Terapi Rhinosinusitis Kronis Akibat Biofilm Bakteri

Terapi Rhinosinusitis KronisAkibat Biofilm Bakteri

Pembimbing :dr. Ricky Yue, Sp.THT-KL

Penyusun:Rama Josua 2012-061-170Elke Tjahja 2012-061-171Marvin Chandra2012-061-172Verico Pratama2012-061-173

PENDAHULUANPrevalensi rhinosinusitis kronik cukup tinggi dan semakin meningkat:National Health Interview Survey 1996 : sinusitis kronik mengenai 12.5% dari populasi AmerikaEuropean position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 : 5-15% populasi Eropa dan Amerika menderita rhinosinusitis kronikMeskipun terapi medis dan bedah untuk tatalaksana rhinosinusitis kronik telah diperbaiki, sekelompok besar pasien sulit disembuhkan akibat resisten terhadap terapi antibiotikHal ini dijelaskan dengan fakta bahwa mikroorganisme yang menginfeksi pasien rhinosinusitis kronik hidup dalam biofilm yang sangat resisten terhadap agen antimikrobaPEMBAHASANEmbriologi hidung dan sinus paranasalMinggu 4 gestasi : prosesus maksilaris dan prosesus frontonasal mulai bergabung yang menyebabkan terbentuknya dua rongga hidungMinggu 6 : jaringan mesenkim membentuk dinding hidung lateral.Minggu 7 : terbentuk tiga lengkung yang nantinya akan menjadi tiga konka nasalMinggu 10 : perkembangan sinus maksila dimulai dengan invaginasi meatus nasal media

Minggu 14 : sel-sel etmoid anterior mulai terbentuk dari beberapa invaginasi meatus nasal media bagian atas dan sel-sel etmoid posterior berasal dari dasar meatus nasal superiorMinggu 36 : dinding hidung lateral sudah terbentuk sempurnaSinus paranasal memilki ukuran yang bervariasi pada setiap bayi baru lahir, tetapi setiap sinus memiliki periode pertumbuhan yang spesifik. Sinus etmoid adalah yang pertama berkembang sempurna, kemudian sinus maksila, sfenoid, dan frontal

Anatomi Hidung dan Sinus paranasal

Fisiologi HidungFungsi utama :Organ penghidu PernafasanPertahanan tubuhRhinosinusitis KronikDefinisi :Terdapatnya dua atau lebih gejala dimana salah satunya harus merupakan sumbatan/obstruksi/kongesti hidung atau adanya sekret dari hidung. Gejala yang lain dapat berupa nyeri atau rasa tekanan pada wajah atau kemampuan menghidu yang berkurang/hilangBerlangsung selama 12 minggu atau lebih

Rhinosinusitis KronikEpidemiologi 5% sampai 15,5% pada populasi umum Eropa dan AS(terdiagnosis oleh dokter hanya 2% - 4%)Prevalensi meningkat sesuai dengan bertambahnya usiaSurvey di Kanada : wanita > pria14% pasien rhinosinusitis dengan polip hidung mempunyai riwayat penyakit yang sama dalam keluargaInsiden rhinosinusitis dengan polip hidung pada pasien dengan asma dan kistik fibrosisRhinosinusitis KronikEtiologi dan faktor risikoFaktor Pejamu aktivitas silia yang tergangguImunodefisiensialergiKelainan anatomis rongga hidung Faktor flora komensal dan patogen potensialBakteri S. aureus, H. influenza, S. pneumonia, P. aeruginosa, dan M. CatarrhalisBiofilmFaktor lingkungankebiasaan merokok pekerjaan

Patogenesis dan Patofisiologi(1)BakteriStaphylococcus aureus (paling sering)Koloni S.aureus superantigenik toksin (SAgs) pelepasan mediator inflamasi, meningkatkan migrasi granulosit dan menyebabkan degranulasi sel mast memperberat peradangan eosinofilik lokal dan dapat menumbuhkan polipFungi (masih kontroversi)Jamur memiliki protease intrinsik mengaktifasi Protease-activated Reseptor (PAR) peradanganDinding sel jamur juga mengandung kitin polimer polisakarida yang dapat merangsang infiltrasi mukosa oleh eosinofil, basofil dan limfositPatogenesis dan Patofisiologi(2)Alergi (masih kontroversi)Alergen sistem imun peradangan pada mukosa hidung dan sinusVirusAda 3 hipotesis virus sebagai sumber dari peradangan mukosa kronikvirus sebagai pemicu dari faktor predisposisi untuk terjadinya rhinosinusitis kronikvirus sebagai pemicu dari eksaserbasi akut rhinosinusitis kronik

Tanda dan Gejalahidung tersumbatrhinorhea atau postnasal drip yang bersifat mukopurulenkurangnya penciuman atau anosmianyeri pada wajah seperti tertekan atau rasa penuh pada wajahpolip hidungSelain itu dapat juga sakit kepala, nyeri tenggorokan, disfonia, batuk, lemas, demam dan gangguan tidurTerjadi >12 minggu tanpa ada perbaikan gejala

