teknik pembedahan reparasi tendon

16
Teknik Pembedahan Reparasi Tendon Reparasi tendon bertujuan untuk mendekatkan kedua ujung tendon yang terputus atau melekatkan ujung tendon ke tulang dan mempertahankannya selama masa penyembuhan, dengan tetap memungkinkan dilakukannya latihan gerak dini hari pertama pasca operasi. Latihan gerak dini aktif diperlukan untuk meminimalkan terjadinya adhesi, yang hanya dapat dilakukan bila tensile strength jahitan tendonnya kuat. Tensile strength adalah kekuatan jahitan untuk menerima gaya regang pada arah yang berlawanan yang bekerja sejajar terhadap serabut kolagen tendon. Faktor faktor yang berpengaruh terhadap tensile strength adalah jenis benang jahitnya dan teknik jahitan. A. TEKNIK JAHITAN TENDON Terdapat bermacam-macam jenis penjahitan tendon fleksor yang telah diteliti. Urbaniak membaginya menjadi 3 kelompok. 1. Kelompok pertama (interrupted suture) adalah jahitan yang sederhana, yang gaya tariknya paralel terhadap gelendong kolagen (collagen bundles), tegangan jahitan ditransmisikan langsung ke ujung tendon yang berseberangan. 2. Kelompok kedua adalah penjahitan yang tegangannya ditransmisikan langsung menyebrangi pertemuan kedua tendon melalui benang jahit, kekuatan regangannya (tensile strength) bergantung pada kekuatan penjahitan itu sendiri, sebagai contoh adalah teknik Bunnel. 3. Pada kelompok ketiga, penjahitan ditempatkan perpendicular terhadap gelendong kolagen (collagen

Upload: dian-nur-martika-anggraini

Post on 25-Dec-2015

1.208 views

Category:

Documents


216 download

DESCRIPTION

science

TRANSCRIPT

Teknik Pembedahan Reparasi Tendon

Reparasi tendon bertujuan untuk mendekatkan kedua ujung tendon yang terputus

atau melekatkan ujung tendon ke tulang dan mempertahankannya selama masa

penyembuhan, dengan tetap memungkinkan dilakukannya latihan gerak dini hari pertama

pasca operasi. Latihan gerak dini aktif diperlukan untuk meminimalkan terjadinya adhesi,

yang hanya dapat dilakukan bila tensile strength jahitan tendonnya kuat. Tensile strength

adalah kekuatan jahitan untuk menerima gaya regang pada arah yang berlawanan yang

bekerja sejajar terhadap serabut kolagen tendon. Faktor faktor yang berpengaruh terhadap

tensile strength adalah jenis benang jahitnya dan teknik jahitan.

A. TEKNIK JAHITAN TENDON

Terdapat bermacam-macam jenis penjahitan tendon fleksor yang telah diteliti.

Urbaniak membaginya menjadi 3 kelompok.

1. Kelompok pertama (interrupted suture) adalah jahitan yang sederhana, yang

gaya tariknya paralel terhadap gelendong kolagen (collagen bundles),

tegangan jahitan ditransmisikan langsung ke ujung tendon yang

berseberangan.

2. Kelompok kedua adalah penjahitan yang tegangannya ditransmisikan

langsung menyebrangi pertemuan kedua tendon melalui benang jahit,

kekuatan regangannya (tensile strength) bergantung pada kekuatan penjahitan

itu sendiri, sebagai contoh adalah teknik Bunnel.

3. Pada kelompok ketiga, penjahitan ditempatkan perpendicular terhadap

gelendong kolagen (collagen bundles), dan kemudian dikencangkan,

contohnya dalah jahitan Puuvertaft (fish-mouth weave). Urbaniak menyatakan

bahwa teknik jahitan kelompok pertama, menghasilkan kekuatan regang yang

paling lemah, sehingga tidak dianjurkan untuk perbaikan tendon. Teknik

jahitan kelompok ketiga, menghasilkan kekuatan regang yang paling kuat, tapi

mempunyai kekuranga yaitu jahitannya menumbung (bulky). sedangkan

kelompok kedua berada diantara keduanya.

