BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai

jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stres yang lebih besar

dari yang dapat diabsorpsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan

langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak dan bahkan kontraksi otot

ekstrim. Kebanyakan kasus nyeri karena fraktur sekarang di akibatkan oleh

tinggainya angka kecelakaan yang terjadi di jalan raya yang di akibatkan oleh

rendahnya kesadaran masyarakat dalam menggunakan alat-alat yang

memenuhi standar keselamatan dalam berkendaraan. Seperti menggunakan

helm yang standar untuk pengendara sepeda motor dan menggunakan sabuk

pengaman untuk pengendara mobil. Klien dengan fraktur femur datang

dengan nyeri tekan akut, pembengkakan nyeri saat bergerak dan spasme otot.

Mobilitas atau kemampuan fisik klien untuk melakukan aktivitas kehidupan

sehari-hari perubahan dan klien perlu belajar bagaimana menyesuaikan

aktivitas dan lingkungan untuk mengakomodasikan diri dengan menggunakan

alat bantu dan bantuan mobilitas.

Berdasarkan data-data tersebut di atas maka kelompok kami tertarik

untuk membahas kasus fraktur khususnya Fraktur Femur 1/3 Sinistra dan juga

untuk memenuhi tugas kelompok mata kuliah KMB dalam praktek klinik di

Ruang Lantai V Bedah Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Subroto

Jakarta.

1.2. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Mampu memahami proses dan patofis bone healing.

2. Tujuan Khusus

a). Mampu memahami Anatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal

b). Mampu memahami tentang definisi fraktur

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1. Anatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal

Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan

mengukur pergerakan. Tulang manusia saling berhubungan satu dengan yang

lain dalam berbagai bentuk untuk memperoleh fungsi sistem muskuloskeletal

yang optimum. Aktivitas gerak tubuh manusia tergantung pada efektifnya

interaksi antara sendi yang normal unit-unit neuromuskular yang

menggerakkannya. Elemen-elemen tersebut juga berinteraksi untuk

mendistribusikan stress mekanik ke jaringan sekitar sendi. Otot, ligamen,

rawan sendi dan tulang saling bekerjasama dibawah kendali sistem saraf agar

fungsi tersebut dapat berlangsung dengan sempurna.

a. Tulang

Tulang adalah organ vital yang berfungsi untuk alat gerak pasif,

proteksi alat-alat di dalam tubuh, pembentuk tubuh metabolisme kalsium,

mineral dan organ hemopoetik.

Komponen-komponen utama dari jaringan tulang adalah mineral-

mineral dan jaringan organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan

fosfat membentuk suatu kristal garam (hidroksiapatit), yang tertimbun

pada matriks kolagen dan proteoglikan. Matriks organik tulang disebut

juga sebagai osteoid. Sekitar 70% dari osteoid adalah kolagen tipe I yang

kaku dan memberikan ketegangan tinggi pada tulang. Materi organik lain

yang juga menyusun tulang berupa proteoglikan seperti asam hialuronat.

1) Bagian-bagian dari tulang panjang yaitu:

a) Diafisis ( batang )

Merupakan bagian tengah tulang yang berbentuk silinder, bagian ini

tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar.

b) Metafisis

Adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang.

Daerah ini terutama disusun oleh tulang trabekula atau spongiosa

yang mengandung, sumsum merah.metafisis juga menopang sendi

dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon

pada epifisis.

c) Epifisis

Lempeng epifisis adalah pertumbuhan longitudinal pada anak-

anak. Bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian

epifisis yang letaknya dekat dengan sendi tulang panjang bersatu

dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti.

Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum,

yaitu: yang mengandung sel-sel yang berproliferasi dan berperan

dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang. Pada tulang

epifisis terdiri dari 4 zone, yaitu:

Daerah sel istirahat

Lapisan sel paling atas yang letaknya dekat dengan epifisis

Zona proliferasi

Pada zona ini terjadi pembelahan sel, dan disinilah terjadi

pertumbuhan tulang panjang. Sel-sel yang aktif ini didorong ke

arah batang tulang, ke dalam daerah hipertropi.

Daerah hipertropi

Pada daerah ini, sel-sel membengkak, menjadi lemah dan

secara metabolik menjadi tidak aktif.

Daerah kalsifikasi provisional

Sel-sel mulai menjadi keras dan menyerupai tulang normal.

