Sub bagian Hand and Microsurgery

Referat : Cedera Tendon Fleksor akut

Nama : Widiyatmiko Arifin Putro

Pembimbing : dr. H.M. Rizal Chaidir, SpOT(K), Mkes (MMR), FICS.

Dr. Nucki Nursjamsi Hidajat, dr, SpOT(K), Mkes, FICS.

Dr. Widya Arsa, SpOT, FICS.

CEDERA TENDON FLEKSOR AKUT

1. Pendahuluan

Pengetahuan yang mendalam mengenai biologi, reparasi dan rehabilitasi

tendon fleksor telah ada sejak 1960, ketika laporan mengenai reparasi primer pada

laserasi tendon fleksor yang berada dalam jaringan fibrooseus berjalan dengan

sukses tanpa harus dilakukan eksisi dan tandur tendon.1,2

Pada penelitian terakhir lebih difokuskan terhadap pengertian dan

meningkatkan kualitas pergerakan permukaan (gliding surface) dan pengaruhnya

di bidang biomekanik dan biomolekular. Tujuan penatalaksanaan laserasi tendon

fleksor yaitu untuk mendapatkan tensile strength yang baik agar dapat melakukan

rehabilitasi post penyambungan tendon berupa pergerakan pasif agar tidak terjadi

adesi, menstimulasi permukaan selubung sinovial dan memfasilitasi penyembuhan

dari tempat penyambungan.1,2

2. Anatomi

FDS berasal dari berbagai tempat di bagian volar dari distal humerus, ulna

dan radius serta dihubungkan jaringan fibrous aponeurosis yang menyelimuti

saraf median dan selubung pembuluh darah ulna pada lengan bawah. Pada bagian

tengah lengan bawah, muscle belly superfisial dibagi menjadi empat, bagian

superfisial dan profunda. Bagian superfisial menjadi tendon pada jari tengah dan

jari manis, bagian profunda menjadi tendon pada jari telunjuk dan jari kelingking.

FDS pada jari kelingking tidak selalu ditemukan pada setiap orang. FDP berorigin

1

pada anteromedial aspek dari ulna dan jaringan interoseus membran dan lebih

dorsal dari FDS. FDP dari jari telunjuk, mempunyai muscle belly sendiri.1,2

Kleinert dan Verdan membagi tendon fleksor menjadi lima zona anatomi.

Zona V : perbatasan tendon otot sampai dengan pintu masuk canalis

Carpalia.

Zona IV : berada pada bagian bawah ligamen transversum carpalia.

Zona III : bagian ujung transverse karpal ligamen sampai dengan

fibrooseus palmar crease

Zona II : origo dari fibrooseus fleksor sheath sampai dengan insersi FDS

Tendon

Zona I : bagian distal dari insersi FDS.1,2

Gambar 1. Zona tendon fleksor. Dikutip dari Netter.3

2

FDS tendon terletak sebelah depan ( bagian palmar ) dari FDP hingga mereka

memasuki selubung tendon jari pulley A l . Pada selubung tendon bagian proksimal

didaerah base phalang proksimal, tendon FDS terbelah jadi dua bagian yang pipih yang

membelit FDP secara obliq pada sisi lateral dan dorsal, dan bersatu kembali pada bagian

dorsal oleh jaringan ikat yang disebut sebagai: chiasma camper, dan berakhir sebagai dua

buah tendon yang berinsersi pada setengah proksimal phalang media. FDP berjalan

melewati decusatio FDS dan berinsersi pada bagian proksimal phalang distal.1

Gambar 2. Struktur FDS dan FDP dalam selubung tendon.

Dikutip dari Netter.3

FDP berfungsi sebagai fleksor jari utama, sedangkan FDS dan intrinsic muscle

bergabung untuk memperkuat cengkeraman. Kekuatan tendon FDS dua hingga tujuh kali

lebih kecil daripada yang dihasilkan FDP saat menggenggam dan mencubit Pada jari,

tendon fleksor terbungkus oleh selubung tendon yang dilapisi oleh lapisan synovial visceral

dan parietal yang berisi cairan synovial.1

3

Selubung tendon fleksor jari merupakan suatu trowongan ligamen yang kuat

(fibro osseous tunnel) yang terdiri dari bagian yang tebal yaitu 5 buah annular pulleys (Al -

A5 ) dan bagian yang tipis berupa 3 buah cruciate ligamen / pulleys (C1 - C3 ).

Pulley A2 dan A4 berasal dari periosteum setengah proksimal phalang proksimal

dan pertengahan phalang media, sedangkan pulleys A l , A3 dan A5 merupakan pulley

pada persendian yang berasal dari bagian palmar sendi metacarpophalangeal

(MP), proksimal interphalangeal (PIP) dan distal interphalangeal (DIP). Pulleys

palmar apponeurosis terdiri dari fascia palmar serat vertikal dan serat transversal yang

secara klinis penting apabila komponen selubung tendon bagian proksimal lainnya hilang.