Beberapa peneliti menyatakan bahwa teknik jahitan intratendinous crisscross

(Bunnel; Kleinert modification of Bunnel) cenderung untuk merusak sirkulasi intratendinous.

Wray dan Weeks menggunakan fleksor ayam. Keduanya membandingkan rupture rate dan

tensile strength dari tendon jahitan Bunnel, Kessler, dan Tsuge. Mereka menyimpulkan

bahwa keseluruhan teknik tersebut menunjukkan hasil yang kurang lebih sama. Sehingga

kebanyakan ahli bedah menganjurkan suatu core suture seperti pada teknik Kessler atau

modifikasinya. Teknik ini memberikan tensile strength yang memuaskan yang dapat

dipertahankan selama fase awal penyembuhan. Teknik ini juga menghindarkan jahitan

memotong dan keluar dari tendon dan sangat berguna pada daerah jari-jari. Harus diingat

bahwa tidak satupun suture material maupun teknik yang dapat memelihara perbaikan tendon

terhadap gerakan aktif tidak terbatas pada periode awal pasca operasi. Kebanyakan peneliti

mengemukakan bahwa kekuatan perbaikan tendon sangat berkurang pada 10 hari pertama.

Setelah itu kekuatan perbaikan meningkat secara bertahap sampai pada akhir minggu ke 10 –

12 dapat diaplikasikan daya yang cukup kuat selama program rehabilitasi.

B. END TO END SUTURE

1) GRASPING SUTURE

Bunnell’s criss-cross adalah contoh klasik dari jenis jahitan ini. Teknik ini jarang

dipakai lagi, karena dianggap jahitan criss-crossnya akan mengganggu sirkulasi

intratendinous.

Teknik Kleinert yang merupakan modifikasi dari Bunnell, dianggap lebih aman

terhadap sirkulasi karena jahitan ini hanya satu kali menyilang, dan secara teknis lebih mudah

melakukannya.

Teknik Kessler merupakan modifikasi dari teknik Mason Allen. Teknik ini efektif

untuk perbaikan tendon di jari dan tangan. Kekurangannya adalah simpulnya berada di

permukaan luar tendon sehingga menghalangi gliding tendon.

Modifikasi Kessler merupakan jahitan dengan dua buah core suture yang ditambah

dengan continous epitendinous suture pada tempat ruptur. Teknik ini digunakan hanya

mengunakan satu buah benang jahit dan simpulnya diletakan di permukaan dalam tendon

yang terpotong. Kekurangannya adalah benang jahitan sulit untuk menggelincir melalui

tendon untuk mendekatkan kedua ujung tendon yang terpotong. Jarum melalui permukaan

yang terpotong, keluar dari permukaan tendon, kemudian jahitan masuk tendon kembali

secara tranversal, keluar di sisi sebelahnya. selanjutnya, jarum melalui permukaan tendon

yang terpotong menyeberang ke potongan tendon lawannya, keluar tendon, masuk ke tendon

kembali secara tranversal, masuk kembali ke tendon yang terpotong, tendon diaproksimasi

dan disimpulkan.

Teknik Tajima menggunakan dua benang jahit yang double arm (dua jarum). dengan

demikian benangnya dapat dipakai dengan tarikan tendon melalui selubung tendon dan di

bawah pulley di lokasi-lokasi sulit. Keuntungan lainnya adalah simpulnya terletak di dalam

permukaan tendon yang terpotong.

Teknik Strickland merupakan modifikasi gabungan dari teknik Kessler dan Tajima.

Pada teknik ini selain terdapat dua buah simpul di permukaan dalam tendon yang terpotong

juga terdapat empat simpul yang diketatkan di dalam tendon, pada empat tempat saat jahitan

akan melintang/tranversal.

