Antibiotic Treatment of Children With Sore ThroatAbstractContext  Of children with sore throat, 15% to 36% have pharyngitis caused by group A β-hemolytic streptococci (GABHS). Performance of a GABHS test prior to antibiotic prescribing is recommended for children with sore throat. Penicillin, amoxicillin, erythromycin, and first-generation cephalosporins are the recommended antibiotics for treatment of sore throat due to GABHS.

Design, Setting, and Participants  Analysis of visits by children aged 3 to 17 years with sore throat to office-based physicians, hospital outpatient departments, and emergency departments in the National Ambulatory Medical Care Survey and National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, 1995 to 2003 (N = 4158) and of a subset of visits with GABHS testing data (n = 2797).

Main Outcome Measures  National rates of antibiotic prescribing, prescribing of antibiotics recommended and not recommended for GABHS, and GABHS testing.

Results  Physicians prescribed antibiotics in 53% (95% confidence interval [CI], 49%-56%) of an estimated 7.3 million annual visits for sore throat and nonrecommended antibiotics to 27% (95% CI, 24%-31%) of children who received an antibiotic. Antibiotic prescribing decreased from 66% of visits in 1995 to 54% of visits in 2003 (P = .01 for trend). This decrease was attributable to a decrease in the prescribing of recommended antibiotics (49% to 38%; P = .002). Physicians performed a GABHS test in 53% (95% CI, 48%-57%) of visits and in 51% (95% CI, 45%-57%) of visits at which an antibiotic was prescribed. GABHS testing was not associated with a lower antibiotic prescribing rate overall (48% tested vs 51% not tested; P = .40), but testing was associated with a lower antibiotic prescribing rate for children with diagnosis codes for pharyngitis, tonsillitis, and streptococcal sore throat (57% tested vs 73% not tested; P<.001).

Conclusions  Physicians prescribed antibiotics to 53% of children with sore throat, in excess of the maximum expected prevalence of GABHS. Although there was a decrease in the proportion of children receiving antibiotics between 1995 and 2003, this was due to decreased prescribing of agents recommended for GABHS. Although GABHS testing was associated with a lower rate of antibiotic prescribing for children with diagnosis codes of pharyngitis, tonsillitis, and streptococcal sore throat, GABHS testing was underused.

Pharyngitis accounts for 6% of visits by children to family medicine physicians and pediatricians.1 The most common manifestation of acute pharyngitis is sore throat.2 Most sore throats are due to upper respiratory viruses such as rhinovirus, coronavirus, and adenovirus.3 The main bacterial cause of sore throat and the only common cause of sore

throat warranting antibiotic treatment is group A β-hemolytic streptococci (GABHS).4-5

GABHS are cultured from 15% to 36% of children with sore throat.6-13

The American Academy of Pediatrics (AAP), the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) recommend penicillin as the antibiotic of choice for children with sore throat due to GABHS2-3,5 but also identify amoxicillin, erythromycin (for penicillin-allergic patients), and first-generation cephalosporins as acceptable alternatives. In addition, to improve diagnostic accuracy and reduce unnecessary antibiotic treatment, the AAP, CDC, and IDSA all recommend performance of a GABHS test prior to treating children with an antibiotic.

Prior studies have found high rates of antibiotic prescribing to children diagnosed with pharyngitis14-16 but have not focused on children presenting with a chief complaint of sore throat, a more clinically relevant approach. An analysis of children with a chief complaint of sore throat would allow comparison between the antibiotic prescribing rate and the known prevalence of GABHS. In addition, these prior studies have not measured changes in the rates of recommended and nonrecommended antibiotic prescribing over time or evaluated the role of GABHS testing. To measure changes in the rate and type of antibiotics prescribed to children with a chief complaint of sore throat, and their relationship to GABHS testing, we analyzed data from the National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) and the National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS) from 1995 to 2003.

METHODS

Data Sources

The NAMCS and the NHAMCS are administered by the Ambulatory Care Statistics Branch of the CDC National Center for Health Statistics (NCHS).17-19 The NAMCS collects information on patient visits to non–federally funded, community, office-based physician practices throughout the United States. The NHAMCS collects information on patient visits to hospital outpatient departments and hospital emergency departments as separate components.

The surveys have multistage probability designs. The NAMCS has a 3-stage sampling design, with sampling based on geographic location, physician practices within a geographic location (stratified by physician specialty), and visits within individual physician practices. Physicians who are selected to participate in the NAMCS during a particular calendar year are not eligible to be selected again for at least another 3 years. The NHAMCS has a 4-stage sampling design, with sampling based on geographic area, hospitals within a geographic area, clinics or emergency departments within hospitals, and patient visits within clinics or emergency departments. The NHAMCS has a panel of hospitals that rotates so that a given hospital participates every 15 months.

Physician (NAMCS only), hospital (NHAMCS only), and patient and clinical (both surveys) information is collected at each selected visit and is recorded on patient record

forms by participating physicians, office staff, hospital staff, or Census Bureau representatives. Patient information includes demographic data and insurance status.20-21

Race and ethnicity are classified by the person filling out the patient record form, according to an office or hospital’s usual practice for collecting such information. Physician and hospital information includes self-identified specialty (in the NAMCS only), clinic type (in the NHAMCS only), geographic region, and whether the practice is in a rural area. Clinical characteristics include up to 3 reasons for the visit (1 “most important” and 2 “other”; coded using the NCHS Reason for Visit Classification), 3 diagnoses (1 primary and 2 secondary diagnoses; coded using the International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification [ICD-9-CM]), up to 8 medications, and the corresponding National Drug Code Directory class number for each medicine.22

The NAMCS included a variable indicating performance of a GABHS test (culture or rapid test) from 1997 to 2003. The NHAMCS included a variable indicating performance of a GABHS test from 1997 to 2003 in hospital outpatient departments and from 2001 to 2003 in hospital emergency departments. Neither survey includes GABHS test results.

The surveys collected 768 553 patient records between 1995 and 2003.20-21 The participation rate of contacted physician practices in the NAMCS ranged from 63% in 1999 to 73% in 1995. The participation rate of contacted hospitals in the NHAMCS ranged from 92% in 2003 to 98% in 1998. Quality control was performed using a 2-way independent verification procedure for 10% of the sample records. In 2003, coding errors for various items ranged from 0.2% to 1.1% in the NAMCS and from 0% to 0.7% in the NHAMCS.

The NCHS weights each visit to allow extrapolation to national estimates for all aspects of the surveys. The visit weight accounts for selection probability, adjustment for no response, and other adjustments to reflect the universe of ambulatory visits in the United States.20-21

The NCHS institutional review board approved the protocols for the NAMCS and NHAMCS, including a waiver of the requirement for informed consent of participating patients. The confidentiality of the data is protected by law.23

Study Population

We included visits by children aged 3 to 17 years (because children younger than 3 years are unlikely to have GABHS pharyngitis) with a primary reason for visit of “symptoms referable to the throat” (Reason for Visit Classification code 1455; 96% reported “soreness” or “pain” in the throat). In the NAMCS, we included visits to physicians with a specialty of pediatrics, family practice, general practice, general internal medicine, and emergency medicine. In the NHAMCS, we included visits to pediatric clinics, general medicine clinics, and emergency departments. We considered visits to pediatric clinics as visits to pediatricians. We considered visits to family practice, general practice, and general internal medicine physicians as well as to general medical clinics as other

primary care visits. We considered visits to emergency medicine physicians as visits to emergency departments. We excluded from the analysis visits by children with a chief complaint of sore throat with a diagnosis—primary, secondary, or tertiary—that could account for an antibiotic prescription other than for GABHS pharyngitis (eg, otitis media, sinusitis, pneumonia, cellulitis [n = 660]). There were 4158 sample records for sore throat that met all inclusion and exclusion criteria.

