studi kasus asuhankeperawatan pada nn. m · pdf filelampiran 3 format pendelegasian lampiran 4...

�

STUDI KASUS

ASUHANKEPERAWATAN PADA Nn. M DENGAN GANGGUAN

PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN

DI RUANG SRIKANDI RSJD SURAKARTA

DISUSUN OLEH :

DEVI ANGGRAINI

NIM. P.10013

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2013�

PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com

�

�

STUDI KASUS

ASUHANKEPERAWATAN PADA Nn. M DENGAN GANGGUAN

PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN

DI RUANG SRIKANDI RSJD SURAKARTA

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

�

�

�

DISUSUN OLEH :

DEVI ANGGRAINI

NIM. P.10013

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2013


�

�

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Devi Anggraini

NIM : P. 10013

Program Studi : Diploma III Keperawatan

Judul Karya Tulis Ilmiah : ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. M

DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :

HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG

SRIKANDI RSJD SURAKARTA

Menyatakan dengan sebenarnya bahwaTugas Akhir yang saya tulis ini

benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan

atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri.

Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah

hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut sesuai

dengan ketentuan akademik yang berlaku.

Surakarta, 08 Juni 2013

Yang membuat Pernyataan

DEVI ANGGRAINI

NIM. P. 10013


�

�


�

�

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. M

DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI

PENDENGARAN DI RUANG SRIKANDI RSJD SURAKARTA”.

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada yang terhormat:

1. Setiyawan, S.Kep.,Ns, selaku Ketua Program Studi DIII keperawatan yang

telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes Kusuma

Husada Surakarta.

2. Erlina Windyastuti, S.Kep.,Ns, selaku Sekretaris Program Studi DIII

keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu

di STIKes Kusuma Husada Surakarta, serta selaku dosen penguji III yang

telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,

perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya

studi kasus ini.

3. Joko Kismanto, S.Kep.,Ns, selaku dosen pembimbing sekaligus sebagai

penguji I yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-

masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi

demi sempurnanya studi kasus ini.


�

�

4. Diyah Ekarini, S.Kep.,Ns, selaku dosen penguji II yang telah membimbing

dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman

dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

5. Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat.

6. Kedua orang tuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat

untuk menyelesaikan pendidikan.

7. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma

Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu-

persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.

Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin.

Surakarta, 08 Juni 2013

Penulis


�

�

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL .................................................................... i

PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN...................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN .......................................................... iii

LEMBAR PENGESAHAN ........................................................... iv

KATA PENGANTAR .................................................................. v

DAFTAR ISI ................................................................................ vii

DAFTAR LAMPIRAN………………………………………….... ix

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang..................................................... 1

B. Tujuan Penulisan ................................................. 5

C. Manfaat Penulisan................................................ 5

BAB II LAPORAN KASUS

A. Identitas Klien ..................................................... 7

B. Pengkajian............................................................ 8

C. Perumusan Masalah Keperawatan....................... 15

D. Perencanaan Keperawatan................................... 16

E. Implementasi Keperawatan................................. 20

F. Evaluasi Keperawatan......................................... 21


�

�

BAB III PEMBAHASAN DAN SIMPULAN

A. Pembahasan......................................................... 24

B. Simpulan............................................................. 35

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�


�

�

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Surat Keterangan Selesai Pengambilan Data

Lampiran 2 Look Book

Lampiran 3 Format Pendelegasian

Lampiran 4 Asuhan Keperawatan

Lampiran 5 Lembar Konsul

Lampiran 6 Daftar riwayat hidup

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�


�

�

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Kesehatan jiwa menurut WHO adalah berbagai karakteristik positif

yang menggambarkan keselarasan dan keseimbangan kejiwaan yang

mencerminkan kedewasaan kepribadiannya. Kesehatan jiwa menurut UU

Kesehatan Jiwa No. 3 yaitu suatu kondisi yang memungkinkan

perkembangan fisik, intelektual, emosional secara optimal dari seseorang, dan

perkembangan ini berjalan selaras dengan orang lain (Hartono, 2010).

Kesehatan jiwa dan gangguan jiwa sering kali sulit didefinisikan.

