Dari 33 juta cedera musculoskeletal yang dilaporkan di Amerika Serikat per tahun, kira-kira 50% melibatkan luka pada jaringan lunak termasuk didalamnya tendon dan ligament. Seiring dengan bertambahnya populasi yang mengikuti aktifitas fisik dan rekreasi, frekuensi cedera jaringan lunak cenderung meningkat juga, sehingga meningkatkan biaya perawatan kesehatan dan morbiditas pasien. JamesPada kebanyakan kasus laserasi atau ruptur tendon, intervensi bedah diperlukan untuk mengarahkan menuju proses penyembuhan alami, dan kadang-kadang kerusakan tendon melebihi kemampuan alami tubuh untuk memperbaiki bahkan dengan modalitas perawatan yang ada. JamesTendon adalah unit jaringan muskuloskeletal yang mentransmisikan kekuatan dari otot ke tulang. Laserasi, ruptur, atau radang tendon menyebabkan morbiditas dan memiliki dampak yang besar pada pekerjaan, kegiatan rekreasi, dan kebutuhan sehari-hari. Tendon normal terdiri dari jaringan ikat yang lembut dan berserat yang terdiri dari serat kolagen padat sejajar dengan axis tendon longitudinal dan dikelilingi oleh serabut tendon yang juga terdiri dari komponen matriks ekstraseluler. Kolagen memiliki 75% berat kering dari tendon dan fungsinya yang utama adalah untuk menahan dan menciptakan kekuatan yang besar antara otot dan tulang. Arsitektur terorganisir mendukung kekuatan tarikan yang besar di bawah tekanan untuk mengirimkan gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot ke tulang untuk menimbulkan gerakan. JamesProses penyembuhan tendon yang cedera merupakan proses yang kompleks. Penyembuhan tendon terjadi dalam tiga fase yang saling tumpang tindih. Fase tersebut terdiri dari fase inflamasi, fase proliferasi dan fase remodeling. (Bring OK 3. OK 1) Pada proses awal yaitu fase inflamasi, berlangsung selama 3-5 hari. Tugas utama dari fase ini adalah hemostasis dan menyingkirkan jaringan maupun sel yang rusak. (Bring OK 3) Eritrosit dan sel-sel inflamasi, terutama neutrofil, masuk kedalam lokasi yang mengalami cedera. Pada 24 jam pertama, jumlah monosit dan makrofag mendominasi dan pada saat ini juga terjadi fagositosis jaringan yang nekrotik. Faktor vasoaktif dan faktor kemotaktik dilepaskan dengan ditingkatkannya permeabilitas vaskuler, inisiasi angiogenesis, stimulasi proliferasi tenosit, dan perekrutan lebih sel-sel inflamasi. Tenosit secara bertahap bermigrasi ke dalam cedera, dan sintesis kolagen tipe III dimulai. Setelah beberapa hari, terjadilah fase proliferatif. Sintesis dari kolagen tipe III mencapai puncak selama fase ini dan berlangsung selama beberapa minggu. Kadar air dan konsentrasi glikosaminoglikan tetap tinggi selama tahap ini. (Sharma OK1)Setelah sekitar 6 minggu, tahap remodeling dimulai, dengan penurunan seluleritas, penurunan kolagen dan sintesis glikosaminoglikan. Tahap remodeling dapatdibagi menjadi tahap konsolidasi dan tahap pematangan. Tahap konsolidasi dimulai sekitar 6 minggu dan berlanjut selama hingga 10 minggu. Pada periode ini, terjadi perubahan jaringan yang diperbaiki, dari seluler menjadi fibrosa. Metabolisme tenosit tetap tinggi selamaperiode ini. Proporsi yang lebih tinggi dari kolagen tipe-I disintesis selama tahap ini. Setelah 10 minggu, terjadi tahap pematangan, dengan