PENINGKATAN INSIDENSI RESISTENSI STEROID

INISIAL PADA ANAK-ANAK DENGAN SINDROMA

NEFROTIK

Abstrak

Latar belakang

Belakangan ini, beberapa penelitian menyoroti adanya perubahan histopatologi dan perubahan respon

terhadap pengobatan kortikosteroid pada anak-anak dengan sindroma nefrotik; Namun, penelitian

tersebut melibatkan populasi etnis campuran. Sebagai perbandingan, tujuan penelitian ini adalah untuk

mencari perubahan karakteristik sindroma nefrotik pada populasi homogen anak Kaukasia, selama lebih

dua dekade berturut-turut.

Metode

Analisis grafik dilakukan untuk mengidentifikasi karakteristik anak-anak dengan onset baru sindromaa

nefrotik. Anak-anak yang dijadikan subjek peneltian merupakan mereka yang dirawat di Divisi Pediatrik

Nefrologi, Zabrze, selama dua periode berturut-turut: 1986-1995 (76 pasien) dan 1996- 2005 (102

pasien). Studi perbandingan karakteristik klinis dan morfologi sindroma nefrotik antara kedua kelompok

dilakukan secara khusus. Resistensi steroid didefinisikan sebagai tidak adanya remisi setelah dilakukan

pengobatan kortikosteroid selama 8 minggu. Histopatologi tersedia pada masing-masing dekade yaitu

36,8% dan 43,1% dari total pasien.

Hasil

Ditemukan adanya peningkatan yang signifikan dalam hal resistensi steroid primer dalam dekade

terakhir: 15,8% vs 31,4% (P=0.017). Perubahan histopatologi ditemukan namun tidak mencapai tingkat

signifikan secara statistik: perubahan minimal sindromaa nefrotik 25% vs 9% (P=0.095), mesangial

glomerulonefritis proliferatif 46,4% vs 61,3% (P=0.21), focal segmental glomerulosklerosis 17,9% vs

20,4% (P=0.78), membranoproliferativ glomerulonefritis 7,1% vs 6,8% (P=1.0), glomerulonefritis

membranosa 3,6% vs 0% (P=0.39).

Kesimpulan Hasil penelitian kami menunjukkan adanya peningkatan insidensi resistensi steroid primer

pada anak-anak dengan sindromaa nefrotik.

Kata kunci : sindroma nefrotik pada anak, Resistensi steroid, Sensitivitas steroid. Perubahan minimal

sindroma nefrotik. Glomerulosklerosis fokal segmental

Pendahuluan

Sindroma nefrotik (SN), yang disebabkan oleh proteinuria masif, yang kemudian akan berkembang

menjadi hipoalbuminemia dan edema, tampaknya menjadi kondisi patologis glomerulus yang paling

umum yang terjadi pada anak-anak [1]. Kebanyakan dari anak-anak yang memiliki SN, mereka menderita

SN tipe idiopatik dengan histopatologi berupa perubahan minimal glomerulonephritis/minimal change

glomerulonephritis (MCN), mesangial glomerulonefritis proliferatif (MesPGN) atau focal segmental

glomerulosklerosis (FSGS) [2-4]. Sindroma nefrotik yang terkait dengan keberadaan kompleks imun pada

jaringan ginjal termasuk glomerulonefritis membranoproliferative (MPGN), glomerulonefritis

membranosa (MGN), dan lain-lain, jarang ditemukan pada anak-anak [3, 4]. Pada akhir 1970-an,