Orang dianggap sehat jika meraka mampu memainkan peran dalam

masyarakat dan perilaku mereka pantas dan adaptif. Sebaliknya, seseorang

dianggap sakit jika gagal memainkan peran dan memikul tanggung jawab

atau perilaku tidak pantas (Videbeck, 2008).

Karakteristik sehat jiwa terdiri dari persepsi yang sesuai dengan

realitas, mampu menerima diri sendiri dan orang lain secara alami, mampu

fokus dalam memecahkan masalah, menunjukan kemampuannya secara

spontan, mempunyai otonomi, mandiri, kreatif, puas dengan hubungan

interpersonal, kaya pengalaman yang bermanfaat, menganggap hidup ini

sebagai sesuatu yang indah (Ngadiran, 2010).

Gangguan jiwa merupakan suatu penyakit yang disebabkan karena

adanya kekacauan pikiran, persepsi dan tingkah laku di mana individu tidak


�

�

mampu menyesuaikan diri dengan diri sendiri, orang lain, masyarakat, dan

lingkungan. Pengertian seseorang tentang penyakit gangguan jiwa berasal

dari apa yang diyakini sebagai faktor penyebabnya yang berhubungan dengan

biopsikososial (Simanjutak, 2006). Persepsi masyarakat bahwa penderita

gangguan jiwa adalah sesuatu yang mengancam juga harus diluruskan.

Selama ini keluarga masih beranggapan bahwa penanganan penderita

gangguan jiwa adalah tanggung jawab pihak Rumah Sakit Jiwa saja, padahal

faktor yang memegang peranan penting dalam hal perawatan penderita adalah

keluarga serta masyarakat di sekitar penderita gangguan jiwa tersebut

(Kusumawati, 2009).

Menurut WHO atau World Health Organization menyebutkan bahwa

prevalensi masalah keperawatan jiwa saat ini cukup tinggi, 25% dari

penduduk dunia pernah menderita masalah kesehatan jiwa, 1% di diantaranya

adalah gangguan jiwa berat. Potensi seseorang mudah terserang gangguan

jiwa memang tinggi, setiap saat 450 juta orang diseluruh dunia terkena

dampak permasalahan jiwa, saraf, maupun perilaku. Salah satu bentuk

gangguan jiwa yang terdapat diseluruh dunia adalah gangguan jiwa berat

yaitu Skizofrenia (Riza, 2010).

Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas), 2007 (Depkes

RI, 2007) menyebutkan 14,1% penduduk Indonesia mengalami gangguan

jiwa dari ringan hingga berat. Data dari 33 rumah sakit jiwa di seluruh

Indonesia menyebutkan hingga kini jumlah penderita jiwa berat mencapai 2,5

juta orang. Indonesia memiliki prevalensi sekitar 11% dari total penduduk


�

�

dewasa. Menurut penelitian WHO di beberapa negara berkembang

menunjukkan bahwa 30 – 50 % pasien yang berobat ke fasilitas pelayanan

kesehatan umum ternyata menderita gangguan kesehatan jiwa. Sedangkan

jumlah penderita Skizofrenia di Indonesia adalah tiga sampai lima per 1000

penduduk. Mayoritas penderita berada di kota besar. Ini terkait dengan

tingginya stres yang muncul di daerah perkotaan. Dari hasil survei di rumah

sakit Indonesia, ada 0,5-1,5 perseribu penduduk mengalami gangguan jiwa.

Pada penderita Skizofrenia 70% diantaranya mengalami halusinasi (Purba,

dkk dalam Riza, 2010).

Skizofrenia merupakan suatu penyakit yang mempengaruhi otak dan

menyebabkan timbulnya pikiran, persepsi, emosi, gerakan dan perilaku aneh

yang terganggu (videbeck, 2008). Salah satu gejala umum skizofrenia yaitu

adanya halusinasi atau gangguan persepsi sensori. Halusinasi adalah salah

satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan persepsi

sensori, seperti merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,

pengecapan, perabaan atau penglihatan. Klien merasakan stimulus yang

sebetulnya tidak ada. Selain itu, perubahaan persepsi sensori: halusinasi bisa

juga diartikan sebagai persepsi sensori tentang suatu objek, gambaran, dan

pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar meliputi semua

sistem penginderaan (pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan, atau

pengecapan) (Cook & Fontaine, dalam Fitria, 2009).

