Optimalisasi Hemodinamik Perioperatif: Pendekatan direvisi

Paul E. Marik MBBCh, FCP(SA), DA(SA), FCCM, FCCP (Professor of Medicine; Chief, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine)

Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, VA 23507, USA

Abstrak Data kontemporer menunjukkan bahwa sekitar 18% dari pasien yang menjalani operasi mayor akan mengalami komplikasi pasca operasi, dan 3% sampai 5% akan meninggal sebelum perawatan rumah sakit selesai. Pasien yang mengalami komplikasi pasca operasi berada pada peningkatan risiko jangka panjang kematian. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa optimalisasi hemodinamik perioperatif mengurangi risiko komplikasi dan kematian pasca operasi pada pasien bedah elektif non kardiak.

Kata kunci Curah jantung; saturasi oksigen vena sentral; terapi hemodinamik (GDT=goal-directed hemodynamic therapy), optimalisasi hemodinamik; oxygen debt; perawatan perioperatif; komplikasi pasca operasi.

1. PendahuluanLebih dari 230 juta prosedur bedah mayor dilakukan seluruh dunia setiap tahun [1]. Data dari Amerika dan Eropa menunjukkan bahwa sekitar 18% dari pasien menjalani operasi besar akan mengalami komplikasi pasca operasi, dan 3% hingga 5% akan meninggal sebelum perawatan rumah sakit selesai [1-4]. Pasien yang mengalami komplikasi pasca operasi dan bertahan hidup, mengalami penurunan kemandirian fungsional dan kelangsungan hidup jangka panjang. Pada studi yang dilakukan Khuri dan rekan-rekan menunjukkan bahwa kelangsungan hidup hingga 8 tahun setelah operasi mayor sangat terkait dengan perkembangan komplikasi pasca operasi besar dalam waktu 30 hari sejak operasi [4]. Intervensi yang mengurangi risiko komplikasi dan kematian pasca operasi, terutama pada pasien berisiko tinggi, telah menjadi prioritas dalam penanganan perioperatif [5].Terapi preemtif hemodinamik diarahkan pada tujuan (GDT= goal- directed hemodynamic therapy) tampaknya menjadi pendekatan yang menjanjikan untuk mengurangi komplikasi dan kematian pasca operasi. Secara umum, GDT didasarkan pada titrasi cairan dan obat-obatan inotropik. Uji coba terkontrol secara acak (RCTs = randomized controlled trials) dilakukan selama dua dekade terakhir telah menunjukkan bahwa GDT meningkatkan keadaan akhir pasien [6-9]. Selanjutnya,.Layanan Kesehatan Nasional U.K National Institute for Health dan Clinical Excellence (NICE) telah merekomendasikan GDT (menggunakan Doppler esophagus) untuk pasien yang menjalani operasi mayor atau pasien dengan risiko tinggi [10,11] . Namun, rekomendasi ini dan hasil yang menggembirakan dari uji klinis tidak merujuk untuk adopsi secara luas optimalisasi hemodinamik perioperatif [12].

2. DiskusiLebih dari 30 RCT telah dilakukan untuk mengeksplorasi manfaat dari GDT. Sejumlah teknologi yang berbeda (kateter arteri paru, Doppler esofagus, dan analisis kontur denyut) serta algoritma penanganan telah digunakan untuk mengoptimalkan hemodinamik perioperatif. Sebagian besar penelitian ini telah menggunakan cairan dan agen inotropik untuk mengoptimalkan curah jantung (CO=cardiac output). Selain itu, GDT telah dimulai sebelum operasi, intraoperatif, dan pasca operasi. Meta-analisis dari studi ini telah menunjukkan bahwa pendekatan ini mengurangi komplikasi pada pada pasien yang menjalani operasi elektif non kardiak [6-9], dan mengurangi mortalitas pada pasien berisiko tinggi [6]. Namun, penelitian terbaru tentang topik ini, Cochrane melaporkan secara keseluruhan tidak memberikan manfaat pada penurunan angka mortalitas.Ini menyimpulkan bahwa "bukti yang terkait tidak menunjukkan implementasi secara luas dengan pendekatan seperti ini menurunkan angka kematian, namun terdapat penurunan terhadap komplikasi dan durasi perawatan di rumah sakit [13]. Rekomendasi ini berdasar pada efek pengobatan secara keseluruhan, termasuk12