Bila daerah proliferasi mengalami pengrusakan, maka

pertumbuhan dapat terhenti dengan retardasi pertumbuhan

longitudinal anggota gerak tersebut atau terjasi deformitas

progresif bila terjadi hanya sebagian dari lempeng tulang yang

mengalami kerusakan berat.

Sebagaimana jaringan ikat lainnya, tulang terdiri dari

komponen matriks dan sel. Matriks tulang terdiri dari serat-serat

kolagen dan protein non kolagen. Sedangkan sel tulang terdiri

dari:

Osteoblas

Sel tulang yang bertagunag jawab terhadap proses formasi

tulang, yaitu; berfungsi dalam sintesis matrik tulang yang disebut

osteoid, suatu komponen protein dalam jaringan tulang. Selain itu

osteoblas juga berperan memulai proses resorpsi tulang dengan

cara memebersihkan permukaan osteoid yang akan diresorpsi

melalui berbagai proteinase netral yang dihasilkan. Pada

permukaan osteoblas, terdapat berbagai reseptor permukaan untuk

berbagai mediator metabolisme tulang, termasuk resorpsi tulang,

sehingga osteoblas merupakan sel yang sangat penting pada bone

turnoven.

Osteosit

Sel tulang yang terbenam didalam matriks tulang. Sel ini

berasal dari osteoblas, memilliki juluran sitoplasma yang

menghubungkan antara satu osteosit dengan osteosit lainnya dan

juga dengan bone lining cell di permukaan tulang. Fungsi osteosit

belum sepenuhnya diketahui, tetapi diduga berperan pada trasmisi

signal dan stimuli dari satu sel ke sel lainnya. Baik osteoblas

maupun osteosit berasal dari sel mesenkimal yang terdapat di

dalam sumsum tulang, periosteum dan mungkin endotel

pembuluh darah. Sekali osteoblas mensintesis osteosid, maka

osteoblas akan berubah menjadi osteosit dan terbenam di dalam

osteoid yang disintesisnya.

Osteoklas

Sel tulang yang bertanggung jawab terhadap proses resorpsi

tulang. Pada tulang trabekular osteoklas akan membentuk

cekungan pada permukaan tulang yang aktif yang disebut: lakuna

howship. Sedangkan pada tulang kortikal, osteoklas akan

membentuk kerucut sedangkan hasil resorpsinya disebut: cutting

cone, dan osteoklas berada di apex kerucut tersebut. Osteoklas

merupakan sel raksasa yang berinti banyak, tetapi berasal dari sel

hemopoetik mononuklear.

2.2. Definisi Fraktur

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang

rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. (Kapita Selekta

Kedokteran; 2000)

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang

rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (R. Sjamsuhidayat dan

Wim de Jong,1998).

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditemukan sesuai

jenis dan luasnya (Brunner dan suddarth, 2001).

Fraktur adalah patah tulang biasanya disebabkan oleh trauma atau

tenaga fisik (Sylvia Anderson Price. Lorraine Mc Carty Klilson, 1995).

Fraktur femur adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang

dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi

tertentu seperti degenerasi tulang/osteoporosis.

Fraktur dapat dibagi menjadi:

a. Fraktur tertutup (closed), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang

dengan dunia luar.

b. Fraktur terbuka (open, compound), terjadi bila terdapat hubungan antara

fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit.

Fraktur terbuka dibagi menjadi tiga derajat (menurut R. Gustillo), yaitu:

1) Derajat I:

a) Luka < 1 cm

b) Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda luka remuk

c) Kontaminasi minimal

2) Derajat II:

a) Laserasi > 1 cm

b) Kerusakan jaringan lunak, tidak luas

c) Fraktur kominutif sedang

d) Kontaminasi sedang

3) Derajat III:

a) Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur

kulit, otot, neurovascular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur

derajat III terbagi atas:

b) Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun

terdapat laserasi luas, atau fraktur segmental/sangat kominutif

yang disebabkan oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat

besarnya ukuran luka

c) Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar

atau kontaminasi massif

d) Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer yang harus diperbaiki

tanpa melihat kerusakan jaringan lunak

Berbagai jenis khusus fraktur:

a. Fraktur komplet: patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya

mengalami pergeseran.