International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) dan studi single-center lainnya, melaporkan

beberapa studi mengenai biopsi ginjal, di mana ditemukan bahwa kebanyakan anak-anak dengan SN

primer memiliki gambaran MCNS; lesi histopatologi lainnya yang termasuk FSGS, hanya ditemukan pada

kurang dari 10% dari biopsi [2, 4-7]. Selain itu, sensitivitas steroid ditemukan pada 93-98% dari populasi

dengan MCNS dan 17-30% pasien dengan FSGS, yang kemudian dapat diambil kesimpulan bahwa respon

rata-rata kortikosteroid adalah 80% pada anak-anak dengan SN primer [2, 5-7]. Resistensi steroid

ditemukan pada sekitar 20% dari populasi yang diuji, dan resistensi steroid terlambat terjadi sekitar 3%

pada pasien ISKDC [5-7]. Atas dasar laporan ISKDC tersebut, kortikosteroid kemudian diperkenalkan

sebagai pengobatan standar SN pada anak-anak [2, 6, 7].

Saat ini, terdapat bukti bahwa karakteristik SN pada anak-anak, seperti yang dijelaskan di atas, berubah

menjadi invalid. Sejumlah penelitian yang diterbitkan menunjukan adanya perubahan tren dalam hal

histopatologi dari SN yang berupa meningkatnya insidensi FSGS, yang tidak hanya terjadi pada orang

dewasa, namun juga pada anak-anak [8-16]. Perubahan-perubahan tersebut disertai dengan

peningkatan resistensi steroid, seperti yang diketahui untuk jenis FSGS yang sangat merespon buruk

terhadap terapi kortikosteroid. Bahkan, beberapa studi menunjukkan adanya peningkatan resistensi

yang signifikan pada kedua steroid, baik primer maupun sekunder dibandingkan dengan data dari ISKDC,

pada anak-anak dengan SN [17]. Namun, hasil ini bisa saja berubah karena pengaruh komposisi rasial

dari populasi, seperti yang secara luas diketahui bahwa etnis juga berperan dalam hal epidemiologi dan

histopatologi dari NS [18-22].

Oleh karena itu, tujuan utama dari studi kami adalah untuk mencari perubahan karakteristik saat onset,

respon pasien terhadap pengobatan, dan pola histopatologi pada anak-anak dengan SN dalam populasi

homogen yaitu Kaukasia dengan SN onset baru di Divisi Pediatrik Nefrologi di Zabrze (Polandia selatan)

selama periode 20 tahun (1986-2005).

Bahan dan metode

Pasien

Penelitian kami merupakan analisis grafik retrospektif, dengan mengidentifikasi semua anak dengan SN

onset baru yang terdapat di Divisi Pediatrik Nefrologi, Department Pediatrik di Zabrze, Silesian Medical

University, antara tahun 1986 dan 2005. Institusi kami ini merupakan pusat rujukan untuk kasus

nefrologi pada pediatric di wilayah Silesia (selatan Polandia) yang memiliki jumlah penduduk sekitar

3.900.000 sebelum tahun 1999, dan sekitar 4.700.000 penduduk setelah reorganisasi wilayah Polandia

pada tahun 1999. Kriteria inklusi terdiri atas:

1. Memenuhi definisi NS

2. Anak-anak yang usianya lebih dari 3 bulan (untuk menghilangkan SN kongenital) dan di bawah

16 tahun

3. SN dengan onset baru (dan tidak diobati) atau pada tahap awal dari proses pengobatan standar

4. Primary NS

5. Minimal 6 bulan follow-up

Kriteria eksklusi terdiri atas:

1. proteinuria non-nefrotik

2. kongenital SN

3. SN sekunder karena metabolik, infeksi, pembuluh darah, keganasan, dan penyakit jantung

4. Kasus rujukan yang terlambat atau kasus SN yang sudah diobati (untuk menghindari referral bias

dan bias seleksi)

Definisi dan pengobatan

Menurut definisi, SN terdiri dari proteinuria berat yang melebihi 50 mg/kg/hari, hipoalbuminemia