Cruciate pulleys yang tipis terdiri dari C l yang terletak antara annular pulley A2 dan A3,

C2 antara A3 dan A4 dan C3 antara A4 dan A5. Cruciate pulley memfasilitasi koiap dan

ekspansi tendon sheath selama gerakan jari. Selubung tendon jari mencegah tendon

tertarik keluar dari bagian konkaf aspek anterior jari saaat jari fleksi.1,2

Gambar 3. Pulley dan cruciate pulley. Dikutip dari Netter.3

4. STRUKTUR DAN KOMPOSISI TENDON

Tendon terdiri dari 70% kolagen dengan molekul kolagen panjang yang

terbuat dari rantai peptida dalam bentuk triple helix ( Tropokolagen ). Fascicle

tendon terdiri dari bundle berbentuk spiral panjang dan kecil dari fibroblast matur

(tenocytes ) dan kolagen tipe I.4

Kolagen yang menyusun tendon (tipe I), terdiri dari dua rantai, yaitu

polipeptida alfa-1 (I) dan satu rantai polipeptida alfa-2 (I) yang berbentuk triple-

helix dengan arah putaran ke kanan, yang dipertahankan oleh hidrogen dan ikatan

kovalen. Pada tingkat mikrofibril susunannya berbentuk quarter stagger yang

memberikan kekuatan yang tinggi dan stabil. Mikrofibril-mikrofibril ini

4

membentuk fibril bercampur dengan glikoprotein dan air dengan fibroblas

diantaranya. Fibroblas yang berbentuk kumparan hanya sedikit sekali. Fibril

tersusun menjadi suatu gelendong (bundle) yang dibungkus oleh endotenon.

Lapisan peritendineous-nya disebut epitenon dan lapisan terluar disebut

paratenon.

Komposisi tendon ini membuat tendon dapat berfungsi secara ideal untuk

menahan gaya regang yang tinggi. Dibandingkan dengan ligamentum, tendon

mengalami deformitas yang sedikit sekali waktu dibebani. Viskoelastisitas tendon

relatif agak kurang bila dibandingkan dengan jaringan yang lebih tinggi

dibandingkan dengan komponen matriks.5

Fascicle tendon fleksor pada tangan dibungkus oleh lapisan adventitia

visceral dan parietal yang tipis yang disebut dengan paratenon. Yang termasuk

fleksor tendon jari adalah : Fleksor digitorum superfisialis ( FDS ), fleksor

digitorum profundus ( FDP ) dan fleksor policis longus ( FPL ). Tendon FDS

biasanya berasal dari satu muscle bundle dan bekerja secara independent,

sedangkan FDP sering mempunyai origo otot communis untuk beberapa tendon

dan menghasilkan fleksi yang simultan dari beberapa jari.

Pada pergelangan tangan, fleksor tendon jari bersama dengan n. medianus

memasuki carpal tunnel disebelah bawah atap pelindung ligamen transversal

carpal ( flexor retinaculum ) dan berada dalam common synovial sheath ( gambar.

1 ). Pada canal ini tendon profundus commmunis terpisah menjadi sendiri sendiri

untuk masing - masing tendon jari tengah, jari manis dan kelingking. Kira - kira

setinggi palmar crease distal masing - masing tendon tendon untuk ibu jari,

telunjuk, jari tengah, jari manis dan kelingking serta fleksor policis longus dari

FDP dan FDS masuk ke masing - masing selubung tendon (digital synovial

sheath). Tendon fleksor policis longus masuk ke tangan dibawah retinaculum

fleksor dengan selubung tendon tersendiri. Selubung tendon berfungsi sebagai

pelindung bagi tendon fleksor dan juga untuk memberikan permukaan gliding yang licin

(smooth) pada permukaan synovialnya sehingga tendon dapat bergerak/sliding secara

bebas pada persendian tangan dan diantara masing-masing tendon selama pergerakan.

5

Gliding pada tendon fleksor tangan berhubungan langsung dengan sarung

tendon (tendon sheath), lapisan sinovium parietal (di dalam sarung) dan viseral

(epitenon/bagian luar tendon) yang menghasilkan cairan sinovium yang berfungsi

untuk lubrikasi dan memberikan nutrisi. Sarung ini mengarahkan gerakan tendon

dan di daerah tendon mengalami lekukan tajam, sarung tendon mengalami

penebalan seperti struktur pulley. Pada daerah ini, tendon mendapat gaya tekan

yang besar, mengakibatkan tendon mengalami perubahan menjadi menyerupai

tulang rawan. Tendon tersebut kadang-kadang disebut tendon yang avaskular,

yang hanya menerima perdarahan dari vinkula. Tendon ini merupakan jaringan

ikat yang kecil, longgar dan fleksibel, serta berhubungan dengan mesotenon dan

paratenon. Tendon ini diduga menerima nutrisi, sebagian melalui difusi cairan

sinovial.