Data Analysis

We identified antibiotics by using the National Drug Code Directory class prefix 03 (“antimicrobials”) and excluded polymyxins, aminoglycosides (which generally are not prescribed for systemic use in the outpatient setting), and antimycobacterial, antifungal, and antiviral agents. We defined penicillin, amoxicillin (including ampicillin), erythromycin, and first-generation cephalosporins as antibiotics recommended for treatment of GABHS infection.2-3,5We considered all other antibiotics, including amoxicillin/clavulanate, as nonrecommended for GABHS treatment. If more than 1 antibiotic was used in a single visit (1.3% of sample records), we counted each antibiotic prescribed in its respective subclass, but we counted the visit only once as an episode of care in which an antibiotic was prescribed. If a patient received both a recommended and a nonrecommended antibiotic, we considered him or her to have received a recommended antibiotic.

We analyzed the subset of records for which GABHS testing information was available from 1997 to 2003 (n = 2797). In addition, to approximate a Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS) quality measure that was introduced in 2004, we analyzed visits for which GABHS testing information was available and that had a primary diagnosis code of acute pharyngitis (ICD-9-CM 462), acute tonsillitis (ICD-9-CM 463 and 465), and streptococcal sore throat (ICD-9-CM 034, 041.0, 041.00, 041.01, and 041.09).24-25 We also examined the complementary set of visits by children with a report of sore throat who had diagnoses that did not fall under the HEDIS measure definition.

Statistical Analysis

We calculated SEs for all results as recommended by the NCHS using SUDAAN software, which accounts for the complex sampling design of the NAMCS/NHAMCS.20-

21 All statistical tests were based on estimates that had a less than 30% relative SE (ie, the SE divided by the estimate expressed as a percentage of the estimate) and were based on 30 cases or more in the sample data. According to the NCHS, estimates with a greater than 30% relative SE or based on fewer than 30 sample cases may be unreliable. Due to this restriction, and because of the small size of nonwhite racial groups, we dichotomized the race variable into white and nonwhite categories.

We evaluated categorical variables with the χ2 test. To assess changes in prescribing over time, we used the linear trend test. All statistical trend tests take into account data from all 9 years from 1995 through 2003.

We developed 3 multivariable logistic regression models, adjusting for patient demographic, insurance, and physician and hospital information. We included race and ethnicity because we have previously found race and ethnicity to be associated with differing prescribing practices for acute respiratory tract infections.26-27 The first logistic regression model included all sore throat visits and had antibiotic prescribing as the dependent variable (n = 4158). The second logistic regression model included visits at which an antibiotic was prescribed and had prescribing of nonrecommended antibiotics as the dependent variable (n = 2313). These 2 models reflect our hypothesis that physicians first decide whether or not to prescribe an antibiotic and then decide which antibiotic to prescribe. The third model included visits for which data about GABHS testing were available from 1997 to 2003 and had GABHS testing as the dependent variable (n = 2797). All analyses were performed with SAS version 9.1 (SAS Institute Inc, Cary, NC) and SAS-callable SUDAAN version 9.0.1 (Research Triangle Institute, Research Triangle Park, NC). All P values are 2-tailed; P<.05 was considered significant.

RESULTS

Sore Throat Visit Rates and Characteristics

After excluding visits with a concomitant nonpharyngitis, antibiotic-appropriate diagnosis, there were an estimated 66 million (95% confidence interval [CI], 59 million-73 million) visits in the United States by children aged 3 to 17 years with sore throat to pediatricians, other primary care physicians and clinics, and emergency departments between 1995 and 2003. Annual visits for sore throat averaged 7.3 million visits per year, ranging from 6.2 million visits in 1997 to 9.7 million visits in 2002. However, there was no significant change in the proportion of all visits that were for sore throat over time, decreasing from 6.4% of visits in 1995 to 5.9% in 2001 and increasing to 8.1% in 2003 (P = .19 for trend).

The most frequent physician-reported primary diagnoses for visits with a chief complaint of sore throat were acute pharyngitis (34% of visits), streptococcal sore throat (17%), and upper respiratory tract infection (17%) (Table 1). Children with sore throat were 47% male and 85% white (Table 2). Fifty-six percent of visits were to pediatricians or pediatric clinics, 36% of visits were to other primary care physicians or clinics, and 9% of visits were to emergency departments.

Antibiotic Prescribing

Over the 9-year study period, physicians prescribed antibiotics in 53% of visits (95% CI, 49%-56%; Table 3). Antibiotics recommended for treatment of GABHS were prescribed in 38% of visits (95% CI, 36%-41%), and nonrecommended antibiotics were prescribed in 14% (95% CI, 12%-17%). Physicians prescribed nonrecommended antibiotics to 27% (95% CI, 24%-31%) of children who received an antibiotic.

Table 3. Type of Antibiotics Prescribed for Children With Sore Throat in the United States, 1995 to 2003 (N = 4158)

Antibiotic prescribing for patients with sore throat decreased over time from 66% of visits in 1995 to 44% of visits in 2002, then increased to 54% of visits in 2003 (P = .01 for linear trend from 1995 to 2003) (Figure). Recommended antibiotic prescribing decreased from 49% of visits in 1995 to 38% of visits in 2003 (P = .002 for trend), but there was no significant change in the prescribing of nonrecommended antibiotics over time (18% in 1995 to 16% in 2003; P = .82 for trend).

Figure. Antibiotic Prescribing for Children With Sore Throat in the United States, 1995-2003

National estimates based on 4158 visits in the National Ambulatory Medical Care Survey and the National Hospital Ambulatory Medical Care Survey. Recommended antibiotics are penicillin, amoxicillin, erythromycin, and first-generation cephalosporins. For trend: P = .01 for any antibiotic, P = .002 for recommended antibiotics, and P = .82 for nonrecommended antibiotics.

Physicians prescribed amoxicillin (26% of visits), penicillin (7%), first-generation cephalosporins (3%), and erythromycin (2%) (Table 3). The most commonly prescribed nonrecommended antibiotics were other cephalosporins (6% of visits), extended-spectrum macrolides (5%), and amoxicillin/clavulanate (3%).

In multivariable logistic regression modeling, independent predictors of any antibiotic prescribing were calendar year (odds ratio [OR], 0.93 per year; 95% CI, 0.88-0.97), age 6 to 11 years (vs 3-5 years: OR, 1.52; 95% CI, 1.10-2.11), nonwhite race (vs white race: OR, 0.67; 95% CI, 0.47-0.94), other primary care visits (vs pediatric visits: OR, 1.58; 95% CI, 1.13-2.21), emergency department visits (vs pediatric visits: OR, 1.60; 95% CI, 1.21-2.11), and southern region (vs Northeast: OR, 1.61; 95% CI, 1.07-2.44) (Table 2). Among children receiving antibiotics, independent predictors of prescribing nonrecommended antibiotics were “other” insurance (vs private insurance: OR, 0.37; 95% CI, 0.18-0.75) and emergency department visits (vs pediatric visits: OR, 0.61; 95% CI, 0.39-0.95) (Table 2).

GABHS Testing and Association With Antibiotic Prescribing

From 1997 to 2003, when performance of a GABHS test was recorded, physicians performed a GABHS test in 53% (95% CI, 48%-57%) of visits (n = 2797). In a multivariable logistic regression model of GABHS testing, there was no change in testing over time (OR, 1.01 per year; 95% CI, 0.93-1.11), but independent predictors of GABHS testing were other primary care visit (vs pediatric visits: OR, 0.46; 95% CI, 0.32-0.66), emergency department visit (vs pediatric visits: OR, 0.45; 95% CI, 0.29-0.70), and western region (vs Northeast: OR, 0.55; 95% CI, 0.34-0.92).