<2,5g/dL, hiperkolesterolemia, dan edema. Pengobatan awal dari SN yang digunakan sesuai dengan

rekomendasi Polandia dari Wyszyńska et al. [23, 24]. Semua pasien diberikan terapi prednison dengan

dosis 60 mg / m2 / hari (maksimal 80 mg / hari) setiap hari selama 4 minggu pertama. Dalam kasus yang

memiliki respon baik terhadap terapi tersebut, administrasi prednison berubah menjadi 60 mg / m2 /

setiap hari kedua, dan secara bertahap dikurangi [23]. Pada semua kasus yang tidak menunjukan respon

terhadap pengobatan, diberikan terapi prednisone lanjutan (pada periode pertama: 1986-1995) atau

diberikan methylprednisolone intravena pulsasi (pada periode kedua: 1996-2005) [24, 25]. Respon

pasien terhadap pengobatan dinilai dengan cara berikut: remisi - 3 hari berturut-turut hilangnya

proteinuria pada spesimen urine pagi kedua; sensitive terhadap steroid - remisi yang diperoleh dalam

waktu 8 minggu terapi steroid; with a subgroup of late responders - remisi yang diperoleh selama

minggu ke-4 dan ke-8 dari pengobatan kortikosteroid; resisten terhadap steroid -tidak merespon selama

pemberian awal 8 minggu pengobatan steroid; with a subgroup of partial responders - resolusi edema

dan penurunan proteinuria. Dilakukan juga minimal follow-up selama 6 bulan dan respon steroid

selanjutnya dievaluasi dengan cara berikut: relapse- tiga hari kemudian dengan proteinuria; steroid

sekunder resistance- tidak merespon terhadap steroid pada pasien yang sensitif terhadap primer;

frequent relapse- episode nephrosis sebanyak dua atau lebih dalam kurun waktu 6 bulan dari respon

inisial .

Tekanan darah pada saat presentasi juga dianalisis. Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah

sistolik (SBP) atau tekanan darah diastolik (DBP) yang melebihi 95th persentil yang dibandingkan dengan

level presentil seks, usia, dan tinggi badan yang relevan, sesuai dengan report dari National High Blood

Pressure Education Program (NHBPEP) yang keempat [26].

Hematuria mikroskopik didefinisikan sebagai adanya lima atau lebih sel darah merah per high-power

field dalam sedimen urin. Perkiraan laju filtrasi glomerulus (GFR) dihitung pada saat presentasi sesuai

dengan rumus Schwartz: GFR=k × tinggi (cm) / plasma kreatinin (mg / dL), di mana k adalah sama dengan

0,45 untuk bayi, 0,55 untuk anak-anak dan gadis remaja, 0,7 untuk remaja laki-laki lebih dari 13 tahun

[27]. Penurunan filtrasi glomerulus didefinisikan sebagai GFR <90 mL / menit / 1,73 m2 (definisi yang

diadopsi dari pedoman Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K / DOQI) untuk penyakit ginjal

kronis) [28].

Kondisi patologis

Bila memungkinkan, biopsi ginjal akan dilakukan setalah mendapatkan izin dari orang tua, terutama

pada anak-anak yang resisten steroid. Pada anak dengan steroid-sensitif, SN kambuh sebelum

pemberian pengobatan alternatif (alternatif kortikosteroid), adalah indikasi utama untuk dilakukan

biopsi ginjal. Jaringan ginjal diperiksa dengan menggunakan cahaya, imunofluoresensi, dan mikroskop

elektron. Sampel bergantung pada interpretasi oleh ahli patologi kami dengan minimal kehadiran

setidaknya lima glomeruli. MCNS digambarkan sebagai tidak adanya kelainan atau ekspansi matriks

mesangial yang sangat terbatas pada mikroskop cahaya. MesPGN didefinisikan sebagai adanya ekspansi

matriks mesangial dan proliferasi sel mesangial. FSGS ditandai dengan kehadiran setidaknya satu

glomerulus dengan segmental lesi sklerotik, dan MPGN digambarkan sebagai adanya proliferasi sel

mesangial disertai dengan deposit imun sepanjang membran basal. Terakhir, MGN didefinisikan sebagai

adanya deposit imun sepanjang membran basal.