Vaskularisasi tendon tidak berhubungan dengan selubung tendon. Tendon

dikelilingi oleh jaringan ikat paratenon yang longgar yang berhubungan langsung

dengan epitenon dan memberikan vaskularisasi untuk tendon. Di dalam tendon

pembuluh – pembuluh darah ini beranastomosis dan membentuk sistem kapiler

longitudinal dan menembus endotenon.

Menurut Ricci (1999), tendon berfungsi sebagai kabel penyokong tubuh

pada lingkungan dengan kekuatan regangan tinggi. Tendon menghubungkan otot

skelet ke tulang.4

5. NUTRISI TENDON

Tendon fleksor mulai dari distal lengan bawah sampai pertengahan

phalank proksimal menerima suplai darah dari pembuluh darah segmental yang

berasal dari paratenon sekelilingnya. Pembuluh darah ini masuk ke tendon dan

berjalan secara longitudinal diantara fasikel-fasikel. Menurut Ochiai, dkk. system

vincula digital sheath terdapat di pertengahan phalank proksimal.

Difusi cairan synovial merupakan alternatif jalur nutrisi dan lubrikasi yang

efektif untuk tendon flexor. Penghantaran nutrisi yang cepat dipengaruhi oleh

mekanisme pompa yang disebut imbibisi dengan cairan didorong masuk kedalam

6

jaringan interstitial tendon melalui celah sempit pada permukaan tendon saat jari

melakukan gerakan fleksi dan ekstensi.1

5.1. Suplai darah sistem vincula

Vincula adalah lipatan mesotenon yang membawa pembuluh darah untuk

ke dua tendon. Biasanya terdapat dua buah vincula, yaitu vincula pendek dan

vincula panjang, yang masing-masing berfungsi untuk tendon superficialis dan

profundus. Sistem Vincula terdapat pada permukaan dorsal tendon dan disuplai

oleh tranverse communicating branches dari arteri digitorum communis.

Kebanyakan pembuluh-pembuluh intratendinous digital sheath berada di bagian

dorsal tendon, karena hal ini menurut beberapa penulis menganjurkan

menempatkan jahitan di setengah bagian volar tendon. Sebagian kecil suplai darah

juga berasal dari musculotendinous junction dan insersi di tulang 5.

Meskipun keberadaan pembuluh darah sudah pasti, tapi perannya dalam

nutrisi dan proses penyembuhan tendon fleksor masih diragukan oleh beberapa

peneliti. Manske, whiteside dan Lesker, menggunakan teknik pencucian hidrogen

(hydrogen washout), menunjukkan bahwa pada ayam, synovium adalah jalur

nutrisi yang bermakna untuk tendon fleksor, sedangkan pembuluh darah tidak.

Lundborg dan Rank menunjukkan bahwa pada kelinci walaupun suplai darahnya

rusak, tapi dapat sembuh dengan nutrisi yang disuplai melalui difusi cairan

synovial .5

7

Gambar 4. Suplai darah sistem vincula.

VBP : Veniculum Brevis Profundus; VLP : Veniculum Longum Profundus; VBS :

Veniculum Brevis Superficialis; VLS : Veniculum Longum Superficialis.

Dikutip dari : Stricland.1

6. BIOMEKANIK TENDON

Fungsi tendon merupakan suatu kabel fleksibel sebagai penghubung

struktur otot yang dinamis dan struktur tulang yang rigid, sehingga jaringan ini

harus mempunyai kemampuan untuk meredam goncangan (shock absorbing) dan

kemampuan untuk menahan tarikan (tensile strength).

Tendon merupakan penghubung antara otot dan tulang. seperti halnya

tulang rawan, tendon, di sini matriksnya sebagian besar terdiri dari kolagen tipe 1

dan sedikit proteoglikan. Serat kolagen tersusun longitudinal dengan pembuluh

darah dan saraf yang berada di sekeliling jaringan ikat longgar. Susunan geometris

pembuluh darah dan saraf ini berhubungan dengan fungsi tendon untuk menahan

gaya regangan yang dihasilkan otot untuk diteruskan ke tulang.1,4

Menurut fungsinya tendon dibagi menjadi tendon yang diselubungi oleh

selubung tendon (tendon sheath) dan tendon yang diselubungi jaringan ikat

longgar paratenon. Selubung tendon memungkinkan tendon untuk melekuk dan

8

terutama pada tendon fleksor. Pada tendon yang tidak melekuk dikelilingi

paratenon. Sekeliling tendon yang berupa jaringan ikat yang longgar.1,2,4

Jaringan ini mempunyai struktur kolagen tipe 1 yang tersusun longitudinal

sehingga mempunyai kemampuan untuk menahan tarikan yang besar (tensile

strength). Kurva stress/strain berbentuk khas yang mempunyai 3 daerah yang

berbeda. Daerah yang pertama ditandai dengan strain yang tinggi pada stress yang

rendah disebut toe region. Pada tendon daerah ini relatif sempit dan daerah ini

memberikan kemampuan tendon untuk meredam goncangan (shock-absorbing).