Teknik Kubota menggunakan four strand core suture, dikombinasikan dengan cross

stitch circumferential suture. Pada dasarnya core suture-nya adalah core suture Kessler yang

diulang satu kali. Mula-mula jarum masuk secara tranversal ke tendon membuat locking,

kemudian ke luar dari permukaan tendon yang terpotong, menyebrang, membuat locking,

masuk tranversal, membuat locking, ke luar permukaan tendon yang terpotong, menyebrang,

dan selanjutnya prosesnya diulang, pada daerah lebih luar dari core suture yang pertama,

kemudian dibuat simpul. Setelah core suturenya terbentuk, dilanjutkan dengan cross stitch

pada ujung-ujung tendon yang terpotong. Jahitan dimulai dari tepi tendon, arah miring,

kedalaman sekitar 1 mm, kemudian jahitan tranversal ke arah tepi tendon, menyeberang ke

ujung tendon lawannya dengan arah miring, tranversal ke arah tepi tendon, menyeberang. Hal

ini dilakukan berulang-ulang sampai seluruh lingkar tendon terjahit. Silfverskiold meneliti

jahitan cross stitch ini dibandingkan dengan modifikasi Kessler dengan circumferential

suture dia mendapatkan jahitan cross stitch lebih kuat 117% dibandingkan dengan

modifikasi Kessler. Dasar ini dipakai oleh Kubota dalam pemilihan jahitan epitendinous-nya.

Gambar 9. Kessler grasping suture

Gambar 10. Bunnel suture

Gambar 11. Beberapa teknik penjahitan tendon

Teknik penjahitan yang sering dipakai adalah Kessler, menggunakan dua core

suture (jahitan inti) dan dikombinasikan dengan simple epitendineal circumferential

suture (jahitan epitendineal sederhana) yang mengelilingi tendon. Risitano, Silverskiold,

Singer, dan Kubota menyatakan teknik jahitan tersebut tidak cukup kuat untuk menahan

gaya yang dihasilkan akibat latihan gerak dini aktif pasca penyambungan, sehingga

diperlukan teknik jahitan lain.

Teknik Kessler telah mengalami berbagai modifikasi, mulai dari banyaknya

simpul, letak simpul, dan yang terakhir adalah ditambahkannya jahitan epitendineus

running suture. Ismiarto menemukan bahwa, tidak didapatkan perbedaan yang bermakna

secara statistik pada tensile strength teknik jahitan modifikasi Kessler 2 strand

dibandingkan dengan teknik Kubota 2 strand. Teknik modifikasi Kessler dapat dikerjakan

lebih cepat dan secara teknis lebih mudah dibandingkan Kubota.

Matthew membandingkan 8-strand pada repair tendon ke tendon dengan 2-strand

atau 4-strand pada anjing. Pada minggu ke tiga dan ke empat setelah operasi didapatkan

bahwa, repair yang menggunakan 8-strand memiliki ultimate force dan rigiditas yang

lebih besar dibandingkan dengan teknik yang lain.

Eksperimen Hirpara dengan menggunakan teknik 2 strand Penington modifikasi

Kessler, 4 strandmodifikasi cruciate core repair, dan 6 strand savagerepair menunjukkan

bahwa, dengan bertambahnyacore suture akan meningkatkan tensile strength.Selain itu

eksperimen tersebut menunjukkan bahwa,6 strand Savage memiliki tensile strength yang

palingkuat dan 4 strand cruciate secara signifikan lebih kuatjika dibandingkan dengan 2

strand Pennington.Kegagalan pada 2 strand Penington modifikasi Kesslersetengahnya

karena pullout benang. Keuntunganprinsip dari penggunaan Penington 2 strandmodifikasi

Kessler adalah karena pengerjaannyalebih sederhana dibandingkan dengan yang

lainnya.Sehingga dapat dipilih sebagai teknik jahitan pada cedera tendon multiple ataupun

pada reimplantasi dimana pada kasus tersebut mobilisasi dini sering tidak memungkinkan

oleh karena itu dengan karakteristik tensile strength yang paling rendahpun bukan

merupakan pertimbangan.