b. Fraktur tidak komplet: patah hanya pada sebagian dari garis tengah

tulang

c. Fraktur tertutup: fraktur tapi tidak menyebabkan robeknya kulit

d. Fraktur terbuka: fraktur dengan luka pada kulit atau membran mukosa

sampai ke patahan tulang.

e. Greenstick: fraktur dimana salah satu sisi tulang patah, sedang sisi

lainnya membengkak.

f. Transversal: fraktur sepanjang garis tengah tulang

g. Kominutif: fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen

h. Depresi: fraktur dengan fragmen patahan terdorong ke dalam

i. Kompresi: Fraktur dimana tulang mengalami kompresi (terjadi pada

tulang belakang)

j. Patologik: fraktur yang terjadi pada daerah tulang oleh ligamen atau

tendo pada daerah perlekatannnya.

Berbagai Jenis Fraktur

Fraktur femur dibagi menjadi 2 yaitu:

a. Fraktur batang femur

Fraktur batang femur mempunyai insiden yang cukup tinggi

di antara jenis-jenis patah tulang. Umumnya fraktur femur terjadi pada

batang femur 1/3 tengah. Fraktur di daerah kaput, kolum, trokanter,

subtrokanter, suprakondilus biasanya memerlukan tindakan operatif.

b. Fraktur kolum femur

Dapat terjadi akibat trauma langsung, pasien terjatuh dengan

posisi miring dan trokanter mayor langsung terbentur pada benda

keras seperti jalanan. Pada trauma tidak langsung, fraktur kolum

femur terjadi karena gerakan eksorotasi yang mendadak dari tungkai

bawah. Kebanyakan fraktur ini terjadi pada wanita usia tua yang

tulangnya sudah mengalami osteoporosis.

Fraktur kurang stabil bila arah sudut garis patah lebih besar

dari 300 (tipe II atau tipe III menurut Pauwel). Fraktur subkapital yang

kurang stabil atau fraktur pada pasien tua lebih besar kemungkinannya

untuk terjadinya nekrosis avaskular.

(Arif, et al. Kapita Selekta Kedokteran; 2000)

Selain diatas fraktur femur juga dapat dibagi menjadi:

a. Fraktur Intrakapsuler femur yang terjadi di dalam tulang sendi,

panggul dan melalui kepala femur (capital fraktur)

1) Hanya di bawah kepala femur

2) Melalui leher dari femur

b. Fraktur Ekstrakapsuler

Terjadi di luar sendi dan kapsul, melalui trokhanter femur yang

lebih besar/yang lebih kecil /pada daerah intertrokhanter. Terjadi di

bagian distal menuju leher femur tetapi tidak lebih dari 2 inci di

bawah trokhanter kecil.

2.3. Definisi Penyembuhan tulang (Bone Healing)

Penyembuhan tulang, atau penyembuhan patah tulang, adalah proliferasi

fisiologis proses di mana tubuh memfasilitasi perbaikan dari patah tulang.

Umumnya pengobatan patah tulang terdiri dari dokter mengurangi

(mendorong) tulang dislokasi kembali ke tempatnya melalui relokasi dengan

atau tanpa obat bius, menstabilkan posisi mereka, dan kemudian menunggu

untuk proses penyembuhan alami tulang terjadi.

Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang

menajubkan. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur

dapat sembuh tanpa jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang

hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur merupakan dasar untuk

mengobati fragmen fraktur. Proses penyembuhan pada fraktur mulai terjadi

segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk

penyembuhan memadai sampai tejadi konsolidasi. Factor mekanis yang

penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam

penyembuhan, selain factor biologis yang juga merupakan suatu factor yang

sangat essential dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur

berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada

metafisis tulang panjang atau tulang pendek, sehingga kedua jenis

penyembuhan tulang ini harus dibedakan.

