dokumentasi perioperatif

27
DOKUMENTASI PERIOPERATIF Kelompok 11 1. Henico Putri Lina 2. Rika Oktaviani 2.c

Upload: henico-putri

Post on 12-Dec-2014

355 views

Category:

Documents


34 download

DESCRIPTION

perioperatif

TRANSCRIPT

Page 1: Dokumentasi Perioperatif

DOKUMENTASI PERIOPERATIF

Kelompok 111. Henico Putri Lina2. Rika Oktaviani

2.c

Page 2: Dokumentasi Perioperatif

Dokumentasi Keperawatandokumentasi keperawatan adalah

bagian yang tidak bisa dipisahkan.Dalam setiap pelaksaaan tugas, harus ada bukti yang tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari dokumentasi keperawatan yang telah dibuat

Page 3: Dokumentasi Perioperatif

.Dokumentasi keperawatan adalah 'bukti otentik' yang dituliskan dalam format yang telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan / paraf nama perawat dan juga menyatu dalam rekam medis pasien.Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, maka setiap langkah dari proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus masuk dalam dokumentasi keperawatan.

Page 4: Dokumentasi Perioperatif

1.  KomunikasiKeterampilan dokumentasi yang efektif

memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat

Page 5: Dokumentasi Perioperatif

2.  Dokumentasi proses keperawatanPencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

Page 6: Dokumentasi Perioperatif

3.  Standar dokumentasiPerawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan

Page 7: Dokumentasi Perioperatif

KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Fase pra operatif dimulai ketika ada keputusan untuk dilakukan intervensi bedah dan diakhiri ketika pasien dikirim ke meja operasi.

Page 8: Dokumentasi Perioperatif

Keperawatan pre operatif merupakan tahapan awal dari keperawatan perioperatif. Kesuksesan tindakan pembedahan secara keseluruhan sangat tergantung pada fase ini. Hal ini disebabkan fase ini merupakan awalan yang menjadi landasan untuk kesuksesan tahapan-tahapan berikutnya. Kesalahan yang dilakukan pada tahap ini akan berakibat fatal pada tahap berikutnya

Page 9: Dokumentasi Perioperatif

PERSIAPAN KLIEN DI UNIT PERAWATANa)PERSIAPAN FISIK Persiapan fisik pre operasi yang dialami

oleh pasien dibagi dalam 2 tahapan, yaitu : Persiapan di unit perawatan Persiapan di ruang operasi

Berbagai persiapan fisik yang harus dilakukan terhadap pasien sebelum operasi antara lain :

1)Status kesehatan fisik secara umum 2)Status Nutrisi

Page 10: Dokumentasi Perioperatif

3)Keseimbangan cairan dan elektrolit4)Kebersihan lambung dan kolon5)Pencukuran daerah operasi6)Personal Hygine7)Pengosongan kandung kemih8)Latihan Pra Operasi

Page 11: Dokumentasi Perioperatif

PENGKAJIAN Pengkajian pasien Pre operatif

(Marilynn E. Doenges, 1999) meliputi :

Sirkulasi

Integritas ego.

Pernapasan

Page 12: Dokumentasi Perioperatif

DX dan INTERVENSIDX 1. Ansietas berhubungan dengan

ancaman terhadap konsep diri, ancaman terhadap perubahan status kesehatan, ancaman terhadap pola interaksi dengan orang yang berarti, krisis situasi atau krisis maturasi.

Page 13: Dokumentasi Perioperatif

Tujuan : ansietas berkurang/terkontrol.Kriteria hasil :

- klien mampu merencanakan strategi koping untuk situasi-situasi yang membuat stress.- klien mampu mempertahankan penampilan peran.- klien melaporkan tidak ada gangguan persepsi sensori.- klien melaporkan tidak ada manifestasi kecemasan secara fisik.- tidak ada manifestasi perilaku akibat kecemasan

Page 14: Dokumentasi Perioperatif

Intervensi Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan

pasien.R : memudahkan intervensi.

  Kaji mekanisme koping yang digunakan pasien

untuk mengatasi ansietas di masa lalu.R : mempertahankan mekanisme koping adaftif, meningkatkan kemampuan mengontrol ansietas.

  Lakukan pendekatan dan berikan motivasi

kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan.R : pendekatan dan motivasi membantu pasien untuk mengeksternalisasikan kecemasan yang dirasakan.

Page 15: Dokumentasi Perioperatif

DX2.Gangguan citra tubuh adalah konfusi pada

gaambaran mental dari fisik seseorang.Tujuan : pasien memiliki persepsi yang

positif terhadap penampilan dan fungsi tubuh.

Kriteria hasil : - pasien melaporkan kepuasan terhadap penampilan dan fungsi tubuh.- memiliki keinginan untuk menyentuh bagian tubuh yang mengalami gangguan.- menggambarkan perubahan actual pada fungsi tubuh.

Page 16: Dokumentasi Perioperatif

Intervensi Kaji dan dokumentasikan respons verbal dan non

verbal pasien tentang tubuhnya.R : factor yang mengidentifikasikan adanya gangguan persepsi pada citra tubuh.

  Kaji harapan pasien tentang gambaran tubuh.

R : mungkin realita saat ini berbeda dengan yang diharapkan pasien sehingga pasien tidak menyukai keadaan fisiknya.

  Dengarkan pasien dan keluarga secara aktif, dan

akui realitas adanya perhatian terhadap perawatan,kemajuan dan prognosis.R : meningkatkan perasaan berarti, memudahkan saran koping, mengurangi kecemasan.