Gambar 1. Perbandingan risiko komplikasi pasca operasi dalam studi yang membandingkan GDT dengan terapi standar (kontrol) pada pasien bedah jantung non elektif. Studi dikelompokkan berdasarkan waktu inisiasi optimalisasi hemodinamik. Berat adalah kontribusi relatif masing-masing studi untuk efek keseluruhan pengobatan [rasio risiko dan tingkat kepercayaan 95% (CI)] pada skala log, dengan asumsi efek model random. Meta analisis menggunakan Review Manager 5.1 (RevMan; The Cochrane Collaboration, Oxford, UK).

Gambar 2. Perbandingan risiko kematian pasca operasi dalam studi yang membandingkan GDT dengan terapi standar (kontrol) pada pasien bedah elektif noncardiac. Studi dikelompokkan berdasarkan waktu inisiasi hemodinamik optimization. Berat merupakan kontribusi relatif dari setiap studi untuk efek keseluruhan pengobatan [rasio risiko dan tingkat kepercayaan 95% (CI)] pada skala log, dengan asumsi model efek random. Meta analisis menggunakan Review Manager 5.1 (RevMan; The Cochrane Collaboration, Oxford, UK).

studi yang mnunjukkan pasien dengan operasi jantung dan pasien dengan operasi emergensi, optimalisasi hemodinamik perioperatif tidak terlalu memberikan manfaat pada dua kelompok pasien tersebut. Pada analisis Cochrane, terdapat penurunan mortalitas signifikan pada pasien operasi elektif [RR of 0.68 (95% CI: 0.48 - 0.94); P = 0.02]. Pada meta analisis, yang mengeksklusi operasi jantung dan operasi emergensi (Figs. 1,2), optimalisasi hemodinamik perioperatif menurunkan angka komplikasi pasca operasi ((RR 0.65; 95% CI, 0.56 - 0.76; P b 0.001) dan kematian (RR 0.74; 95% CI 0.60 - 0.92; P = 0.007). Optimalisasi hemodinamik perioperatif menunjukkan peranan penting pada keadaan akhir pasien-pasien ini. Sebagian kecil studi membandingkan strategi GDT yang berbeda; oleh karena itu, pendekatan paling optimal masih belum jelas [14-16].Literatur terbaru menyatakan kebutuhan oksigen intraoperatif berhubungan dengan risiko komplikasi infeksi pasca operasi, gangguan pada luka operasi, iskemik miokard, kerusakan ginjal akut, dan kematian [6-9,13]. GDT dengan optimalisasi CO intraoperatif dipercaya dapat mencegah oxygen debt intraoperatif [6-9,13]. Namun, optimalisasi hemodinamik muncul untuk meningkatkan hasil akhir, baik intervensi ini dilakukan sebelum operasi, intraoperatif, atau pasca operasi (Gambar. 1,2). Pengamatan ini menimbulkan keraguan pada teori oxygen debt intraoperatif. Selain itu, analisis kritis dari studi ini menunjukkan bahwa disoksia jaringan terjadi pasca operasi daripada intraoperatif. Pengamatan ini memiliki implikasi penting bagi manajemen pasien bedah, dan menunjukkan bahwa manajemen segera pasien bedah berisiko tinggi pasca operasi mungkin memainkan peran penting dalam mengurangi komplikasi pasca operasi dan kematian. Ini merupakan masalah penting karena sebagian besar pasien yang meninggal, tidak dirawat di unit perawatan intensif (ICU) setelah operasi. Dalam European Surgical Outcomes Study (EuSOS), 73% dari pasien yang meninggal tidak terdaftar di ICU setelah operasi [2]. Dalam sebuah studi yang dilakukan National Health System Trust, 26.051 pasien yang menjalani prosedur bedah non kardiak, hanya 35,3% pasien berisiko tinggi dirawat di ICU setelah operasi [17].

