Gbr. 1 Blok n. radialis pada siku.a. Jari telunjuk tangan kiri pada kondilus lateralis humeri.

b. Garis lintang pada fosa kubiti.

c. Tempat suntikan (1 cm lateral dari tendon m.biseps brakii).

d. Tendon m.biseps brachii.

Gbr. 2 Blok medianus pada siku.

a. Tendon m.biseps brakiib. A. brakialis

c. Tempat suntikan

d. Garis lintang pada fosa kubiti.Blok medianus.

Anatomi.

N. medianus berasal dari segmen C6 T1. Saraf ini berjalan di lateral brakialis hingga dekat siku, kemudian menyilang ke bagian dalan fosa kubiti. Berjalan melalui fosa antekubiti terletak antara kondilus medialis humeri dan tendon biseps brakii. Pada tingkat ini, brakialis terletak antara tendon biseps dan medianus. Jadi saraf terletak di medial brakialis.

Patokan :

a. brakialis. Tendon biseps brakii.

Kondilus medialis humeri.

Posisi. Sama seperti pada blok radialis.

Teknik :

Tetapkan garis lintang fosa kubiti.

Tetntukan tendon biseps brakii.

Raba denyut brakialis, tandai titik persilangannya dengan garis lintang di atas. Titik terletak di medial tendon.

Buat benjolan di medial titik tersebut.

Tusukkan jarum melalui benjolan tadi menembus fasia superfisialis dan fasia profunda, hingga penderita merasakan sensasi kesemutan.

Setelah aspirasi, suntikkan 5-10 cc prokain 2% atau lidokain 2% dengan adrenalin. Cabut jarum, lakukan masase.

Mula kerja. 5-10 menit.

Lama kerja. 1-2 jam, tergantung obat anestesi yang digunakan.

Komplikasi :

Infeksi.

Kerusakan saraf.

Injeksi intravascular.

Hematoma sendi.

Blok ulnaris.

Anatomi. N.ulnaris berasal dari segmen C7- T1. Saraf ini terletak superfisial pada celah antara kondilus medialis humeri dan olecranon, dan dapat diraba pada tempat ini.

Patokan. Lekukan antara kondilus medialis humeri dan olecranon.

Posisi. Penderita pada posisi lateral agak telungkup dengan sisi tubuh yang berlawanan dengan lengan yang akan dianestesi menempel padanya. Lengan yang akan dianestesi dalam posisi lemas di atas sisi tubuh penderita.

Teknik:

Raba dan cobalah jepit n. ulnaris dengan telunjuk dan ibu jari tangan kiri pada lekukan antara kondilus medialis humeri dan prosesus olecranon.

Buat benjolan pada ujung lipatan kulit yang dijepit tadi, proksimal dari sendi siku, sekitar 3 cm dari kondilus medialis humeri.

Tusukkan jarum hampir sejajar dengan saraf hingga terasa kesemutan, aspirasi, lalu suntikkan 5-10 cc prokain 2% atau lidokian 2% dengan adrenalin, cabut jarum, lakukan pijatan pada tempat suntikan.

Mula kerja. 5-10 menit.

Lama kerja. 1-2 jam tergantung obat yang digunakan.

Komplikasi :

Infeksi.

Kerusakan saraf.

Injeksi intravascular.

Hematoma sendi.

Gbr. 3 Blok n. ulnaris

a. Os humerus.b. Posisi jarum.

c. Kondilus medialis humeri.

d. Prosesus olecranon.

e. Os radius.

f. N. ulnaris.

Gbr. 4 Blok n.ulnaris pada siku.

a. Kondilus medialis humeri.

b. Prosesus olecranon.

c. Tempat suntikan.

BLOK SARAF PADA PERGELANGAN TANGAN

Ada 3 saraf yang dapat di blok pada tempat ini, yaitu radialis, medianus, dan ulnaris. Khusus radialis lebih tepat dikatakan bila kita bukan memblok cabang-cabang saraf radialis.Blok radialis.

Anatomi. Pada pergelangan tangan, radialis terbagi menjadi cabang-cabang halus terutama di bagian dorsal pergelangan tangan.

Patokan :

Tendon fleksor karpi radialis.

Arteri radialis.

Prosesus stiloideus ulna.Posisi : Penderita telentang dengan pergelangan tangan endorotasi penuh, sehingga telapak tangan pronasi. Tangan terletak pada meja khusus (meja kecil untuk tangan).

Teknik :

Pertemukan ujung-ujung jari tangan membentuk kuncup, kemudian fleksikan tangan pada sendi antara radius, ulna dan osa karpalia. Dengan cara ini kita dapat menetapkan posisi tendon fleksor karpi radialis.

Tentukan prosesus stiloideus ulna.

Dengan jarum nomor 22 G (5 cm), buat infiltrasi subkutan mulai dari lateral tendon fleksor karpi radialis hingga prosesus stiloideus ulna. Pijat daerah suntikan. Dapat digunakan 10-20 cc prokain 1% atau lidokain 1%, dengan adrenalin.

Mula kerja. 3-5 menit.

Lama kerja. 1-1,5 jam, tergantung obat yang dipakai.

Komplikasi :

Infeksi.

Injeksi intravaskular.

Gbr. 5 Blok n. radialis pada pergelangan tangan.a. Prosesus stiloideus ulna.

b. Daerah infiltrasi subkutan.

Blok medianus.

Anatomi. Pada pergelangan tangan, medianus terletak di bawah fasia profunda, di antara tendon fleksor karpi radialis dan tendon palmaris longus.

Patokan :

Tendon m.fleksor karpi radialis.

Tendon m. palmaris longus.

Prosesus stiloideus ulna.

Posisi : telentang dengan tangan pada posisi supinasi dan terletak pada meja khusus.

Teknik :

Tentukan bidang imajiner (bidang khayal) berupa garis lintang pada permukaan anterior pergelangan tangan setinggi prosesus stiloideus ulna.

Raba dan tandai tendon m. fleksor karpi radilais dan tendon m. palmaris longus.

Buat benjolan dengan anestesi local pada kulit di antara tendon m.fleksor karpi radialis dan tendon m. palmaris longus, pada garis lintang yang melalui prosesus stiloideus ulna.