Analisis statistik

Data kontinyu disajikan sebagai median dan kisaran interkuartil, dan signifikansi statistik dianalisis

menggunakan uji Mann-Whitney U. Untuk perbandingan kontingensi tabel, digunakan uji Chi-squared,

dan pada kasus dengan angka kurang dari lima, maka digunakan tes Fisher exact. Tingkat signifikansi

statistik didefinisikan sebagai P <0,05 (bilateral). Semua analisa statistik dilakukan dengan menggunakan

platform perangkat lunak Statistica versi 7.1 PL (StatSoft, College Station, TX, USA).

Hasil

Kami mengidentifikasi 215 anak-anak dengan SN onset baru yang dirawat di rumah sakit kami pada

periode tahun 1986 dan 2005. Sekitar 178 pasien dengan SN primer memiliki kriteria yang sesuai kriteria

inklusi. Untuk membandingkan model SN pada dua dekade berturut-turut, pasien dalam penelitian ini

dibagi menjadi dua kelompok terpisah: Grup A-anak yang dirawat pada periode 10 tahun pertama

(1986-1995, n=76); Grup B-anak yang dirawat pada periode kedua (1996-2005, n=102).

Karakteristik Presentasi Anak-anak dengan SN

Profil demografi pasien yang termasuk dalam penelitian ini ditunjukkan pada Tabel 1. Ternyata, tidak

ada perbedaan secara statistik pada usia dan distribusi jenis kelamin untuk onset SN pada kedua

kelompok. Tabel 2 menunjukkan gejala-gejala yang ditemukan, nonspesifik pada SN. Kami tidak

menemukan perbedaan yang signifikan dalam hal frekuensi hipertensi dan penurunan GFR pada

presentasi diantara kedua kelompok. Namun, kami mengamati adanya peningkatan frekuensi pasien

dengan kehadiran hematuria mikroskopik pada pemeriksaan dekade kedua.

Respon pengobatan inisial kortikosteroid pada anak-anak dengan SN

Respon awal terhadap pemberian terapi kortikosteroid dinilai setelah 8 minggu pertama pengobatan.

Berdasarkan data, kami menemukan penurunan yang signifikan secara statistik pada frekuensi

sensitivitas steroid pada dekade kedua (Gbr. 1). Enam puluh dua dari 64 (96,9%) pasien dengan steroid-

sensitif pada Grup A, dan 62 dari 70 (88,6%) pasien steroid-sensitif pada Grup B menanggapi

pengobatan kortikosteroid dalam 4 minggu pertama (P=0.1). Hanya 2 dari 64 anak yang diberikan terapi

prednisone dari Grup A (3,1%), dan 8 dari 70 anak-anak yang diberikan pulsasi methylprednisolone dari

Grup B (11,4%) yang memenuhi definisi responden terlambat (P00.1). Tiga dari 12 pasien yang resiten

steroid dari Grup A (25%) dan 6 dari 32 pasien yang resisten steroid dari Grup B (18,7%)yang

menunjukkan gejala remisi parsial (P=0.69). Dalam kasus relapse, dosis awal prednison diberikan pada

pasien yang steroid-sensitif. Tidak ada perbedaan statistik dalam hal frekuensi resisten steroid sekunder

yang ditemukan pada populasi yang dianalisis. Pada Grup A terdapat 5 anak yang resisten steroid

sekunder (6,57%), dan pada Grup B terdapat 4 anak yang resisten steroid sekunder (P00.5). Tak satu pun

dari Grup A yang merupakan late responder steroid, dan 1 anak (12,5%) dari Grup B yang kemudian

menjadi pasien resisten steroid sekunder (P=1.0).

