Survey Kepuasan Pasien

( 1 ).Data Umum

1. Jenis kelamin saudara : Laki-laki / Perempuan2. Umur saudara : ………….. tahun3. Suku Bangsa : ….………………4. Pendidikan terakhir : ………………….5. Pekerjaan saudara : ………………….6. Lama saudara di rawat di RS :…………………..minggu / bulan

( 2 ). Data Pelayanan Keperawatan

Berilah tanda check ( √ ) pada Kotak SS : Bila saudara Sangat Setuju terhadap isi pertanyaan S : Bila saudara Setuju terhadap isi pertanyaan TS : Bila saudara Tidak Setuju terhadap isi pertanyaan STS : Bila saudara Sangat Tidak Setuju terhadap isi pertanyaan

No Pertanyaan SS S TS STS01 Perawat menyambut dengan ramah ketika

Saudara datang02 Perawat memperkenalkan diri 03 Perawat menjelaskan sarana di ruangan yang

dapat dimanfaatkan04 Perawat menjelaskan aturan-aturan yang

berlaku selama perawatan05 Perawat menanyakan masalah-masalah yang

saudara alami terkait dengan kondisi kesehatan saudara

06 Perawat menjelaskan masalah kesehatan yang saudara alami

07 Perawat membicarakan tujuan perawatan yang hendak dicapai

08 Perawat meminta pendapat saudara dalam merancang tindakan yang akan diberikan kepada saudara

09 Perawat menjelaskan kegiatan yang harus dilatih untuk dilakukan secara mandiri

10 Perawat melakukan penyuluhan kesehatan untuk mengatasi masalah saudara

11 Perawat membantu memenuhi kebutuhan dasar saudara (makan, mandi) ketika saudara mengalami kesulitan

12 Perawat mau mendengarkan keluhan saudara dengan sabar

13 Perawat segera menanggapi keluhan saudara14 Perawat mendampingi saudara ketika dilakukan

pemeriksaan dokter15 Perawat menjaga privasi saudara saat

melakukan tindakan keperawatan16 Perawat selalu membuat perjanjian dengan

saudara17 Perawat selalu menepati janji yang ditetapkan18 Perawat bersikap sopan19 Perawat berpenampilan rapi20 Perawat menjelaskan kegiatan yang harus

saudara lakukan di rumah21 Perawat menjelaskan obat-obatan yang harus

diteruskan di rumah22 Perawat menjelaskan waktu kontrol

C. Saran – saran saudara demi perbaikan pelayanan keperawatan.

1. ………………………………………………………2. ………………………………………………………3. ………………………………………………………4. ………………………………………………………5. ………………………………………………………

Penilaian kepuasan: 4 untuk Sangat Setuju 3 untuk Setuju 2 untuk Tidak Setuju 1 untuk Sangat Tidak Setuju

Nilai kepuasan: total nilai dibagi 88 kali 100%.Total nilai

Kepuasan pasien = ----------------- X 100%88

Kepuasan Keluarga

A.Data Umum1. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan2. Umur :………………tahun3. Suku Bangsa :…………………….4. Pendidika terakhir :…………………….5. Pekerjaan :…………………….6. Lama keluarga saudara dirawat di RS :….. minggu/ bulan

B. Data pelayanan keperawatanBeri tanda check (√) pada kotak yang tersedia sesuai dengan jawaban

SS : Bila saudara Sangat Setuju terhadap isi pertanyaan S : Bila saudara Setuju terhadap isi pertanyaan TS : Bila saudara Tidak Setuju terhadap isi pertanyaan STS : Bila saudara Sangat Tidak Setuju terhadap isi pertanyaan

No Pertanyaan SS S TS STS01 Perawat bersikap sopan02 Perawat berpenampilan rapi03 Perawat menggali informasi dari keluarga04 Perawat memberikan informasi mengenai

masalah yang dihadapi pasien05 Perawat memberikan informasi mengenai

tindakan yang akan dilakukan kepada pasien ( inform consent )

06 Perawat menjelaskan perkembangan pasien07 Perawat melakukan penyuluhan kepada

keluarga mengenai cara perawatan yang harus dilakukan keluarga dirumah

08 Perawat menyiapkan keperluan pulang pasien yang meliputi jadwal kegiatan harian dan sisa obat

10 Perawat menjelaskan waktu kontrol12 Perawat memberikan pesanan pulang yang

mudah dimengerti13 Perawat memberikan penjelaskan rujukan yang

bisa digunakan bila ada yang perlu dikonsulkan14 Perawat membantu keluarga untuk konsul

dokterC. Saran-saran saudara demi perbaikan pelayanan keperawatan

1. ………………………………………………………….2. ………………………………………………………….

Penilaian kepuasan: 4 untuk Sangat Setuju 3 untuk Setuju 2 untuk Tidak Setuju 1 untuk Sangat Tidak Setuju

Nilai kepuasan: total nilai dibagi 56 kali 100%.Total nilai

Kepuasan keluarga = ----------------- X 100% 56