BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. W

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 65 tahun

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Pendidikan : S1

Agama : Islam

Alamat : Jalan Teluk Gong Gg.III RT 09/010

Tanggal berobat : 21 Desember 2012

B. Anamnesa :

Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 21 Desember 2012 pukul 11.00 WIB.

1. Keluhan Utama :

Kontrol penyakit stroke

2. Keluhan Tambahan :

Jantung berdebar-debar dan nyeri dada seperti ditusuk-tusuk, sesak nafas

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien seorang laki-laki berusia 65 tahun datang ke PUSKESMAS ditemani oleh istrinya ingin kontrol penyakit stroke yang diderita pasien sejak 8 tahun yang lalu, disertai dengan keluhan jantung yang berdebar dan nyeri dada. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri ini timbul hanya ketika melakukan aktifitas fisik dan berkurang saat beristirahat. Pasien juga merasakan sesak nafas apabila sedang mengangkat beban berat, saat berjalan jauh dan naik tangga dan sering berkeringat dingin dan terkadang disertai mual. Sesak nafas pada malam hari disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak pernah bangun tengah malam karena sesaknya. Apabila sesak pasien berusaha untuk tidak beraktifitas apa-apa atau istirahat total dan dirasakan pasien sesak nya jadi menghilang..

Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang sama seperti jantung berdebar disertai nyeri dada sekitar 7 tahun yang lalu, dan pasien pernah menjalankan operasi bypass sekitar 5 tahun yang lalu, kemudian setelah operasi tersebut keluhan

1

dirasakan mulai membaik. Akan tetapi 2 minggu kemudian keluhan tersebut mulai dirasakan kembali oleh pasien.

Pasien mempunyai riwayat darah tinggi sejak lama. Pasien mengaku memiliki kebiasan merokok sebanyak 3 bungkus/hari dan setiap pagi selalu minum kopi. Menurut keluarga pasien pernah mengalami penyakit stroke dan dirawat di rumah sakit HARAPAN KITA sekitar 8 tahun yang lalu. Riwayat adanya kencing manis disangkal oleh pasien. Keluhan tersebut dirasakan pasien hilang timbul sehingga pasien memutuskan untuk memeriksakan diri ke Puskesmas

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mempunyai penyakit darah tinggi sejak lama.

Pasien pernah mengalami stroke dan dirawat di Rumah Sakit HARAPAN KITA

sekitar 8 tahun yang lalu.

Pasien pernah menjalani operasi by-pass

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki penyakit yang sama seperti pasien.

6. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien hanya tinggal bersama istri nya saja karena anak-anaknya sudah berkeluarga

dan memiliki rumah masing-masing. Kebutuhan pasien dan istri dicukupi dari

penghasilan pensiunan pasien sebesar kurang lebih Rp. 1.500.000,-/bulannya

ditambah dengan pemberian dari anak dan menantu mereka yang setiap bulannya

sering mengirimi mereka uang.

7. Riwayat Kebiasaan :

Kebiasaan mengkonsumsi makanan yang mengandung kolesterol yang tinggi seperti

makanan yang bersantan, dan jeroan diakui. Pasien menyangkal riwayat minum-

minuman beralkohol, penggunaan obat-obatan tertentu jangka panjang. Pasien juga

mengakui kalo dirinya jarang sekali berolahraga.

2

A. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Baik

2. Vital Sign :

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Frek. Nadi : 84 x/menit

Frek.Pernafasan : 24 x/menit

Suhu : 36,6 °c

BB : 70 kg

TB : 175 cm

BB Ideal : (170-100)-(10% x 70) = 63 kg

Status Gizi : (BB aktual : BB ideal) x 100% = 70 : 63 x 100%

= 111,1% (BB berlebih)

3. Status Generalis :

- Kepala : normocephal, rambut tidak mudah dicabut

- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

- THT : dalam batas normal

- Leher : tidak teraba pembesaran KGB

- Pembesaran thyroid : (-)

- Thorax : simetris saat statis dan dinamis

- Cor : BJ I- BJ II Reguler, mur-mur (-), gallop (-)

- Pulmo : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing(-/-), rhonki (-/-)

- Abdomen : datar, simetris, bising usus (+) normal, hepar lien tidak teraba

membesar

- Ekstremitas : akral hangat, edema

3

- Motorik : 3 5

4 5

4. Status Lokalis : -

B. Pemeriksaan Penunjang : pemeriksaan EKG, laboratorium.

BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga

1. Karasteristik Keluarga

a. Identitas Kepala Keluarga :