Physicians prescribed antibiotics at 48% of visits in which they performed a GABHS test and 51% of visits in which they did not perform a GABHS test (P = .40) (Table 4). There was no association between GABHS testing and antibiotic prescribing after adjusting for study year (P = .40). Among children with a primary diagnosis code for acute

pharyngitis, tonsillitis, and streptococcal sore throat (n = 1799), 63% (95% CI, 57%-69%) had a GABHS test performed. There was a significant difference in antibiotic prescribing between those who had a GABHS test performed (57%) and those who did not (73%) (P<.001). For children with a diagnosis code for upper respiratory tract infection, unspecified viral infection, acute bronchitis, and other diagnoses, those who had a GABHS test performed had an antibiotic prescribed at 21% of visits vs 30% for those who did not (n = 998; P = .11).

Table 4. Association of GABHS Testing and Antibiotic Prescribing Among Children With Sore Throat, Stratified by Diagnostic Group, 1997-2003*

Overall, physicians performed a GABHS test in 51% (95% CI, 45%-57%) of visits for sore throat at which they prescribed an antibiotic. Among children with a diagnosis code for pharyngitis, tonsillitis, and streptococcal sore throat who received antibiotics (ie, the subgroup targeted by the HEDIS measure), 57% (95% CI, 50%-63%) had a GABHS test performed.

COMMENTAlthough 15% to 36% of children with sore throat have GABHS,7-8,11-12 we found that physicians prescribed antibiotics to 53% of children with a chief complaint of sore throat between 1995 and 2003. Encouragingly, we found a significant decrease in the proportion of patients receiving antibiotics over the study period. However, even at the end of the study period, the proportion of children prescribed an antibiotic still exceeded the maximum expected prevalence of GABHS among children with sore throat.

Of note, the decrease in prescribing was due to a decreased use of agents recommended for GABHS; there was no change in the proportion of children prescribed nonrecommended agents. Indeed, we found a trend over time toward increased use of nonrecommended antibiotics among children receiving antibiotics (OR, 1.05 per year; 95% CI, 0.97-1.12). This is consistent with other studies suggesting an increase in the use of broad-spectrum agents (especially clarithromycin and azithromycin among children) during the study period, even as overall antibiotic prescribing rates were stable or decreasing.16, 28-29 This is of particular interest given the increasing prevalence of macrolide resistance found in GABHS and other common pediatric pathogens, such as Streptococcus pneumoniae.30-32

Physicians were more likely to prescribe antibiotics to children aged 6 to 11 years, consistent with the higher prevalence of GABHS in this age group.2, 4 Other primary care physicians and emergency departments were approximately 50% less likely to use GABHS testing and approximately 60% more likely to prescribe antibiotics than pediatricians. Other primary care physicians and emergency department clinicians, because they care for both adults and children, may have been exposed to conflicting messages about the role of clinical criteria and GABHS testing in adults and extrapolated this conflict to their treatment of children.6, 9-10,33-36

Children seen in emergency departments were less likely to receive nonrecommended antibiotics than children seen in pediatric practices, despite a higher antibiotic prescribing rate in emergency departments. Physicians were less likely to prescribe antibiotics to nonwhite children, which appears to reflect antibiotic overprescribing to white children. Physicians in the South were more likely to prescribe antibiotics, consistent with other analyses showing higher rates of antibiotic and broad-spectrum antibiotic prescribing in the South.14, 37-38 Physicians were less likely to prescribe nonrecommended antibiotics to children with “other” insurance, a small group for whom insurance information was blank or unknown or who received charity care.

In the United States, to better target antibiotic treatment of children with sore throat, the AAP, CDC, and IDSA all recommend laboratory confirmation of GABHS prior to prescribing antibiotics,2-3,34 a strategy that has been empirically validated.36 Because most tests for GABHS are negative,4, 39 one would expect there to be an association between GABHS testing and lower antibiotic prescribing rates. In an unstratified analysis of children with sore throat, we found no association between performing a GABHS test and antibiotic prescribing. In a stratified analysis, among children with a diagnosis code for upper respiratory tract infection, unspecified viral infections, acute bronchitis, and other diagnoses, GABHS testing was not associated with a statistically lower antibiotic prescribing rate, although this may in part reflect a small sample size, a “floor effect,” or antibiotic prescribing for nonpharyngitis indications. Among children with a diagnosis code for pharyngitis, tonsillitis, and streptococcal sore throat—although the antibiotic prescribing rate was higher than for other diagnoses—GABHS testing was associated with a 16% absolute reduction in the rate of antibiotic prescribing.

This subgroup best approximates the population used in a new HEDIS measure that assesses the fraction of antibiotic-treated pharyngitis cases that received GABHS testing.24 Prior studies have reported variable rates of testing among children with pharyngitis treated with an antibiotic, ranging from 23% to 84%.40-41 A more recent report, validating the new HEDIS measure in 5 health plans, found rates of testing of 59% to 83%, slightly higher than the more nationally representative 57% found here.25

Our analysis suggests that performing well on this quality measure will likely be associated with a lower rate of antibiotic prescribing.

Our analysis has caveats and limitations that should be considered. First, our analysis was limited to children with a chief complaint of sore throat. Clinicians should remember that children could have pharyngitis due to GABHS without a chief complaint of sore throat. In a supplementary analysis we found that, among children with a primary diagnosis code of pharyngitis, tonsillitis, and streptococcal sore throat, the most common reasons for visit were sore throat (55%), fever (19%), cough (6%), and earache (2%). Second, children may have sore throat not as a chief complaint, but as a secondary reason for their visit. Our findings were qualitatively unchanged when including children with a second or third Reason for Visit Classification code of “symptoms referable to the throat.”

Third, the NAMCS and NHAMCS are dependent on complete, accurate entry of clinical information by physicians, clinic staff, hospital staff, and Census Bureau representatives.

Fourth, the NAMCS and NHAMCS lack detailed clinical information such as symptoms, physical examination findings, or patient allergies. Similarly, the NAMCS and NHAMCS lack data about what type of GABHS test was performed (ie, rapid test or culture) and lack the results of GABHS tests. Because of this, we could not assess the appropriateness of performing GABHS testing, the appropriateness of the diagnosis, or the appropriateness of antibiotic prescribing. Since we do not know how many of these tests were cultures, we have no estimate of the frequency of the practice of prescribing antibiotics pending a culture result. Finally, data about GABHS testing were only available for a subset of visits that occurred in the latter portion of the study period. Despite these limitations, we found that physicians prescribed antibiotics in excess of the expected prevalence of GABHS among children with sore throat and that testing was underused, even in children with a diagnosis code for pharyngitis, tonsillitis, and streptococcal sore throat treated with antibiotics.

