 40 ml air Jika mungkin, berikan sekaligus, jika sulit (anak tidak suka), dapat diberikan secara bertahap Efektifitas arangaktif bergantung pada isi lambung (lambung kosong lebih efektif) Jika arang aktif tidak tersedia, rangsang muntah (hanya pada anak sadar) yaitu dengan merangsang dinding belakang tenggorokan dengan menggunakan spatula atau gagang sendok.

b. Pentalaksanaan Gawat Darurat Keracunan1) Kaji korbana) Periksa tanda-tanda vital : Evaluasi kembali secara rutin b) Mulai memmberi bantuan jantung paru bila di perlukan c) Tangani gejala lain seperti kejang2) Hentikan pajanana) Kosongkan mulut dari pil, bagian tumbuhan atau bahan lainnyab) Berikan seteguk air untuk mengencerkan racun yang tertelan3) Identifikasi racuna) Tanyai korban atau saksi matab) Cari petunjuk lingkungan ( wadah kosong, tumpahan di sekitar, bau nafas) c) Wasapada terhadap tanda dan gejala potensial keracunan jika tida ada bukti lain, termasuk gejala pajanan pada mata atau kulit.4) Keluarkan dan Cegah Absorbsia) Induksi muntah, berikan ipekak bila diinstruksikan :1) 6 sampai 12 bulan : 10 ml (jangan diulang)2) 1 sampai 12 tahun : 15 ml : ulangi dosisi jika muntah tidak terjadi dalam 20 menit.3) Di atas 12 tahun : 30 ml (dsis diulang sekali lagi jika muntah tidak terjadi dalam 20 menit)b) Jangan menginduksi muntah jika :1) Korban koma, syok berat, atau kejang atau kehilangan reflek menelan2) Racun nya adalah hidrokarbon dengan viskositas rendah (kecuali mengandung bahan yang lebih beracun missal pestisida atau logam berat) atau asam atau alkali kuat)c) Letakkan anak dalam posisi berbaring miring, duduk, atau berlutut dengan kepala di bawah dada untuk mencegah aspirasid) Berikan karbon aktif dengan katrik (kecuali jika digunakan berulang, dosisi umum 1 g/kg bb kecuali jumlah racun diketahui) dalam 30 sampa 60 menit setlah muntah yang mengandung Ipekak, jika diprogramkanc. Bilas lambung Lakukan hanya di fasilitas kesehatan dengan petugas kesehatan terlatih yang mempunyai pengalaman melakukan prosedur tersebut dan keracunan terjadi kurang dari 1 jam (waktu pengosongan lambung) dan mengancam nyawa. Bilas lambung tidak boleh dilakukan pada keracunan bahan korosif atau hidrokarbon. Bilas lambung bukan prosedur rutin pada setiap kasus keracunan. Pastikan tersedia mesin pengisap untuk membersihkan muntahan di rongga mulut. Tempatkan anak dengan posisi miring ke kiri dengan kepala lebih rendah. Ukur panjang pipa nasogastrik yang akan dimasukkan. Masukkan pipa nasogastrik ukuran 24-28 F melalui mulut ke dalam lambung (menggunakan ukuran pipa nasogastrik lebih kecil dari 24 tidak dapat mengalirkan partikel besar seperti tablet). Pastikan pipa berada dalam lambung. Lakukan bilasan dengan 10 ml/kgBB garam normal hangat. Jumlah cairan yang diberikan harus sama dengan yang dikeluarkan, tindakan bilas lambung dilakukan sampai cairan bilasan yang keluar jernih. Catatan: Intubasi endotrakeal dengan pipa endotrakeal (cupped ET) diperlukan untuk mengurangi risiko aspirasi. Berikan antidot spesifik jika tersedia Berikan perawatan umum Observasi 424 jam bergantung pada jenis racun yang tertelan Pertahankan posisi recovery position pada anak yang tidak sadar Pertimbangkan merujuk anak ke rumah sakit rujukan terdekat jika kasus yang dirujuk adalah kasus keracunan dengan penurunan kesadaran, mengalami luka bakar di mulut dan tenggorokan, mengalami sesak napas berat, sianosis atau gagal jantung.d. Penatalaksanaan Zat KorosifMenurut wong penatalaksanaan zat korosif sebagai berikut : Merangsang muntah di kontra indikasikan (muntah akan kembali merusak mukosa lambung) Encerkan zat korosif dengan air (biasanya tidak lebih dari 120ml) atau susu. Jangan menetralkan dengan asam atau alkali karena reaksi menghasilkan panasdan luka bakar Berikan jalan nafas yang paten sesuai kebutuhan Berikan analgesic Jangan berikan asupan oral Striktur esophagus memerlukan dilatasi dan atau pembedahan berulange. Pada pasien ini dapat dilakukan pemasanagan pipa nasogastrik dengan tujuan untuk membilas lambung, mencegah absorbs yang lebih banyak dan memberikan zat arang aktif.3. PATHWAY(terlampir)KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Pengkajian Gawat DaruratTgl/ Jam: No. RM:Triage: P1/ P2/ P3Diagnosis Medis:Transportasi: Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain

IdentitasNama : An BJenis Kelamin :Umur: 2 tahunAlamat:Agama: Status Perkawinan :Pendidikan : Sumber Informasi :Pekerjaan :Hubungan: orang tuaSuku/ Bangsa :Keluhan Utama: meminum cairan pemutih

AIRWAYJalan Nafas: Paten Tidak PatenObstruksi: Lidah Cairan Benda Asing Tidak Ada Muntahan Darah OedemaSuara Nafas: Snoring Gurgling crowingTidak adaKeluhan Lain: mulut berbusa, terciu bau menyengat

Masalah Keperawatan: bersihan jalan nafas tidak efektif

BREATHINGNafas: Spontan Tidak SpontanGerakan dinding dada: Simetris AsimetrisIrama Nafas : Cepat Dangkal NormalPola Nafas : Teratur Tidak TeraturJenis: Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke Lain Suara Nafas: Vesikuler Wheezing RonchiSesak Nafas : Ada Tidak AdaCuping hidung Ada Tidak AdaRetraksi otot bantu nafas : Ada Tidak AdaPernafasan : Pernafasan Dada Pernafasan PerutRR : 60x/mntKeluhan Lain:

Masalah Keperawatan: tidak ada data lain yang menunjang masalah keperawatan di breathing

CIRCULATIONNadi : Teraba Tidak teraba N: 98x/mntTekanan Darah : ....... mmHgPucat: Ya Tidak, trombosi = 131 x109Sianosis: Ya TidakCRT : < 2 detik > 2 detikAkral : Hangat Dingin S: 35,9.CPendarahan: Ya, Lokasi: Uterus Jumlah >500cc Tidak adaTurgor: Elastis LambatDiaphoresis:Ya TidakRiwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakarKeluhan Lain:

Masalah Keperawatan: tidak ada data yang menunjang masalah keperawatan pada circulasi

DISABILITYKesadaran: Composmentis Delirium Somnolen KomaGCS: Eye ... Verbal ... Motorik ...Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint MedriasisRefleks Cahaya: Ada Tidak AdaRefleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain Refleks patologis: Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... ..Kekuatan Otot:Keluhan Lain:

Masalah Keperawatan: pola nafas tidak efektif

EXPOSURE

Deformitas : Ya Lokasi : Contusio: Ya Tidak Lokasi ... ...Abrasi: Ya Tidak Lokasi ... ...Penetrasi: Ya Tidak Lokasi ... ...Laserasi: Ya Tidak Lokasi perineumEdema: Ya Lokasi ... ...Luka Bakar: Ya Tidak Lokasi ... ...Grade : ... ... %Jika ada luka/ vulnus, kaji:Luas Luka: ... ... Warna dasar luka: ... ...Kedalaman: ... ... Lain-lain:

Masalah Keperawatan: tidak ada data yang menunjang masalah keperawatan pada eksposure

FIVE INTERVENSIMonitoring Jantung : Sinus Bradikardi Sinus TakikardiSaturasi O2 : %Kateter Urine : Ada TidakPemasangan NGT : Ada, Warna Cairan Lambung : ... ... TidakPemeriksaan Laboratorium : . Lain-lain: ... ...

Masalah Keperawatan: tidak ada data yang menunjang masalah keperawatan pada Five Intervention

GIVE COMFORTNyeri : Ada TidakProblem : ... ...Qualitas/ Quantitas: ... ...Regio : ... ...Skala: ... ...Timing: ... ...Lain-lain: tidak terkaji

Masalah Keperawatan: tidak ada data yang menunjang masalah keperawatan pada Give Comfort

(H 10 SAMPLEKeluhan Utama : penurunan kesadaranMekanisme Cedera (Trauma) : -Sign/ Tanda Gejala: -Allergi: -Medication/ Pengobatan: -Past Medical History: Riwayat Penyakit sebelumnyaLast Oral Intake/Makan terakhir: meminum cairan pemutih bajuEvent leading injury: Peristiwa sebelum/awal cederaMasalah Keperawatan : Kontaminasi

(H2) HEAD TO TOE(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)Kepala dan wajah:Leher:Dada:Abdomen dan Pinggang: Pelvis dan Perineum: Ekstremitas:

Masalah Keperawatan: : tidak ada data yang menunjang masalah keperawatan pada Head to toe

2. Diagnosa Keperawatana. Analisa DataSymptomEtologi Problem

DS : keluarga mengatakan An.C meminum cairan pemutih baju yang diletakkan di botol air mineral 1 jam yang laluDO : dari mulut tercium bau menyengat

Pajanan zat korosif ( pemutih baju)

KontaminasiKontaminasi

DS : DO: terdapat mulut mengeluarkan busa dan tercium bau mnyengat, tingkat kesadaran deliriumRR = 60x/menitPajanan zat korosif

Menghambataktivitas asetilkolin nestrase

Penimbunan asetilkolinPada ganglion autonom muscular

Kontriksi otot-otot branchial placida

Pola nafas tidak efektifPola nafas tidak efektif

b. Rumusan Diagnosa1) Kontaminasi berhubungan dengan pajanan zat korosif ditandai dengan keluarga mengatakan An.C meminum cairan pemutih baju yang diletakkan di botol air mineral 1 jam yang lalu, dari mulut tercium bau menyengat2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kontriksi otot-otot brachial oleh penimbunan asetil kolin karena dihambatnya aktivitas asetil kolin oleh zat korosif

3. Intervensi KeperawatanNoDiagnosaTujuanIntervensi

1.Pola Nafas Tidak EfektifSetelah dilakukan tindakan perawatan selama dapat kembali dengan Kriteria Respirasi status Frekuensi nafas normal Ritme nafas normal Saturasi oksigen normal Tidak diaphoresis Tidak kelelahan

Airways management1. Buka airway dengan chin lift atau jawtrust2. Posisikan pasien untuk ventilasi maksimal3. Remove secretion dengan suction4. Gunakan teknik yang menceriakan untuk mendukung pernafasann pada anak5. Monitor respirasi, oksigen status Oxygen theraphy1. Jaga patensi jalan nafas2. Berikan terapi oksegen sesuai order3. Persiapkan perlengkapan oksigen 4. Monitor kecemasan yang memerlukan oksigen

2.KontaminasiSetelah dilakukan tidakan keperawatan selama kontaminasi dapat teratasi dengan criteria :Neurological Status Kesadaran baik Sensor pusat dan fungsi gerak baik Ukuran pupil baik Aktivitas pupil baik Pola nafas baik Tekanan darah baik Frekuensi nafas baik Nadi baikGastrointestinal Function Bising usus baik Warna aspirasi normal Tidak terjadi regurgitasi, Tidak terjadi distensiDelirium Management1. Identifikasi etiologi factor yang menyebabkan delirium2. Tetapkan terapi yang dapat mengurangi atau menghilangkan delirium3. monitor neurological status dalam pengobatan4. sediakan dukungan positif pada kondisi yang tidak diinginkan5. dsediakan jaminan yang positif tapi realistis6. dukung kunjungan7. singkirkan stimulus, ketika memmungkinkan jika menciptakan mispersepsi pada pasien8. pelihara lingkungan yang baik untuk mengurangi kontras yang tajam dan berbayang9. bantu kebutuhan berkaitan dengan nutrisi, eliminasi, hidrasi, dan personal higine10. pertahankan lingkungan yang bebas bahayaNeurologic Monitoring1. Monitor ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan aktivitas2. Monitor tingkat kesadaran3. Monitor Glasgow koma scale4. Monitor vital sign : temperature, tekanan darah, nadi, dan pernafasan5. Monitor respirasi status : leveh ABG, pulse oksimetry, kedalaman, pola, frekuensi dan kesalahan6. Monitor parastesia

4.

DAFTAR PUSTAKA

Dochterman, Joanne McCloskey & Bulecheck, Gloria N. 2008. Nursing Intervention Classification. USA : Mosby;IDAI.2011.Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia.Jakarta: IDAI;

Moorhead, Sue et al. 2008.Nursing Outcome Classification (NOC).Missouri : Mosby;

NANDA Internasional 2010. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC;

WHO.2009.Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat PertamaDi Kabupaten/Kota.WHO : Indonesia;

Wong, DL.2002. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Wong alh bahasa Agus S, Neti, J, Kuncara. Jakarta : EGC.

PATHWAY KERACUNAN

Keracunan zat kerosit

Menghambat aktifitas asetilkolin nesterase

Penimbunan asetilkolin

Susunan saraf pusat Ganglion autonom neumuskular Kontaminasi

Penurunan kesadaran Konstriksi otot-otot branchial placida

Penururunan persepsi sensori Penekanan aktifitas

Delirium Pola nafas tidak efektif