2.4. Proses Penyembuhan Tulang

Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut :

1. Reactive Phase

a. Fracture and inflammatory phase

b. Granulation tissue formation

2. Reparative Phase

a. Callus formation

b. Lamellar bone deposition

3. Remodeling Phase

a. Remodeling to original bone contour

Tulang merupakan organ yang memiliki banyak peranan penting, mulai dari

pembentukan mineral, pemberi bentuk dan kekuatan tubuh, serta melindungi

organ-organ visceral. Ketika tulang mengalami kerusakan, termasuk fraktur, maka

berbagai proses dalam tubuh akan terganggu. Sebagai reaksi tubuh terhadap

sebuah jejas, maka akan terjadi proses repair

Sesaat setelah terjadi fraktur, terdapat berbagai kerusakan pada lokasi

tersebut, diantaranya rupturnya pembuluh darah, kerusakan matrix tulang,

kematian sel, robeknya periosteum dan endosteum, dan perubahan posisi ujung

tulang yang fraktur. Selanjutnya akan terjadi perdarahan di jaringan sekitarnya,

membentuk hematoma. Benang-benang fibrin dan platelet yang berkumpul

membantu memperbaiki keadaan dengan membentuk bekuan darah untuk

melindungi membrran periosteal. Fase ini disebut Fase Hematoma (1-24 jam)

Pembentukan bekuan darah mengakibatkan penurunan vaskularisasi di daerah

tersebut, sehingga menyebabkan kerusakan hingga kematian osteosit di seluruh

bagian tulang, meninggalkan lakuna-lakuna kosong. Sesaat kemudian, mulai

terjadi invasi pembuluh darah dan mulai terjadi pemulihan jaringan.

Selanjutnya, terjadi Fase Proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal

selama 1-3 hari. Pada fase ini suplai darah meningkay, membawa kalsium, fosfat

dan fibroblas yang akan membentuk jaringan granulasi di sekitar fraktur. Selain

itu, datang pula sel osteoprogenitor ke daerah sumsum tulang dan mulai

bermitosis membentuk kalus internal dalam seminggu. Pembentukan sel

osteoprogenitor yang diakibatkan peningkatan aktivitas mitosis lapisan osteogenik

periosteum dan edosteum membentuk sel sumsum tulang yang belum

berdiferensiasi.

Pada hari ke 6-21, terjadi Fase Pembentukan Kalus yang menjembatani 2

fragmen tulang yang terpisah. Bagian terdalam osteoprogenitor yang mulai

tervaskularisasi tersebut berdiferensiasi menjadi osteoblas, mulai membentuk

tulang di daerah yang mengalami kerusakan, sedangkan bagian tengah yang

kurang tervaskularisasi membentuk sel kondrogenik, yang membentuk kondroblas

dan pada akhirnya membentuk kartilago di bagian luar bagian tersebut, sedangkan

bagian terluarnya tetap menjadi sel osteoprogenitor yang sedang berpoliferasi.

Hasil proliferasi osteoprogenitor ini membentuk kalus eksternal dan internal. Pada

tahap ini, secara klinis sudah terlihat bersatu, namun masih belum dapat

menyangga berat tubuh.

Tahap selanjutnya adalah tahapan ossifikasi pada minggu ke 3-10, matriks

tulang rawan yang berdekatan dengan matriks tulang yang baru terbentuk, di

wilayah terdalam mengalami osifikasi, dan akhirnya membentuk tulang

cancellous. Pada akhirnya, seluruh lapisan tulang rawan berdiferensiasi menjadi

tulang primer dengan pembentukan endochondral.

Setelah terjadi penyatuan tulang oleh tulang cancellous, terjadi proses

penulangan, yakni penggantian tulang primer dengan tulang sekunder dan

pemecahan kalus. Terjadi proses penulangan intramembranosa, trabekula baru

menjadi kuat karena terjadi ossifikasi. Matriks tulang mati tadi kemudian

diresorpsi, digantikan oleh tulang yang baru, sampai semua tulang yang rusak

tergantikan. Proses ini mengakibatkan perbaikan fraktur dengan tulang cancellous

yang dikelilingi oleh kalus-kalus.

Tahap yang terakhir adalah remodelling, setelah sekitar 9 bulan. Tulang

primer yang terbentuk melalui proses intramembranosa digantikan oleh tulang

sekunder memperkuat area fraktur tadi, terjadi resorbsi kalus-kalus. Proses

penyembuhan telah mencapai tahap akhir dimana lokasi fraktur dapat

dikembalikan pada bentuk dan kekuatan aslinya, telah tedapat sumsum dan tulang

kompak asal.

Setiap tulang yang mengalami cedera, misalnya fraktur karena kecelakaan,

akan mengalami proses penyembuhan. Tahapan penyembuhan tulang terdiri dari:

inflamasi, proliferasi sel, pembentukan kalus, penulangan kalus (osifikasi), dan

remodeling.