Daerah yang kedua disebut linear (straight region), yaitu daerah yang kemiringan

kurvanya lebih besar dan menunjukkan modulus elastik tendon tersebut. Daerah

yang ketiga disebut yield and failure region dengan kurva yang mencapai puncak

dan kemudian turun menunjukkan regangan yang permanen dan kemudian

kegagalan untuk menahan tarikan. Paramater utama kurva ini adalah modulus

elastis (pada linier region), puncak kekuatan tarikan (tensile strength) yang

disebut maximum load atau maximum stress, puncak strain (tergantung dari

kegagalan deformitas) dan energi regangan (strain energy) yaitu area dibawah

kurva. Kembalinya regangan elastik (elastic strain recovery) tendon mencapai 90-

96% setelah pembebanan.

Diperlukan sampai sekitar 9 cm ekskursi untuk mendapatkan gerakan

fleksi gabungan pada pergelangan tangan dan jari. Sedangkan pada gerakan

fleksi penuh dengan posisi pergelangan netral hanya sekitar 2,5 cm. Tekanan

antara pulley dengan tendon normal dapat mencapai 77 mmHg saat fleksi aktif.

Walaupun terdapat berbagai variasi dan metodologi untuk menentukan

berapa besar gaya yang dihasilkan pada berbagai aktivitas aktif dan pasif tangan,

data tersebut sangat penting untuk memperkirakan berapa besar gaya yang

diterima pada tendon pasca penyambungan selama proses penyembuhan. Contoh

besarnya gaya tersebut seperti pada tabel 1.

Tabel 1. Gaya Tensil pada Tendon Fleksor Normal

Gerakan Pasif 500 gr

Genggaman ringan 1500 gr

9

Genggaman keras 5000 gr

Tekukan ujung jari ( FDP telunjuk ) 9000 gr

_____________________________________________________________

Dikutip dari : Stricland 1

Pada tendon fleksor yang mengalami penyambungan , terdapat perbedaan

beban gaya tarik “ tensile force” yang lebih berat seperti ditunjukkan pada tabel

2.

Tabel 2. Gaya Tensil pada Tendon Fleksor Pasca Penyambungan

Gerakan Pasif 750 gr

Genggaman ringan 2250 gr

Genggaman keras 7500 gr

Tekukan ujung jari ( FDP telunjuk ) 13500 gr

_____________________________________________________________

Dikutip dari: Stricland.1

7. Prinsip Operasi

Eksplorasi pada pembedahan dilakukan dikamar operasi dengan

menggunakan loop untuk pembesaran. Anestesi yang digunakan dapat umum atau

dengan blok aksila. Penggunaan torniket sangat perlu untuk hemostasis.

Penanganan terhadap jaringan lunak pada tangan harus halus (meticulous). Musuh

nomor satu pada reparasi tendon adalah jaringan fibrosis yang menjerat. Oleh

karena itu penanganan jaringan harus minimum. Insisi yang digunakan adalah

midlateral atau insisi Bruner. Berusaha untuk ekstensi dari laserasi luka bila

memungkinkan. Neurovaskular diidentifikasi dan dipreservasi.1,2,8

Ujung-ujung tendon yang terputus ditarik ke tempat laserasi melalui

jendela yang dibuat dari selubung tendon fleksor. Perdarahan pada selubung

kadang dapat dijadikan panduan lokasi dari tendon yang retraksi. Dapat dilakukan

“milking” dari ujung tendon dengan pergelangan tangan dan jari-jari pada posisi

fleksi. Atau dengan forcep bergigi yang kecil dan halus. Penarikan dengan

10

instrumen secara membuta harus dihindari. Apabila tendon tertarik terlalu jauh

maka dapat digunakan kateter pediatrik dengan melakukan insisi pada telapak

tangan secara oblik.1,2

8. Reparasi ruptur tendon pada zona I

Laserasi dari tendon FDP distal dari insersi FDS atau avulsi dari tempat

insersi pada base phalanx distal didefinisikan dengan cedera pada zona I dari

tendon fleksor. Bila terjadi ruptur dan bagian distal tendon kurang dari 1 cm

jaraknya dari tempat insersi maka tendon advancement dan reparasi primer ke

tulang diindikasikan. Bila lebih dari 1 cm panjang tendon yang tersisa pada bagian

distal maka dapat dilakukan tenorrhaphy primer diindikasikan karena apabila

terjadi pemendekan lebih dari 1 cm maka akan terjadi efek quadrigia. Pada

situasi klinis seperti ini laserasi dapat terjadi diantara pulley A4, sehingga

membuat reparasi teknik menjadi sulit.

Gambar 5. Salah satu cara melekatkan tendon ke tulang.