Histopatologi Anak-nak dengan SN

Biopsi ginjal dilakukan pada frekuensi statistik yang sebanding: 28 pasien dari Grup A (36,8%) dan 44

pasien dari Grup B (43,1%; P=0.4). Setelah membandingkan Grup A dan Grup B, kami menemukan

adanya sedikit perubahan yang tidak signifikan secara statistic dalam histopatologi dari SN primer

dengan penurunan MCNS dan peningkatan baik pada MesPGN dan FSGS pada dekade yang kedua (Tabel

3). Biopsi ginjal pada pasien steroid-sensitif biasanya dilakukan setelah pasien resisten steroid. Oleh

karena itu, sebagai tambahan kami membandingkan morfologi biopsy dari anak dengan resisten steroid

primer dibiopsi dalam tahap awal SN yang sebanding. Pada populasi anak dengan resisten steroid, biopsi

ginjal dilakukan pada 9 anak-anak dari Grup A (75%) dan 25 anak pada Grup B (78,1%; P=1.0).

Histopatologi dari SN yang resisten steroid sedikit berubah terhadap peningkatan kejadian FSGS pada

dekade kedua; Namun, hal tersebut tidak mencapai tingkat signifikan secara statistik (Tabel 4).

Diskusi

SN pada anak-anak dulu dianggap sebagai penyakit jinak yang responsif terhadap terapi kortikosteroid,

yang sebagian besar memiliki morfologi perubahan minimal glomerulonephritis (minimal change

glomerulonephritis) dan memiliki prognosis jangka panjang yang baik [2, 4, 6, 7]. Namun, dalam

beberapa tahun terakhir, penemuan baru menunjukkan bahwa histopatologi dan respon terhadap

terapi untuk SN pada anak-anak telah berubah [8, 10-14, 16, 17]. Oleh karena itu, tujuan penelitian kami

adalah untuk mengeksplorasi tren dalam karakteristik klinis dan histopatologi dari SN primer pada anak-

anak Kaukasia yang terdapat di pusat nefrologi anak di Polandia selatan selama dua dekade berturut-

turut (1986-1995, 76 anak-anak; 1996-2005, 102 anak-anak). Peningkatan jumlah anak dengan SN onset

baru, yang dirawat pada periode kedua pemeriksaan (1996-2005) dapat dijelaskan oleh peningkatan dari

jumlah penduduk di daerah rujukan. Perubahan meningkat dari 3.900.000 sebelum tahun 1999 menjadi

4.700.000 setelah tahun 1999 karena reorganisasi dari wilayah Polandia. Untuk menghindari referral

bias (karena klinik ini merupakan pusat rujukan nefrologi anak untuk wilayah Silesia), hanya anak-anak

dengan onset baru SN yang belum diobati atau anak-anak pada tahap sangat awal dari proses

pengobatan dimasukkan dalam analisis. Karakteristik klinis pada presentasi tidak berbeda secara

signifikan. Tingginya angka kejadian hipertensi dan penurunan fungsi ginjal dapat dijelaskan oleh adanya

gangguan sementara pada keseimbangan cairan.

Untuk meringkas, salah satu temuan besar dari studi kami adalah penemuan tingkat penurunan

sensitivitas steroid antara pasien dengan SN primer pada kedua periode. Sensitivitas steroid ditemukan

pada 84,2% dari pasien di Grup A (1986- 1995). Hasil ini sebanding dengan hasil dari laporan ISKDC (78%)

[2, 7]. Namun, pada Grup B (1996-2005) efek sensitivitas steroid hanya ditemukan pada 68,6% pasien

dengan SN primer, yang menunjukan hasil yang jauh lebih rendah. Mayoritas pasien yang sensitive

terhadap steroid memasuki tahapan remisi dalam 4 minggu pertama terapi prednison harian. Kelanjutan

terapi prednison selama 4 minggu menyebabkan remisi pada 2 pasien dari dekade pertama

pemeriksaan, sedangkan pemberian intravena methylprednisolone mengakibatkan remisi pada 8 pasien

anak-anak dari dekade kedua pemeriksaan. Untuk mengevaluasi efek dari terapi steroid pada anak-anak

dengan SN, menjadi sangat ketat karena bisa saja mereka tergolong steroid-sensitif atau steroid-

resisten. Namun, beberapa penulis sudah mengusulkan definisi respon parsial terhadap pengobatan.