1. Tahap Hematoma dan Inflamasi.

Apabila tejadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil

yang melewati kanalikuli dalam system haversian mengalami robekan dalam

daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur.

Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan

mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat

terjadi ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak.

Osteosit dengan lakunannya yang terletak beberapa millimeter dari

daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu

daerah cincin avaskular tulang yang mati pada sisi – sisi fraktur segera setelah

trauma. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 – 3

minggu.

Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan

berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan

yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung

fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah.

Tempat cidera kemudian akan diinvasi oleh magrofag(sel darah putih besar),

yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan

dan nyeri.

Dengan adanya patah tulang, tubuh mengalami respon yang sama  bila

ada cedera di tempat lain dalam tubuh. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang

cedera dan terjadi pembentukan hematoma pada tempat patah tulang. Ujung

fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah.

Tempat cedera kemudian akan diinvasi oleh makrofag (sel darah putih besar)

yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan,

dan nyeri. Tahap inflmasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan

berkurangnya pembengkakan dan nyeri.

2. Tahap Proliferasi Sel.

Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-

benangfibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi,

dan invasi fibroblastdan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari

osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan

proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan

ikat fibrus dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan

melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro

minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan

merusak sruktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan

potensial elektronegatif.

Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu

reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel – sel

osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus

eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagi

aktivitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat

pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferansiasi sel – sel

mesenkimal yang berdiferensiasi kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari

penyembuhan fraktur ini terjadi penambahan jumlah dari sel – sel osteogenik

yang memberi penyembuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang

sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari

organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa

minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi

jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologist kalus belum mengandung

tulang sehingga merupakan suatu daerah radioluscen.

Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 – 3 setelah terjadinya fraktur dan

berakhir pada minggu ke 4 – 8.

3. Tahap Pembentukan Kalus.

Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh

mencapai sisi lain sampai celah  sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang

digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan, dan tulang serat matur.

Setelah pembentukan jaringan seluler yang tumbuh dari setiap fragmen

sel dasar yang berasal dari osteoblast dan kemudian pada kondroblast

membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler

kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam – garam kalsium pembentuk

suatu tulang yang imatur.

Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan defek

secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang.

Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam

tulang rawan atau jaringan fibrus. Secara klinis fargmen tulang tidak bisa lagi

digerakkan.

Bentuk tulang ini disebut moven bone. Pada pemeriksaan radiolgis kalus

atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama

terjadinya penyembuhan fraktur.

4. Tahap Penulangan Kalus (Osifikasi).

Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan – lahan

diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi

struktur lamellar dan kelebihan kalus akan di resorpsi secara bertahap.

Pada fase 3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 – 8 dan berakhir pada

minggu ke 8 – 12 setelah terjadinya fraktur. Pembentukan kalus mulai

mengalami penulangan dalam dua sampai tiga minggu  patah tulang, melalui

proses penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa normal,

penulangan memerlukan waktu tiga sampai empat bulan. Mineral terus

menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras.

Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif.

5. Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling). 

Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati

dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling

memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun – tahun tergantung

beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus

yang melibatkan tulang kompak dan kanselus – stres fungsional pada tulang.

Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru akan membentuk

bagian yang meyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis

medularis. Pada fase remodeling ini perlahan – lahan terjadi resorpsi secara

osteoklastik dan tetapi terjadi osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna

secara perlahan – lahan menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang

yang kompak dan berisi system haversian  dan kalus bagian dalam akan

mengalami peronggaan untuk membentuk susmsum.

Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 – 12 dan berakhir sampai

beberapa tahun dari terjadinya fraktur. Tulang kanselus mengalami

penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak,

khususnya pada titik kontak langsung.

Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis

mengalamiremodeling(pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis

menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai

hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan.

Prosesremodelingtulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak

dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan (balance) yang positif,

sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang

negative. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur. (Rasjad.