Page 17: Dokumentasi Perioperatif

DX3.Koping individu, ketidakefektifan berhubungan dengan

perubahan penampilan, keluhan terhadap reaksi orang lain, kehilangan fungsi, diagnosis kanker

Tujuan : pasien menunjukkan koping yang efektif.Kriteria hasil :

- pasien akan menunjukkan minat terhadap aktivitas untuk mengisi waktu luang.- mengidentifikasikan kekuatan personal yang dapat mengembangkan koping yang efektif.- menimbang serta memilih diantara alternative dan konsekuensinya.- berpartisipasi dalam aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS).

Page 18: Dokumentasi Perioperatif

Intervensi Kaji pandangan pasien terhadap kondisinya dan

kesesuaiannya dengan pandangan pemberi pelayanan kesehatan.R : mengidentifikasi persepsi pasien terhadap kondisinya.

  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan.

R : menghindari ketakutan dan menciptakan hubungan saling percaya, memudahkan intervensi

   Bantu pasien dalam mengidentifikasi respons positif

dari orang lain.R : meningkatkan perasaan berarti, memberikan penguatan yang positif.

Page 19: Dokumentasi Perioperatif

DX4. Proses keluarga, perubahan berhubungan

dengan terapi yang kompleks, hospitalisasi/perubahan lingkungan, reaksi orang lain terhadap perubahan penampilan.

Tujuan : pasien dan keluarga memahami perubahan perubahan dalam peran keluarga.

Kriteria hasil : - pasien/keluarga mampu mengidentifikasi koping.- paien/keluarga berpartisipasi dalam proses membuat keputusan berhubungan dengan perawatan setelah rawat inap.

Page 20: Dokumentasi Perioperatif

intervensi Kaji interaksi antara pasien dan keluarga.

R : mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi.

  Bantu keluarga dalam mengidentifikasi perilaku

yang mungkin menghambat pengobatan.R : mempengaruhi pilihan intervensi.

  Diskusikan dengan anggota keluarga tentang

tambahan ketrampilan koping yang digunakan.R : membantu keluarga dalam memilih mekanisme koping adaptif yang tepat .

 

Page 21: Dokumentasi Perioperatif

KASUS1. Biodata Pasien

a. Nama : Tn. Ab. Umur : 50 tahunc. Jenis Kelamin : laki- lakid. Alamat : Puringe. Pekerjaan : Petanif. No Register :155595g. Dx Medis : Herniah. Tindakan Operasi : Hernioraphy i. Kamar Op/Tanggal : 21 November 2011, Kamar 1.

Page 22: Dokumentasi Perioperatif

Riwayat Kesehatana. Keluhan Utama : Benjolan di selangkangan

kananb. Riwayat Penyakit Sekarang : Ps. Datang ke

dari poli bedah pukul 12.15 WIB dengan keluhan ada benjolan di selangkangan, pasien terlihat gelisah dan cemas, belum terpasang DC, TD: 120/80mmHg, N: 86x/m, S: 36,50C, R: 18x/m.

c. Riwayat Penyakit Dahulu : Ps. sudah pernah melakukan operasi laparotomi sebelumnya.

d. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang dimaksud.

Page 23: Dokumentasi Perioperatif

Data fokus Etiologi Pathhway Problem

DS:

Pasien mengatakan takut akan dilakukan operasi

DO:

pasien tampak berdoa

Ø Pengkajian fisikAda bekas luka jahitan di umbilikus, ada benjolan di skrotum

Ø Vital signN: 86x/m, S: 36,50 C, RR: 18 x/m

Perubahan status kesehatan

HILS

Indikasi op

Perubahan status kesehatan

Risiko op

Ansietas

Ansietas

. Analisa Data dan Dx Keperawatan

Page 24: Dokumentasi Perioperatif

INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ansietas b/d perubahan status kesehatan

Setelah dilakaukan tindakan keperawatan selama proses keperawatn diharapkan ansietas teratasi dengan kriteria hasil

1. Pasien tenang

2. TTV dalam batas normal

3. Tidak menunjukan wajah cemas

a. Awasi respon fisiologis, misal : takipnea, palpitasi, pusing, sakit kepala, sensasi kesemutan.

b. Dorong pernyataan takut dan ansietas : berikan umpan balik.

Page 25: Dokumentasi Perioperatif

c.    Berikan informasi

akurat, nyata tentang

apa yang dilakukan,

misal : sensasi yang

diharapkan, prosedur

biasa

d.   Dorong orang

terdekat tinggal dengan

pasien, berespon

terhadap tanda

panggilan dengan cepat.

Gunakan sentuhan dan

kontak mata dengan

cepat

e.    Tunjukkan teknik

relaksasi, contoh :

visualisasi, latihan

napas dalam,

bimbingan imajinasi

f.     Berikan obat sesuai

dengan indikasi, misal

: Diazepam

(valium),klurazepat

(Tranxene), alprazolan

(Xanax)

Page 26: Dokumentasi Perioperatif

Implementasi Keperawatan

Implementasi Evaluasi

Mengawasi respon fisiologis pasien merasa gugup dan jantung berdebar

Mendorong untuk mengungkapakan rasa takutnya

Pasien mengatakan takut akan risiko operasi yang dijalani

Memberikan informasi tentang proses operasi dengan jelas

Pasien memahami

Mengajarkan teknik distraksi relaksasi dengan visualisasi

Pasien kooperatif

Page 27: Dokumentasi Perioperatif

The End