Attention to prescribing for sore throat has been part of comprehensive attempts to promote judicious antibiotic prescribing by the CDC and others.5 Successful interventions to promote judicious antibiotic prescribing have included academic detailing,42 formulary restrictions,43 and multidimensional interventions involving patients and clinicians.44-46

Other programs have been less successful.47-48 The sustainability of most successful interventions is unknown, and simpler, less expensive interventions are needed. The widening deployment of electronic health records with integrated clinical decision support holds the promise of improving care for acute respiratory tract infections.49

The evaluation and treatment of most children with sore throat is reasonably straightforward. All children with sore throat should be offered adequate analgesia with acetaminophen or ibuprofen. Physicians should restrict testing to children likely to have GABHS pharyngitis: those older than 3 years with acute onset of sore throat, fever, headache, pain on swallowing, abdominal pain, nausea, vomiting, or tender anterior cervical lymphadenopathy.2 Children with symptoms suggestive of viral infections, such as coryza, conjunctivitis, hoarseness, cough, anterior stomatitis, or diarrhea are unlikely to have GABHS and should generally not be tested. If a child is initially treated with antibiotics pending test results, antibiotics should be stopped if the GABHS test result is negative. The antibiotic of choice for pharyngitis caused by GABHS is penicillin, which is narrow-spectrum, inexpensive, and to which GABHS is universally susceptible.2

In conclusion, we found that physicians prescribed antibiotics less frequently over time to children with sore throat. However, the overall antibiotic prescribing rate continues to exceed the expected prevalence of GABHS, and physicians continue to select unnecessarily broad-spectrum antibiotics. Unnecessary antibiotic prescriptions are not benign: they increase the prevalence of antibiotic-resistant bacteria,50 expose patients to adverse drug events,51-52 and increase costs. Perhaps unique among upper respiratory tract infections, clinicians have good, objective criteria in the form of GABHS testing to guide the antibiotic treatment of children with sore throat. Limiting antibiotic prescribing to children with a positive GABHS test result is a feasible goal for primary care physicians and an important step toward judicious use of antibiotics overall.

AUTHOR INFORMATION1. Author Affiliations: Division of General Medicine, Brigham and Women’s

Hospital and Harvard Medical School, Boston, Mass (Drs Linder and Bates); Center for Child Health Care Studies and Department of Ambulatory Care and Prevention, Harvard Medical School, and Harvard Pilgrim Health Care, Boston (Drs Lee and Finkelstein); and Divisions of Infectious Diseases (Dr Lee) and General Pediatrics (Dr Finkelstein), Children’s Hospital, Boston.

Corresponding Author: Jeffrey A. Linder, MD, MPH, Division of General Medicine, Brigham and Women’s Hospital, 1620 Tremont St, BC-3-2X, Boston, MA 02120 (jlinder@partners.org).

Author Contributions: Dr Linder had full access to all of the study data, which are publicly available from the National Center for Health Statistics, and takes responsibility for the accuracy of the data analysis.

Study concept and design; study supervision: Linder, Bates, Finkelstein.

Acquisition of data: Linder.

Analysis and interpretation of data; critical revision of the manuscript for important intellectual content: Linder, Bates, Lee, Finkelstein.

Drafting of the manuscript: Linder, Bates.

Statistical analysis: Linder, Bates, Lee.

Financial Disclosures: None reported.

Funding/Support: This study was supported by the Agency for Healthcare Research and Quality through a Career Development Award to Dr Linder (K08 HS014563). Dr Lee is supported by an Agency for Healthcare Research and Quality Career Development Award (K08 HS013908).

Role of the Sponsor: The Agency for Healthcare Research and Quality had no role in the design or conduct of the study; the collection, management, analysis, or interpretation of the data; or the preparation, review, or approval of the manuscript.

http://jama.ama-assn.org/content/294/18/2315.full?sid=4be08711-cb38-48f0-8f87-57c09428db78

Antibiotik Pengobatan Anak Dengan Tenggorokan

Abstrak

Konteks Dari anak-anak dengan sakit tenggorokan, 15% sampai 36% memiliki faringitis disebabkan oleh grup A streptokokus β-hemolitik (GABHS). Kinerja suatu GABHS tes sebelum antibiotik resep dianjurkan untuk anak-anak dengan sakit tenggorokan. Penisilin, amoksisilin, eritromisin, dan sefalosporin generasi pertama adalah antibiotik yang direkomendasikan untuk pengobatan sakit tenggorokan karena GABHS.Tujuan Untuk mengukur tingkat pengujian antibiotik resep dan GABHS dan untuk mengevaluasi hubungan antara pengujian dan pengobatan antibiotik untuk anak-anak dengan sakit tenggorokan.

Design, Setting, dan Peserta Analisis dilihat oleh anak usia 3 sampai 17 tahun dengan sakit tenggorokan ke dokter kantor berbasis rumah sakit departemen rawat jalan, dan departemen darurat di National Ambulatory Medical Care Survey dan National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, 1995-2003 (N = 4158) dan bagian dari kunjungan dengan data uji GABHS (n = 2797).

Ukuran Hasil Utama tingkat Nasional antibiotik resep, resep antibiotik yang direkomendasikan dan tidak direkomendasikan untuk GABHS, dan pengujian GABHS.Hasil dokter diresepkan antibiotik di 53% (95% confidence interval [CI], 49% -56%) dari 7,3 juta kunjungan diperkirakan tahunan untuk sakit tenggorokan dan antibiotik nonrecommended sampai 27% (95% CI, 24% -31%) dari anak-anak yang menerima antibiotik. Resep antibiotik menurun dari 66% dari kunjungan tahun 1995 menjadi 54% dari kunjungan pada 2003 (P = .01 for trend). Penurunan ini disebabkan oleh penurunan resep antibiotik yang direkomendasikan (49% sampai 38%, P = 0,002). Dokter melakukan tes GABHS di 53% (95% CI, 48% -57%) dari kunjungan dan di 51% (95% CI, 45% -57%) Kunjungan di mana antibiotik telah ditentukan. GABHS pengujian tidak berhubungan dengan tingkat yang lebih rendah resep antibiotik secara keseluruhan (48% vs 51% diuji tidak diuji; P = .40), tetapi pengujian dikaitkan dengan tingkat yang lebih rendah resep antibiotik untuk anak-anak dengan kode diagnosis faringitis, tonsilitis, dan Streptococcus sakit tenggorokan (57% vs 73% diuji tidak diuji; P <.001).Kesimpulan dokter diresepkan antibiotik untuk 53% anak dengan sakit tenggorokan, yang melebihi maksimum yang diharapkan prevalensi GABHS. Meskipun terjadi penurunan proporsi anak yang menerima antibiotik antara tahun 1995 dan 2003, hal ini disebabkan karena penurunan resep agen direkomendasikan untuk GABHS. Meskipun GABHS pengujian dikaitkan dengan tarif yang lebih rendah dari antibiotik resep untuk anak-anak dengan kode diagnosis faringitis, tonsilitis, dan sakit tenggorokan streptokokus, GABHS Pengujian terbengkalai.

Account Faringitis 6% dari kunjungan anak-anak untuk dokter obat keluarga dan pediatricians.1 Manifestasi paling umum faringitis akut adalah sakit throat.2 Kebanyakan sakit tenggorokan karena virus pernapasan bagian atas seperti rhinovirus, coronavirus,

dan adenovirus.3 Bakteri penyebab utama sakit tenggorokan dan satu-satunya penyebab umum sakit tenggorokan penjamin perawatan antibiotik kelompok A streptokokus β-hemolitik (GABHS) 0,4-5 GABHS yang dibudidayakan dari 15% sampai 36% anak dengan throat.6 sakitAmerican Academy of Pediatrics (AAP), Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC), dan Penyakit Infeksi Society of America (IDSA) merekomendasikan penisilin sebagai antibiotik pilihan untuk anak-anak sakit tenggorokan karena GABHS2-3, 5 tetapi juga mengidentifikasi amoksisilin, eritromisin (untuk pasien alergi penisilin), dan sefalosporin generasi pertama sebagai alternatif yang bisa diterima. Selain itu, untuk meningkatkan akurasi diagnostik dan mengurangi pengobatan antibiotik yang tidak perlu, AAP, CDC, dan IDSA semua merekomendasikan kinerja tes GABHS sebelum merawat anak-anak dengan antibiotik.