Seorang laki-laki bernama Tn. W berusia 65 tahun merupakan seorang

pensiunan dengan Pendidikan terakhir Sarjana. Pekerjaan sehari-harinya

sekarang hanya di rumah saja.

b. Identitas Pasangan :

Pasangan dari Tn W adalah Ny. S berusia 56 tahun yang merupakan seorang ibu

rumah tangga dengan pendidikan terakhir SMU dan pekerjaan sehari-hari nya di

rumah sebagai ibu rumah tangga yang membersihkan rumah, memasak, mencuci

pakaian dll.

c. Struktur Komposisi Keluarga :

Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah

No Nama Kedudukan

dalam

keluarga

Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Tambahan

1 Drs.

Wijaya

Ahmad

Kepala

keluarga

Laki-laki 65

tahun

S1 Pensiunan Pasien dan

pemilik

rumah

2 Hj. Siti Istri Perempuan 56

tahun

SMU IRT

4

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 2. Lingkungan tempat tinggal

Status kepemilikan rumah : milik sendiri

Daerah perumahan : padat bersih

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah : 8x30 m² Rumah yang di tempati oleh Tn W beserta

istri tergolong rumah yang mewah. Rumah

tersebut hanya dihuni oleh sepasang suami

Jumlah penghuni dalam satu rumah : 2 orang istri,dikarenakan anak-anak mereka sudah

Luas halaman rumah : 3 x 2 m² mempunyai keluarga dan tempat tinggal

Bertingkat masing-masing

Lantai rumah dari : keramik

Dinding rumah dari : tembok

Jamban keluarga : ada

Tempat bermain : ada

Penerangan listrik : 1300 watt

Ketersediaan air bersih : ada

Tempat pembuangan sampah : ada

b. Kepemilikan barang barang berharga :

1 buah mobil

2 buah AC

1 buah lemari es dua pintu

2 buah televisi

1 buah kompor gas, magic jar, dan mesin cuci.

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga 5

a. Sebutkan jenis tempat berobat : PUSKESMAS, Rumah Sakit

b. Balita : tidak ada balita yang tinggal bersama Tn. W

c. Asuransi/Jaminan kesehatan :

Tn. W mengerti betapa penting nya kesehatan sehingga Tn. W peduli dengan

kesehatan anggota keluarganya. Tn. W mendaftarkan setiap anggota nya pada

sebuah asuransi kesehatan pada bank swasta.

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat

pelayanan kesehatan Kendaraan pribadi

Untuk pergi ke Puskesmas

pasien diantar dengan

kendaraan pribadi

dikarenakan kondisi fisik

pasien yang masih terlihat

lemah. Untuk biaya

pengobatan diakui murah

oleh pasien dan pelayanan

Puskesmas cukup

memuaskan pasien.

Tarif pelayanan kesehatan Terjangkau dan murah

Kualitas pelayanan kesehatan Cukup memuaskan

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan makan :

Keluarga Tn. W setiap harinya makan 3x sehari. Menu makanan sehari-hari

keluarga Tn. W dan Ny. S tidak menentu. Menu makanan yang paling disukai

adalah makanan bersantan,sayur dan buah-buahan sangat jarang dikonsumsi oleh

keluarga ini. Ny. S selalu masak makanan dirumah setiap hari.

b. Menerapkan pola gizi seimbang :

6

Keluarga Tn. W dan Ny. S tidak memperhatikan pola gizi seimbang dari yang

mereka makan, karena pengetahuan yang kurang tentang makanan dengan gizi

seimbang. Hal tersebut dikarenakan menurut istri pasien sering kali meminta

dibuatkan makanan kesukaannya yakni makanan yang bersantan. Apabila tidak

ada makanan tersebut pasien tidak berselera makan.

6. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga :

Fasilitas yang telah cukup tersedia memudahkan keluarga Tn. W dan Ny. S

untuk melaksanakan pola hidup lebih sehat dan membantu menyelesaikan

masalah kesehatan.

b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga :

Dalam penatalaksanaan penyakit pasien sangat diperlukan peran serta yang

aktif dari seluruh anggota keluarga terutama anak-anak pasien yang sudah

dewasa dan berkeluarga dalam merawat dan memperhatikan pasien. Peran

keluarga pada saat ini kurang memperhatikan keadaan kesehatan pasien

terutama dalam mengawasi pola makan dan gaya hidup pasien. Karena keduanya

akan sangat membantu dalam tingkat kesembuhan pasien. Selain itu keluarga

pun dituntut untuk selalu memberi dukungan dan selalu mengingatkan pasien

agar meminum obat teratur dan rajin kontrol berobat. Namun pada saat ini

peran keluarga sangat kurang.

B. Genogram

1. Bentuk keluarga :

Keluarga terdiri atas 3 generasi dengan kepala keluarga (KK) bernama Tn.

Wijaya Achmad berusia 65 tahun yang menderita penyakit Jantung Koroner.

Sedangkan Ny. Siti berusia 56 tahun merupakan seorang istri pasien. Bentuk keluarga

adalah keluarga besar ( extended family ) dengan pimpinan keluarga pasangan usia

lansia yang sudah tidak produktif.

7

2. Tahapan siklus keluarga :

Tahapan siklus keluarga Tn. Wijaya dan Ny. Siti termasuk ke dalam beberapa

tahap diantaranya :

- Tahap keluarga dengan anak-anak yang meninggalkan keluarga (Launching

Family)

Tn. W (pasien) sebagai kepala keluarga yang menikah dengan Ny. S. Mereka mempunyai tiga orang anak. Anak pertama bernama Ny. S yang menikah dengan Tn. T dan telah memiliki tiga orang anak yang bernama An. Fazka, An. Aisyah, dan Fathimah, mereka telah memiliki rumah sendiri. Anak kedua bernama Tn. H yang menikah dengan Ny. I dan telah mempunyai tiga orang anak yang bernama An. Aliya, An Umar dan yang paling kecil An. Salman, mereka memiliki rumah sendiri . Sedangkan anak ketiga bernama Ny. N yang menikah dengan Tn. R yang telah di karuniai seorang anak perempuan yang bernama Chilla, mereka telah memiliki rumah yang cukup jauh dari rumah Tn. W.

3. Family map (gambar)

tn W(64 th) Ny S(56 th)

Ny. A (31 TH) Tn. T (30 th) Tn. H (30 th) Ny. I (29 th) Ny. N ( 26 th) Tn. R

( 30 th)

Fazka (8 th) Aisyah (7 th) Fathimah (6 th) Aliya (5 th) Umar ( 2 th) Salman (15 bulan) Chilla (6 bulan)

Keterangan

8

= pasien laki-laki (PJK)

= laki-laki

= perempuan

= tinggal dalam satu rumah

C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga

1. Masalah dalam organisasi keluarga : Dalam struktur keluarga kepala keluarga

adalah pasien yang berusia lansia yang sudah pensiun dan istrinya sebagai

seorang ibu rumah tangga. Mereka hanya tinggal berdua di rumah. Anak-anak

mereka sudah memiliki rumah sendiri dan tinggal cukup jauh dari rumah pasien

sehingga sibuk dengan urusan masing-masing.

2. Masalah dalam fungsi biologis : pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

dan saat ini pasien menderita penyakit jantung koroner.

3. Masalah dalam fungsi psikologis : Pasien adalah seorang suami yang sedang

pemulihan pasca stroke karena hipertensi. Pasien juga seorang kepala rumah tangga.

Karena anak-anak tidak tinggal bersama dan sibuk dengan urusan masing-masing,

anak-anak jarang berkomunikasi sehingga dukungan keluarga untuk kesembuhan

pasien juga dinilai kurang akibat tidak adanya kedekatan antar keluarga.

4. Masalah dalam fungsi ekonomi dan pemenuhan kebetuhan : Sumber penghasilan

utama pada keluarga adalah dari pasien sendiri dari uang pensiunan, sedangkan untuk

kebutuhan sehari-hari didapatkan dari uang pensiunan dan uang pemberian dari

anak-anak pasien.. Untuk biaya kesehatan, pasien memiliki kartu ASKES. Dari

sini pemenuhan kebutuhan pasien sudah terpenuhi dengan baik.

5. Masalah lingkungan : Lingkungan rumah cukup baik. Kebersihan lingkungan terjaga.

6. Masalah perilaku kesehatan : Keluarga cukup mengerti akan pentingnya

kesehatan dan pemeliharaan kesehatan, namun usaha dalam merubah pola

makan dan gaya hidup masih sangat kurang.