DiagnosisRhinosinusitis : 2 faktor mayor atau 1 faktor mayor dan 2 faktor minorApabila hanya terpenuhi 1 faktor mayor dan 2 faktor minordiagnosis bandingakut : gejala kurang dari 4 mingguSubakut : gejala 4-12 minggu kronis jika gejala berlangsung lebih dari 12 minggu

AnamnesisDiagnosis rhinosinusitis dimulai dengan anamnesa lengkap tentang riwayat penyakit pasienjenis-jenis gejala yang dialami pasien sesuai dengan kriteria diagnosisPerlu ditanyakan riwayat alergi dan atopi dan riwayat operasi sebelumnyaPemeriksaan FisikRhinoskopi anterior dengan cahaya yang adekuat sebelum dan sesudah pemberian dekongestan, untuk menilai respon terhadap dekongestan topikalDapat dilakukan pemeriksaan endoskopi nasal, baik yang rigid maupun yang flexiblePemeriksaan penunjangPada beberapa kasus terutama pada chronic rhinosinusitis, diperlukan pemeriksaan radiologisCT-scan dapat menyajikan detil anatomi tulang dengan sangat baikFoto polos kurang bermakna dalam diagnosis chronic rhinosinusitis

Biofilm BakteriDefinisi : kumpulan kompleks dari sel - sel mikroba yang secara ireversibel menempel pada sebuah permukaan dan terbungkus dalam matriks protective exopolymeric saccharide (EPS) yang dihasilkan mikroba itu sendiriDapat terbentuk pada berbagai permukaan biotik maupun abiotik dan dari spesies mikroba tunggal maupun gandaBakteri dalam biofilm berbeda secara genotip dan fenotip dari bentuk planktonikBiofilm sangat sulit untuk dikultur dan sangat resisten terhadap antibiotik konvensional

Pembentukan BiofilmTerdapat 3 teori :Teori pertama : bentuk biofilm merupakan bentuk defensif dari bakteri yang berusaha bertahan hidup di lingkungan yang berat, misalkan di tubuh inangnya atau di lingkungan dengan sumber nutrisi yang rendahTeori kedua : bentuk biofilm merupakan cara bakteri untuk dapat menetap terus menerus di lingkungan dengan sumber nutrisi, air, oksigen, dan temperatur yang stabil. Bakteri tersebut kemudian dapat segera memisahkan diri dari inangnya setelah sumber nutrisi di sekitarnya habisTeori ketiga : bakteri yang berada di dalam biofilm menunjukkan perilaku komunal, bertindak sebagai organisme multiselulerBiofilm dan Rhinosinusitis Kronik (1)Penderita rhinosinusitis kronik sering kali hanya menunjukkan respon positif pemberian antibiotik pada awal terapi, kemudian pada beberapa minggu atau bulan kemudian terjadi relaps dan sulit sekali menemukan organisme patogenik jika dilakukan kultur-> hipotesis biofilmPenelitian yang dilakukan Cryer et al, Sanderson et al, Joy et al, dan Psaltis et al : 78% - 100% pasien penderita rhinosinusitis kronik ditemukan biofilm