Halusinasi pendengaran adalah jenis halusinasi yang paling banyak

terjadi, diantaranya mendengar suara-suara, paling sering adalah suara


�

�

manusia yang menyuruh untuk melakukan suatu tindakan (Videbeck, 2008).

Respon klien akibat terjadinya halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan

perasaan tidak aman, gelisah dan bingung, perilaku merusak diri, kurang

perhatian, tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat membedakan

keadaan nyata dan tidak nyata (Yosep, 2010).

Berdasarkan data keseluruhan yang diperoleh dari Rumah Sakit Jiwa

Daerah Surakarta pada akhir bulan April 2013 terdapat sejumlah pasien

keseluruhan 10268 pasien, didapatkan 4606 pasien (44,8%) yang mengalami

gangguan persepi sensori : halusinasi. Dan berdasarkan laporan periode bulan

Maret sampai bulan April 2013, pasien yang dirawat di ruang Srikandi RSJD

Surakarta sebanyak 32 pasien mengalami gangguan jiwa dan didapatkan 18

pasien atau 56,2% yang mengalami gangguan persepsi sensori : halusinasi,

rata-rata berumur antara 21 tahun sampai 50 tahun. Serta penulis tertarik

untuk menulis karya tulis ilmiah pada pasien dengan halusinasi dan pada

klien dengan inisial Nn. M dimana klien pada saat itu tampak menyendiri,

jarang berinteraksi dengan orang lain, tertawa sendiri serta berbicara sendiri

dan jika pada seseorang yang mengalami halusinasi dapat didefinisikan

hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal

(pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar), biasanya klien memberi

persepsi tentang lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata.

Berdasarkan latar belakang tersebut, penulis tertarik untuk menulis

Karya Tulis Imiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Nn. M Dengan

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran di Ruang Srikandi

Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta”.


�

�

B. Tujuan Penulisan�

1. Tujuan Umum

Melaporkan kasus asuhan keperawatan gangguan persepsi sensori

pada Nn. M dengan halusinasi pendengaran di ruang Srikandi RSJD

Surakarta.

2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada Nn. M dengan gangguan

persepsi sensori : halusinasi pendengaran

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keparawatan pada Nn. M dengan

gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

c. Penulis mampu menyusun intervensi keperawatan pada Nn. M dengan

gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada Nn. M dengan gangguan

persepsi sensori : halusinasi pendengaran

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada Nn. M dengan gangguan

persepsi sensori : halusinasi pendengaran.

C. Manfaat Penulisan

Penulis berharap semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat dimanfaatkan untuk :

1. Bagi Penulis

a. Dapat mengerti dan menerapkan asuhan keperawatan jiwa pada klien

dengan gangguan halusinasi pendengaran.


�

�

b. Menambah pengetahuan, wawasan dan pengalaman dalam penerapan

asuhan keperawatan jiwa.

c. Meningkatkan ketrampilan dalam memberikan asuhan keperawatan

jiwa.

2. Bagi Profesi

Sebagai bahan masukan dan informasi untuk menambah pengetahuan,

ketrampilan, dan sikap bagi instansi terkait. Khususnya didalam

meningkatkan pelayanan perawatan pada kasus halusinasi.

3. Bagi Institusi

a. Rumah Sakit

Sebagai bahan pertimbangan oleh pihak rumah sakit untuk membuat

kebijakan dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan asuhan

keperawatan pada klien dengan halusinasi.

b. Pendidikan

Sebagai sumber bacaan atau referensi untuk meningkatkan kualitas

pendidikan keperawatan khususnya pada klien dengan halusinasi dan

dapat menambah pengetahuan bagi para pembaca.

�

�

�

�

�

�

�


�

�

BAB II

LAPORAN KASUS

Bab II ini menjelaskan tentang ringkasan asuhan keperawatan jiwa yang

dilakukan pada Nn. M : halusinasi pendengaran di ruang Srikandi RSJD Surakarta

pada tanggal 22- 24 April 2013. Asuhan keperawatan ini dimulai dari pengkajian,

analisa data, perumusan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan

evaluasi. Sedangkan asuhan keperawatan secara lengkap, dengan metode allo

anamnesa dan auto anamnesa.