Melalui benjolan, tusukkan jarum 22 G, menembus fasia superfisialis dan profunda. Lanjutkan kira-kira 0,5 cm di bawah fasia profunda. Bila pasien merasakan kesemutan, suntikkan 3-5 cc prokain 2% atau lidokain 2 dengan adrenalin.

Bila pasien tak merasa kesemutan, suntikkan 3 cc anestetik, kemudian tarik jarum kira-kira 1 cm, lalu tusukkan lagi dengan arah miring ke arah tendon m.fleksor karpi radialis. Injeksikan 3-5 cc anestetik. Cabut jarum, lakukan masase untuk membantu penyebaran obat.

Gbr. 6 Anatomi pergelangan tangan yang berhubungan dengan blok n. ulnaris dan medianus

a. A. radialis.b. Tendon m. fleksor karpi radialis.c. N. medianus.d. Tendon m. palmaris longus.e. A. ulnaris.f. N. ulnaris.g. Tendon m. fleksor karpi ulnaris.Mula kerja. 5-10 menit.

Lama kerja. 1-2 jam, tergantung obat yang digunakan.

Komplikasi :

Infeksi. Kerusakan saraf. Tendon tertusuk. Injeksi intravascular.Gbr. 7 Potongan lintang pergelangan tangan.

a. A. radialis.b. Tendon m. fleksor karpi radialis.c. N. medianus.d. Tendon m. palmaris longus.e. A. ulnaris.f. N. ulnaris.g. Tendon m. fleksor karpi ulnaris.Gbr. 8 a. N. medianus.b. Tendon m. fleksor karpi radialis.c. A. radialis.d. N. ulnaris.e. Tendon m. fleksor karpi ulnaris.f. Tendon m. palmaris longus.g. A. ulnaris.Gbr. 9 Blok n. medianus pada pergelangan tangan.

a. Tendon m. palmaris longus.b. Tempat suntikan.c. Tendon m. fleksor karpi radialis.Blok ulnaris

Anatomi. Lima cm proksimal dari pergelangan tangan n. ulnaris bercabang 2, yaitu cabang palmar pada bagian ventral pergelangan di radial tendon : fleksor karpi ulnaris, di antara tendon dan ulnaris, dan cabang dorsal, di bawah kulit punggung tangan sisi ulnar.

Patokan :

Prosesus stiloideus ulna. Tendon m. fleksor karpi ulnaris. A. ulnaris.Teknik :

Blok cabang palmar.

Tentukan garis lintang setinggi prosesus stiloideus ulna. Raba dan tandai tendon m. fleksor karpi ulnaris. Raba dan tandai denyut a. ulnaris. Buat benjolan pada sisi radial tendon setinggi garis lintang. Dengan jarum 22 G, tusuklah pada benjolan tadi. Lakukan tusukkan sedemikian rupa sehingga jarum berada di antara tendon dan arteri ulnaris. Tusukkan dilanjutkan hingga menembus fasia profunda. Saat pasien merasakan kesemutan, injeksikan 3-5 cc prokain 2% atau lidokain 2%, dengan adrenalin. Cabut jarum dan lakukan masase.Blok cabang dorsal.

Lakukan injeksi subkutan melintang sumbu panjang lengan dari prosesus stiloideus ulna hingga separuh lingkaran pergelangan tangan (ke arah dorsal). Injeksikan prokain 1% atau lidokain 1% dengan adrenalin. Gunakan 5-10 cc larutan. Kemudian lakukan masase agar anestetik merata.Gbr. 10 Blok n. ulnaris pada pergelangan tangan.

a. A. ulnaris.b. Tempat suntikan.c. Tendon m. fleksor karpi ulnaris.Mula kerja. 5-10 menit.

Lama kerja. 1-2 jam, tergantung obat yang dipakai.

Komplikasi :

Infeksi

Kerusakan saraf

Tendon tertusuk

Injeksi intravascular

Hematoma pada jaringan yang lebih dalam

Gbr. 11 Blok serabut n. radialis dan ulnaris pada punggung pergelangan tangan.a. Serabut n. ulnaris

b. Daerah infiltrasi subkutan

c. Serabut n. radialis

d. Daerah infiltrasi subkutan

BLOK SARAF PADA PERGELANGAN KAKI

Ada 5 saraf yang dapat diblok pada tempat ini, yaitu n. tibialis, n. suralis (masing-masing di posterior pergelangan kaki), n. peroneus superfisialis dan profundus, dan n. safenous (anterior). Untuk menentukan mana yang akan diblok, (lihatlah gambar distribusi saraf telapak kaki). Mungkin kita perlu memblok lebih dari satu saraf, tetapi tidak dianjurkan memblok seluruh saraf sekaligus. Adalah kurang bijaksana bila kita melingkari seluruh pergelangan kaki dengan infiltrasi subkutan, terlebih, dengan anestetik yang mengandung adrenalin.

Gbr. 12 Distribusi persarafan kulit pergelangan dan telapak kaki.

a. N. suralis

b. N. plantaris medial

c. N. plantaris lateral

d. N. saphenous

e. N. peroneus superfisialis

f. N. peroneus profundus

BLOK POSTERIOR PERGELANGAN KAKI

Posisi pasien telungkup dengan bantal di bawah pergelangan kaki.

Blok tibialis

Anatomi. N. tibialis terletak di bawah retinaculum fleksor, sebelah medial tendon achilles, di belakang a. tibialis, di antara tendon m. fleksor digitorum longus dan m. fleksor halusis longus. Saraf ini bercabang yaitu n. plantaris medial dan lateral.

Teknik :

Raba denyut a. tibialis pada sisi medial pergelangan kaki.

Tentukan batas anterior tendon achilles pada pergelangan kaki.

Buat benjolan (skin wheal) di anterior tendon achilles setinggi batas atas malleolus medialis.

Tusukkan jarum melalui benjolan, tegak lurus terhadap aspek posterior tibia. Usahakan jarum mengarah ke lateral tibialis. Gerakan ujung jarum medial dan lateral sampai pasien mengeluhkan sensasi kesemutan, lakukan aspirasi, suntikkan 0,5 1 cc prokain 2% atau lidokain 2% dengan adrenalin.

Bila tak ada sensasi kesemutan, suntikkan 5-10 cc anestetik sepanjang perjalanan jarum. Lakukan aspirasi berulang untuk memastikan jarum tak masuk ke pembuluh darah.

Bila ada sensasi kesemutan, mula kerja terjadi dalam 5-10 menit. Bila tidak, mungkin baru berefek setelah 30 menit.