Dalam penelitian ini, kami mengamati adanya sedikit, peningkatan jumlah responden dengan respon

parsial, tapi tidak signifikan secara statistik. Meskipun perbaikan klinis dan biokimia terjadi secara

parsial, semua dari mereka diklasifikasikan dan selanjutnya ditangani sebagai pasien yang resisten

steroid. Merujuk pada peningkatan resistensi steroid pada anak-anak dengan SN, temuan utama dari

penelitian kami konsisten dengan hasil peneliti lainnya. Misalnya, Kim et al. [17] menjelaskan sensitivitas

steroid pada SN primer hanya ditemukan pada 71% dari anak-anak yang masuk ke rumah sakit selama

periode 1994-2003 di dua senter utama di New Orleans, yang dimana hasil ini lebih rendah dari studi

ISKDC. Selain itu, Kim et al. melaporkan angka kejadian yang tinggi (16,5%) dari resistensi steroid yang

terlambat dibandingkan dengan studi ISKDC (3,3%) dan penelitian kami sendiri (6,57% dan 3,93%). Baik

penetian Kim et al. dan analisis kami, keduanya menunjukkan kecenderungan adanya peningkatan angka

resistensi steroid pada anak-anak dengan SN. Namun, pada studi oleh Kim et al. bila dibandingkan

dengan ISKDC, keduanya membandingkan dua populasi yang berbeda. Salah satu manfaat utama dari

studi kami adalah penemuan ini didasarkan pada perbandingan pada populasi yang sama. Satu

pertanyaan yang muncul adalah alas an meningkatnya insiden resistensi steroid pada anak-anak dengan

SN. Kim et al. menyatakan bahwa hal ini mungkin disebabkan karena tingginya proporsi etnis Afrika-

Amerika dalam studi mereka; Namun, penelitian kami menunjukkan perkembangan yang sama dalam

populasi homogen anak Kaukasia. Hipotesis lain adalah bahwa meningkatnya insiden resistensi steroid

pada anak-anak dengan SN timbul dari perubahan histopatologi SN dimana insiden FSGS yang menjadi

lebih tinggi. FSGS adalah diagnosis histopatologi yang secara luas diidentifikasi sebagai model yang

resisten terhadap steroid pada SN.

Pada penelitian kami, ditemukan juga beberapa kecenderungan dinamis dalam hasil patologi anak-anak

dengan SN. Dari biopsi respon didapatkan penurunan signifikan pada MCN (dari 25% menjadi 9%) dan

peningkatan MesPGN (dari 46,4% menjadi 61,3%) dan FSGS (dari 17,8% menjadi 20,4%) yang dtemukan

pada dekade yang lebih baru. Sayangnya, tidak semua pasien yang resisten steroid dilakukan biopsi,

terutama karena kurangnya izin dari orang tua. Sebagai perbandingan, pada periode kedua, sejumlah

angka yang sebanding dari hasil biopsi anak yang resiten terhadap steroid menunjukkan adanya sedikit

penurunan untuk MCN (dari 11% menjadi 4%) dan peningkatan FSGS (dari 22,2% menjadi 36%) dan

dengan angka kejadian tidak berubah untuk MesPGN (56%). Namun demikian, tidak ada hasil yang

menggambarkan tren pada histopatologi yang dianalisis dalam penelitian kami yang mencapai tingkat

signifikan secara statistik. Hasil kami tidak bertentangan dengan penelitian yang diterbitkan pada

beberapa tahun terakhir, yang dimana menunjukkan adanya peningkatan insidensi FSGS pada SN, baik

yang terjadi pada anak-anak maupun orang dewasa [8-15, 22].

