terapi cairan perioperatif pada trauma

8/19/2019 terapi cairan perioperatif pada trauma

1/16

REFERAT

PENATALAKSANAAN CAIRAN PERIOPERATIF

PADA KASUS TRAUMA

Oleh:

Arrum Chyntia Yuliyanti

H A! !!"#

Pem$im$in%:

&r' Ni Ma&e Ayu Suria Mariati( S)'An

DALAM RAN*KA MEN*IKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

+A*IAN,SMF ANESTHESIA DAN REANIMASI

RUMAH SAKIT UMUM PROPINSI NT+

FAKULTAS KEDOKTERAN UNI-ERSITAS MATARAM

"! .


2/16

1

A' PENDAHULUAN

Trauma didefinisikan sebagai cedera atau kerusakan fisik dari struktur atau

fungsi tubuh yang disebabkan oleh perubahan energi akut (mekanis, kimiawi, radioaktif,

biologik) yang melampaui toleransi tubuh. Cairan resusitasi yang umumnya digunakan

pada kasus trauma ialah larutan Ringer laktat, NaCl fisiologis, koloid, NaCl hipertonik

dan produk darah (packed red blood cells, plasma beku atau trombosit). Strategi

resusitasi cairan terdiri dari resusitasi fase awal dan fase akhir. enatalaksanaan terapi

cairan perioperatif pada kasus trauma memerlukan pemahaman yang menyeluruh

mengenai patofisiologi syok, efek terapi cairan pada saat perdarahan aktif, dan

kemampuan untuk menerapkan bukti ilmiah pada masing!masing indi"idu dengan

keadaan klinis yang berbeda.

+' PEN*ARUH TRAUMA PADA CAIRAN TU+UH

Trauma merupakan masalah kesehatan global yang mempengaruhi pasien baik

di negara ma#u maupun berkembang dan menyebabkan $%.%%% kematian setiap hari.

Trauma merupakan penyebab kematian kedua setelah &' *'+S pada kelompok usia !

- tahun. enyebab utama mortalitas pada trauma adalah neurological injury dan blood

loss. $

rinsip Starling disesuaikan men#adi double!barrier concept/ dan mekanisme

perubahan lapisan permukaan endotelium pada pasien kritis berperan penting dalam

ter#adinya edema #aringan. 0apisan permukaan endotelium berkontak langsung dengan

darah dan #aringan dan terlibat dalam sebagai barier "askular, inflamasi dan sistem

koagulasi. Selain iskemia reperfusion-injury , beberapa mediator diketahui menginisiasi

degradasi glikokaliks. Tumor necrosis factor α, sitokin, protease, dan heparanase dari

sel mast yang terakti"asi didapatkan pada S'RS (systemic inflammatory response syndrome) yang mengurangi ketebalan lapisan permukaan endotelium, sehingga

mencetuskan peningkatan adhesi leukosit dan permeabilitas transendotelium.

&iper"olemia karena pemberian cairan berlebih #uga dapat membuat kerusakan

glikokaliks iatrogenik. 1

Selama pembedahan, trauma atau syok septik ( blood loss, vascular leakage )

mempengaruhi terutama "olum intra"askular. Tipe pertama yaitu kehilangan cairan oleh

redistribusi antara intrasel, interstisial, dan intra"askular secara lambat dan


3/16

2

menyebabkan dehidrasi. Tipe kedua yaitu kehilangan cairan yang membuat hipo"olemia

akut. 1

2anipulasi pembedahan meningkatkan permeabilitas protein kapiler berlebihan.

3e#as reperfusi dan mediator!mediator inflamasi mengganggu barier "askular.

&iper"olemia iatrogenik membuat degradasi glikokaliks dan menyebabkan pergeseran

cairan dan protein berlebihan ke #aringan. 1

4perasi mayor menyebabkan defisit 5!6 0iter pada keseimbangan cairan

perioperatif. uncaknya bertahan sampai 71 #am setelah trauma atau pembedahan.