Blok suralis

Anatomi. N. suralis berjalan bersama v.safena parva di belakang dan di bawah malleolus lateralis.

Gbr. 13 Blok pada posterior pergelangan kaki.

A a. V. safena parva

b. N. suralis

c. Daerah anestesi n. suralis

d. A. tibialis

e. N. tibialis

f. Daerah anestesi tibialis

B a. Tempat injeksi dan arah jarum pada n. suralis

b. Tempat injeksi dan arah jarum pada bok n. tibialis Teknik :

Buat infiltrasi subkutan mulai dari sisi lateral tendon achilles ke tepi lateral malleolus lateralis (arah suntikan berlawanan dengan anestesi tibialis).

Gunakan 8-10 cc prokain 1% atau lidokain 1% dengan adrenalin.

Lakukan masase setelah suntikan, agar obat cepat merata.

Gbr. 14 Blok n. suralis

Gbr. 15 Blok n. tibialis

a. Tendon achilles

a. Tempat suntikan

b. Maleolus lateralis

b. Maleolus medialis

c. Daerah infiltrasi subkutan

c. A. tibialis

d. Tendon achilles

Blok anterior pergelangan kaki

Posisi pasien telentang.

Blok peroneus profundus

Anatomi. N. peroneus profundus berjalan pada permukaan anterior sendi pergelangan kaki, di antara tendon m. tibialis anterior dan m. ekstensor halusis longus, di bawah retinaculum ekstensor superior dan inferior.

Teknik :

Raba dan tandai tendon m. tibialis anterior dan m. ekstensor halusis longus.

Suntikkan jarum tegak lurus ke arah tibia di antara kedua tendon tersebut, aspirasi suntikkan 5-10 cc prokain 1% atau lidokain 1% dengan adrenalin.

Blok peroneus superfisialis Anatomi. N. peroneus superfisialis berjalan subkutan di anterolateral sendi pergelangan kaki.Teknik : Buat infiltrasi subkutan dari batas depan tibia hingga malleolus lateralis. Gunakan 5-10 cc larutan anestetik.Blok saphenous

Anatomi. N. saphenous berjalan bersama v. safena magna di depan malleolus medialis.

Teknik :

-Buat infiltrasi subkutan sepanjang tepi atas malleolus medialis hingga batas depan tibia, atau sekitar v. safena magna (bila vena tampak jelas).-Gunakan 5-10 cc larutan anestetik.

Gbr. 16 Blok pada anterior pergelangan kaki.

A a. Tempat injeksi dan arah jarum pada blok n. peroneus superfisialis.b. Tempat injeksi dan arah jarum pada blok n. saphenous.c. Tempat injeksi dan arah jarum pada blok n. peroneus profundus.

B a. N. saphenous superfisialis.

b. Daerah anestesi n. peroneus superfisialis. c. V. safena magna

d. N. saphenous

e. Daerah anestesi n. peroneus profundus. f. N. peroneus profundus.

g. Daerah anestesi blok n. saphenous.

Gbr. 17 Blok n. peroneus profundus

Gbr. 18 Blok n. tibialis

a. Tempat suntikan.

a. Batas depan tibia.b. Tendon tibialis anterior.

b. Daerah infiltrasi subkutan.c. Tendon ekstensor halusis longus

c. Maleolus lateralis.Gbr. 19 Blok n. safenous

a. Maleolus safenous.

b. V. safena magna.

c. Daerah infiltrasi subkutan.

d. Batas depan tibia

BLOK PADA JARI TANGAN DAN KAKI

Setiap jari disuplai oleh 4 saraf jari (n. digitalis), 2 di anterior dan 2 di posterior (masing-masing pada sisi jari).

Teknik :

Gunakan 1-2 cc anestetik. Pemakaian yang berlebihan dapat menekan pembuluh darah jari. Lakukan penyuntikan pada masing-masing sisi jari (baiknya dari dorsal ke anterior), semprotkan anestetik pada bagian superfisial, kemudian ke profundus. Dengan cara ini keempat saraf jari akan teranestesi. Tak perlu menentukan apakah penderita merasakan sensasi kesemutan atau tidak. Bila diperkirakan operasi membutuhkan waktu lama, maka pakailah anestetik kerja panjang, misalnya bupivakain.

Gbr. 20 Blok saraf pada jari

Gbr. 21 Penampang lintang jari a. N. digitalis (dorsal)b. A. digitalis (dorsal)

c. A. digitalis (palmar)

d. N. digitalis (palmar)

Gbr. 22 Teknik blok saraf pada jari.

Anestesi pada wajah

Blok saraf pada wajah agak sulit dilakukan, karena itu tidak dianjurkan pada pemula. Pada pengangkatan lesi kecil, cukup dilakukan infiltrasi atau field block saja. Pembicaraan tentang blok pada daerah wajah di bawah ini adalah selintas saja.Pada dahi, dapat diblok n. supraorbitalis dan supratroklearis. Pada kelopak mata dapat dipakai teknik infiltrasi. Untuk bibir atasdan hidung, dapat diblok n. pterigopalatinus, sedangkan bagian lateral hidung dan daerah fosa kanina, dapat dengan memblok n. infraorbitalis. Saraf ini juga mengurus bibir atas dan bawah. Blok n. mentalis akan membius bibir bawah dan untuk tindakan pada mata dapat dilakukan blok n. fasialis.Anestesi pada leher dan sekitarnya Untuk operasi pada daerah leher, dapat diblok pleksus servikalis superfisialis yang terdiri atas cabang oksipitalis parvus (untuk bagian atas aurikula dan kulit sekitar telinga), cabang aurikularis magnus (posterior aurikula, sepertiga bawah depan aurikula, sudut mandibula), kutaneus anterior leher (dagu, fosa suprasternal), dan n. supraklavikularis (leher bagian bawah dan klavikula).