A. Identitas Klien

Berdasarkan hasil pengkajian yang penulis lakukan pada tanggal 22

April 2013 didapatkan data sebagai berikut klien bernama Nn. M dengan

usia 21 tahun, tinggal di Malangjiwan, Colomadu, berjenis kelamin

perempuan, berpendidikan SMP. Klien masuk ke rumah sakit jiwa Surakarta

sejak tanggal 4 April 2013, diterima melalui IGD, dengan diagnosa medik

F.20.3 (skizofrenia tidak terinci), dokter yang merawat yaitu dr. H.

Sedangkan identitas penanggung jawab klien yaitu Tn. S berusia 60 tahun,

bertempat tinggal di Malangjiwan, Colomadu, bekerja sebagai wiraswasta,

hubungan dengan klien yaitu Ayah klien.


�

�

B. Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan

Klien dibawa ke RSJD Surakarta dengan alasan. Karena sejak 3

minggu klien tampak bingung, bicara kacau, sering berbicara sendiri dan

tertawa sendiri, kadang tiba-tiba marah dan mudah tersinggung, keluarga

sudah berusaha untuk memberikan obat yang diberikan dari rumah sakit

sebelumnya, tetapi klien tidak mau minum obat, Nn. M juga mendengar

suara jin yang menyuruhnya untuk marah-marah dan berbicara kasar

terhadap orang lain, suara itu muncul pada waktu siang dan malam hari

pada saat pasien sedang sendiri frekuensinya sering, kira-kira 5 menit,

klien juga tidak merasa takut, jika suara itu muncul klien menanggapinya

dengan ngomong sendiri dan tertawa sendiri. Dengan melihat kondisi klien

tersebut, keluarga hanya mendiamkannya saja dan melihat kondisi pasien

yang semakin parah akhirnya keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit

Jiwa Daerah Surakarta untuk yang kelima kalinya.

2. Faktor Predisposisi

Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa dan sempat

dirawat di RSJD Surakarta sudah 5 kali, karena tidak teratur minum obat

akhirnya pasien kambuh lagi. Klien juga tidak pernah mengalami

penganiayaan fisik maupun seksual selama sakit serta tidak melakukan

tindakan kekerasan. Di dalam keluarganya tidak ada yang mengalami sakit

seperti klien. Pengalaman klien yang paling tidak menyenangkan adalah

saat SMA klien tidak naik kelas, klien merasa frustasi menjadi pendiam

dan tidak mau melanjutkan sekolah lagi.


�

�

3. Faktor Presipitasi

Didapatkan hasil dari keluarga Nn. M mengatakan pada waktu

sekolah klien diejek teman-temannya karena klien gemuk, sehingga klien

merasa minder dan tidak dapat fokus pada sekolahnya dan akhirnya klien

tidak naik kelas.

4. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang penulis dapatkan meliputi tanda-tanda vital

klien, dengan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 92 kali/menit, suhu

36,7˚C, respirasi 20 kali/menit, tinggi badan 169cm, berat badan 120kg.

Dan hasil pengkajian keluhan fisiknya yaitu klien tidak mengalami riwayat

penyakit jantung , sesak nafas dan hipertensi.

5. Psikososial - Spiritual

Hasil pengkajian psikososial genogram didapatkan gambaran

Klien Nn. M 21 tahun halusinasi

Gambar 2.1. Genogram Nn. M


�

�

Keterangan :

: Laki-laki : Tinggal 1 rumah

: Perempuan : Garis keturunan

: Laki-laki Meninggal

: Perempuan meninggal

: Klien

Pengkajian psikososial didapatkan dari data diatas yaitu pasien

merupakan anak tunggal, pasien belum menikah, seorang perempuan,

tinggal satu rumah dengan ayah dan ibunya. Pada riwayat keluarga klien,

tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

Pola konsep diri, pada gambaran diri klien mengatakan bagian

tubuh yang disukai adalah seluruh anggota tubuhnya, tidak ada anggota

tubuh yang tidak disukai, klien tidak mengalami kelainan fisik. Identitas

diri, klien adalah seorang perempuan berusia 21 tahun anak tunggal dan

belum menikah. Peran diri, klien mengatakan saat di rumah sebagai anak

yang selalu membantu orangtuanya dalam kegiatan rumah tangga. Ideal

diri, klien berharap ingin cepat sembuh dan segera kembali pulang

kerumah untuk menjalankan tugasnya seperti sedia kala. Harga diri, klien

mengatakan bahwa hubungan dengan orang lain saling menghargai satu

sama lain.