Sebuah studi diterbitkan oleh Shoemaker et al pada tahun 1982 menunjukkan bahwa pasien pasca operasi dengan pengiriman oksigen (DO2) < 550 mL / menit / m2 dan indeks jantung (CI) < 4,5 L / menit / m2 berada pada risiko yang lebih besar terhadap kematian dibandingkan pasien yang DO2 dan CI yang berada di atas ambang batas ini [18]. Para penulis ini berhipotesis bahwa mengoptimalkan DO2 pasca operasi menggunakan pola kardiorespirasi dari pasien-pasien yang bertahan (DO2 > 550 mL / menit / m2 dan CI > 4.5 L / min / m2) akan meningkatkan hasil pasien yang menjalani operasi berisiko tinggi [19]. Selanjutnya, para penulis ini mengukur DO2 dan konsumsi oksigen puncak (VO2) pada 100 pasien yang menjalani operasi bedah berisiko tinggi [20]. Mereka menghitung oxygen debt intraoperatif dan pasca operasi (VO2 debt) dengan mengurangi VO2 yang terukur dari perkiraan VO2 yang telah terkoreksi dari temperatur dan anestesia. VO2 yang diperkirakan selama anestesi dihitung menggunakan rumus berikut: VO2 (anestesi) = 10 x kg0.72 [20]. Shoemaker dan rekan kemudian menghitung jumlah VO2 yang defisit dengan perkembangan selanjutnya kegagalan organ yang tidak menyebabkan kematian dan menyebabkan kematian. Dalam penelitian ini, kumulatif VO2 defisit rata-rata 33,5 36,9 L / m2 pada pasien yang tidak bertahan, 26,8 32,1 L / m2 pada pasien selamat dengan kegagalan organ, dan 8,0 10,9 L / m2 pada pasien selamat tanpa kegagalan organ (P < 0,05). Penulis ini mencatat bahwa oxygen debt terjadi hampir secara eksklusif selama periode intraoperatif. Konsep yang disengaja pada perioperatif DO2 supra normal diuji dalam RCT oleh Boyd dan rekan, diterbitkan tahun 1993 [21]. Dalam studi ini, 107 pasien bedah berisiko tinggi dengan kelompok kontrol atau kelompok protokol yang diambil acak dengan DO2 meningkat menjadi lebih dari 600 mL / menit / m2 dengan penggunaan infus dopexamine hidroklorida. Terdapat 5,7% kematian pada kelompok protokol dibandingkan dengan 22,2% (P = 0,01) pada kelompok kontrol, dengan setengah jumlah komplikasi dicatat pada kelompok protokol seperti pada kelompok kontrol (P = 0,008). Pasien yang terdaftar dalam RCT ini diikuti selama 15 tahun setelah pengacakan untuk memastikan usia mereka bertahan hidup setelah operasi [22]. Hebatnya, 20,7% pasien GDT dibandingkan 7,5% dari kelompok kontrol masih hidup di 15 tahun. Studi tentang Boyd dan rekan diikuti oleh lebih dari 30 GDT RCT [6-9,13]. Studi awal preemptif penelitian hemodinamik yang ditargetkan Shoemaker et al bertujuan "supra normal" menggunakan kateter arteri paru-paru, sementara penelitian yang lebih baru "mengoptimalkan" CO menggunakan Doppler esofagus atau indeks dinamis tanggap fluida. Berdasarkan perhitungan, akan tampak berlawanan jika anestesi akan mengakibatkan oxygen debt. Anestesi umum dan blokade neuromuskular (NMB= neuromuscular blockade) mengurangi tingkat metabolisme dan konsumsi oksigen, sementara DO2 tetap sebagian besar tidak berubah [23,24]. Hipotermia sering terjadi selama anestesi, yang selanjutnya mengurangi kebutuhan oksigen metabolik [25,26]. Memang, dalam studi oleh Shoemaker dan rekan, VO2 menurun selama periode intraoperatif, mencapai titik nadir pada akhir pembedahan [20]. Dalam penelitian ini, VO2 meningkat tajam setelah operasi, mencapai nilai VO2 pra operasi pada satu jam dan memuncak pada 4 jam. Dengan demikian, sulit untuk memahami bagaimana anestesi menginduksi oxygen debt. Kontradiksi ini paling baik diselesaikan dengan analisis perjalanan waktu campuran saturasi oksigen vena (SmvO2) atau saturasi oksigen vena sentral (ScvO2) selama periode perioperatif. Campuran saturasi oksigen vena sentral (atau ScvO2) merupakan cerminan dari penyeimbangan antara DO2 dan VO2; pada pasien yang dikenakan oxygen debt, SmvO2 harus menurun. Sejumlah studi memantau SmvO2 / ScvO2 pada periode perioperatif. [16,27-31]. Studi ini menunjukkan bahwa SmvO2 / ScvO2 tetap stabil atau meningkat sedikit selama anestesi dan operasi, tetapi langsung menurun tajam pasca operasi. Selanjutnya, SmvO2 / ScvO2 terendah pasca operasi merupakan prediksi komplikasi pasca operasi [16,27-30]. Data ini menunjukkan bahwa oxygen debt tersebut terjadi pasca operasi dengan penarikan anestesi (dan NMB) dan dengan perkembangan nyeri pasca operasi, agitasi, menggigil, dan peningkatan tonus simpatik. Selain itu, pasien dengan cadangan jantung terbatas dan mereka dengan optimalisasi hemodinamik intraoperatif yang tidak memadai merupakan yang paling mungkin untuk memiliki penurunan SmvO2 / ScvO2 terbesar pasca operasi dan menyebabkan oxygen debt terbesar (Gambar. 3).