Sama seperti pada wajah, maka blok daerah leher juga rumit dan sulit dilakukan. Oleh karena itu dianjurkan penggunaan infiltrasi atau field block seperti pada wajah.Gbr. 23 Saraf-saraf yang dapat

Gbr. 24 Saraf-saraf yang dapat

diblok pada wajah

diblok pada wajah

a. N. pterigopalatinus

b. N. fasialis

c. N. mentalis

Gbr. 25 Persarafan kulit kepala dan tengkuk.

a. N. supraorbitalis.

b. N. oksipitalis magnus

c. N. oksipitalis parvus

d. N. aurikularis magnus

e. N. zigomatikotemporalis

f. N. aurikulotemporalis

TEKNIK BEDAH MINORFIBROMA PADA KAKIGbr. 1 Seorang pria 58 tahun dengan benjolan pada kaki kiri, diameter kira-kira 4 cm, sudah ada sejak penderita berusia 20 tahun. Pembesaran lambat, konsistensi keras, permukaan licin agak berbenjol, mobilitas (+), tidak nyeri. Diagnosis : fibroma pada dorsolateral pedis sinistra. Tindakan ekstirpasi tumor.

Gbr. 2 Anestesi secara field block dengan lidokain 1% cum adrenalin 1 : 100.000. Bila perlu dapat dikombinasikan dengan blok n.suralis.

Gbr. 3 Sayatan kulit berbentuk elips.Gbr. 4 Membebaskan sekeliling tumor. Kulit yang melekat pada tumor (bentuk elips) dijepit dengan klem Halstead dan dipakai sebagai pemegang tumor sedang tepi-tepi luka ditarik dengan tali kendali (teugel, scott suture). Diseksi dilakukan secara tajam menggunakan gunting Metzenbaum.

Gbr. 5 Membebaskan dasar tumor.

Gbr. 6 Tumor setelah diangkat.

Gbr. 7 Tindakan hemostasis. Perdarahan diklem dengan klem Mosquito, kemudian diikat dengan chromic catgut no. 3/0 (000).

Gbr. 8 Luka dijahit dengan nylon no. 4/0 secara terputus. Tak perlu melakukan undermining dan jahitan subkutis. Di sini kulit dijahit langsung.

FIBROMA PADA TELAPAK KAKI

Gbr. 9 Seorang anak perempuan, umur 11 tahun, dengan keluhan benjolan sebesar biji salak pada telapak kaki kiri. Benjolan mulai disadari sejak 1 tahun belakangan ini, kadang-kadang terasa nyeri, terutama bila ditekan agak kuat. Pada pemeriksaan didapatkan benjolan yang tak begitu mobile, konsistensi padat, permukaan tak jelas teraba (kulit plantar tebal), tidak ada nyeri tekan. Saat ini penderita berjalan agak timpang, karena benjolan terasa mengganjal. Diagnosis fibroma pada telapak kaki kiri. Tindakan : ekstirpasi tumor.

Gbr. 10 Tindakan anestesi. Dilakukan anestesi local dengan blok nervus tibialis posterior (lihat bab anestesi). Zat anestesi yang dipakai : Lidokain 2% dengan adrenalin 1 : 10.000 sebanyak 1,5 cc.

Gbr. 11 Membuat sayatan berbentuk elips pada kulit di atas tumor.Gbr. 12 Membebaskan kulit pada sisi-sisi tumor. Dilakukan secara tumpul dan tajam menggunakan gunting Metzenbaum. Untuk mempermudah diseksi, bagian kulit yang melekat pada tumor dijepit dengan klem Halstead dan dipergunakan sebagai pegangan pada saat diseksi.

Gbr. 13 & 14 Membebaskan bagian dasar secara tajam dengan gunting Metzenbaum. Pada tahap ini diseksi dilakukan dengan hati-hati. Perhatikan batas tumor dengan organ di bawahnya, seperti otot, tendon, dsb. Untuk mempermudah diseksi, tepi kulit ditarik dengan kait halus.

Gbr. 15 Defek yang terjadi setelah tumor diangkat. Perdarahan yang terjadi dirawat.

Gbr. 16 Kulit dijahit dengan sutera no. 3/0 secara terputus. Pada kasus ini langsung dilakukan penjahitan kulit saja.

Gbr. 17 Tumor diangkat secara utuh (in toto).LIPOMA PADA TENGKUK

Gbr. 18 Seorang pria 58 tahun dengan benjoln kira-kira sebesar telur bebek pada tengkuk sejak 4 tahun terakhir. Konsistensi lembek, mobilitas (+), tidak nyeri. Penderita hanya mengeluhkan nyeri kepala terutama pada daerah sekitar tengkuk. Diagnosis : lipoma pada tengkuk. Tindakan : ekstirpasi tumor.

Gbr. 19 Setelah anestesi dengan lidokain 1% cum adrenalin 1 : 100.000, dilakukan sayatan berbentuk elips dengan sumbu panjang melintang.Gbr. 20 Sayatan diteruskan hingga mencapai tumor.

Gbr. 21 Tepi-tepi luka ditarik dengan tali kendali. Tumor dibebaskan dari kulit sekitarnya.

Gbr. 22 Kulit sekeliling tumor telah dibebaskan.

Gbr. 23 Membebaskan dasar tumor. Dasar tumor melekat dengan aponeurosis dan otot trapezius.

Gbr. 24 Tumor hampir komplit terangkat.

Gbr. 25 Tumor komplit terangkat. Perdarahan yang terjadi dirawat.

Gbr. 26 Tumor setelah diangkat.Gbr. 27 Penjahitan luka. Kulit langsung ditutup dengan nylon no. 4/0 secara terputus. Penderita juga dianjurkan tidur telentang dengan ganjalan bantal lembut pada daerah luka untuk memberikan efek penekanan.

LIPOMA PADA LENGAN ATAS

Gbr. 28 Seorang pria 46 tahun dengan keluhan benjolan pada lengan atas sejak 7 tahun lalu. Benjolan berdiameter 2,5 x 1,5 cm, konsistensi lunak. Mobilitas (+), bila dipijit nyeri. Keluhan lain, kadang-kadang benjolan terasa nyeri. Multiple dimpling (+). Diagnosis : lipoma pada lengan atas. Tindakan : ekstirpasi tumor. Pada gambar, garis terputus menunjukkan besar tumor, garis lurus menunjukkan sayatan yang akan dilakukan.

Gbr. 29 Setelah anestesi infiltrasi dengan lidokain 1% cum adrenalin 1 : 100.000, dibuat sayatan kulit hingga mencapai tumor. Bila perlu dilakukan penekanan dengan dua jari seperti pada gambar untuk memfiksasi tumor pada tempatnya.

Gbr. 30 Tumor hampir komplit diangkat.Gbr. 31 Tumor telah komplit diangkat. Tampak daerah bekas tumor.