Dikutip dari : Campbell.8

8.1. Reparasi tendon ke tulang

Berbagai teknik untuk melakukan penjahitan inti telah direkomendasikan

untuk menjahit dari ujung tendon ke tulang. Secara teoritis tekniknya hampir sama

dengan penyambungan tendon ke tendon. Penggunaan material jahit yang sangat

kuat yang diabsorbsi setelah beberapa bulan semakin meningkatkan teknik

11

penjahitan inti. Penggunaan jangkar pada reparasi fleksor tendon sudah sangat

meluas.1,2

Teknik klasik untuk reparasi FDP tendon ke tulang meliputi penarikan

ujung stump yang telah dijahit masuk menembus phalang distal dengan

menggunakan jarum lurus dan mengikatkannya pada ujung kancing diatas kuku

bagian distal dari lunula. Penelitian in vivo menunjukkan bahwa penggunaan

teknik Becker sangat baik. Apapun teknik yang digunakan aposisi dari FDP ke

tulang harus dikonfirmasi secara visual. Sebelum mengencangkan dan mengikat

simpul.

Gambar 6. Teknik penjahitan Becker. Dikutip dari Green.1

8.2. Avulsi FDP

Leddy dan Packer menggolongkan avulsi FDP ke dalam tiga jenis. Pada

tipe I tendon FDP menarik kembali ke dalam telapak tangan. Sesuai dengan

definisinya terjadi gangguan vincula sehingga aliran darah terganggu. Selubung

tendon setelah beberapa hari menjadi terganggu sehingga gliding FDP

terganggu. Pada avlusi tipe II ujung tendon retraksi ke PIP. kontraktur pada

tendon tidak terjadi. Usaha yang dilakukan adalah memasukan kembali ujung

tendon ke dalam selubung terutama pada pulley A4. Usaha perbaikan ini

sebaiknya dilakukan pada minggu ke 6 atau lebih. Pada tipe III bagian besar dari

tulang di attach ke ujung tendon untuk mencegah penarikan dari ujung tendon

lebih jauh dari pulley A4. Reparasi dari fraktur dapat dilakukan dengan

menggunakan K wire atau Screw.1,2,8

12

Gambar 7. Avulsi FDP kalsifikasi Leddy dan Pecker. Dikutip dari Green.1

9. Reparasi Tendon pada Zona II

Usaha untuk meningkatkan kekuatan hasil reparasi secara dini dengan

menguji berbagai macam teknik dan material yang digunakan pada penjahitan inti.

9.1. SUTURE MATERIAL

Berbagai macam suture material dapat digunakan, idealnya suture

material bersifat non-reaktif, non-rigid, ukurannya kecil, kuat, mudah di’pegang’,

dan mempunyai kemampuan menahan simpul yang baik. beberapa jenis yang

sering digunakan adalah monofilament stainless steel wire, Prolene, Ethilon,

Supramid, Mersilene, Tevdek dan Silk. Monofilament stainless steel wire adalah

yang paling kuat dan paling non-reaktif, serta sangat baik menahan simpulnya.

Sayangnya bahan ini kurang elastis dan mudah patah, sehingga tidak

menguntungkan terutama di zona II, di terowongan fibroosseous yang sempit.

Akan tetapi, bahan ini merupakan bahan yang sangat baik untuk reinsersi tendon

profundus ke phalank distal dengan teknik pull-out wire and button dari Bunnel.

Di lain pihak, Silk, merupakan bahan yang sangat mudah di’pegang’, tapi terlalu

reaktif. Green lebih menyukai menggunakan Mersilene atau Prolene untuk

perbaikan tendon fleksor, Keduanya cukup kuat, menimbulkan reaksi jaringan

yang minimal, dan mudah untuk di’pegang’. Prolene mempunyai kecenderungan

untuk merosot dan lepas simpulnya, sehingga harus sangat hati-hati saat

melakukan simpul. Kekurangan relatif dari prolene adalah simpulnya agak tebal,

13

sehingga kadang-kadang tersangkut pulley. Ukuran yang biasa digunakan adalah

4-0, tapi pada zona II atau pada tendon anak-anak digunakan 5-0.1

9.2. TEKNIK JAHITAN TENDON

Terdapat bermacam-macam jenis penjahitan tendon fleksor yang telah

diteliti. Urbaniak membaginya menjadi 3 kelompok.

1. Kelompok pertama (interrupted suture) adalah jahitan yang

sederhana, yang gaya tariknya paralel terhadap gelendong kolagen

(collagen bundles), tegangan jahitan ditransmisikan langsung ke

ujung tendon yang berseberangan.

2. Kelompok kedua adalah penjahitan yang tegangannya

ditransmisikan langsung menyebrangi pertemuan kedua tendon

melalui benang jahit, kekuatan regangannya (tensile strength)

bergantung pada kekuatan penjahitan itu sendiri, sebagai contoh

adalah teknik Bunnel.

3. Pada kelompok ketiga, penjahitan ditempatkan perpendicular

terhadap gelendong kolagen (collagen bundles), dan kemudian

dikencangkan, contohnya dalah jahitan Puuvertaft (fish-mouth

weave). Urbaniak menyatakan bahwa teknik jahitan kelompok

pertama, menghasilkan kekuatan regang yang paling lemah,

sehingga tidak dianjurkan untuk perbaikan tendon. Teknik jahitan

kelompok ketiga, menghasilkan kekuatan regang yang paling kuat,

tapi mempunyai kekuranga yaitu jahitannya menumbung (bulky).

sedangkan kelompok kedua berada diantara keduanya.