Pola hubungan sosial, orang yang paling berarti dalam hidup klien

adalah kedua orang tuanya dan jika ingin mengadu atau berbicara

mengungkapkan apa yang dirasakan klien selalu mengadu pada ibunya.


�

�

Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat, didapatkan data

pasien mengatakan jarang mengikuti kegiatan dimasyarakat dan

lingkunganya karena merasa malu dengan dirinya yang mengalami

gangguan mentalnya saat ini, sehingga pasien lebih suka diam dirumah

karena merasa terhibur dengan menonton televisi. Hambatan dalam

berhubungan dengan orang lain, klien mengatakan ada hambatan dalam

berhubungan dengan orang lain, buktinya klien jarang berinteraksi dengan

teman-temannya dan lebih suka tiduran ditempat tidur karena pasien

merasa malu.

Pada pengkajian pola spiritual, nilai dan keyakinan, klien

mengatakan bahwa dirinya beragama Islam, kegiatan ibadah, klien

mengatakan selama dirumah sakit dan dirumah jarang sholat karena klien

tiap kali sholat tidak bisa konsentrasi.

6. Status Mental

Selama dirumah sakit klien berpenampilan cukup rapi, rambut

selalu diikat, mandi 2x sehari dan kramas kurang lebih 3 hari sekali, baju

diganti setiap habis mandi. Pembicaraan klien saat dikaji cukup kooperatif,

klien mau berbicara tetapi harus didahului, bicara klien sesuai dengan apa

yang dibicarakan, kontak mata tidak tahan lama. Aktivitas motorik klien,

klien terkadang terlihat gelisah, namun klien mau melakukan kegiatan

sehari-hari diruangan. Alam perasaan, klien mengatakan perasaannya

biasa-biasa saja, karena keluarganya sering menjenguknya.


�

�

Afek klien sesuai dengan stimulus pada saat sedih ekspresi wajah

sedih, pada saat senang ekspresi wajah ceria. Interaksi selama wawancara,

klien mau berinteraksi bila didahului, kontak mata ada tetapi tidak tahan

lama, klien suka berbicara ngelantur, tampak gelisah, klien mudah

tersinggung.

Hasil pengkajian persepsi diri, klien mengatakan sering mendengar

suara-suara yang tidak nyata suara bisikan tersebut datang saat klien

sedang sendiri pada saat siang dan malam hari frekuensinya sering,

lamanya kurang lebih 5 menit, suara bisikan itu isinya bujukan jin yang

menyuruhnya supaya klien marah-marah dan berbicara kasar dengan orang

lain, klien juga tidak merasa takut jika suara itu muncul malah ditanggapi

dan kelihatan ngomong sendiri dan tertawa sendiri, tanpa melakukan

sesuatu biasanya suara itu hilang dengan sendirinya.

Hasil pengkajian proses pikir klien, ketika diajak berbicara

pembicaraan klien jelas sesuai dengan topik dan mampu menjelaskan apa

yang terjadi. Isi pikir klien, selalu memikirkan ingin segera pulang dan

bertemu dengan keluarga, klien tidak mengalami waham. Tingkat

kesadaran, klien tampak bingung tetapi klien mampu menyebutkan hari

atau orang dengan baik tanpa bantuan perawat. Hasil pengkajian memori

daya ingat klien masih baik antara jangka pendek pada klien didapatkan

klien mampu mengingat makanan yang dimakan waktu pagi hari tadi dan

memori jangka panjang Nn. M mampu mengingat masa lalu misalnya

sewaktu SMA tahun 2008 yang lalu klien tidak naik kelas.