C, 1998)

Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati

dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodelling

memerlukan waktu berbulan-bulan samapai bertahun-tahun tergantung

beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus

Trauma, proses patologi, penuaan, mal nutrisi

Rusak atau terputusnya kontinuitas tulang

Kerusakan jaringan lunak dan kulit

Pembuluh Darah Serabut saraf dan sumsum

tulang

Periosteum & korteks tulang

Port d’entry

Hematoma Hemoragi

Serabut saraf putus

Hilangnya fragmen tulang

Deformitas, krepitasi,

pemendekan tulang

Nyeri

Kehilangan sensasi

Syndrom konus nodularis:

anestesia,ggn defekasi, ggn

miksi,impotensi,hilangnya reflek anal

Intoleransi aktivitas

Shock hipovolemik,

kesadaran menurun

Suply O2 ke otak

menurun

hipotensi

hipovolemiVasodilatasi eksudat plasma dan

migrasi leukosit

inflamasi

Supresi saraf

nyeri

imobilisasi

KematianKerusakan integritas

kulit

Atrofi otot

Gangguan Body image

Deformitas

Malunion

Delayed unionSembuh

Non infeksi

Infeksi

yang melibatkan tulang kompak dan kanselus , stress fungsional pada tulang.

Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat dari

pada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung. Ketika

remodeling telah sempurna, muatan permukaan patah tulang tidak lagi

bermuatan negatif.

2.5. Patofisiologi

2.6. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan

1. Faktor sistemik

a. Umur: anak-anak lebih cepat sembuh daripada orang dewasa

b. Nutrisi: nutrisi yang tidak adekuat akan enghambat proses penyembuhan

c. Kesehatan umum: penyakit sistemik seperti diabetes dapat menghambat

penyembuhan

d. Aterosklerosis: mengurangi penyembuhan

e. Hormonal: GF mendukung penyembuhan, kortikosteroid menghambat

penyembuhan

f. Obat: obat antiinflamasi non-steroid (ibuprofen) mengurangi healing

g. Rokok : kandungan nikotin pada rokok menghambat penyembuhan di fase

perbaikan

2. Faktor lokal

a. Derajat trauma lokal: fraktur yang kompleks dan merusak jaringan lunak

sekitarnya lebih sulit sembuh

b. Area tulang yang terkena: bagian metafisis lebih cepat sembuh daripada

bagian diafisis

c. Tulang abnoemal (tumor, terkena radiasi, infeksi) lebih lambat sembuh

d. Derajat imobilisasi: pergerakan yang banyak dapat menghambat

penyembuhan, weighbearing dini

2.7. Usaha Mempercepat Kesembuhan

Pada semua pasien dengan fraktur tulang, imobilisasi adalah hal yang

penting, karena sedikit gerakandari fragmen tulang menghambat proses

penyembuhan. Tergantung dari tipe fraktur atau prosedur pembedahan, ahli bedah

akan menggunakan bermacam alat fiksasi (seperti screws, plates, atau wires) ke

tulang yang patah untuk mencegah tulang bergerak. Selama periode imobilisasi,

weightbearing tidak diperbolehkan.

Jika tulang sembuh dengan adekuat, terapi fisik memegang kunci dalam

rehabilitasi. Program latihan yang didesain untuk pasien dapat membantu

mengembalikan kekuatan dan keseimbangan tulang dan membantu suapay dapat

beraktivitas seperti semula.

Jika tulang tidak sembuh dengan baik atau gagal sembuh, dokter bedah

ortopedi dapat memilih beberapa cara untuk meningkatkan pertumbuhan

tulang,seperti imobilisasi lanjut untuk waktu lebih lama, stimulasi tulang, atau

pembedahan dengan graft atau dengan bone growth protein.

2.8. Komplikasi Pada Fraktur Tulang

1. Komplikasi Dini

a. Cedera visceral

b. Cedera vaskuler

c. Cedera syaraf

d. Sindroma Kompartemen (Volkmann’s Ischemia)

Pada sindroma kompartemen, terjadi perdarahan disertai edema.

Akibat dari edema ini, tekanan kompartemen osteofasial meningkat,

sehingga sebagai akbiatnya kapiler di sekitar luka menurun, yang

berujung pada iskemi otot. Karena iskemi otot, edema menjadi

bertambah dan iskemik menjadi-jadi (sirkulus visiosus) dan akhirnya

terjadi nekrosis otot dan saraf dalam kompartemen tersebut.

Setelah terjadi nekrosis, jaringan otot yang mati akan digantikan

dengan jaringan fibrosis yang sifatnya tidak elastis yang akan

membentuk kontraktur atau lebih dikenal sebagai Volkmann ischaemic

contracture. Biasanya sindroma kompartemen ini diakbiatkan balutan

atau gips yang terlalu kencang.