Gambar 3. Revisi Shoemaker et al tentang konsep oxygen debt (Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Crit Care Med 1988;16:1117-20).

Pasien tersebut merupakan pasien yang berada pada risiko terbesar dari morbiditas dan kematian pasca operasi [16,28]. Pengamatan ini menunjukkan bahwa optimalisasi CO harus dimulai intraoperatif dan berlanjut dalam periode pasca operasi selama minimal 8 sampai 12 jam. Terapi cairan dan agen inotropik harus digunakan untuk mengoptimalkan volume sekuncup / CO menggunakan monitor hemodinamik non-invasif atau minimal invasif [31,32]. Selain itu, semua upaya harus dilakukan untuk mencegah hipotensi intraoperatif, karena bahkan episode pendek hipotensi (1 sampai 5 menit) meningkatkan risiko cedera ginjal akut dan komplikasi miokard [33]. Saturasi oksigen vena sentral harus dipantau baik intraoperatif dan pasca operasi pada pasien berisiko tinggi dengan tujuan mempertahankan ScvO2 di atas 70% [28]. Pendekatan ini akan memerlukan perawatan ICU untuk pasien berisiko tinggi atau unit perawatan menengah untuk hari pertama pasca operasi, yaitu sesuai dengan rekomendasi saat ini untuk meningkatkan hasil pasca bedah [2,17]. Mortalitas akibat operasi dan insidensi komplikasi pasca operasi meningkat pada pasien usia lanjut yang menjalani operasi elektif [34]. Risiko komplikasi dan kematian lebih tinggi pada pasien lemah. Kelemahan diidentifikasi oleh penurunan cadangan dalam sistem multi-organ [35,36]. Akibat cadangan fisiologis mereka yang terbatas, oxygen debt yang dikeluarkan setelah operasi ini diperparah pada pasien lemah. Penghuni panti jompo merupakan populasi yang besar dan rentan yang sering lemah dan / atau memiliki komorbiditas yang signifikan. Menggunakan klaim nasional Medicare (n = 70.719), Finlayson dan rekan menunjukkan bahwa angka kematian operatif antara penghuni panti jompo itu, rata-rata dua kali lipat dari penerima Medicare yang lain, bergantung usia dan komorbiditas [37]. Bahkan untuk prosedur berisiko rendah seperti usus buntu dan kolesistektomi, lebih dari satu dari 10 penghuni panti jompo akan mati pasca operasi. Karena itu, risiko dan manfaat dari intervensi bedah agresif harus dipertimbangkan dengan cermat pada lansia penghuni panti jompo.