�

�

Tingkat konsentrasi klien kurang, klien mampu berhitung

sederhana seperti berhitung 1 sampai 50. Kemampuan penilaian klien,

klien mampu mengambil keputusan sederhana seperti, cuci tangan

sebelum makan atau mandi terlebih dahulu sebelum beraktivitas. Daya

tilik diri klien, klien sadar bahwa dirinya sedang dirawat RSJD untuk

pengobatan agar cepat sembuh.

7. Persiapan Pulang

Hasil pengkajian kebutuhan persiapan pulang, didapatkan data

klien makan 3x sehari dengan teratur dan mandiri, klien makan habis 1

porsi yang disediakan oleh rumah sakit dengan menu nasi, sayur, lauk

pauk, tidak ada pantangan cara makan klien diaduk-aduk nasi dengan

lauknya. Klien minum habis antara 7 sampai 8 gelas kecil dalam sehari.

Klien mengatakan BAB/BAK lancar tidak ada gangguan pada saat

BAB/BAK selalu dikamar mandi secara mandiri kemudian membersihkan

dengan cara mengguyurnya dengan air dan dapat merapikan pakaiannya

sendiri setelah selesai BAB/BAK. BAB 1x sehari dan BAK 4-5x sehari.

Klien mandi dengan mandiri, mandi 2x sehari dengan memakai sabun dan

menggosok gigi. Klien setelah mandi dapat berhias dan berpakaian sendiri,

selalu menyisir rambut dan mengikatnya dengan tali rambut, ganti baju

sehari 2 kali, baju kotornya diletakkan didalam keranjang. Istirahat tidur,

klien tidur sehari kurang lebih 8 sampai 9 jam, tidur malam pukul 21.00

WIB, bangun pagi jam 05.00 WIB, pada saat siang hari kadang tidur

kurang lebih 1 jam. Penggunaan obat mengatakan sehabis makan klien

selalu minum obat yang disediakan oleh perawat.


�

�

Hasil pengkajian pemeliharaan kesehatan klien, mengatakan selalu

merawat dirinya sendiri, ketika klien sudah diperbolehkan pulang klien

dianjurkan kontrol sebelum obatnya habis. Kegiatan didalam rumah, saat

dirumah klien selalu membantu ibunya dalam kegiatan rumah tangga

seperti menyapu, mengepel ataupun mencuci baju. Kegiatan diluar rumah,

klien mengatakan jarang keluar rumah karena klien merasa minder dan

malu.

8. Mekanisme Koping

Pada pengkajian mekanisme koping, mekanisme koping adaftif

kalau ada masalah yang belum ada jalan keluarnya bercerita dengan

keluarganya, namun selalu menjadikan beban dalam pikiranya.

9. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Klien dapat diterima baik dengan masyarakat dan keluarganya.

Pengetahuan yang kurang yaitu klien kurang mengetahui tentang fungsi

obat yang telah diberikan oleh perawat.

10. Aspek Medik

Dengan diagnosa medik F.20.3 (skizofrenia tidak terinci). Klien

mendapatkan terapi obat yaitu terapi medis meliputi Trifloperazine (TFP)

3 x 5 mg yang fungsinya untuk mengurangi kebingungan dan halusinasi.

Trihexylphenidyl (THP) 3 x 2 mg yang fungsinya sebagai obat agar klien

rileks dan badan tidak kaku lagi, dan Chlorpromozime (CPZ) 2 x 100 mg

sebagai obat penenang. Pemeriksaan penunjang hasil laboratorium pada

tanggal 4 April 2013 yaitu gula darah sewaktu 103 mg/dL (normal :< 130

mg/dL), SGOT 37 u/L (normal : < 37 u/L), SGPT 19 u/L (normal : < 42

u/L).


�

�

C. Perumusan Masalah Keperawatan

Dari data hasil pengkajian dan observasi di atas, penulis melakukan

analisa data kemudian merumuskan diagnosa yang sesuai dengan prioritas,

menyusun intervensi keperawatan, melakukan implementasi, dan evaluasi

tindakan. Daftar perumusan masalah sebagai berikut, dari data subyektif

didapatkan data, klien mengatakan mendengar suara jin yang menyuruhnya

untuk marah-marah, suara-suara itu muncul dengan frekuensi sering dan

terjadi setiap siang dan malam hari saat sedang sendirian, lamanya kurag

lebih 5 menit. Ketika mendengar suara itu, klien tidak merasa takut jika suara

itu muncul klien menangapinya dengan berbicara sendiri dan tertawa sendiri.