8enomena ini disebabkan oleh pergeseran cairan ke dalam third space. 1, 5 9ehilangan

melalui third space adalah perpindahan isotonik cairan ekstrasel dari kompartement

cairan tubuh fungsional ke kompartment non fungsional. 9ehilangan melalui third

space tergantung pada lokasi dan durasi prosedur pembedahan, #umlah trauma #aringan,

suhu lingkungan, dan "entilasi ruangan. -

Third space dapat dibagi men#adi anatomic dan non anatomic . ergeseran cairan

fisiologis dari pembuluh darah ke ruang interstisial melewati barier "askular intak

mengandung protein hanya dalam #umlah kecil. &al ini tidak menyebabkan edema

interstisial sepan#ang masih bisa dibawa oleh drainase limfatik. 9ehilangan cairan ke

anatomic third space ter#adi berdasarkan mekanisme ini tetapi dalam kuantitas patologisyang melewati kapasitas sistem limfatik. Sebaliknya nonanatomic third space dipercaya

sebagai suatu kompartmen terpisah dari ruang interstisial. 9ehilangan menu#u

nonanatomic third space terperangkap dan hilang selama pertukaran ekstrasel. Contoh

untuk kehilangan ke nonanatomic third space diantaranya akumulasi cairan pada

#aringan yang mengalami trauma, pada usus, atau ruang peritoneum, namun menurut

penelitian ruang ini belum teridentifikasi. Cairan bergeser dari intra"askular ke ruang

interstisial. ergeseran ini dapat dibagi men#adi 1 tipe, yaitu:1

a. Tipe $, selalu ter#adi dan meskipun barier "askular intak, menun#ukkan fisiologis,

hampir tidak mengandung protein. b. Tipe 1, pergeseran patologis yang disebabkan oleh disfungsi barier "askular, cairan

melewati barier mengandung protein dengan konsentrasi mendekati plasma.

+alam pengaruh neuroendokrin, respon inisial akibat hipo"olemia adalah

peningkatan tonus "askular pada kapasitans "ena yang men#amin venous return . Setelah

respon ini kelelahan, cairan dari interstisial bergeser ke arah intra"askular (autotransfusi

atau pengisian transkapiler) akibat tekanan hidrostatik kapiler dan gradien tekanan


4/16

3

hidrostatik kapiler terhadap tekanan osmotik kapiler menurun. elepasan mediator

inflamasi pada lokasi traumatic injury menurunkan koefisien refleksi (;) dengan

pergerakan molekul koloid yang besar ke arah interstisial. Tekanan osmotik #aringan

meningkat sehingga menarik air dari intra"askular kembali ke interstisial. Sistem

limfatik ber#alan lambat karena molekul yang besar.

ambar $. engaruh hipoperfusi #aringan

C' TERAPI CAIRAN PERIOPERATIFTerapi cairan perioperatif meliputi cairan pada masa prabedah, selama

pembedahan, dan pascabedah. Terapi cairan meliputi penggantian kehilangan cairan,

memenuhi kebutuhan air, elektrolit, dan nutrisi untuk membantu tubuh mendapatkan

kembali keseimbangan normal dan pulihnya perfusi ke #aringan, oksigenisasi sel,

dengan demikian akan mengurangi iskemia #aringan dan kemungkinan kegagalan

organ. 6


5/16

4

+efisit cairan perioperatif timbul sebagai akibat puasa prabedah yang kadang

kadang dapat meman#ang, kehilangan cairan yang sering menyertai penyakit primernya,

perdarahan, manipulasi bedah, dan lamanya pembedahan yang mengakibatkan

ter#adinya se?uestrasi atau translokasi cairan. ada periode pascabedah kadang!kadang

perdarahan dan atau kehilangan cairan (dehidrasi) masih berlangsung, yang tentu sa#a

memerlukan perhatian khusus. uasa prabedah selama $1 #am atau lebih dapat

menimbulkan defisit cairan (air dan elektrolit) sebanyak $ liter pada pasien orang

dewasa. >e#ala dari defisit cairan ini belum dapat dideskripsikan, tetapi termasuk di

dalamnya adalah rasa haus, perasaan mengantuk, dan pusing kepala. 6

Tu#uan dari terapi cairan perioperatif pada kasus trauma adalah menyediakan

#umlah cairan yang cukup untuk mempertahankan "olume intra"askular yang adekuat

agar sistem kardio"askular dalam keadaan optimal yaitu dapat menghasilkan aliran

darah yang adekuat ke organ!organ "ital dan ke #aringan yang mengalami trauma dan

efektif untuk penyembuhan luka. Terapi dinilai berhasil apabila pada penderita tidak

ditemukan tanda!tanda hipo"olemik dan hipoperfusi atau tanda!tanda kelebihan cairan

berupa edema paru dan gagal nafas. 1,5,6 emberian terapi cairan antara indi"idu yang

satu dengan yang lainnya bersifat relatif, karena dalam praktiknya terapi cairan

diberikan sesuai dengan keadaan hemodinamik pasien sehingga sulit diukur secaraob#ektif.