Tingkat tinggi Sebelum studi telah menemukan resep antibiotik kepada anak-anak didiagnosis dengan pharyngitis14 -16 tetapi belum terfokus pada anak-anak menyajikan dengan keluhan utama sakit tenggorokan, pendekatan yang lebih klinis relevan. Analisa anak-anak dengan keluhan utama sakit tenggorokan akan memungkinkan perbandingan antara tingkat resep antibiotik dan prevalensi dikenal GABHS. Selain itu, penelitian sebelumnya tidak diukur perubahan dalam tingkat yang disarankan dan nonrecommended antibiotik resep dari waktu ke waktu atau dievaluasi peran pengujian GABHS. Untuk mengukur perubahan dalam tarif dan jenis antibiotik diresepkan untuk anak-anak dengan keluhan utama sakit tenggorokan, dan hubungannya dengan pengujian GABHS, kami menganalisis data dari National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) dan National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS) dari tahun 1995 hingga 2003.

METODE

Sumber Data

Para NAMCS dan NHAMCS dikelola oleh Ambulatory Care Statistik Cabang dari CDC Pusat Nasional Statistik Kesehatan (NCHS) .17 -19 ini NAMCS mengumpulkan informasi tentang kunjungan pasien non-federal didanai, masyarakat, praktek dokter berbasis kantor di seluruh Amerika Serikat. The NHAMCS mengumpulkan informasi tentang kunjungan pasien untuk departemen rawat jalan rumah sakit dan departemen rumah sakit darurat sebagai komponen terpisah.

Survei memiliki desain multistage probabilitas. The NAMCS memiliki desain sampling 3-stage, dengan pengambilan sampel berdasarkan lokasi geografis, dokter praktek dalam lokasi geografis (dikelompokkan berdasarkan khusus dokter), dan kunjungan dalam praktek dokter individu. Dokter yang dipilih untuk berpartisipasi dalam NAMCS selama tahun kalender tertentu tidak memenuhi syarat untuk dipilih lagi setidaknya selama 3 tahun. The NHAMCS memiliki desain sampling 4 tahap, dengan sampling berdasarkan lokasi geografis, rumah sakit di daerah geografis, klinik atau darurat departemen dalam rumah sakit, dan kunjungan pasien di klinik atau departemen darurat. The NHAMCS

memiliki panel rumah sakit yang berputar sehingga rumah sakit berpartisipasi diberikan setiap 15 bulan.

Dokter (NAMCS saja), rumah sakit (NHAMCS saja), dan informasi pasien dan klinis (kedua survei) dikumpulkan pada setiap kunjungan yang dipilih dan dicatat di formulir catatan pasien oleh dokter yang berpartisipasi, staf kantor, staf rumah sakit, atau Biro Sensus perwakilan. Informasi pasien meliputi data demografi dan asuransi status.20 -21 Ras dan etnis diklasifikasikan oleh orang yang mengisi formulir rekaman pasien, menurut sebuah kantor atau praktek yang biasa rumah sakit untuk mengumpulkan informasi tersebut. Dokter dan informasi rumah sakit termasuk diri diidentifikasi khusus (dalam NAMCS saja), tipe klinik (dalam NHAMCS saja) wilayah, geografis, dan apakah praktek tersebut adalah di daerah pedesaan. Karakteristik klinis mencakup hingga 3 alasan kunjungan (1 "paling penting" dan 2 "lain "; dikodekan menggunakan Alasan NCHS untuk Kunjungan Klasifikasi), 3 diagnosis (1 primer dan 2 diagnosa sekunder; dikodekan menggunakan Klasifikasi Internasional Penyakit, Kesembilan Revisi, Klinik Modifikasi [ICD-9-CM]), sampai dengan 8 obat-obatan, dan National Drug Code sesuai nomor Direktori kelas untuk setiap medicine.22

The NAMCS termasuk variabel yang menunjukkan kinerja tes GABHS (budaya atau tes cepat) dari 1997 hingga 2003. The NHAMCS termasuk variabel yang menunjukkan kinerja tes GABHS 1997-2003 di departemen rawat jalan rumah sakit dan 2001-2003 di bagian gawat darurat rumah sakit. Baik survei termasuk hasil uji GABHS.Survei dikumpulkan 768 553 catatan pasien antara 1995 dan 2003,20-21 Tingkat partisipasi praktek dokter dihubungi dalam NAMCS berkisar dari 63% pada tahun 1999 menjadi 73% pada tahun 1995. Tingkat partisipasi rumah sakit dihubungi di NHAMCS berkisar dari 92% pada tahun 2003 menjadi 98% pada tahun 1998. Kontrol kualitas dilakukan dengan menggunakan 2-way prosedur verifikasi independen untuk 10% dari catatan sampel. Pada tahun 2003, kesalahan coding untuk berbagai item berkisar dari 0,2% menjadi 1,1% pada NAMCS dan dari 0% sampai dengan 0,7% di NHAMCS.Berat NCHS setiap kunjungan untuk memungkinkan ekstrapolasi estimasi nasional untuk semua aspek dari survei. Akun berat kunjungi untuk probabilitas pemilihan, penyesuaian untuk jawaban, dan penyesuaian lain untuk mencerminkan alam semesta kunjungan rawat jalan di States.20 Serikat-21Dewan meninjau NCHS kelembagaan menyetujui protokol untuk NAMCS dan NHAMCS, termasuk pengecualian yang untuk informed consent dari pasien yang berpartisipasi. Kerahasiaan data dilindungi oleh law.2

Studi Populasi

Kami menyertakan dilihat oleh anak usia 3 sampai 17 tahun (karena anak-anak muda dari 3 tahun tidak mungkin memiliki GABHS faringitis) dengan alasan utama untuk kunjungan "gejala dapat dijadikan acuan ke tenggorokan" (Alasan untuk Kunjungan kode Klasifikasi 1455, 96% dilaporkan "nyeri "atau" sakit "di tenggorokan). Dalam NAMCS, kami termasuk kunjungan ke dokter dengan spesialisasi pediatri, praktek keluarga, praktik umum, pengobatan internal umum, dan pengobatan darurat. Dalam NHAMCS, kami termasuk kunjungan ke klinik anak, klinik kedokteran umum, dan departemen darurat. Kami mempertimbangkan kunjungan ke klinik pediatrik sebagai kunjungan ke dokter anak. Kami mempertimbangkan kunjungan ke praktek keluarga, praktik umum, dan dokter kedokteran umum internal maupun untuk klinik kesehatan umum lainnya kunjungan perawatan primer. Kami mempertimbangkan kunjungan ke dokter pengobatan darurat sebagai kunjungan ke bagian gawat darurat. Kami dikecualikan dari kunjungan analisis oleh anak dengan keluhan utama sakit tenggorokan dengan diagnosis-primer, sekunder, atau tersier-yang bisa account untuk resep antibiotik selain untuk GABHS faringitis (misalnya, media otitis, sinusitis, pneumonia, selulitis [n = 660]). Ada catatan sampel 4158 untuk sakit tenggorokan yang memenuhi semua kriteria inklusi dan eksklusi.