Gbr. 32 Tumor setelah diangkat.

Gbr. 33 Penjahitan kulit dengan nylon no. 4/0 secara terputus.

KISTA EPIDERMOID PADA TELINGA

Gbr. 34 Seorang pria 33 tahun, dengan keluhan benjolan pada daun telinga kanan. Sudah dilakukan penyedotan sebanyak 4 kali, keluar cairan berwarna merah. 3-4 hari kemudian terbentuk lagi benjolan, terasa tegang dan panas. Pada telinga kiri juga pernah terbentuk benjolan yang lebih kecil, kemudian disedot 2 kali dan tak kambuh lagi. Benjolan berukuran 3 x 2 x 1 cm. Diagnosis : kista epidermoid. Tindakan : ekstirpasi kista.Gbr. 35 Dilakukan anestesi infiltrasi dengan Prilokain 1% tanpa adrenalin melingkari daerah lesi. Jarum yang dipakai adalah jarum halus (seperti jarum insulin atau tuberculin).

Gbr. 36 Kulit disayat pada tepi dalam heliks (lihat gambar).

Gbr. 37 Kulit di atas kista (kulit anterior daun telinga) dikupas, lalu ditarik dengan tali kendali. Dinding depan kista dibuka, keluar cairan warna merah.Gbr. 38 Dinding depan kista dikupas dan diangkat sebersih mungkin.

Gbr. 39 Kemudian dinding belakang kista dikupas juga dan dibersihkan sebersih mungkin.

Gbr. 40 Kulit telinga dijahitkan kembali. Dibuat basting suture untuk menjamin agar tidak terbentuk ruang di bawah kulit (dead space).

Gbr. 41 Tepi-tepi luka dijahit dengan nylon no. 5/0. Perhatikan basting suture (panah). Luka kemudian ditutup kasa steril, dan seluruh telinga dibalut dengan pembalut elastis melingkari kepala.

KISTA DERMOID PADA ALIS MATAGbr. 42 Seorang anak laki-laki 14 tahun dengan benjolan pada daerah alis mata kanan. Benjolan telah ada sejak lahir, diameter kira-kira 1,5 cm, konsistensi seperti kista, permukaan licin, bebas dari kulit. Di atasnya tetapi melekat pada dasar. Tidak ada nyeri serta keluhan lain. Benjolan didiagnosis sebagai kista dermoid. Tindakan : ekstirpasi kista. Pada kelainan ini, tindakan bedah harus dilakukan dengan hati-hati, karena tumor dapat tumbuh menembus tulang tengkorak hingga mencapai meningen. Dengan demikian terdapat hubungan antara tumor dengan rongga tengkorak. Pengangkatan dapat menyebabkan kebocoran cairan serebrospinal. Beberapa kepustakaan menganjurkan pengangkatan kista dermoid pada lokasi ini dilakukan di dalam kamar bedah dan anestesi umum untuk mengatasi kemungkinan penyulit di atas.

Gbr. 43 Benjolan tampak dari samping.

Gbr. 44 Setelah anestesi infiltrasi dengan pehakain 2% (pada kasus ini pengangkatan dilakukan dengan anestesi local), dibuat sayatan pada alis kira-kira 1,5 cm. Cara ini bertujuan kosmetis, sebab bekas luka akan tersembunyi di bawah alis mata. Rambut alis tak perlu dicukur, dan arah sayatan tak boleh memotong folikel rambut. Sayatan diperdalam dengan hati-hati hingga mencapai otot orbicularis okuli. Tepi luka ditarik dengan kait halus dan perdarahan dirawat.Gbr. 45 Otot orbicularis okuli dibelah secara tumpul dengan gunting halus menurut arah serat. Setelah otot dibuka akan tampak massa tumor. Tepi tumor dijepit dengan klem Halstead secara hati-hati agar tidak pecah.

Gbr. 46 Bagian atas tumor dibebaskan dari jaringan sekitarnya secara tumpul dan tajam menggunakan gunting halus.

Gbr. 47 Dasar tumor yang melekat ke periosteum tengkorak dibebaskan dengan gunting halus atau ujung mata pisau no. 11. Tindakan dilakukan dengan hati-hati, tahap demi tahap sambil diperiksa apakah ada kebocoran cairan serebrospinal.

Gbr. 48 Sebagian dasar tumor telah dibebaskan.

Gbr. 49 Tumor diangkat secara utuh (in toto).

Gbr. 50 Daerah bekas tumor. Tampak tulang tengkorak. Titik- titik perdarahan dikauter. Setelah perdarahan dirawat, luka lalu dicuci dengan NaCl fisiologis.

Gbr. 51 Otot orbicularis okuli kemudian dijahit dengan catgut polos no. 3/0 secara terputus.Gbr. 52 Kulit dijahit dengan sutera/katun/vicryl no. 4/0 5/0 secara terputus. Luka lalu ditutup dengan kasa steril yang telah dibubuhi antiseptic, kemudian dibalut dengan balut tekan.

KISTA SEBASEA PADA TELINGA

Gbr. 53 Seorang pria 21 tahun, dengan benjolan pada belakang daun telinga, diameter kira-kira 1 cm, konsistensi lunak, permukaan licin, mobilitas (+), benjolan melekat pada kulit di atasnya tapi bebas dari dasar. Pada puncak benjolan terdapat bintik (punctum) (panah). Penderita menyatakan asal benjolan adalah bekas jerawat yang sering dipijit. Diagnosis : kista sebasea (kista atheroma, kista retensi). Punctum adalah khas untuk kelainan ini, merupakan bekas muara saluran kelenjar sebasea yang tersumbat. Tindakan : ekstirpasi tumor.Gbr. 54 Setelah anestesi infiltrasi dengan prilokain 1% tanpa adrenalin, dibuat sayatan elips pada kulit di atas benjolan. Untuk memudahkan kerja, lobulus aurikularis dibalik/ditarik dengan tali kendali.

Gbr. 55 Kulit sekeliling tumor dibebaskan secara tumpul dengan gunting halus yang digerakkan membuka (lihat arah panah, sesuai dengan arah gerakan gunting). Tepi luka dapat dijepit dengan pinset splinter untuk memudahkan manipulasi.Gbr. 56 Tumor dibebaskan dari dasarnya secara tajam dengan gunting diseksi halus. Tumor dipegang dengan menjepit kulit yang melekat pada tumor dengan klem Halstead.

