Contoh Quesioner Survey kepuasan pasien rumah sakitdevilito, Wednesday, June 20, 2012 SURVEY KEPUASAN PASIENRSI. NAHDATULUMMAH JAKARTA TAHUN 2010Nama Responden :Jenis Kelamin : Laki-laki WanitaStatus : Lajang MenikahUmur : < 18 tahun 18 25 tahun 26 35 tahun 36 45 tahun > 46 tahunPekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Pegawai Negeri Swasta TNI/POLRI Pertanian Wiraswasta / lain-lainPetunjuk pengisian :1. Berilah tanda (V) pada kolom jawaban identitas diri yang tersedia di atas.2. Mohon dilingkari salah satu nomor jawaban yang paling tepat dan jika dilingkari lebih dari satu pada pertanyaan yang sama, maka jawaban dianggap gugur.3. Apabila ada kesalahan menjawab, mohon diberi tanda silang pada jawaban yang salah dan isi/lingkari kembali pada nomor jawaban baru (pengganti) yang telah dipilih.4. Sebelum daftar pertanyaan diserahkan, mohon diteliti ulang jangan sampai ada pertanyaan atau jawaban yang terlewatkan.Bismillahirrohmanirrohim,A. PELAYANAN OLEH DOKTER 1. Kapan dokter berkunjung ?Jawaban :a. Minimal sekali setiap hari (termasuk hari libu)b. Setiap hari kerjac. Setiap 2-3 harid. Setiap 4 hari atau lebih atau dengan tidak terature. Tidak datang kecuali dipanggil2. Berapa lamakah waktu yang disediakan kepada Bapak/Ibu/Sdr pada setiap kunjungan ? Jawaban :a. > 30 menitb. > 15-30 menitc. > 10-15 menitd. > 5-10 menite. 5 menit atau kurang (sebentar sekali)3. Bagaimanakah tanggapan dokter spesialis ketika diminta datang diluar jam kerja untuk memeriksa perkembangan penyakit Bapak/Ibu/Sdr ?Jawaban :a. Segera datangb. Datang tetapi menunggu cukup lamac. Tidak pernah diminta datang sehingga tidak bisa memberi pendapatd. Hanya diberi advis per telepone. Petugas yang meminta datang dimarahi4. Bagaimanakah sikap dokter terhadap Bapak/Ibu/Sdr ?Jawaban :a. Ramah sekalib. Ramahc. Berbicara seperlunya sajad. Acuh tak acuhe. Kasar5. Pada saat kunjungan, apakah dokter memberikan penjelasan penyakit yang diderita Bapak/Ibu/Sdr ?Jawaban :a. Selalub. Seringc. Kadang-kadangd. Ya, bila ditanyae. Tidak pernah6. Bagaimanakah perhatian dokter sewaktu Bapak/Ibu/Sdr mengutarakan keluhan tentang penyakit yang diderita ?Jawaban :a. Mendengarkan dengan penuh perhatian, keakraban dan memberikan tanggapan yang menguatkan hatib. Mendengarkan dengan baikc. Setengah menaruh perhatiand. Tidak mau mendengarkane. Memberi reaksi tidak menaruh perhatian/marah7. Apakah Dokter memberikan penjelasan tentang maksud dan tujuan dari pemeriksaan/tindakan yang akan dilakukan ?Jawaban :a. Ya, setiap kali melakukan pemeriksaan/tindakanb. Ya, jika melakukan pemeriksaan/tindakan baruc. Ya, tidak menentud. Ya, bila ditanyae. Sama sekali tidak8. Apakah Bapak/Ibu/Sdr menaruh kepercayaan atas kemampuan dokter yang merawat?Jawaban :a. Sangat percayab. Percayac. Antara percaya dan tidakd. Kurang percayae. Tidak percaya9. Bagaimanakah kondisi Bapak/Ibu/Sdr sekarang ?Jawaban :a. Pulih kembalib. Agak pulihc. Membaikd. Tidak ada kemajuane. MemburukB. PELAYANAN TENAGA KEPERAWATAN10. Bagaimanakah sikap perawat terhadap Bapak/Ibu/Sdr ?Jawaban :a. Ramah sekalib. Ramahc. Berbicara seperlunya sajad. Acuh tak acuhe. Kasar11. Apakah perawat senantiasa sigap terhadap keluhan/panggilan pasien ?Jawaban :a. Sangat sigap, waktu < 5 menit atau kurang b. Sigap, waktu 5 -