Beberapa peneliti menyatakan bahwa teknik jahitan intratendinous

crisscross (Bunnel; Kleinert modification of Bunnel) cenderung untuk merusak

sirkulasi intratendinous. Wray dan Weeks menggunakan fleksor ayam. Keduanya

membandingkan rupture rate dan tensile strength dari tendon jahitan Bunnel,

Kessler, dan Tsuge. Mereka menyimpulkan bahwa keseluruhan teknik tersebut

menunjukkan hasil yang kurang lebih sama. Sehingga kebanyakan ahli bedah

menganjurkan suatu core suture seperti pada teknik Kessler atau modifikasinya.

14

Teknik ini memberikan tensile strength yang memuaskan yang dapat

dipertahankan selama fase awal penyembuhan. Teknik ini juga menghindarkan

jahitan memotong dan keluar dari tendon dan sangat berguna pada daerah jari-jari.

Harus diingat bahwa tidak satupun suture material maupun teknik yang dapat

memelihara perbaikan tendon terhadap gerakan aktif tidak terbatas pada periode

awal pasca operasi. Kebanyakan peneliti mengemukakan bahwa kekuatan

perbaikan tendon sangat berkurang pada 10 hari pertama. Setelah itu kekuatan

perbaikan meningkat secara bertahap sampai pada akhir minggu ke 10 – 12 dapat

diaplikasikan daya yang cukup kuat selama program rehabilitasi.1,2

9.3. END TO END SUTURE

9.3.1. GRASPING SUTURE

Bunnell’s criss-cross adalah contoh klasik dari jenis jahitan ini. Teknik ini

jarang dipakai lagi, karena dianggap jahitan criss-crossnya akan mengganggu

sirkulasi intratendinous.

Teknik Kleinert yang merupakan modifikasi dari Bunnell, dianggap lebih

aman terhadap sirkulasi karena jahitan ini hanya satu kali menyilang, dan secara

teknis lebih mudah melakukannya.

Teknik Kessler merupakan modifikasi dari teknik Mason Allen. Teknik ini

efektif untuk perbaikan tendon di jari dan tangan. Kekurangannya adalah

simpulnya berada di permukaan luar tendon sehingga menghalangi gliding

tendon.

Modifikasi Kessler merupakan jahitan dengan dua buah core suture yang

ditambah dengan continous epitendinous suture pada tempat ruptur. Teknik ini

digunakan hanya mengunakan satu buah benang jahit dan simpulnya diletakan di

permukaan dalam tendon yang terpotong. Kekurangannya adalah benang jahitan

sulit untuk menggelincir melalui tendon untuk mendekatkan kedua ujung tendon

yang terpotong. Jarum melalui permukaan yang terpotong, keluar dari permukaan

tendon, kemudian jahitan masuk tendon kembali secara tranversal, keluar di sisi

sebelahnya. selanjutnya, jarum melalui permukaan tendon yang terpotong

menyeberang ke potongan tendon lawannya, keluar tendon, masuk ke tendon

15

kembali secara tranversal, masuk kembali ke tendon yang terpotong, tendon

diaproksimasi dan disimpulkan.

Teknik Tajima menggunakan dua benang jahit yang double arm (dua

jarum). dengan demikian benangnya dapat dipakai dengan tarikan tendon melalui

selubung tendon dan di bawah pulley di lokasi-lokasi sulit. Keuntungan lainnya

adalah simpulnya terletak di dalam permukaan tendon yang terpotong.

Teknik Strickland merupakan modifikasi gabungan dari teknik Kessler dan

Tajima. Pada teknik ini selain terdapat dua buah simpul di permukaan dalam

tendon yang terpotong juga terdapat empat simpul yang diketatkan di dalam

tendon, pada empat tempat saat jahitan akan melintang/tranversal.

Teknik Kubota menggunakan four strand core suture, dikombinasikan

dengan cross stitch circumferential suture. Pada dasarnya core suture-nya adalah

core suture Kessler yang diulang satu kali. Mula-mula jarum masuk secara

tranversal ke tendon membuat locking, kemudian ke luar dari permukaan tendon

yang terpotong, menyebrang, membuat locking, masuk tranversal, membuat

locking, ke luar permukaan tendon yang terpotong, menyebrang, dan selanjutnya

prosesnya diulang, pada daerah lebih luar dari core suture yang pertama,

kemudian dibuat simpul. Setelah core suturenya terbentuk, dilanjutkan dengan

cross stitch pada ujung-ujung tendon yang terpotong. Jahitan dimulai dari tepi

tendon, arah miring, kedalaman sekitar 1 mm, kemudian jahitan tranversal ke arah

tepi tendon, menyeberang ke ujung tendon lawannya dengan arah miring,

tranversal ke arah tepi tendon, menyeberang. Hal ini dilakukan berulang-ulang

sampai seluruh lingkar tendon terjahit. Silfverskiold meneliti jahitan cross stitch

ini dibandingkan dengan modifikasi Kessler dengan circumferential suture dia

mendapatkan jahitan cross stitch lebih kuat 117% dibandingkan dengan

modifikasi Kessler. Dasar ini dipakai oleh Kubota dalam pemilihan jahitan

epitendinous-nya.