Analisis DataKami diidentifikasi antibiotik dengan menggunakan Obat Nasional Kode Direktori awalan kelas 03 ("antimikroba") dan polymyxins dikecualikan, aminoglikosida (yang umumnya tidak diresepkan untuk penggunaan sistemik dalam pengaturan rawat jalan), dan agen antimycobacterial, antijamur, dan antivirus. Kami pasti penisilin, amoksisilin (ampisilin termasuk), eritromisin, dan sefalosporin generasi pertama sebagai antibiotik yang direkomendasikan untuk pengobatan GABHS infection.2 -3,5 Kami mempertimbangkan semua antibiotik lainnya, termasuk amoksisilin / klavulanat, sebagai nonrecommended untuk pengobatan GABHS. Jika lebih dari 1 antibiotik digunakan dalam satu kunjungan (1,3% dari catatan sampel), kami menghitung setiap antibiotik yang ditentukan dalam subclass masing-masing, tapi kami menghitung kunjungan hanya sekali sebagai sebuah episode dari perawatan di mana antibiotik telah ditentukan. Jika seorang pasien menerima baik dianjurkan dan antibiotik nonrecommended, kita menganggap dia untuk telah menerima direkomendasikan antibiotik.Kami menganalisis subset dari catatan yang GABHS menguji informasi yang tersedia 1997-2003 (n = 2797). Selain itu, untuk perkiraan Health Rencana Kerja Data dan Informasi Set (HEDIS) kualitas ukuran yang diperkenalkan pada tahun 2004, kami menganalisis kunjungan yang GABHS menguji informasi yang tersedia dan yang memiliki kode diagnosis utama faringitis akut (ICD-9-CM 462), akut tonsilitis (ICD-9-CM 463 dan 465), dan sakit tenggorokan streptokokus (ICD-9-CM 034, 041,0, 041,00, 041,01, dan 041.09),24-25 Kami juga memeriksa set pelengkap dari kunjungan oleh anak-anak dengan laporan sakit tenggorokan yang telah diagnosa yang tidak termasuk dalam definisi ukuran HEDIS.

Analisis Statistik

Kami dihitung UK untuk semua hasil seperti yang direkomendasikan oleh NCHS menggunakan SUDAAN perangkat lunak, yang rekening untuk desain sampling kompleks NAMCS/NHAMCS.20-21 Semua uji statistik didasarkan pada perkiraan yang memiliki kurang dari 30% relatif SE (yaitu , SE dibagi dengan perkiraan dinyatakan sebagai persentase dari estimasi) dan didasarkan pada 30 kasus atau lebih dalam data sampel. Menurut NCHS, perkiraan dengan lebih dari 30% SE relatif atau berdasarkan kurang dari 30 kasus sampel dapat diandalkan. Karena pembatasan ini, dan karena ukuran kecil kelompok ras kulit putih, kita dichotomized variabel ras ke dalam kategori putih dan kulit putih.Kami mengevaluasi variabel kategori dengan uji χ2. Untuk menilai perubahan dalam resep dari waktu ke waktu, kami menggunakan uji trend linier. Semua uji statistik tren mempertimbangkan semua data account dari 9 tahun sejak 1995 sampai 2003.Kami mengembangkan 3 model multivariabel regresi logistik, menyesuaikan untuk asuransi pasien demografis,, dan dokter dan informasi rumah sakit. Kami termasuk ras dan etnis karena kami sebelumnya telah menemukan ras dan etnis untuk dihubungkan dengan praktek-praktek resep yang berbeda untuk saluran pernafasan akut infections.26-27 Model regresi logistik pertama meliputi semua kunjungan sakit tenggorokan dan memiliki resep antibiotik sebagai variabel dependen (n = 4158). Model regresi logistik kedua meliputi kunjungan di mana antibiotik telah ditentukan dan memiliki resep antibiotik nonrecommended sebagai variabel dependen (n = 2313). 2 model ini mencerminkan hipotesis kami bahwa dokter pertama memutuskan apakah atau tidak meresepkan antibiotik dan kemudian memutuskan untuk meresepkan antibiotik. Model ketiga meliputi kunjungan yang data tentang pengujian GABHS yang tersedia dari 1997 sampai 2003 dan telah GABHS pengujian sebagai variabel dependen (n = 2797). Semua analisa dilakukan dengan versi 9.1 SAS (SAS Institute Inc, Cary, NC) dan SAS-callable SUDAAN versi 9.0.1 (Research Triangle Institute, Research Triangle Park, NC). Semua nilai P 2-tailed; P <.05 dianggap signifikan.

HASILHarga Sakit Tenggorokan Kunjungi dan Karakteristik

Setelah tidak termasuk kunjungan dengan nonpharyngitis bersamaan, diagnosis antibiotik yang sesuai, ada yang diperkirakan 66 juta (95% confidence interval [CI], 59000000-73000000) dilihat di Amerika Serikat oleh anak usia 3 sampai 17 tahun dengan sakit tenggorokan untuk dokter anak, dokter perawatan primer dan klinik lainnya, dan departemen darurat antara 1995 dan 2003. Kunjungan tahunan untuk sakit tenggorokan rata-rata 7,3 juta kunjungan per tahun, mulai dari 6,2 juta kunjungan pada 1997-9700000 kunjungan pada tahun 2002. Namun, tidak ada perubahan signifikan dalam proporsi dari semua kunjungan yang untuk sakit tenggorokan dari waktu ke waktu, menurun dari 6,4% dari kunjungan tahun 1995 menjadi 5,9% pada tahun 2001 dan meningkat menjadi 8,1% pada tahun 2003 (P = .19 for trend).Diagnosa yang paling sering primer dokter-dilaporkan untuk kunjungan dengan keluhan utama sakit tenggorokan adalah faringitis akut (34% Kunjungan), sakit tenggorokan streptokokus (17%), dan infeksi saluran pernapasan atas (17%) (Tabel 1). Anak dengan sakit tenggorokan adalah 47% laki-laki dan 85% putih (Tabel 2). Lima puluh enam persen dari kunjungan adalah untuk dokter anak atau klinik pediatrik, 36% dari

kunjungan adalah untuk lain dokter atau klinik perawatan primer, dan 9% dari kunjungan adalah untuk departemen darurat.

Peresepan Antibiotik

Selama masa studi 9 tahun, dokter diresepkan antibiotik di 53% dari dilihat (95% CI, 49% -56%, Tabel 3). Antibiotik direkomendasikan untuk pengobatan GABHS diberi resep di 38% dari dilihat (95% CI, 36% -41%), dan antibiotik nonrecommended diberi resep dalam 14% (95% CI, 12% -17%). Dokter diresepkan antibiotik nonrecommended sampai 27% (95% CI, 24% -31%) dari anak-anak yang menerima antibiotik.Antibiotik resep untuk pasien dengan sakit tenggorokan menurun dari waktu ke waktu dari 66% dari kunjungan tahun 1995 menjadi 44% dari kunjungan tahun 2002, kemudian meningkat menjadi 54% dari kunjungan pada 2003 (P = 0,01 untuk kecenderungan linier 1995-2003) (Gambar) . Fitur penulisan antibiotik menurun dari 49% dari kunjungan tahun 1995 menjadi 38% dari kunjungan pada 2003 (P = 0,002 for trend), namun tidak ada perubahan signifikan dalam resep antibiotik nonrecommended sepanjang waktu (18% pada tahun 1995 menjadi 16% di 2003; P = .82 for trend).Dokter diresepkan amoksisilin (26% Kunjungan), penisilin (7%), generasi pertama sefalosporin (3%), dan eritromisin (2%) (Tabel 3). Antibiotik nonrecommended paling sering diresepkan adalah sefalosporin lainnya (6% Kunjungan), macrolides diperpanjang-spektrum (5%), dan amoksisilin / klavulanat (3%).Dalam pemodelan regresi logistik multivariat, prediktor independen dari resep antibiotik adalah tahun kalender (rasio odds [OR], 0,93 per tahun; 95% CI, 0,88-0,97), usia 6 sampai 11 tahun (vs 3-5 tahun: OR, 1,52 ; 95% CI, 1,10-2,11), ras kulit putih (ras kulit putih vs: OR, 0,67, 95% CI, 0,47-0,94), lain dilihat perawatan primer (kunjungan pediatrik vs: OR, 1,58, 95% CI, 1,13-2,21 ), kunjungan gawat darurat (kunjungan pediatrik vs: OR, 1,60, 95% CI, 1,21-2,11), dan wilayah selatan (vs Timur Laut: OR, 1,61, 95% CI, 1,07-2,44) (Tabel 2). Diantara anak yang menerima antibiotik, prediktor independen dari resep antibiotik nonrecommended adalah "lainnya" asuransi (asuransi swasta vs: OR, 0,37, 95% CI, 0,18-0,75) dan kunjungan darurat departemen (kunjungan pediatrik vs: OR, 0,61, 95% CI, 0.39-0.95)