Biofilm dan Rhinosinusitis Kronik (2)Biofilm memiliki toleransi 10-1000 kali terhadap agen antimikrobial dibandingkan dengan bentuk planktonik bakteri. Belum diketahui secara jelas penyebabnyaBeberapa faktor yang mungkin :Kemampuan dari EPS yang disekresi oleh biofilm untuk dapat membatasi penetrasi dari antimikrobial dan antibodiBakteri yang berada di dalam biofilm lebih tidak permeabel terhadap antibiotikAgen antibiotik yang kurang poten menyebabkan agen tersebut sudah inaktif di permukaan biofilm atau pada EPSTerdapat sub-populasi bakteri pada biofilm yang resisten terhadap suatu jenis antibiotik sehingga terbentuk herd immunity terhadap antibiotik tersebutTerapi Rhinosinusitis KronikPemberian kortikosteroid cukup efektif untuk inflamasi, menghambat proliferasi sel dan merangsang terjadinya apoptosisAntibiotikPemakaian antibiotik jangka pendek, kurang dari 4 minggu, lebih relevan terhadap eksaserbasi dengan kultur bakteri positifBerdasarkan kultur apabila memungkinkan, terutama pada pasien postoperatif atau pasien gagal terapi awal dengan antibiotik lini pertamaPada rhinosinusitis tanpa polip nasi, irigasi dengan saline juga memiliki efektivitas yang cukup tinggiTerapi Rhinosinusitis Kronik Akibat Biofilm Bakteri (1)Irigasi nasal salinPemberian nasal salin akan memecah dinding biofilm yang terbuat dari substansi polimer yang memiliki sifat larut dalam airCara melakukan irigasi adalah dengan mengisi rongga sinus dengan salin mukus, krusta, dan zat iritan keluarDapat menggunakan dua cairan : hipertonik dan isotonikMenurut Talbot et al, perbaikan pembersihan mukosiliar dengan pemberian salin hipertonik > isotonikHauptman dan Ryan melaporkan bahwa kedua cairan terbukti pembersihan sakarin dan obstruksi nasal, tetapi larutan hipertonik memiliki efek samping iritasi mukosa Berdasarkan 8 penelitian Cochrane : ada perbaikan gejala, kualitas hidup, dan dari pemeriksaan endoskopi setelah terapi irigasi nasal salineBiofilm P. aeruginosa memiliki jembatan ion kalsium yang dapat mencegah biofilm larut dalam air irigasi sederhana tidak bermanfaatTerapi Rhinosinusitis Kronik Akibat Biofilm Bakteri (2)AntibiotikPada penelitian in vivo terhadap sinusitis maksilaris pada kelinci: biofilm bakteri P. aeruginosa tidak dapat dieradikasi dengan antibiotik tobramycin/irigasi salinPenelitian in vivo lainnya : Pada pemberian moxifloxacin dengan konsentrasi tinggi atau sekitar 1000 kali konsentrasi minimum, biofilm bakteri S. aureus berkurangPemberian mupirocin menunjukkan hasil yang baik dalam menurunkan pembentukan biofilm bakteri S. aureus yang diisolasi irigasi topikal dengan zat ini dapat mencegah biofilm bakteri S.aureus.Sebuah studi menunjukkan efektivitas antimikroba dengan penambahan zat seperti arganin, asam asiatik, asam corosolik, dan elektrik yang dicampur dengan antibiotik pada penanganan biofilm P. aeruginosa secara in vivoModifikasi dari beberapa campuran zat antimikroba efektivitas penanganan biofilm

Terapi Rhinosinusitis Kronik Akibat Biofilm Bakteri (3)Terapi mekanikalSalah satu penelitian in vivo : penggunaan suatu jenis bahan kimia pada saat dilakukan irigasi mekanikal dapat membantu menghilangkan satu jenis organisme, tetapi tidak mempengaruhi organisme yang lain. Contoh : Castile soapPada penelitian in vivo lain ditemukan terdapat dua komponen utama terapi biofilm yang efektifpenggunaan alat yang dapat menyalurkan larutan dengan tekananpenggunaan larutan kimia (surfaktan) dengan sifat yang non-toksik, water-soluble, dan viskositas rendah. Irigasi tekanan dengan menggunakan campuran air steril, citric acid, dan caprylyl sulfobetaine (zwitteronic surfactant) secara in vitro :Saat diujicobakan pada biomassa P.aeruginosa dan S. aureus, CAZS > saline untuk menurunkan koloni organisme tersebutPenggunaan larutan ini belum dapat diverifikasi kemanjurannya karena belum pernah diujicobakan pada rhinosinusitis kronikBartley dan Young (2009): terapi dengan menggunakan alat ultrasound (phonophoresis) dapat secara efektif menghancurkan biofilmAnsari (2013) melakukan percobaan menggabungkan teknik phonophoresis dengan pemberian antibiotik golongan makrolid, yaitu eritromicin phonophoresis + eritromicin potensial dalam terapi rhinosinusitis kronik

KESIMPULAN (1)Rhinosinusitis kronik (dengan atau tanpa polip nasi) pada orang dewasa adalah penyakit inflamasi hidung dan sinus paranasal dengan terdapatnya dua atau lebih gejala dimana salah satunya harus merupakan sumbatan/obstruksi/kongesti hidung atau adanya sekret dari hidung. Penyebab rhinosinusitis kronik adalah multifactorial dengan faktor yang berperan adalah faktor pejamu (host) seperti adanya kelainan anatomis, alergi atau gangguan aktivitas silia dan stres eksogen seperti kebiasaan merokok dan pekerjaanPada infeksi bakteri pada rhinosinusitis kronik, bakteri diduga hidup dalam biofilm sulit disembuhkan dengan terapi antibiotik infeksi menjadi kronikKESIMPULAN (2)Beberapa hal yang dapat dilakukan dalam mengeradikasi biofilm bakteri : membuka jalan sinusmenghancurkan bakteriintervensi quorum sensing pada biofilmintervensi langsung terhadap biofilm baik dengan cara mekanik atau kimiaMelakukan irigasi nasal saline pada rhinosinusitis kronik dinding biofilm pecah dapat diberikan antibiotik dengan dosis yang tepatDapat juga dilakukan terapi mekanikal dengan menggunakan alat yang dapat menyalurkan larutan dengan tekanan dan penggunaan larutan kimia larut air dengan viskositas rendah untuk memisahkan biofilm bakteriSelain itu terapi dengan ultrasound juga terbukti efektif menghancurkan biofilm bakteri

SEKIAN DAN TERIMA KASIH