Data obyektifnya didapatkan data, klien terlihat bingung dan tampak

berbicara sendiri, kontak mata tidak tahan lama, dan kadang tertawa sendiri.

Dari hasil pengkajian maka ditemukan masalah yang menjadi

diagnosa prioritas yaitu gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran.

Dari diagnosa tersebut maka dapat disimpulkan berupa pohon masalah sebagai

berikut:

Resiko mencederai diri, orang lain, dan lingkungan (akibat)

(core problem)

Isolasi sosial: menarik diri (penyebab)

Harga diri rendah kronis

Gambar 2.2 Pohon Masalah Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi

Gangguan persepsi sensori: halusinasi�


�

�

D. Perencanaan

Rencana keperawatan yang dapat dilakukan meliputi tujuan umum

klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya. Sedangkan untuk TUK 1,

klien dapat membina hubungan saling percaya. Setelah dilakukan pertemuan

3x15 menit klien menunjukan tanda-tanda percaya terhadap perawat. Dengan

kriteria evaluasi ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada

kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab

salam, mau duduk berdampingan dengan perawat, bersedia mengungkapkan

masalah yang dihadapi. Intervensi yang dilakukan meliputi: bina hubungan

saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik seperti:

sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal, perkenalkan nama,

nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan, tanyakan nama lengkap dan

nama panggilan yang disukai klien, buat kontrak yang jelas, tunjukkan sikap

jujur dan menepati janji setiap kali interaksi, tunjukkan sikap empati dan

menerima apa adanya, beri perhatian kepada klien, tanyakan perasaan klien

dan masalah yang dihadapi klien, dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi

perasaan klien.

TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya. Setelah dilakukan

pertemuan 3x15 menit klien mampu mengerti dan mengenal halusinasinya,

dengan kriteria evaluasi klien dapat mengenal tentang isi halusinasinya,

waktu terjadi halusinasi, frekuensi halusinasi dan situasi dan kondisi yang

menimbulkan halusinasi dan klien juga mampu menyebutkan responnya saat

mengalami halusinasi (marah, takut, sedih, senang, cemas atau


�

�

jengkel).Intervensi yang dilakukan meliputi : adakan kontak sering dan

singkat secara bertahap, observasi tingkah laku klien terkait dengan

halusinasinya (dengar/lihat/penghidu/raba/kecap), jika menemukan klien

yang sedang halusinasi: tanyakan apakah klien mengalami sesuatu (halusinasi

dengar/lihat/penghidu/raba/kecap), jika klien menjawab ya, tanyakan apa

yang sedang dialaminya, katakan bahwa perawat percaya klien mengalami

hal tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya (dengan nada

bersahabat tanpa menuduh/menghakimi), katakan bahwa ada klien lain yang

mengalami hal yang sama, katakan bahwa perawat akan membantu klien, jika

klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman

halusinasi, diskusikan dengan klien : isi, waktu, dan frekuensi terjadinya

halusinasi (pagi, siang, sore, malam atau sering dan kadang-kadang), situasi

dan kondisi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi, diskusikan

dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan

untuk mengungkapkan perasaannya, diskusikan dengan klien apa yang

dilakukan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut,

diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati

halusinasinya.

TUK 3 : klien dapat mengontrol halusinasinya. Setelah dilakkan

pertemuan 3x15 menit klien mampu menunjukkan cara mengontrol

halusinasinya, dengan kriteria evaluasi klien menyebutkan tindakan yang

biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya, klien dapat

menyebutkan cara baru mengontrol halusinasinya, klien dapat memilih dan


�

�

memperagakan cara mengatasi halusinasi (dengar/lihat/penghidu/raba/kecap),

klien menyebutkan manfaat minum obat serta nama, warna, dosis, efek terapi

dan efek samping obat, klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat

dengan benar, klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa

konsultasi dokter, klien melaksanakan cara yang telah dipilih untuk

mengendalikan halusinasinya.