Hirpara dalam eksperimennya mendapatkan bahwa teknik penjahitan 6 strand

memang memiliki tensile strength yang paling tinggi, namun pengerjaannya tidak praktis

dan menimbulkan bulk pada tendon sehingga pemilihan teknik ini terbatas pada kasus

tendon yang besar dan bukan cedera tendon multiple. Teknik ini sangat berguna pada

cedera tendon pada jari jempol yang memiliki tendon lebih besar jika di bandingkan jari

lain dan memiliki angka kejadian rupture pasca repair yang tinggi sehingga dibutuhkan

tensile strength yang kuat.10

Teknik jahitan 4 strand cruciate memiliki tensile strength yang lebih kuat secara

signifikan jika dibandingkan dengan 2 strand Pennington, dengan pengerjaan yang sedikit

lebih kompleks. Teknik ini banyak dipilih untuk sebagian besar cedera pada tendon

karena memiliki tensile strength yang kuat memungkinkannya untuk melakukan gerakan

menggenggam aktif .10

Teknik modifikasi Kessler 2 Strand

1. Pertama jarum masuk dari permukaan dalam tendon yang terpotong, keluar dari tepi

tendonsejauh 0,75-1cm

2. Membentuk locking

3. Jahitan tranversal ke arah tepi tendonsebelahnya

4. Membentuk locking

5. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong

6. Menyeberang ke segmen tendon 'lawan'nyasejauh 0,75 - 1 cm

7. Membentuk locking

8. Jahitan tranversal ke arah tepi tendonsebelahnya

9. Membentuk locking

10. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong

11. Dilakukan aproksimasi tendon, kemudiandibuat simpul

12. Dilakukan epitenon sutute denganmenggunakan polypropylene 6-0

Gambar Teknik modifikasi Kessler 2 Strand

Dikutip dari: Clare

Teknik Modifikasi Kessler 4 Strand

1. Pertama jarum masuk dari permukaan dalamtendon yang terpotong, keluar dari tepi

tendonsejauh 0,75 – 1 cm

2. Membentuk locking

3. Jahitan menyilang melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah

tepitendon seberangnya

4. Membentuk locking

5. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong

6. Menyeberang ke segmen tendon 'lawan'nya sejauh 0,75 – 1 cm

7. Membentuk locking

8. Jahitan menyilang melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah tepi

tendon seberangnya

9. Membentuk locking

10. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong

Gambar Teknik modifikasi Kessler 4 Strand

Dikutip dari: Singer

Teknik Modifikasi Kessler 6 Strand

1. Pertama jarum masuk dari permukaan dalam tendon yang terpotong, keluar dari tepi

tendon sejauh 0,75 - 1 cm

2. Membentuk locking

3. Jahitan menyilang melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah tepi

tendon seberangnya

4. Membentuk locking

5. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong

6. Menyeberang ke segmen tendon 'lawan'nyasejauh 0,75 – 1 cm

7. Membentuk locking

8. Jahitan melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah tepi

Tendon seberangnya

9. Membentuk locking

10. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong

11. Menyeberang ke segmen tendon 'lawan'nya

12. Membentuk locking

13. Jahitan melintas di tengah permukaan tendonyang terpotong ke arah tepi

Tendon seberangnya

14. Membentuk locking

15. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong

16. Dilakukan epitenon suture dengan menggunakan polypropylene 6-0

Gambar Teknik modifikasi Kessler 6 Strand

2) DOUBLED RIGHT-ANGLED SUTURE

Untuk menjahit ujung tendon yang compang-camping tanpa menyebabkan pemendekan, digunakan teknik doubled right-angled suture. Teknik ini berguna pada daerah proksimal dari telapak tangan. Meskipun aposisi dari kedua ujung tendon tidak sebaik teknik end to end yang sudah dijelaskan, tapi teknik ini lebih mudah untuk dilakukan, terutama pada kasus ruptur tendon multipel.

Proses Penyembuhan Tendon

Penyembuhan tendon terjadi secara intrinsik maupun ekstrinsik. Penyembuhan

intrinsik yang memasok kira – kira seperempat dari volume tendon.

Penyembuhan ekstrinsik adalah hasil dari stimulasi jaringan peritendinous untuk

berproliferasi dan memasok kebutuhan sel dan kapiler yang dibutuhkan untuk proses

penyembuhan. Proses ini bertanggung jawab untuk pembentukkan adhesi tendon

untuk semua struktur yang berdekatan dari luka menjadi satu dan terbentuk scar.