perubahan bertahap dari jaringan fibrosa menjadi scar yang menyerupai jaringan tendon (scar-like tendon tissue) selama 1 tahun. Selama paruh kedua tahap ini, terjadi penurunan metabolisme tenosit dan vaskularisasi tendon. (Sharma OK1)Penyembuhan tendon dapat terjadi secara intrinsik, oleh proliferasi dari epitenon dan endotenon tenosit, atau ekstrinsik, oleh invasi sel dari selubung sekitarnya dan sinovium. Sharma OK 1. Penyembuhan secara ekstrinsik : Satu hipotesis adalah bahwa fibroblast dan sel-sel inflamasi bergerak dari peripheral maupun sumber jaringan eksternal menuju tempat penyembuhan dan memulai, kemudian mempromosikan, perbaikan dan regenerasi. Proses ini mencakup awal terbentuknya adhesi dan membutuhkan jaringan pembuluh darah mapan untuk jaringan untuk menyembuhkan secara efektif. Penyembuhan intrinsik terjadi melalui mekanisme yang memerlukan migrasi dan proliferasi sel dari endotenon dan epitenon ke situs cedera; sel-sel ini membentuk matriks ekstraseluler dan internal jaringan neovascular. JamesTenoblasts epitenon memulai perbaikan melalui proses proliferasi dan migrasi. Penyembuhan dari tendon yang terputus dapat dicapai oleh sel-sel dari epitenon sendiri, tanpa tergantung pada adhesi untuk vaskularisasi atau dukungan seluler. Tenosit internal berkontribusi pada proses perbaikan intrinsik dan mensekresikan serat kolagen yang lebih besar dan lebih matur daripada sel epitenon. (Sharma OK1)Meskipun demikian, fibroblas di epitenon, sintesis kolagen tenosit selama perbaikan, dan sel-sel yang berbeda mungkin menghasilkan jenis kolagen yang berbeda pada waktu yang berbeda. Awalnya, kolagen diproduksi oleh sel epitenon, dan disusul oleh sintesis kolagen oleh sel endotenon nantinya. Kontribusi relatif dari setiap jenis sel mungkin dipengaruhi oleh jenis trauma berkelanjutan, lokasi anatomi, terdapatnya selubung sinovial, dan jumlah stress yang disebabkan oleh gerakan setelah terjadi perbaikan. (Sharma OK1)Fungsi tenosit dapat bervariasi tergantung dari wilayah asal. Sel dari selubung tendon menghasilkan lebih sedikit kolagen dan glikosaminoglikan daripada epitenon dan sel endotenon. Namun, fibroblas dari selubung fleksor tendon berkembang biak lebih cepat. Variasi dalam ekspresi fenotipik tenosit belum diteliti, dan informasi ini mungkin berguna untuk mengoptimalkan perbaikan. (Sharma OK1)Perlukaan dan inflamasi juga memprovokasi pelepasan factor pertumbuhan dan sitokin dari platelet, leukosit PMN, makrofag dan sel inflamasi lainnya. Factor pertumbuhan ini menginduksi neovaskularisasi dan kemotaksis fibroblast dan tenosit, menstimulasi fibroblast dan proliferasi tenosit serta sintesis kolagen. (OK1)Selama penyembuhan jaringan, faktor pertumbuhan memainkan peranan penting. Ada lima faktor pertumbuhan dimana yang memiliki aktifitas dalam penyembuhan tendon: IGF-I, platelet derifat faktor pertumbuhan (PDGF), faktor pertumbuhan endotel vascular (VEGF), faktor pertumbuhan fibroblast dasar (bFGF), dan faktor pertumbuhan transformasi beta (TGF-b). Semua faktor ini diregulasi dan aktif selama proses penyembuhan. IGF-I diekspresikan dengan jumlah yang banyak pada awal fase inflamasi dan menginduksi proliferasi dan migrasi fibroblast tendon dan kemudian