Pada bagian yang mengalami sindrom kompartemen, komplikasi

beresiko tinggi yang sering muncul ialah fraktur siku, lengan atas, dan

tibia proksimal. Sindroma kompartemen ini ditandai dengan 5P:

a. Pain (rasa nyeri)

b. Paresthesia (mati rasa)

c. Pallor (pucat)

d. Paralisis (kelumpuhan)

e. Pulselessness (ketiadaan denyut nadi)

2.9. Penatalaksanaan Medis

Ada empat konsep dasar yang harus diperhatikan/pertimbangkan pada

waktu menangani fraktur:

a. Rekognisi: menyangkut diagnosa fraktur pada tempat kejadian kecelakaan

dan kemudian di rumah sakit.

1) Riwayat kecelakaan

2) Parah tidaknya luka

3) Diskripsi kejadian oleh pasien

4) Menentukan kemungkinan tulang yang patah

5) Krepitus

b. Reduksi: reposisi fragmen fraktur sedekat mungkin dengan letak

normalnya. Reduksi terbagi menjadi dua yaitu:

1) Reduksi tertutup: untuk mensejajarkan tulang secara manual dengan

traksi atau gips

2) Reduksi terbuka: dengan metode insisi dibuat dan diluruskan melalui

pembedahan, biasanya melalui internal fiksasi dengan alat misalnya;

pin, plat yang langsung kedalam medula tulang.

c. Retensi: menyatakan metode-metode yang dilaksanakan untuk

mempertahankan fragmen-fragmen tersebut selama penyembuhan

(gips/traksi)

d. Rehabilitasi: langsung dimulai segera dan sudah dilaksanakan bersamaan

dengan pengobatan fraktur karena sering kali pengaruh cidera dan program

pengobatan hasilnya kurang sempurna (latihan gerak dengan kruck).

(Sylvia, Price; 1995)

2.10. Penatalaksanaan umum

a. Atasi syok dan perdarahan, serta dijaganya lapang jalan nafas

b. Sebelum penderita diangkut, pasang bidai untuk mengurangi nyeri,

mencegah bertambahnya kerusakan jaringan lunak dan makin buruknya

kedudukan fraktur.

c. Fraktur tertutup:

1) Reposisi, diperlukan anestesi. Kedudukan fragmen distal

dikembalikan pada alligment dengan menggunakan traksi.

2) Fiksasi atau imobilisasi

Sendi-sendi di atas dan di bawah garis fraktur biasanya di

imobilisasi. Pada fraktur yang sudah di imobilisasi maka gips

berbantal cukup untuk imobilisasi.

3) Restorasi (pengembalian fungsi)

Setelah imobilisasi akan terjadi kelemahan otot dan kekakuan

sendi, dimana hal ini diatasi dengan fisioterapi.

d. Fraktur terbuka:

1) Tindakan pada saat pembidaian diikuti dengan menutupi daerah

fraktur dengan kain steril (jangan di balut)

2) Dalam anestesi, dilakukan pembersihan luka dengan aquadest steril

atau garam fisiologis

3) Eksisi jaringan yang mati

4) Reposisi

5) Penutupan luka

Masa kurang dari 6-7 jam merupakan GOLDEN PERIOD, dimana

kontaminasi tidak luas, dan dapat dilakukan penutupan luka primer.

6) Fiksasi

7) Restorasi

(Purwadianto, Agus; 2000)

2.11. Penatalaksanaan dengan Melakukan Fasiotomi

a. Hemartrosis

b. Infeksi

c. Komplikasi Lanjut

d. Delayed union

Delayed union terjadi bila estimasi waktu union tercapai namun belum

union.

Hal ini mungkin disebabkan oleh:

1. Cedera jaringan lunak berat

2. Suplai darah inadekuat

3. Infeksi

4. Stabilisasi tidak adekuat

5. Traksi berlebihan

2.12. Penatalaksanaan dengan Bone Graft

a. Non-union (delayed union >6 bulan)

Pada non-union, tidak terjadi penyambungan tulang. Tulang hanya

tersambung dengan jaringan fibrosis, sehingga pada daerah fraktur tulang

dapat bergerak (pseudoarthrosis). Pada pemeriksaan dengan sinar X, masih

terlihat dengan jelas garis fraktur. Penyebabnya adalah gangguan stabilitas.