Telah terbukti secara eksperimental bahwa suplai darah intrinsic tidak cukup untuk

mendukung penyembuhan utama tendon dalam banyak kasus. Penyembuhan tendon

di dalam selubung lebih lama dibandingkan penyembuhan bagian tendon di luar

selubung.

Urutan penyembuhan tendon :

Fase Inflamasi (0 – 10 hari)

Urutan biologis ini sama dengan penyembuhan luka pada umumnya, kecuali

dalam kasus ini, penyembuhan berlangsung lebih lambat. Bahkan, pada lima sampai

tujuh hari setelah terluka, tendon menjadi lebih lemah.

Fase Proliferasi (4 – 21 hari)

Sebuah kalus fibrovaskular terbentuk di sekitar tendon dan menyatukan semua

struktur luka menjadi satu bagian.

Fase Maturasi / Pematangan (28 – 120 hari)

Orientasi longitudinal dari fibroblast dan fiber dimulai. Pada 45 hari, kolagen

lisis dan pembentukkan kolagen mencapai kesetimbangan.Pada 90 hari,

pembentukkan awal bundle kolagen terlihat dan pada 120 hari bundle ini tampak

seperti yang terlihat pada tendon normal.

Saat ini secara umum sudah diterima bahwa dengan memberikan latihan gerakan pasif

dini ( LGPD ) pada tendon pasca penyambungan akan mempercepat penguatan tensile

strength , adesi lebih minimal, perbaikan ekskursi, nutrisi yang lebih baik dan perubahan

pada lokasi penyambungan yang lebih minimal dibandingkan dengan tendon yang

diimobilisasi. Latihan gerak berdampak positif pada penyembuhan tendon dengan

meningkatkan difusi nutrien dari cairan sinovial, meningkatkan produksi kolagen. Untuk itu

diperlukan suatu tehnik penyambungan yang kuat ( gap resistant suture technique ) diikuti

dengan latihan yang terkontrol.

Faktor –faktor yang berperan dalam terbentuknya adesi yang menghambat ekskursi

pada penyambungan tendon diantaranya kerusakan jaringan saat trauma awal dan saat

pembedahan, iskemia tendon, imobilisasi jari, adanya jarak pada lokasi yang disambung

serta eksisi selubung tendon.

Penyembuhan tendon setelah trauma akut sama seperti jaringan lunak yang lain

melalui proses inflamasi, proliferasi dan remodeling. Respon inflamasi timbul akibat invasi

sel dari luar yang meningkatkan terbentuknya jaringan granulasi dan vaskularisasi pada

beberapa hari setelah trauma. Akhir minggu ke-1 terjadi migrasi fibroblas dari paratenon,

terjadi proses reparasi dan sintesis kolagen. Orientasi sel dan komponen kolagen masih

bersifat random dan tegak lurus axis longitudinal, setelah terjadinya fase remodeling

komponen ini menjadi lebih teratur dan tersusun paralel sesuai aksis tendon. Fase ini berakhir

sampai dengan 6-12 bulan yang ditandai dengan maturasi kolagen yang terbentuk. Jika

tendon tidak mengalami stres, proses remodeling ini tidak terjadi. Stres terarah ini akan

meningkatkan sekresi kolagen dan ikatan antar serat kolagen sehingga meningkatkan

kekuatannya.

Pada tendon yang mempunyai selubung tendon (tendon sheath), sel-sel untuk proses

penyembuhan diduga berasal dari ujung tendon yang terpotong atau dari selubung tendon dan

akan membentuk parut.

Penyembuhan tendon eksogen dan endogen serta pengembalian fungsi tendon yang

baik memerlukan kemampuan teknik operasi yang baik sehingga ujung tendon yang putus

dapat tersambung rapat. Hal ini bergantung jenis benang yang digunakan (suture material),

kekuatan yang dihasilkan dengan teknik penjahitan yang tepat dan teknik pengikatannya

(knotting). Teknik operasi harus dapat menjaga kemungkinan rusaknya vaskularisasi tendon.

Pasca operatif diperhatikan program mobilisasi aktif tendon untuk mengurangi

terbentuknya adesi dan meningkatkan kekuatan tendon.