9

D. Diagnosis Holistik (Multiaksial)

1. Aspek personal : (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)

Pasien datang berobat ke Puskesmas karena jarak yang dekat dan biaya yg murah

serta kualitas pelayanan kesehatan yang dirasakan cukup memuaskan. Namun jika

pasien merasakan hanya sakit ringan, pasien hanya membeli obat di warung tanpa ada

keinginan untuk berobat ke dokter. Pasien datang berobat dengan harapan rasa sakit

yang mereka rasakan dapat berkurang dengan bantuan dokter di Puskesmas.

Terkadang pasien mendapatkan pengetahuan tentang penyakitnya tidak secara

keseluruhan sehingga menyebabkan mereka menjadi acuh dengan penyakit yang

dideritanya.

2. Aspek klinik : (diagnosis kerja dan diagnosis banding)

Diagnosis kerja : Penyakit jantung koroner

Diagnosis banding : -

3. Aspek risiko internal : (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan

pasien )

Pasien sering lupa minum obat dan malas kontrol berobat kedokter. Pasien juga

masih sering mengkonsumsi makan-makanan dengan kadar kolesterol tinggi (tidak

menjaga pola makan). Pasien juga malas berolahraga

4. Aspek psikososial keluarga : (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah

kesehatan pasien)

Tidak ada pelaku rawat yang tinggal dalam satu rumah. Keluarga pasien kurang

memerhatikan kondisi penyakit pasien, tidak pernah mengingatkan untuk berobat atau

minum obat, dan tidak memperhatikan pola makan pasien. Hal ini dikarenakan ketiga

anak pasien yang sudah pada menikah tidak tinggal serumah dengannya.

5. Aspek fungsional : (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik di

dalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)

Tn. W tidak dapat menjalankan aktifitas fungsi sosial sehari-hari dengan normal

dikarenakan tangan dan kaki kanan pasien masih terasa lemah sehingga pasien

dibantu oleh istrinya.

E. Rencana Pelaksanaan

10

(sesuai dengan keempat aspek di atas)

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang

diharapkan

Biaya Keterangan

Aspek

personal

Menganjurkan

kepada pasien

supaya sering

kontrol ke

Pukesmas or

Rumah Sakit

terdekat jika

ada gejala-

gejala yang

timbul seperti

sesak atau

jantung

berdebar mulai

dirasakan

pasien Saat pasien

datang ke

Puskesmas

pertama

kalinya tgl

21

Desember

2012

Sadar akan

pentingnya

berobat dan

fungsi obat

Tidak Tidak

menolak

Aspek

klinik

Memberikan

obat jantung

dan

menjelaskan

agar pasien

harus rutin

minum obat

yang diberikan

pasien Saat pasien

datang ke

Puskesmas

tgl 21

Desember

2012

Gejala-gejala yg

timbul bisa

hilang dan

pasien segera

sembuh

Rp 2000

untuk

biaya

berobat

Tidak

menolak

Aspek

risiko

internal

Memotivasi

pasien supaya

mau terus

minum obat

nya agar cepat

sembuh dan

meminta

bantuan istri

pasien untuk

mengontrol dan

mengawasinya

Tn. W dan

istrinya

Pada saat di

Puskesmas

Untuk menjaga

agar kondisi

pasien tetap

stabil

Tidak Tidak

menolak

Aspek

psikososial

keluarga

Menganjurkan

keluarga

memberi

dukungan

kepada pasien

agar selalu

Pasien dan

keluarga

Saat

kunjungan

ke rumah

Keluarga

memberi

perhatian lebih

kepada pasien.

Tidak Tidak

menolak

11

menjaga

kesehatannya

dan selalu

mengingatkan

pasien untuk

minum obat

dan kontrol

berobat,

menganjurkan

kepada

keluarga

pasien untuk

meningkatkan

komunikasi

yang baik

dengan pasien

Aspek

fungsional

Menganjurkan

pasien untuk

latihan jasmani

yang bersifat

ringan

Pasien dan

keluarga

saat

kunjungan

ke rumah

Supaya otot-

ototnya pada

anggota gerak

yang lemah

bisa kembali

kuat

Tidak Tidak

menolak

F. Prognosis

1. Ad vitam : dubia ad malam.

2. Ad sanasionam : dubia ad malam

3. Ad fungsionam : dubia ad malam

12