Gbr. 57 Kista sebasea diangkat secara in toto.

Gbr. 58 Sumber perdarahan dijepit dengan klem Mosquito, lalu diiikat dengan chromic catgut no. 4/0.

Gbr. 59 Kulit dijahit dengan nylon no. 5/0 secara terputus.

KISTA SEBASEA PADA WAJAHGbr. 60 Seorang pria 21 tahun, dengan benjolan di pipi kanan atas, sejak 2-3 tahun terakhir. Berasal dari jerawat, diameter kira-kira 2 cm, konsistensi lunak, mobilitas (+), melekat pada kulit di atasnya tetapi bebas dari dasar, punctum tak jelas. Diagnosis : kista sebasea. Tindakan : ekstirpasi kista.Gbr. 61 Setelah anestesi infiltrasi dengan lidokain 1% cum adrenalin 1 : 100.000, dibuat sayatan elips sejajar garis lipatan kulit.

Gbr. 62 Kulit sekeliling tumor dibebaskan dengan gunting diseksi halus. Tepi luka ditarik dengan kait luka halus untuk mempermudah diseksi. Diseksi dilakukan secara tajam dan hati-hati. Bila Anda mencoba diseksi dengan cara tumpul, ada kemungkinan kista akan pecah, sebab dindingnya sangat tipis.

Gbr. 63 Kista dipegang dengan klem Halstead. Dasar kista dibebaskan secara tajam dengan gunting halus. Dibuat tarikan sedemikan rupa selama diseksi sehingga guntingan tak banyak melibatkan jaringan yang tak perlu. Usahakan menggunting serapat mungkin dengan kista, tapi jangan sampai merobek dindingnya.

Gbr. 64 Kista hampir komplit dibebaskan.

Gbr. 65 Kista sebasea didiseksi in toto.Gbr. 66 Tindakan hemostasis. Pengikatan sumber perdarahan.

Gbr. 67 Luka ditutup dengan nylon no. 6/0 secara intradermal. Untuk benang-benang halus dengan jarum halus semacam ini, maka sewaktu menjahit kita pakai penjepit jarum Castroviejo (lihat instrumentasi).

LIMFADENITIS TUBERKULOSIS DAN FISTEL PADA KETIAK

Gbr. 68 Seorang anak perempuan umur 2 tahun, dengan benjolan sebesar ujung jari kelingking sejak usia 1 bulan. Lima bulan kemudian benjolan memecah seperti bisul. Penderita dibawa oleh orangtuanya berobat ke dokter dan diberi obat-obat tuberculosis. Setelah satu tahun berobat, benjolan hanya sedikit mengecil. Dari bekas pecah sering keluar air. Pemeriksaan biopsy aspirasi memberikan hasil limfadenitis tuberculosis. Diagnosis : limfadenitis tuberculosa dengan fistel. Tindakan : ekstirpasi kelenjar dan eksisi fistel.

Gbr. 69 Setelah penderita dianestesi (sebaiknya anestesi umum, tapi bila fasilitas tak memungkinkan dapat dengan anestesi local, hanya anak perlu dipegang), dibuat sayatan berbentuk elips mengitari daerah fistel.

Gbr. 70 Kulit disekitar fistel dijepit dengan klem Halstead, kelenjar didiseksi. Posisi kelenjar terus-menerus dipastikan dengan jalan meraba kelenjar yang diangkat dari jaringan sekitarnya.

Gbr. 71 Kelenjar hampir komplit terangkat.

Gbr. 72 Kelenjar setelah diangkat. Pemeriksaan PA ulangan memastikan limfadenitis tuberculosis.

Gbr. 73 Tindakan hemostasis. Sumber perdarahan di klem dan diikat dengan chromic catgut no. 3/0Gbr. 74 Subkutis dijahit dengan chromic catgut no. 3/0.Gbr. 75 Kulit dijahit dengan chromic catgut no. 3/0.

GANGLION PADA PERGELANGAN TANGAN

Gbr. 76 Seorang pria 17 tahun, dengan benjolan pada pergelangan tangan sebesar ujung jempol selama 2 tahun terakhir, kadang terasa nyeri terutama bila tangan difleksikan. Konsistensi seperti kista, permukaan licin, benjolan melekat pada dasar, tapi bebas dari kulit di atasnya. Pada fleksi pergelangan tangan, benjolan menjadi lebih jelas. Diagnosis : ganglion pada pergelangan tangan. Tindakan : ekstirpasi radikal.

Gbr. 77 Rencana sayatan kulit. Untuk pengangkatan radikal (menyeluruh), sebaiknya dibuat pembukaan yang cukup luas agar memungkinkan paparan yang luas dan lengkap. Pada pria dapat dipertimbangkan sayatan zigzag, sedang pada wanita sebaiknya dibuat sayatan mendatar (horizontal) sejajar garis lipatan kulit.

Gbr. 78 Pada pengangkatan ganglion, biasanya dipakai anestesi umum. Bila tak memungkinkan, maka dapat dipakai teknik blok ulnaris dan radialis di tambah field block. Pada kasus ini kita gunakan blok n. radialis dan ulnaris di siku (elbow block) dan field block. Setelah anestesi diyakinkan, dibuat sayatan kulit pada garis yang telah ditandai.

Gbr. 79 Kulit dibebaskan dari subkutis, kemudian ditarik dengan tali kendali.

Gbr. 80 Fasia superfisialis dijepit dengan klem Halstead dan dibuka. Bagian atas ganglion dibebaskan dari fasia superfisialis, untuk ini dapat digunakan gunting Metzenbaum.

Gbr. 81 Bagian atas ganglion telah dibebaskan. Berhati-hatilah agar tidak mencederai tendon m. ekstensor digitorum komunis (panah).

Gbr. 82 Dengan berhati-hati, bagian ganglion yang melekat pada tendon dipisahkan secara tajam memakai gunting diseksi halus. Panah adalah tendon tendon m. ekstensor digitorum komunis.

Gbr. 83 Kapsul ganglion dijepit dengan klem Mosquito. Dasar ganglion belum dibebaskan. Pada saat membebaskan dasar, tendon-tendon disisihkan dengan menariknya memakai kawat pengait khusus.Gbr. 84 Dasar ganglion yang melekat pada membrane synovia sendi pergelangan tangan dibebaskan secara tajam dan hati-hati dengan gunting diseksi halus.