D' PENILAIAN HIDRASI

enilaian klinis dan laboratorium terhadap "olum intra"askular penting sebagai

panduan terapi cairan perioperatif. Rasa haus, turgor kulit, hidrasi membran mukosa,

gradien temperatur, frekuensi dan "olum nadi, perubahan tekanan darah, dan urin output

dapat digunakan untuk menilai hidrasi. &emodinamik #uga dipengaruhi oleh obat!obatan dan efek fisiologis stress pembedahan. -

Rasa haus muncul sebagai respon terhadap hipo"olemia ("ia baroreseptor) dan

akibat perubahan setiap $@ osmolaritas. Rasa haus harus dibedakan dengan mulut

kering yang dapat muncul karena terapi oksigen atau obat!obatan. 9eseimbangan cairan

sering men#adi masalah pada pasien yang tidak bisa minum. -

Turgor kulit menurun menun#ukkan defisit intra"askular sekitar $%@. &ipotensi

orthostatik dan terlentang menun#ukkan defisit cairan masing!masing 1%@ dan 5%@.


6/16

5

'ndi"idu sehat dapat mempertahankan kehilangan 1%@ "olum sirkulasi dan hanya

menimbulkan takikardi postural. &ipotensi postural dapat ter#adi dalam keadaan

nomo"olemia #ika dengan disfungsi autonom. Tanda!tanda hiper"olemia #ika terdapat

edema pitting dan peningkatan aliran urin pada pasien dengan fungsi #antung, hati dan

gin#al normal.


7/16

6

a. 9ristaloid

0arutan kristaloid adalah larutan air dengan elektrolit dan atau deFtrosa, tidak

mengandung molekul besar. 9ristaloid menggantikan deplesi cairan ekstrasel dengan

lebih baik. 9ebutuhan penggantian sekitar 5!- kali dari "olum darah yang hilang karena

terdistribusi ke intra"askular:ekstra"askular $:-. Reaksi alergi dapat dihindari dan

harganya lebih murah darpada koloid. Resusitasi berlebihan dengan kristaloid mendilusi

protein plasma, menurunkan tekanan onkotik plasma sehingga ter#adi filtrasi cairan dari

intra"askular ke interstisial dan edema paru interstisial. -

9ristaloid dalam waktu singkat sebagian besar akan keluar dari intra"askular,

sehingga "olume yang diberikan harus lebih banyak (1, !- kali) dari "olume darah yang

hilang. 9ristaloid mempunyai waktu paruh intra"askuler 1%!5% menit.


8/16

7


9/16

8

manusia. &uman albumin dipanaskan steril 6%=C selama $% #am sehingga risiko

transmisi infeksi sangat rendah. 8raksi protein plasma selain mengandung albumin

(G5@) #uga mengandung alfa globulin dan beta globulin. -

Rescueflow adalah larutan garam hipertonik dan tersedia dalam 6@ dekstran

7% 7, @ NaCl. Salin hipertonik menghasilkan pergeseran cairan dengan cepat dari

intrasel ke intra"askular, dektran selanutnya tetap mengekspansi "olum. &al ini

menguntungkan pada pasien dengan predisposisi edema #aringan misalnya luka bakar

berat, traumatic brain injury . &ipernatremia mudah ter#adi #ika digunakan dalam "olum

besar (A %% ml), sehingga elektrolit plasma harus dimonitor ketat. -

Tabel 1. erbandingan kristaloid dan koloid 7

Si/at Kri0tal1i& K1l1i&8R menurun3arang*lbumin mahal, non albumin sedang

F' PENATALAKSANAAN

Resusitasi awal pada pasien cedera berat berdasarkan strategi permissive

hypovolaemia (hipotensi) yaitu resusitasi cairan untuk meningkatkan tekanan darah

tanpa mencapai normotensi, hingga mencapai cerebration pada pasien sadar, atau 7%!G%

mm&g pada trauma ta#am dan H% mm&g pada trauma tumpul dan resusitasi dengan

produk darah. eriode hipo"olemia ini (hipotensi) harus di#aga seminimal mungkin,

dengan cepat pasien ditransfer ke ruang operasi untuk terapi definitif. $

Setelah hemostasis dicapai, resusitasi menggunakan prinsip goal directed

therapy (>+T) untuk mengukur cardiac output atau oxygen delivery untuk

meningkatkan outcome. *sam traneksamat diberikan secara intra"ena dalam 5 #am

setelah trauma untuk menurunkan mortalitas pada pasien yang dicurigai perdarahan. $