GABHS Pengujian dan Asosiasi Dengan Peresepan Antibiotik

Dari tahun 1997 sampai 2003, ketika kinerja tes GABHS tercatat, dokter melakukan tes GABHS di 53% (95% CI, 48% -57%) dilihat (n = 2797). Dalam model regresi multivariabel logistik pengujian GABHS, tidak ada perubahan dalam pengujian dari waktu ke waktu (OR, 1,01 per tahun; 95% CI, 0,93-1,11), tetapi prediktor independen dari pengujian GABHS yang lain perawatan kunjungan primer (kunjungan pediatrik vs: OR, 0,46, 95% CI, 0,32-0,66), darurat kunjungi departemen (pediatrik Kunjungan vs: OR, 0,45, 95% CI, 0,29-0,70), dan wilayah barat (vs Timur Laut: OR, 0,55, 95% CI, 0,34 -0,92).Dokter diresepkan antibiotik pada 48% Kunjungan di mana mereka melakukan tes GABHS dan 51% dari kunjungan di mana mereka tidak melakukan tes GABHS (P = 0,40) (Tabel 4). Tidak ada hubungan antara pengujian GABHS dan antibiotik resep

setelah disesuaikan untuk tahun studi (P = .40). Di antara anak-anak dengan kode diagnosis utama untuk faringitis akut, tonsilitis, dan sakit tenggorokan streptokokus (n = 1799), 63% (95% CI, 57% -69%) menjalani tes GABHS dilakukan. Terdapat perbedaan yang signifikan dalam penulisan antibiotik antara mereka yang menjalani tes GABHS dilakukan (57%) dan mereka yang tidak (73%) (P <.001). Untuk anak-anak dengan kode diagnosis untuk infeksi saluran pernafasan atas, infeksi virus yang tidak ditentukan, bronkitis akut, dan diagnosis lain, mereka yang menjalani tes GABHS dilakukan memiliki antibiotik diresepkan di 21% Kunjungan vs 30% bagi mereka yang tidak (n = 998; P = .11).Secara keseluruhan, dokter melakukan tes GABHS di 51% (95% CI, 45% -57%) dari kunjungan untuk sakit tenggorokan di mana mereka ditentukan antibiotik. Di antara anak-anak dengan kode diagnosis untuk faringitis, tonsilitis, dan sakit tenggorokan streptokokus yang menerima antibiotik (yaitu, sub kelompok yang ditargetkan oleh ukuran HEDIS), 57% (95% CI, 50% -63%) menjalani tes GABHS dilakukan.

KOMENTAR

Meskipun 15% sampai 36% anak dengan sakit tenggorokan memiliki GABHS,7-8,11-12 kami menemukan bahwa dokter diresepkan antibiotik untuk 53% anak dengan keluhan utama sakit tenggorokan antara 1995 dan 2003. Membesarkan hati, kami menemukan penurunan signifikan dalam proporsi pasien yang menerima antibiotik selama masa studi. Namun, bahkan pada akhir masa studi, proporsi anak-anak diresepkan antibiotik masih melebihi prevalensi diharapkan maksimal GABHS antara anak-anak dengan sakit tenggorokan.Dari catatan, penurunan resep disebabkan penurunan penggunaan agen direkomendasikan untuk GABHS; tidak ada perubahan dalam proporsi anak ditentukan agen nonrecommended. Memang, kami menemukan kecenderungan dari waktu ke waktu menuju peningkatan penggunaan antibiotik nonrecommended antara anak-anak menerima antibiotik (OR, 1,05 per tahun; 95% CI, 0,97-1,12). Hal ini konsisten dengan studi lain menunjukkan peningkatan penggunaan agen spektrum luas (khususnya klaritromisin dan azitromisin antara anak-anak) selama masa studi, bahkan sebagai keseluruhan tingkat resep antibiotik yang stabil atau decreasing.16, 28 -29 ini adalah perhatian khusus diberikan peningkatan prevalensi resistensi macrolide ditemukan di GABHS dan patogen pediatrik umum, seperti Streptococcus pneumoniae.30 -32Dokter cenderung meresepkan antibiotik pada anak berumur 6 sampai 11 tahun, konsisten dengan prevalensi yang lebih tinggi GABHS di era group.2, 4 dokter perawatan lainnya primer dan bagian gawat darurat adalah sekitar 50% lebih kecil kemungkinannya untuk menggunakan pengujian GABHS dan kira-kira 60% lebih mungkin untuk meresepkan antibiotik dari dokter anak. Dokter perawatan lainnya primer dan dokter gawat darurat, karena mereka peduli untuk dewasa dan anak-anak, mungkin telah terpapar pesan yang bertentangan tentang peran kriteria klinis dan GABHS pengujian pada orang dewasa dan ekstrapolasi konflik ini untuk perlakuan mereka terhadap children.6, 9 -10,33-36

Anak-anak terlihat di bagian gawat darurat kurang mungkin untuk menerima antibiotik nonrecommended daripada anak-anak terlihat pada praktik pediatrik, walaupun tingkat resep antibiotik yang lebih tinggi di bagian gawat darurat. Dokter kurang mungkin meresepkan antibiotik untuk kulit putih anak-anak, yang muncul untuk mencerminkan overprescribing antibiotik kepada anak-anak putih. Dokter di Selatan lebih mungkin untuk meresepkan antibiotik, konsisten dengan analisis lainnya yang menunjukkan tingkat lebih tinggi dari antibiotik dan antibiotik spektrum luas resep di South.14 itu, 37 -38 Dokter kurang mungkin meresepkan antibiotik nonrecommended untuk anak-anak dengan "lain" asuransi, sebuah kelompok kecil untuk siapa informasi asuransi kosong atau tidak diketahui atau yang menerima perawatan amal.

Di Amerika Serikat, untuk pengobatan yang lebih baik antibiotik target anak-anak dengan sakit tenggorokan, AAP, CDC, dan IDSA semua merekomendasikan konfirmasi laboratorium GABHS sebelum antibiotik resep, 2 -3,34 strategi yang telah empiris validated.36 Karena uji paling untuk GABHS negatif, 4, 39 orang akan berharap akan ada hubungan antara pengujian GABHS dan menurunkan tingkat resep antibiotik. Dalam analisis unstratified anak-anak dengan sakit tenggorokan, kami menemukan tidak ada hubungan antara melakukan tes GABHS dan resep antibiotik. Dalam analisis bertingkat, di antara anak-anak dengan kode diagnosis untuk infeksi saluran pernafasan atas, infeksi virus yang tidak ditentukan, bronkitis akut, dan diagnosis lain, GABHS pengujian tidak dikaitkan dengan tingkat statistik yang lebih rendah resep antibiotik, meskipun hal ini mungkin sebagian mencerminkan sampel kecil ukuran, sebuah "efek lantai," atau antibiotik resep untuk indikasi nonpharyngitis. Di antara anak-anak dengan kode diagnosis untuk faringitis, tonsilitis, dan sakit tenggorokan streptokokus-meskipun angka resep antibiotik lebih tinggi dibandingkan yang lain diagnosis-GABHS pengujian dikaitkan dengan penurunan absolut 16% di tingkat penulisan antibiotik.