Terdapat dua jenis non-union: atrofik (sedikit callus terbentuk, dapat diatasi

dengan bone grafting) dan hipertrofik (terdapat kalus namun tidak stabil,

umumnya akibat banyak pergerakan di lokasi fraktur)

b. Malunion

Pada malunion, fragmen fraktur menyatu dalam posisi patologis/deformitas

(angulasi, rotasi, perpendekan). Malunion dapat mengganggu baik secara

fungsional maupun kosmetik.

1. Kaku sendi

2. Hipotrofi/Atrofi otot

3. Miositis osifikans

Pada kelainan ini, terdapat osifikasi heterotopik pada otot. Biasanya terjadi

pasca cedera, terutama pada dislokasi siku. Pada miositis osifikans,

beberapa tanda muncul seperti bengkak local, nyeri tekan, gerak sendi yang

terbatas. Pada pemeriksaan dengan sinar X setelah lebih dari 2 minggu,

tampak gambaran kalsifikasi pada otot.

2.13. Penatalaksanaan dengan Eksisi Massa Tulang, Indometasin, Dan

Terapi Radiasi.

a. Avascular necrosis

Cedera, baik fraktur maupun dislokasi, seringkali mengakibatkan iskemia

tulang yang berujung pada nekrosis avaskular. Avascular necrosis ini sering

dijumpai pada caput femoris, bagian proksimal dari os. Scapphoid, os.

Lunatum, dan os. Talus.

1. Algodystrophy (Sudeck’s atrophy)

2. Osteoarthritis

2.13. Waktu Yang Dibutuhkan Untuk Penyembuhan-Prognosis

Waktu yang diperlukan untuk penyembuhan fraktur tulang sangat

bergantung pada lokasi fraktur juga umur pasien. Rata-rata masa penyembuhan

fraktur:

Lokasi FrakturMasa

PenyembuhanLokasi Fraktur

Masa

Penyembuhan

1. Pergelangan

tangan3-4 minggu Kaki 3-4 minggu

2. Fibula 4-6 minggu Metatarsal 5-6 minggu

3. Tibia 4-6 minggu Metakarpal 3-4 minggu

4. Pergelangan kaki 5-8 minggu Hairline 2-4 minggu

5. Tulang rusuk 4-5 minggu Jari tangan 2-3 minggu

6. Jones fracture 3-5 minggu Jari kaki 2-4 minggu

 

Rata-rata masa penyembuhan: Anak-anak (3-4 minggu), dewasa (4-6 minggu),

lansia (> 8 minggu). Jumlah Kematian dari fraktur: 4,3 per 100.000 dari 1.302

kasus di Kanada pada tahun 1997

Tingkat kematian dari fraktur:

a. Kematian : 11.696

b. Insiden      : 1.499.999

c. 0,78% rasio dari kematian per insiden

 

2.14. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan foto radiologi dari fraktur: menentukan lokasi, luasnya

fraktur/trauma

b. Scan tulang: menidentifikasi kerusakan jaringan lunak

c. Pemeriksaan jumlah darah lengkap

Hematokrit mungkin meningkat (hemokonsentrasi), menurun

(perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh dari trauma

multiple)

Peningkatan SDP: respon stres normal setelah trauma

d. Arteriografi: dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai

e. Kreatinin: trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal

f. Profil koagulasi: perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah atau

cedera hati

BAB 3

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis

dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stres yang lebih besar dari

yang dapat diabsorpsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung,

gaya meremuk, gerakan puntir mendadak dan bahkan kontraksi otot ekstrim.

Fraktur dapat dibagi menjadi:

a. Fraktur tertutup (closed), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang

dengan dunia luar.

b. Fraktur terbuka (open, compound), terjadi bila terdapat hubungan antara

fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit.

Penyembuhan tulang, atau penyembuhan patah tulang, adalah proliferasi

fisiologis proses di mana tubuh memfasilitasi perbaikan dari patah tulang.

Tahapan penyembuhan tulang terdiri dari: inflamasi, proliferasi sel,

pembentukan kalus, penulangan kalus (osifikasi), dan remodeling.

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan

1. Faktor sistemik

2. Faktor lokal