Strategi Restriksi (biasanya ditetapkan B7 ml kg #am) disarankan untuk

mengurangi komplikasi daripada strategi cairan standard atau liberal (5 ml kg #am) pada

berbagai penelitian pada pembedahan. 9omplikasi yang dicegah yaitu mual, muntah,


10/16

9

infeksi, komplikasi pulmonar. Namun komplikasi ini #uga dapat disebabkan karena

o"erhidrasi oleh kristaloid, sehingga restriksi cairan sering dipakai untuk pembatasan

kristaloid. Namun terapi yang terlalu restriktif dapat membuat under!resusitasi dan

berpotensi menyebabkan sekuele, seperti hipoperfusi gastrointestinal, mual dan muntah,

yang dapat dicegah dengan loading cairan secara liberal (koloid atau kristaloid). oal-

!irected Therapy perioperatif (lebih sering koloid, kadang!kadang kristaloid) dapat

mengurangi komplikasi postoperasi karena dosis cairan sesuai kebutuhan indi"idu dan

mengutamakan optimalisasi kardia. H

>+T #uga mengurangi lama rawat inap setelah pembedahan. Eerdasarkan

penelitian komparatif yang dilakukan oleh Cannesson et al diteliti hubungan >+T

perioperatif dan outcome pada pasien yang men#alani pembedahan abdomen risiko

tinggi. +ari hasil penelitian didapatkan bahwa lama rawat inap sebelum implementasi

>+T 6!$6 hari dan lama rawat inap sesudah implementasi >+T ( !$$ hari). $%


11/16

10

>ambar 1. *lgoritma >+T H

$. Terapi Cairan preoperatif 6,7

Tu#uannya yaitu mengganti cairan selama persiapan pembedahan dan anestesi

(puasa, la"ement), bahkan untuk koreksi defisit akibat hipo"olemik atau dehidrasi.

+efisit cairan karena harus diperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada

masa pra!bedah sebelum induksi. enilaian status cairan ini didapat dari anamnesis,

pemeriksaan fisik status cairan, dan laboratorium meliputi pemeriksaan elektrolit, EJN,

hematokrit, hemoglobin dan protein. +efisit cairan dapat diperkirakan dari berat!

ringannya dehidrasi yang ter#adi. ada fase awal pasien yang sadar akan mengeluh haus,

nadi biasanya meningkat sedikit, belum ada gangguan cairan dan komposisinya secara

serius. +ehidrasi pada fase ini ter#adi #ika kehilangan kira!kira 1@ EE ($ %% ml air).

8ase moderat ditandai rasa haus, mukosa kering otot lemah, nadi cepat dan lemah. ad

fase ini ter#adi kehilangan cairan 6@ EE. 8ase lan#ut dehidrasi berat ditandai adanya

tanda syok cardiosirkulasi, ter#adi pada kehilangan cairan 7!$ @ EE. 9egagalan

penggantian cairan dan elektrolit biasanya menyebabkan kematian #ika kehilangan

cairan $ @ EE atau lebih.

edoman koreksi cairan perioperatif adalah:

- &itung kebutuhan cairan per hari (per #am)- &itung defisit puasa (lama puasa), atau dera#at dehidrasi- ada #am pertama setelah infus terpasang berikan %@ defisit ditambah cairan

pemeliharaan per #am- ada #am kedua berikan 1 @ defisit ditambah cairan pemeliharaan per #am- ada #am ketiga berikan 1 @ defisit ditambah cairan pemeliharaan per #am

Cairan preoperatif diberikan dalam bentuk cairan pemeliharaan dewasa 1

ml kgEE #am. ada anak!anak - ml kg pada $% kg EE pertama, ditambah 1 ml kg untuk

$% kgEE kedua, dan ditambah $ ml kg untuk berat badan sisanya. 9ecuali penilaianterhadap keadaan umum dan kardio"askuler, tanda rehidrasi tercapai ialah dengan

adanya produksi urine %, !$ ml kgEE.