Subkelompok ini terbaik mendekati penduduk digunakan dalam ukuran HEDIS baru yang menilai fraksi kasus yang diobati dengan antibiotik faringitis yang menerima GABHS testing.24 Sebelum penelitian telah melaporkan angka variabel pengujian antara anak-anak dengan radang tenggorokan diobati dengan antibiotik, mulai dari 23% untuk 84%,40-41 Sebuah laporan yang lebih baru, memvalidasi ukuran HEDIS baru dalam 5 rencana kesehatan, menemukan tingkat pengujian dari 59% menjadi 83%, sedikit lebih tinggi dari 57% lebih perwakilan nasional ditemukan here.25 Analisis kami menunjukkan yang berkinerja baik pada mengukur kualitas kemungkinan akan dikaitkan dengan tarif yang lebih rendah dari resep antibiotik

Analisis kami memiliki batasan dan keterbatasan yang harus dipertimbangkan. Pertama, analisis kami terbatas pada anak-anak dengan keluhan utama sakit tenggorokan. Dokter harus ingat bahwa anak-anak bisa faringitis karena GABHS tanpa keluhan utama sakit tenggorokan. Dalam analisis tambahan yang kami menemukan bahwa, di antara anak-anak dengan kode diagnosis utama faringitis, tonsilitis, dan sakit tenggorokan streptokokus, alasan paling umum untuk kunjungan adalah sakit tenggorokan (55%), demam (19%), batuk (6%) , dan sakit telinga (2%). Kedua, anak-anak mungkin sakit

tenggorokan bukan sebagai keluhan utama, tetapi sebagai alasan sekunder untuk kunjungan mereka. Temuan kami secara kualitatif berubah ketika termasuk anak-anak dengan Alasan kedua atau ketiga untuk Kunjungan kode Klasifikasi "gejala dapat dijadikan acuan untuk tenggorokan."

Ketiga, NAMCS dan NHAMCS tergantung pada lengkap, akurat masuknya informasi klinis oleh dokter, staf klinik, staf rumah sakit, dan Biro Sensus perwakilan. Keempat, NAMCS dan NHAMCS kurangnya informasi rinci klinis seperti gejala, temuan pemeriksaan fisik, atau alergi pasien. Demikian pula, NAMCS dan data kurangnya NHAMCS tentang apa jenis tes GABHS dilakukan (yaitu, tes cepat atau budaya) dan kurangnya hasil tes GABHS. Karena itu, kami tidak bisa menilai kelayakan GABHS melakukan pengujian, kesesuaian diagnosis, atau kesesuaian penulisan antibiotik. Karena kita tidak tahu berapa banyak dari pengujian ini budaya, kita tidak memiliki perkiraan frekuensi praktek meresepkan antibiotik menunggu hasil budaya. Akhirnya, data tentang pengujian GABHS hanya tersedia untuk subset kunjungan yang terjadi di bagian terakhir dari masa studi. Meskipun keterbatasan ini, kami menemukan bahwa dokter diresepkan antibiotik yang melebihi prevalensi diharapkan dari GABHS antara anak-anak dengan sakit tenggorokan dan pengujian yang kurang dimanfaatkan, bahkan pada anak-anak dengan kode diagnosis untuk faringitis, tonsilitis, dan sakit tenggorokan streptokokus diobati dengan antibiotik.

Perhatian untuk resep untuk sakit tenggorokan telah menjadi bagian dari upaya menyeluruh untuk mempromosikan bijaksana antibiotik resep oleh CDC dan others.5 intervensi Sukses untuk mempromosikan bijaksana penulisan antibiotik telah memasukkan akademik rincian, 42 pembatasan formularium, 43 dan multidimensi intervensi yang melibatkan pasien dan dokter 0,44-46 Program lain telah kurang successful.47-48 Keberlanjutan intervensi paling sukses tidak diketahui, dan sederhana, intervensi lebih murah diperlukan. Penyebaran pelebaran catatan kesehatan elektronik dengan pendukung keputusan klinis yang terintegrasi memegang janji untuk memperbaiki perawatan saluran pernafasan akut infections.4

Evaluasi dan pengobatan kebanyakan anak-anak dengan sakit tenggorokan cukup mudah. Semua anak dengan sakit tenggorokan harus ditawarkan analgesia yang memadai dengan acetaminophen atau ibuprofen. Dokter harus membatasi pengujian untuk anak-anak cenderung memiliki faringitis GABHS: mereka lebih dari 3 tahun dengan onset akut sakit tenggorokan, demam, sakit kepala, nyeri saat menelan, nyeri perut, mual, muntah, atau anterior serviks tender lymphadenopathy.2 Anak dengan gejala sugestif infeksi virus, seperti coryza, konjungtivitis, suara serak, batuk, stomatitis anterior, atau diare tidak mungkin memiliki GABHS dan umumnya seharusnya tidak diuji. Jika seorang anak awalnya diobati dengan antibiotika tertunda hasil tes, antibiotik harus dihentikan jika hasil tes GABHS negatif. Antibiotik pilihan untuk faringitis yang disebabkan oleh GABHS adalah penisilin, yang spektrum sempit, murah, dan yang GABHS secara universal susceptible.2

Sebagai kesimpulan, kami menemukan bahwa dokter diresepkan antibiotik lebih jarang dari waktu ke waktu untuk anak-anak dengan sakit tenggorokan. Namun, tingkat resep

antibiotik secara keseluruhan terus melebihi prevalensi diharapkan GABHS, dan dokter terus pilih tidak perlu antibiotik spektrum luas. Tidak perlu resep antibiotik tidak jinak: mereka meningkatkan prevalensi bakteri resisten antibiotik, 50 mengekspos pasien untuk kejadian obat yang merugikan,51-52 dan biaya meningkat. Mungkin yang unik antara infeksi saluran pernapasan bagian atas, dokter sudah baik, kriteria obyektif dalam bentuk GABHS pengujian untuk memandu pengobatan antibiotik anak-anak dengan sakit tenggorokan. Membatasi penulisan antibiotik untuk anak-anak dengan hasil tes GABHS positif adalah tujuan yang layak untuk dokter perawatan primer dan langkah penting menuju penggunaan bijaksana antibiotik secara keseluruhan

PENULIS INFORMASI

Author Affiliations: Divisi Umum, Brigham Kedokteran dan Rumah Sakit Wanita dan Sekolah Kedokteran Harvard, Boston, Mass (Drs Linder dan Bates); Pusat Studi Perawatan Anak Kesehatan dan Departemen Perawatan Rawat Jalan dan Pencegahan, Sekolah Kedokteran Harvard, dan Perawatan Kesehatan Harvard Pilgrim , Boston (Drs Lee dan Finkelstein), dan Divisi of Infectious Diseases (Dr Lee) dan Pediatrics Umum (Finkelstein Dr), Children's Hospital, Boston.Penulis korespondensi: Jeffrey A. Linder, MD, MPH, Divisi Kedokteran Umum, Brigham dan Women's Hospital, 1620 Tremont St, SM-3-2X, Boston, MA 02120 (jlinder@partners.org).Kontribusi Penulis: Dr Linder memiliki akses penuh ke semua data penelitian, yang tersedia untuk umum dari Pusat Nasional Statistik Kesehatan, dan bertanggung jawab atas keakuratan analisis dataPendanaan / Support: Penelitian ini didukung oleh Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas melalui Pengembangan Karir Award kepada Dr Linder (K08 HS014563). Dr Lee adalah didukung oleh Badan Kesehatan Penelitian dan Pengembangan Kualitas Karir Award (K08 HS013908). Peran Sponsor: Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas tidak memiliki peran dalam desain atau pelaksanaan studi; pengumpulan, manajemen, analisis, atau penafsiran data; atau persiapan, review, atau persetujuan dari naskah