Dalam studi tahun 1994 yang dilakukan oleh D'Agati, yang diikuti dengan analisis oleh Haas et al. 1 tahun

kemudian, para peneliti menduga bahwa kejadian FSGS muncul dan FSGS telah menjadi diagnosis yang

paling populer dari biopsi ginjal pada orang dewasa dengan SN [9, 22]. Terinspirasi oleh temuan ini, pada

tahun 1999 Bonilla-Felix et al. [10] kemudian mempublikasikan hasil mereka sendiri yang menunjukkan

adanya peningkatan yang signifikan (dari 22% menjadi 47%) pada kejadian FSGS dari biopsi ginjal yang

dilakukan pada anak-anak dengan SN idiopatik selama kurun waktu 20 tahun. Para penulis menyebutkan

bahwa proporsi yang tinggi dari etnik Afrika-Amerika dalam penelitian ini bisa saja mempengaruhi hasil

mereka. Gulati et al. dan Kari et al. menjelaskan tren yang serupa yang berhubungan dengan kehadiran

FSGS pada anak-anak dengan SN yang tinggal di Asia [11, 13, 15]. Pada tahun 2003, Filler et al. [12]

menerbitkan sebuah penemuan berupa peningkatan dua kali lipat (selama periode 17 tahun) dalam hal

kejadian FSGS pada anak-anak, yang dimana 89% nya adalah etnis Kaukasia. Di sisi lain, pada tahun

2002, Orta-Sibu et al. [29] melaporkan bahwa pada anak-anak Hispanik dengan SN hanya 6,5% dengan

tipe FSGS. Hal ini jelas bahwa hasil penelitian yang disebutkan di atas menunjukan hasil yang tidak

konsisten. Komposisi etnis dari suatu populasi menghadirkan pola tertentu yang mungkin memainkan

peran kunci pada hasil akhir. Misalnya, secara luas diketahui bahwa etnis Afrika-Amerika cenderung

untuk memiliki hipertensi dan FSGS [18-21]. Faktor lain yang mungkin mempengaruhi hasil adalah

subjektivitas penilaian ahli patologi dan kurangnya representasi dari biopsi ginjal.

Seperti namanya, FSGS adalah jenis lesi fokal. Seperti lesi fokal lainnya, temuan seperti ini dapat dengan

mudah diabaikan dalam sampel kecil, terutama jika mereka tidak mengandung glomeruli juxtamedullary

[30]. Terlepas dari faktor-faktor yang disebutkan diatas tersebut yang dapat mempengaruhi hasil,

menunjukkan peningkatan FSGS pada anak-anak dengan SN, tidak ada studi yang membuktikan bahwa

pola perubahan dari histopatologi dari SN adalah satu-satunya alasan untuk peningkatan resistensi

steroid pada SN di anak-anak. Penjelasan untuk fenomena meningkatnya frekuensi pasien yang resisten

terhadap steroid pada anak-anak dengan SN mungkin lebih kompleks, dan mungkin pengaruh faktor

lingkungan dan genetik juga berpengaruh sepanjang perjalanan penyakit. Beberapa sindroma nefrotik

pada anak-anak yang resisten terhadap steroid mungkin disebabkan karena sindroma genetik yang

muncul pada onset yang terlambat, dan hanya skrining molekul yang mungkin dapat membedakan dan

mencegah pemberian terapi yang tidak efektif [31, 32]. Mungkin hasil penelitian kami menunjukkan tren

lokal; Namun, mereka menunjukkan bahwa SN pada anak-anak yang resisten terhadap steroid menjadi

tantangan yang terus berkembang untuk dokter dan juga pasien.

Ucapan Terima Kasih

Penulis mengucapkan terima kasih atas bantuan dari Iwona dan Janusz Goldasz dalam hal

penterjemahan artikel ini.