3. KesimpulanDampak komplikasi pasca operasi terjadi pada jutaan pasien di seluruh dunia setiap tahun. GDT (goal directed heamodynamic therapy) dimulai sejak intraoperatif dan berlanjut sampai pasca operasi. Optimalisasi hemodinamik periode tersebut memiliki potensi untuk mengurangi komplikasi dan kematian jangka pendek dan panjang pasca operasi. Pasien berisiko tinggi harus dirawat di ICU atau unit perawatan menengah dengan pemantauan ScvO2 pasca operasi. Karena cadangan kardiorespirasi terbatas pada pasien lemah, optimalisasi hemodinamik mungkin sulit dan intervensi non-bedah dapat dipertimbangkan pada pasien ini.

Referensi[1] Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al. An estimation ofthe global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008;372(9633):139-44.[2] Pearse RM, Moreno RP, Bauer P, et al; European Surgical Outcomes Study (EuSOS) group for the Trials groups of the European Society of Intensive Care Medicine and the European Society of Anaesthesiology. Lancet 2012;380(9847):1059-65.[3] Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospitalmortality associated within patient surgery. N Engl J Med 2009; 361:1368-75.[4] Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG, Mosca C, Healey NA, Kumbhani DJ; Participants in the VA National Surgical Quality Improvement Program. Determinants of long-term survival after majorsurgery and the adverse effect of postoperative complications. Ann Surg 2005;242:326-41.[5] Jacobs DO. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgeryan S.O.S. N Engl J Med 2009;361:1398-400.[6] Cecconi M, Corredor C, Arulkumaran N, et al. Clinical review: goaldirected therapy-what is the evidence in surgical patients? The effect on different risk groups. Crit Care 2013;17:209.[7] Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A. A systematic review and metaanalysis on the use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in moderate and high-risk surgical patients. Anesth Analg 2011;112:1392-402.[8] Dalfino L,GiglioMT, Puntillo F,MarucciM,BrienzaN. Haemodynamic goal-directed therapy and postoperative infections: earlier is better. A systematic review and meta-analysis. Crit Care 2011;15:R154.[9] Gurgel ST, do Nascimento P Jr, et al. Maintaining tissue perfusion in high-risk surgical patients: a systematic review of randomized clinical trials. Anesth Analg 2011;112:1384-91.[10] National Institute for Health and Clinical Excellence, Medical Technologies Guidance: CardioQ-ODM (oesophageal Doppler monitor) to guide intravenous fluid management in patients undergoing surgery, or in critical care. http://guidance.nice.org.uk/MT/80; 2011. [Accessed Nov. 12, 2013].[11] National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE medical technology guidance 3. CardioQ-ODM oesophageal doppler monitor. http://guidance.nice.org.uk/mtg3; 2011. Accessed Nov. 12, 2013.[12] Miller TE, Roche AM, Gan TJ. Poor adoption of hemodynamic optimization during major surgery: are we practicing substandard care? Anesth Analg 2011;112:1274-6.[13] Grocott MP, Dushianthan A, Hamilton MA, Mythen MG, Harrison D,Rowan K. Perioperative increase in global blood flow to explicit defined goals and outcomes after surgery: a Cochrane SystematicReview. Br J Anaesth 2013;111:538-48.[14] Lobo SM, Lobo FR, Polachini CA, et al. Prospective, randomizedtrial comparing fluids and dobutamine optimization of oxygen delivery in high-risk surgical patients [ISRCTN42445141]. Crit Care 2006;10:R72.[15] Brandstrup B, Svendsen PE, Rasmussen M, et al. Which goal for fluid therapy during colorectal surgery is followed by the best outcome: near maximal stroke volume or zero fluid balance? Br J Anaesth 2012;109: 191-9.