Gbr. 85 Ganglion hampir terangkat komplit.

Gbr. 86 Ganglion setelah diangkat secara in toto.

Gbr. 87 Tindakan hemostasis. Menjahit dan mengikat sumber perdarahan.

Gbr. 88 Posisi pinset menunjukkan asal ganglion yang menonjol.

Gbr. 89 Setelah merawat membrane synovia, fasia superfisialis dijahit dengan chromic catgut no. 3/0 secara terputus setelah sebelumnya disisipkan drain sarung tangan ke dalam ruang bekas tempat ganglion.

Gbr. 90 Kulit dijahit dengan nylon no. 5/0 secara terputus. Luka ditutup dengan kasa steril lalu dibalut dengan pembalut elastis.

NEVUS PIGMENTOSUS PADA WAJAHGbr. 91 Seorang wanita 60 tahun dengan tahi lalat pada sudut rahang bawah kanan. Tahi lalat sudah ada sejak gadis, ukurannya tidak bertambah. Tidak ada rasa nyeri, gatal dan perubahan warna.

Gbr. 92 Setelah anestesi dengan lidokain 1% cum adrenalin 1 : 100.000, dilakukan sayatan elips menurut garis lipatan kulit sekitar lesi. Eksisi dilanjutkan dengan gunting.

Gbr. 93 Setelah perdarahan diatasi, kulit langsung dijahit dengan nylon no. 4/0 secara terputus. Kulit tak perlu di undermining, sebab pada orang tua kulit sudah sedemikian kendornya.

Gbr. 94 Tahi lalat setelah diangkat.

VERUKA SEBOROIK PADA DAHI

Gbr. 95 Seorang pria 28 tahun dengan lesi pada dahi kanan sejak 10 tahun terakhir. Asal mula seperti kutil, pembesaran lambat. Pada pemeriksaan didapatkan lesi berdiameter kira-kira 2,5 cm, permukaan kasar dan berminyak. Tidak gatal dan tidak nyeri. Diagnosis : kutil seboroik (veruka seboroik). Tindakan : eksisi lesi.Gbr. 96 Anestesi infiltrasi dengan lidokain 1% cum adrenalin 1 : 100.000.

Gbr. 97 Dilakukan sayatan elips mengelilingi lesi. Sumbu panjang sayatan elips pada kasus ini tidak sejajar dengan garis lipatan kulit dahi karena alasan tertentu.

Gbr. 98 Ujung sayatan elips dijepit dengan klem Halstead. Eksisi diteruskan dengan gunting.

Gbr. 99 Eksisi hampir komplit. Perdarahan dirawat.

Gbr. 100 Lesi setelah diangkat.

Gbr. 101 Perdarahan yang terjadi diikat dengan chromic catgut no. 3/0.

Gbr. 102 Undermining pada kedua sisi luka.

Gbr. 103 Menjahit subkutis secara buried suture, dengan vicryl no. 3/0.Gbr. 104 Kulit dijahit dengan nylon no. 4/0 secara terputus. Luka ditutup dengan kasa, kemudian dibalut dengan pembalut elastic.

EKSISI TATTOO

Gbr. 105 Anestesi infiltrasi dengan lidokain 1% cum adrenalin 1 : 100.000 pada tattoo region deltoid kanan.

Gbr. 106 Sayatan elips mengelilingi tattoo.

Gbr. 107 Eksisi diteruskan dengan pisau yang disayatkan diagonal.

Gbr. 108 Eksisi hampir komplit. Perdarahan dirawat.

Gbr. 109 Dilakukan undermining secukupnya pada sisi luka agar kedua tepi luka dapat menyatu.Gbr. 110 Tindakan hemostasis.

Gbr. 111 Kedua tepi luka dijahit dengan sutera no. 3/0. Di beberapa tempat jahitan menembus subkutis dan benang dibuat dua lapis. Pada penutupan tidak boleh terjadi ketegangan (tension).

GRANULOMA PADA UMBILIKUS

Gbr. 112 Seorang bayi perempuan, 7 bulan, dengan benjolan pada umbilicus sejak beberapa minggu setelah tanggalnya umbilicus. Benjolan berukuran kira-kira 0,5 cm, warna merah dan tampak basah. Diagnosis : granuloma. Tindakan : eksisi.Gbr. 113 Gambar diperbesar.

Gbr. 114 Setelah anestesi infiltrasi sekitar granuloma dengan lidokain 1% cum adrenalin 1: 100.000, dijahitkan tali kendali pada granuloma dengan menggunakan nylon no. 4/0. Tali kendali digunakan sebagai pemegang granuloma. Granuloma dieksisi memakai gunting, dengan menyertakan sebagian jaringan sehat. Pada anestesi local ini, pasien perlu dipegangi.

Gbr. 115 Granuloma setelah eksisi. Tampak sebagian jaringan yang sehat ikut terangkat (panah).

Gbr. 116 Umbilikus setelah granuloma dieksisi.

Gbr. 117 Luka ditutup dengan 3-4 jahitan terputus dengan vicryl no. 5/0.SKIN TAG PADA PUNGGUNG

Gbr. 118 Seorang pria 19 tahun dengan keluhan daging tumbuh pada daerah punggung kira-kira sebesar biji padi, panjang 0,5 cm, konsistensi kenyal, permukaan tak rata, warna seperti warna kulit. Lesi ini sudah kira-kira 4 tahun. Tidak nyeri dan tak ada keluhan lain. Lesi didiagnosis sebagai papiloma kulit/ skin tags. Tindakan : eksisi.Gbr. 119 Setelah anestesi local dengan pehakain 2% pada pangkal lesi secara infiltrasi, lesi dijepit dengan klem halus atau pinset Adson, lalu sedikit ditarik ke atas. Kulit disayat pada pangkalnya dengan pisau no. 11, menyertakan sebagian kulit normal.

Gbr. 120 Lesi setelah dieksisi.