9.3.2. DOUBLED RIGHT-ANGLED SUTURE

Untuk menjahit ujung tendon yang compang-camping tanpa menyebabkan

pemendekan, digunakan teknik doubled right-angled suture. Teknik ini berguna

16

pada daerah proksimal dari telapak tangan. Meskipun aposisi dari kedua ujung

tendon tidak sebaik teknik end to end yang sudah dijelaskan, tapi teknik ini lebih

mudah untuk dilakukan, terutama pada kasus ruptur tendon multipel.1,2,7,8

Gambar 8. Beberapa teknik penjahitan tendon

Dikutip dari: Strickland.1

10. Reparasi ruptur Tendon Zona III, IV dan V.Eksplorasi dan reparasi dari tendon fleksor proksimal dari pulley A1

dilakukan dengan cara yang sama dengan cedera pada bagian distal. Perbedaan

yang penting adalah restriksi akibat adesi lebih jarang terjadi pada bagian

proksimal setelah dilakukan reparasi dari laserasi ataupun tendon ruptur. Sebagai

tambahan laserasi yang kecil dapat menyebabkan ruptur pada beberapa tendon

dan cedera pada struktur neurovaskular. Persiapan preoperasi untuk reparasi

tendon pada segmen ini harus memikirkan mengenai intrumentasi mikro

contohnya mikroskop. Teknik penyambungan dan rehabilitasi pos operasi sama

dengan ruptur zona II.1,2

17

11. PENYEMBUHAN TENDON

Saat ini hampir semua peneliti percaya bahwa tendon mempunyai

kemampuan penyembuhan melalui intrinsik maupun ekstrinsik, walaupun secara

klinis tidak mungkin membedakan kedua tipe penyembuhan tersebut. Tehnik

operasi penyambungan , protokol rehabilitasi pasca operasi dapat mempengaruhi

kecepatan penyembuhan, kekuatan penyambungan dan gliding dari tendon

tersebut.7

Proses tendon healing melibatkan 3 fase yang saling bertumpuk satu sama

lain; fase inflamasi pada 3 sampai 5 hari pertama pasca operasi, fase fibroblastik

atau produksi kolagen yang dimulai sekitar hari ke 5 sampai 3 – 6 minggu,

dilanjutkan dengan fase pematangan yang berlanjut selama 6 – 9 bulan. Selama

fase inflamasi , kekuatan penyambungan sepenuhnya bergantung pada kekuatan

sambungan, dengan sedikit sekali perananan fibrin dan bekuan yang terbentuk

pada kedua ujung tendon. Kekuatan meningkat dengan cepat pada fase

fibroblastik dan pembentukan kolagen. Pada fase remodeling – pematangan,

sintesa kolagen terus terjadi . Serat –serat yang tersusun dari fibroblas dan

kolagen menjadi longitudinal serta semakin bertambah kuat. Bila penyembuhan

didominasi oleh proses ekstrinsik, maka adesi antara tendon dengan jaringan

sekitarnya sulit dihindari. Adesi lebih minimal dengan penyembuhan yang

didominasi aktivitas intrinsik.

Saat ini secara umum sudah diterima bahwa dengan memberikan latihan

gerakan pasif dini ( LGPD ) pada tendon pasca penyambungan akan

mempercepat penguatan tensile strength , adesi lebih minimal, perbaikan

ekskursi, nutrisi yang lebih baik dan perubahan pada lokasi penyambungan yang

lebih minimal dibandingkan dengan tendon yang diimobilisasi. Latihan gerak

berdampak positif pada penyembuhan tendon dengan meningkatkan difusi

nutrien dari cairan sinovial, meningkatkan produksi kolagen. Untuk itu

diperlukan suatu tehnik penyambungan yang kuat ( gap resistant suture technique

) diikuti dengan latihan yang terkontrol.

18

Faktor –faktor yang berperan dalam terbentuknya adesi yang menghambat

ekskursi pada penyambungan tendon diantaranya kerusakan jaringan saat trauma

awal dan saat pembedahan, iskemia tendon, imobilisasi jari, adanya jarak pada

lokasi yang disambung serta eksisi selubung tendon.