[16] Futier E, Constantin JM, Petit A, et al. Conservative vs restrictive individualized goal-directed fluid replacement strategy in major abdominal surgery: a prospective randomized trial. Arch Surg 2010;145:1193-200.[17] Jhanji S, Thomas B, Ely A, Watson D, Hinds CJ, Pearse RM. Mortality and utilisation of critical care resources amongst high-risk surgical patients in a large NHS trust. Anaesthesia 2008;63:695-700.[18] Shoemaker WC, Appel PL, Bland R, Hopkins JA, Chang P. Clinical trial of an algorithm for outcome prediction in acute circulatory failure.Crit Care Med 1982;10:390-7.[19] Shoemaker WC, Appel PL, Waxman K, Schwartz S, Chang P. Clinical trial of survivors' cardiorespiratory patterns as therapeutic goals in critically ill postoperative patients. Crit Care Med 1982;10:398-403.[20] Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Tissue oxygen debt as a determinant of lethal and nonlethal postoperative organ failure. Crit Care Med 1988;16:1117-20.[21] Boyd O, Grounds RM, Bennett ED. A randomized clinical trial of the effects of deliberate perioperative increase of oxygen delivery on mortality in high risk surgical patients. JAMA 1993;270:2699-707.[22] Rhodes A, Cecconi M, Hamilton M, et al. Goal-directed therapy inhigh-risk surgical patients: a 15-year follow-up study. Intensive Care Med 2010;36:1327-32.[23] Lindahl SG. Energy expenditure and fluid and electrolyte requirements in anesthetized infants and children. Anesthesiology 1988;69:377-82.[24] Marik PE, Kaufman D. The effects of neuromuscular paralysis on systemic and splanchnic oxygen utilization in mechanically ventilated patients. Chest 1996;109:1038-42.[25] Bacher A, Illievich UM, Fitzgerald R, Ihra G, Spiss CK. Changes inoxygenation variables during progressive hypothermia in anesthetized patients. J Neurosurg Anesthesiol 1997;9:205-10.[26] Sessler DI. Temperature monitoring and perioperative thermoregulation. Anesthesiology 2008;109:318-38.[27] Shepherd SJ, Pearse RM. Role of central and mixed venous oxygen saturation measurement in perioperative care. Anesthesiology 2009;111:649-56.[28] Collaborative Study Group on Perioperative ScvO2 Monitoring. Multicentre study on peri- and postoperative central venous oxygen saturation in high-risk surgical patients. Crit Care 2006;10:R158.[29] Futier E, Robib E, Jabaudon M, et al. Central venous O2 saturation and venous-to-arterial CO2 difference as complementary tools for goal-directed therapy during high-risk surgery. Crit Care 2010;14:R193.[30] Pearse R, Dawson D, Fawcett J, Rhodes A, Grounds RM, Bennett ED. Changes in central venous saturation after major surgery,and association with outcome. Crit Care 2005;9:R694-9.[31] Salzwedel C, Puig J, Carstens A, et al. Perioperative goal-directed hemodynamic therapy based on radial arterial pulse pressure variation and continuous cardiac index trending reduces postoperative complications after major abdominal surgery: a multi-center, prospective,randomized study. Crit Care 2013;17:R191.[32] Marik PE. Noninvasive cardiac output monitors: a state-of-the-art review. J Cardiothorac Vasc Anesth 2013;27:121-34.[33] Walsh M, Devereaux PJ, Garg AX, et al. Relationship between intraoperative mean arterial pressure and clinical outcomes after non cardiac surgery: toward an empirical definition of hypotension. Anesthesiology 2013;119:507-15.[34] Barlow AP, Zarifa Z, Shillito RG, Crumplin MK, Edwards E,McCarthy JM. Surgery in a geriatric population. Ann R Coll Surg Engl 1989;71:110-4.[35] Ahmed N, Mandel R, Fain MJ. Frailty: an emerging geriatric syndrome. Am J Med 2007;120:748-53.[36] Hamerman D. Toward an understanding of frailty. Ann Intern Med 1999;130:945-50.[37] Finlayson E, Wang L, Landefeld CS, Dudley RA. Major abdominal surgery in nursing home residents: a national study. Ann Surg 2011; 254:921-6.