Gbr. 121 Luka sayatan ditampon dengan kasa steril yang telah dibubuhi Albothyl concentrate. Penekanan dengan tampon dilakukan selama 5-10 menit atau hingga perdarahan terhenti. Bila perdarahan masih berlangsung, luka mungkin perlu dijahit. Lakukan penjahitan dengan sutera atau nylon halus. Kemudian luka diolesi dengan merkurokrom.\

PAPILOMA PADA TUNGKAI BAWAH

Gbr. 122 Seorang pria 33 tahun dengan benjolan seperti kaktus pada tungkai bawah kanan. Keadaan ini sudah berjalan sekitar 18-20 tahun. Asal mula kelainan adalah benjolan seperti kutil yang akhirnya menjadi seperti sekarang ini. Pembesaran lambat. Tidak ada keluhan lain. Diagnosis : papiloma kulit. Permukaan yang kasar kemungkinan adalah stratum papilare yang mendesak ke atas. Tindakan : eksisi lesi.

Gbr. 123 Setelah anestesi infiltrasi di sekitar lesi, dilakukan sayatan berbentuk lingkaran mengelilingi pangkal benjolan. Sayatan dilebihkan hingga ke jaringan sehat. Untuk mempermudah eksisi, pada lesi dipasang jahitan kendali.

Gbr. 124 Setelah eksisi.Gbr. 125 Penutupan direncanakan dengan membuat double rotational flap. Sayatan dilakukan pada garis lurus, kemudian dilakukan undermining daerah di bawah dan di sekeliling luka.

Gbr. 126 Lesi setelah eksisi komplit.

Gbr. 127 Penutupan luka dengan double rotational flap. Kulit dijahit dengan katun no. 3/0 berlapis ganda. Boleh dengan sutera atau nylon dengan perbandingan besar yang sama.

EKSISI KELOID

Gbr. 128 & 129 Keloid pada daun telinga kanan seorang wanita umur 36 tahun. Asal mula keloid dari bekas tindikan yang terinfeksi. Keloid sudah sekitar 16 tahun. Keluhan lain : sering terasa berdenyut dan sesekali terasa gatal. Rencana tindakan : eksisi keloid intralesi. Sebenarnya keloid tidak dianjurkan untuk dieksisi, karena kemungkinan kambuh sangat besar. Pasien harus diingatkan akan hal itu. Ada tiga cara penanggulangan keloid yakni injeksi triamsinolon asetonida intralesi, eksisi seluruh keloid diikuti penyinaran dan atau injeksi triamsinolon, dan eksisi keloid intralesi diikuti injeksi triamsinolon. Keloid pada daerah presternal, deltoid dan punggung atas merupakan keloid yang paling susah ditanggulangi.

Gbr. 130 Setelah anestesi infiltrasi dengan prilokain 1% tanpa adrenalin, keloid disayat. Sebagian keloid ditinggalkan (lihat panah).

Gbr. 131 Perdarahan tak usah dirawat. Kulit langsung dijahit dengan nylon no. 5/0 secara terputus. Pada telinga, jahitan yang rapat juga berfungsi hemostasis.

Gbr. 132 Jahitan komplit. Empat atau lima hari kemudian, jahitan dapat diangkat dan penyutikan triamsinolon asetonida dapat dimulai.

Gbr. 133 & 134 10 bulan setelah operasi. Tidak ada tanda-tanda kambuhnya keloid.

VENASEKSI

Gbr. 135 Venaseksi pada vena safena magna kaki kiri.

a. Vena safena magna.b. Daerah sayatan.

c. Malleolus medialis.

Gbr. 136 Anestesi pada daerah tindakan secara infiltrasi dengan prokain 1% tanpa adrenalin, dengan pertimbangan prokain mempunyai sifat vasodilator kuat di antara hampir semua anestetik local. Karena sifat ini, pembuluh darah akan berdilatasi sehingga mempermudah pencarian.

Gbr. 137 Dibuat sayatan pada kulit, kemudian diteruskan dengan hati-hati hingga mencapai subkutan.

Gbr. 138 Vena dicari dengan menyibakkan jaringan subkutan dengan klem Mosquito bengkok. Tindakan dilakukan dengan hati-hati agar tidak mencederai vena. Bila perlu tepi-tepi luka dapat dibuka dengan kait luka

Gbr. 139 Vena dibebaskan dari jaringan sekitarnya. Sebuah klem Mosquito bengkok disisipkan di antara vena dan jaringan di bawahnya.

Gbr. 140 Dua lembar catgut polos dijepitkan pada klem, lalu klem ditarik (arah panah).

Gbr. 141 Kedua catgut polos masing-masing ditarik ke proksimal dan distal vena.

Gbr. 142 Dengan tuntunan benang distal ditusukkan jarum intravena khusus (missal Abbocath).

Gbr. 143 Bila jarum tepat masuk ke dalam vena, darah akan keluar pada pangkal jarum.

Gbr. 144 Setelah jarum masuk vena, maka mandarin (stylet) dicabut, jarum dicabut, jarum dihubungkan dengan selang dari sel intravena (selang infus atau transfusi). Benang proksimal dieratkan sekedar merapatkan lumen vena kepada kanul jarum untuk mencegah kebocoran. Jangan terlalu kuat mengikatnya, karena dapat menjepit jarum.

Gbr. 145 Kanul jarum difiksasi pada kulit dengan plester. Luka dijahit dengan dua jahitan.

Gbr. 146 Venaseksi selesai, set intravena telah terpasang.EKSTRAKSI KUKU JARI TANGAN

Gbr. 147 Ekstraksi kuku jari tangan atas indikasi trauma pada jari.

Gbr. 148 Setelah anestesi, kuku digunting dari pangkal hingga matriks.

Gbr. 149 & 150 Kedua belahan kuku dijepit dengan klem dan diputar ke samping.

Gbr. 151 Perdarahan diatasi dengan tekanan memakai kasa yang telah diberi Albothyl concentrate. Luka lalu ditutup.

INSISI ABSES

Gbr. 152 Abses pada siku lengan kiri, penderita anak umur 4 tahun.

Gbr. 153 Insisi abses. Pada anak dapat dilakukan dengan anestesi umum. Semprotan Chloraethyl biasanya tak banyak membantu. Bila anestesi umum tidak memungkinkan, insisi dapat dilakukan tanpa anestesi, asalkan kita bekerja cepat. Arah panah dalam gambar adalah arah sayatan yakni dari bawah ke atas, agar lebih mudah mengontrol gerakan sewaktu menyayat.

Gbr. 154 Pus dikeluarkan dari abses.Gbr. 155 Drain sarung tangan disisipkan pada luka, kemudian luka dibalut.N. supraorbitalis

N. supratroklearis

N. infraorbitalis