meningkatkan kolagen dan produksi proteoglikan. (Wang OK2).PDGF diproduksi tak lama setelah cedera tendon dan merangsang produksi faktor pertumbuhan lainnya. TGF-b aktif selama fase inflamasi dan perbaikan dalam proses penyembuhan tendon. Ada tiga bentuk TGF-b isoform, TGF-b1, TGF-b2, dan TGF-b3, semua telah dipelajari secara ekstensif pada proses penyembuhan luka. Dalam jaringan luka, TGF-b1 membantu dalam deposisi matriks ekstraseluler. Ekspresi ini menghasilkan jaringan fibrosis. Fungsi TGF-b2 sama dengan TGF-b1, berbeda dengan TGFb3 yang menunjukkan fungsinya dalam meningkatkan jaringan parut. (Wang OK2).TGF-b memainkan peran utama dalam perbaikan cedera tendon. Ekspresi TGF-b1 mRNA meningkat dalam jangka waktu yang pendek setelah cedera tendon. Pada kelinci, TGF-b1 diaktifkan di lingkungan tendon yang cedera yang dibuktikan dengan regulasi mRNA. Dalam model penyembuhan luka tendon ini, ditemukan bahwa reseptor TGF-b diregulasi setelah cedera dan bahwa puncak ekspresi reseptor TGF-b terjadi pada hari ke-14 dan menurun pada 56 hari pasca-cedera. Selain itu, ekspresi reseptor TGF-b tertinggi terletak di selubung tendon dan epitenon, sedangkan ekspresi reseptor minimal terjadi pada tendon yang tidak cedera. (Wang OK2).VEGF merangsang proliferasi sel endotel, meningkatkan angiogenesis, dan juga meningkatkan permeabilitas kapiler. Pada anjing, ekspresi tingkat tinggi dari ekspresi VEGF mRNA terdeteksi di lokasi perbaikan 7 hari pasca-operasi, tapi puncak tingkat ekspresi ditemukan terjadi pada 10 hari setelah operasi. bFGF mengatur migrasi sel dan proliferasi dan juga menyebabkan angiogenesis. Protein morfogenik tulang (BMPs), merupakan sebuah subgroup dari TGF-b, berfungsi menginduksi pembentukan tulang dan tulang rawan dengan mempengaruhi diferensiasi jaringan. BMPs juga mempengaruhi penyembuhan tendon. Baik BMP-13 maupun BMP-14 menunjukkan bahwa keduanya dapat meningkatkan jumlah callus tendon pada tendon achiles tikus. Namun, induksi dari jaringan yang menyerupai tulang atau tendon (bone or tendon-like tissue) oleh BMP-13 tergantung pada lingkungan mekanik dimana hal ini diterapkan. Penambahan rekombinan BMP-12 fibroblast tendon manusia meningkatkan proliferasi dan ekspresi gen prokolagen tipe I dan III, tetapi menurunkan ekspresi gen decorin. (Wang OK2).Selama penyembuhan tendon, ketiga sintesis nitrat oksida (NOS) isoform disajikan dengan pola ekspresi diferensial selama tiga fase penyembuhan tendon. Inhibitor NOS menurunkan area luas penampang dan kekuatan tarikan tendon Achilles. Selanjutnya, stimulasi sintesis nitrat oksida pada sel endotel menyebabkan VEGF menginduksi vasodilatasi. (Wang OK2).MMPs merupakan regulator yang penting dari remodeling jaringan matriks ekstraseluler.dan tingkat mereka diubah selama penyembuhan tendon. Pada tikus, ekspresi MMP-9 dan MMP-13 (kolagenase-3) memuncak antara hari ketujuh dan keempat belas setelah operasi. Tingkat MMP-2, MMP-3, dan MMP-14 (MT1-MMP) meningkat setelah operasi dan tetap tinggi sampai 28 hari. Temuan ini menunjukkan bahwa MMP-9 dan MMP-13 berpartisipasi hanya dalam degradasi kolagen, sedangkan MMP-2, MMP-3, dan MMP-14 berpartisipasi baik dalam degradasi kolagen dalam remodeling kolagen. (OK1).