Penyembuhan tendon setelah trauma akut sama seperti jaringan lunak

yang lain melalui proses inflamasi, proliferasi dan remodeling. Respon inflamasi

timbul akibat invasi sel dari luar yang meningkatkan terbentuknya jaringan

granulasi dan vaskularisasi pada beberapa hari setelah trauma. Akhir minggu ke-1

terjadi migrasi fibroblas dari paratenon, terjadi proses reparasi dan sintesis

kolagen. Orientasi sel dan komponen kolagen masih bersifat random dan tegak

lurus axis longitudinal, setelah terjadinya fase remodeling komponen ini menjadi

lebih teratur dan tersusun paralel sesuai aksis tendon. Fase ini berakhir sampai

dengan 6-12 bulan yang ditandai dengan maturasi kolagen yang terbentuk. Jika

tendon tidak mengalami stres, proses remodeling ini tidak terjadi. Stres terarah ini

akan meningkatkan sekresi kolagen dan ikatan antar serat kolagen sehingga

meningkatkan kekuatannya.

Pada tendon yang mempunyai selubung tendon (tendon sheath), sel-sel

untuk proses penyembuhan diduga berasal dari ujung tendon yang terpotong atau

dari selubung tendon dan akan membentuk parut 10.

Penyembuhan tendon eksogen dan endogen serta pengembalian fungsi

tendon yang baik memerlukan kemampuan teknik operasi yang baik sehingga

ujung tendon yang putus dapat tersambung rapat. Hal ini bergantung jenis benang

yang digunakan (suture material), kekuatan yang dihasilkan dengan teknik

penjahitan yang tepat dan teknik pengikatannya (knotting). Teknik operasi harus

dapat menjaga kemungkinan rusaknya vaskularisasi tendon.

Pasca operatif diperhatikan program mobilisasi aktif tendon untuk

mengurangi terbentuknya adesi dan meningkatkan kekuatan tendon.

12. Rehabilitasi

19

Berdasarkan laporan penelitian dari Gelberman dkk., mengkonfirmasikan

bahwa hasil yang memuaskan akan dapat dicapai dengan menggunakan dua buah

cara teknik mobilisasi. Pertama, metode Kleinert, aktif ekstensi dari jari dapat

dicapai dengan teknik pasif fleksi menggunakan karet yang dilekatkan pada kuku

jari dan pergelangan tangan. Teknik kedua metode Harmer, Young dan Harmon

serta Duran dan Houser. Mengontrol gerakan pasif dengan memblok bagian

belakang dari jari. Rentang keamanan lebih meningkat apabila teknik penjahitan

dengan teknik. Multistrand.8

Gambar 9. Teknik rehabilitasi menurut Kleinert.

Dikutip dari Campbell.8

Setelah dilakukan reparasi tendon fleksor, pergelangan tangan dan tangan

dilakukan pemasangan bidai posterior. Sebagai tambahan, jari yang tendonnya

putus diposisikan fleksi dengan menggunakan karet yang berjangkar di

pergelangan tangan. Pada posisi ini jari dapat aktif ekstensi dan pasif fleksi. Pada

jangka waktu 3 minggu dilakukan aktif fleksi dan ekstensi terbatas pada posisi

fleksi 40-60 derajat. Pada 3-8 minggu, karet elastik dilekatkan pada perban elastis

di pergelangan tangan. Setelah traksi karet dihilangkan dipasang bidai pada

malam hari selama 6-8 minggu.

20

Gambar 10. Teknik rehabilitasi menurut Duran dan Houser.

Dikutip dari : Campbell.8

13. Kesimpulan

Kemampuan untuk mengembalikan fungsi pada jari setelah terjadi cedera

semakin meningkat dengan semakin banyaknya penelitian. Walaupun hasil

penyambungan tendon dengan berbagai teknik serta rehabilitasi semakin baik

tetapi kita masih mengharapkan pemulihan yang lebih sempurna. Akan lebih

banyak lagi modifikasi di masa depan dan penangan yang lebih baik pada kasus-

kasus sulit.

21

Daftar Pustaka

1. Strickland JW. Flexor tendon – acute injuries. In: Green DID, Hotchkiss RN, Pederson WC, editor. Green’s operative orthopedic hand surgery. 4th ed. Philadelpia: Churchill Livingstone; 1999 : 1851 – 83.2. Boyer MI, Strickland JW. Et al. Flexor Tendon Repair and Rehabilitation : State of The Art in 2002. JBJS. 2002.3. Thompson JC. Hand section. In: Netter’’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. 1st ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2002 : 121 – 454. Ricci JL. Tissue anatomy. In: Orthopaedics a study guide. New York: Mc Graw Hill; 1999: 13 – 14.5. Thurman RT. Two, four, and six strand zone II flexor tendon repairs: an in situ biomechanical comparison using a cadaver model. J Hand Surg 1998; 23A: 262 - 56. Leddy JP. Flexor tendons – acute injuries. In: Operative hand surgery. New York: Churchill Livingstone; 1993: 1823 – 45.7. Harrison R. Hand surgery – tendon healing project. J hand surg. 2003:

105 – 14.8. Wright PE. Flexor and extensor tendon injuries. In: Campbell’s operative orthopaedics. St. Louis: Mosby; 1992 : 3003 – 57.9. Amadio PC. Tendon injuries in the upper extremity. In: Principles of orthopaedic practice. New York: Mc. Graw-Hill Co; 1998: 699 – 715.

22

23

24