9ehilangan cairan di ruang


12/16

11

Tabel 5. enggantian cairan dan darah berdasarkan dera#at perdarahan 7

9lasifikasi erdarahan Cairan Resusitasi 'ntra"ena ada Syok &emoragis9elas ' ( erdarahan 7 % ml ($ @))

9elas '' ( erdarahan G%%!$ %% ml($ !5%@))9elas ''' ( erdarahan $ %%!1%%%ml (5%!-%@)) 9elas ' ( erdarahan 1%%% ml(-%@))

1, 0 Ringer!lactate atau $,% 0 polygelatin $,% 0 polygelatin I $, 0 Ringer!lactate

$,% 0 Ringer!lactate I %, 0 whole blood atau %,$!$, 0 e?ual "olumes of concentrated red cells dan

polygelatin$,% 0 Ringer!lactate I $,% 0 polygelatin I 1,% 0whole blood atau 1,% 0 e?ual "olumes of concentratedred cells dan polygelatin atau hestastarch

1. Terapi Cairan intraoperatif 6,7

Terapi cairan selama operasi meliputi kebutuhan dasar cairan dan penggantian

sisa defisit pra operasi ditambah cairan yang hilang selama intraoperasi.

- embedahan dengan trauma ringan diberikan cairan 1 ml kg EE #am untuk

kebutuhan dasar ditambah 1!- ml kgEE #am sebagai pengganti akibat trauma

pembedahan.- Cairan pengganti pada trauma pembedahan sedang -!6 ml kg EE #am- pada trauma pembedahan berat 6!G ml kg EE #am

emilihan #enis cairan intra"ena tergantung pada prosedur pembedahan dan

perkiraan #umlah perdarahan. erkiraan #umlah perdarahan yang ter#adi selama

pembedahan sering mengalami kesulitan karena adanya perdarahan yang sulit

diukur tersembunyi yang terdapat di dalam luka operasi, kain kasa, kain operasi dan

lain!lain. erkiraan #umlah perdarahan dapat #uga diukur dengan pemeriksaan

hematokrit dan hemoglobin secara serial. 6,7

ada perdarahan untuk mempertahankan "olume intra"ena dapat diberikan

kristaloid atau koloid sampai tahap timbulnya bahaya karena anemia. ada keadaan ini

perdarahan selan#utnya diganti dengan transfusi sel darah merah untuk mempertahankan

konsentrasi hemoglobin ataupun hematokrit pada le"el aman, yaitu &b 7 $% g dl atau

&ct 1$ 5%@, 1% 1 @ pada indi"idu sehat atau anemia kronis. 6,7

9ebutuhan transfusi dapat ditetapkan pada saat prabedah berdasarkan nilai

hematokrit dan


13/16

12

$.


14/16


15/16

14

>ambar 5. *lgoritma pemberian koloid dan kristaloid intraoperatif. E Kblood pressure&RKheart rate &ctKhematocrit C Kcentral "enous pressure $1

*' KESIMPULAN

+alam pemberian terapi cairan pada pasien traumatik perioperatif, harus

dihitung kebutuhan cairan basal, penyakit!penyakit yang menyertai, medikasi, teknik

dan obat anestetik serta kehilangan cairan akibat trauma pembedahan. Trauma dan

pembedahan secara akut mengubah "olume dan komposisi ruang ruang cairan intra dan

ekstraselular. +ibandingkan dengan indi"idu normal, pasien yang mengalami trauma

berat mempunyai 'C yang sedikit berkurang dan


16/16

15

DAFTAR PUSTAKA

$. &arris, Tim. 1%$1. 'arly fluid resuscitation in severe trauma.E23 1%$1 5- :e 7 1

1. Strunden et al.: &erioperative fluid and volume management physiological

basis, tools and strategies. *nnals of 'ntensi"e Care 1%$$ $:1.5. Chappell, et al. 1%%G. " ational "pproach to &erioperative *luid +anagement.

*nesthesiology 1%%G $%H:715 -%-. Rassam SS, Counsell +3. &erioperative fluid therapy. Contin

terapi cairan perioperatif pada trauma

Documents