Intervensi yang dilakukan yaitu identifikasi bersama klien cara atau

tindakan yang dilakukan jika terjadi (tidur, marah, menyibukan diri, dan lain-

lain, diskusikan cara yang digunakan klien jika cara yang digunakan adaptif

beri pujian, jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan kerugian cara

tersebut, diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya

halusinasi, katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata (saya tidak mau

dengar/lihat/penghidu/raba/kecap pada saat halusinasi terjadi), menemui

orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk menceritakan tentang

halusinasinya, membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-hari yang

telah disusun, meminta keluarga/teman/perawat menyapa jika sedang

berhalusinasi, untuk diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian

tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping

penggunaan obat, lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital klien, pantau klien

saat penggunaan obat, beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar,

diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi kepada

dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang tidak di inginkan, anjurkan klien

konsultasi kepada dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan,


�

�

bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya,

beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih, pantau

pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil beri pujian.

TUK 4 : Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol

halusinasinya. Setelah dilakukan pertemuan 3x15 menit keluarga mampu

mendukung dalam mengontrol halusinasi, dengan kriteria evaluasi keluarga

menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan perawat, keluarga

menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi dan

tindakan untuk mengendalikan halusinasi. Intervensi yang dilakukan buat

kontrak dengan keluarga untuk pertemuan (waktu, tempat dan topik),

diskusikan dengan keluarga (pada saat pertemuan keluarga/kunjungan

rumah): pengertian halusinasi, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya

halusinasi, cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus

halusinasi, obat-obatan halusinasi, cara merawat anggota keluarga yang

halusinasi dirumah (beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama,

bepergian bersama, memantau obat-obatan dan cara pemberiannya untuk

mengatasi halusinasi), beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan

bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi di rumah.

TUK 5 : Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan mengikuti

terapi aktifitas kelompok. Setelah dilakukan pertemuan 3x15 menit klien

mampu mengontrol halusinasi dengan mengikuti terapi aktfitas kelompok.

Dengan kriteria evaluasi mengikuti terapi aktifitas kelompok stimulasi

persepsi atau orientasi realitas. Intervensi yang dilakukan anjurkan klien


�

�

mengikuti TAK stimulasi persepsi sesi 1 : menonton TV, anjurkan klien

mengikuti TAK stimulasi persepsi sesi 2 : membaca majalah, koran, anjurkan

klien mengikuti TAK stimulasi persepsi sesi 3 : menggambar.

E. Implementasi

Implementasi keperawatan untuk diagnosa keperawatan gangguan

sensori persepsi : halusinasi pendengaran, pada hari pertama dilaksanakan

hari senin tanggal 22 April 2013, jam 11.00 WIB, untuk SP 1 penulis

melakukan membina hubungan saling percaya, mengidentifikasi jenis

halusinasi klien, mengidentifikasi isi halusinasi, mengidentifikasi frekuensi

halusinasi, mengidentifikasi waktu, mengidentifikasi respon, mengajarkan

dan melatih cara 1 yaitu mengontrol halusinasi dengan menghardik,

memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. Respon pasien yaitu pasien dapat

mengidentifikasi isi, frekuensi , waktu halusinasi tersebut, klien menunjukkan

tanda-tanda percaya terhadap perawat.

Pada hari kedua dilaksanakan pada hari selasa tanggal 23 April 2013

jam 09.00 WIB dilakukan SP 2, penulis melakukan mengevaluasi cara

mengontrol halusinasi dengan menghardik, melatih cara mengontrol

halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain, menganjurkan

menyusun jadwal kegiatan harian. Respon pasien, pasien dapat mengontrol

halusinasi dengan menghardik dan dapat mempraktikkan cara mengontrol

halusinasi dengan bercakap-cakap.


�

�

Pada hari ketiga dilaksanakan pada hari rabu tanggal 24 April 2013

jam 08.45 WIB dilaksanakan SP 3, penulis mengevaluasi jadwal kegiatan

harian pasien, melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan

kegiatan positif yang bisa dilakukan pasien, menganjurkan pasien

memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. Responnya, klien dapat

menyebutkan dan mampu mempraktikkan cara menghardik dengan

melakukan kegiatan yang positif. SP 1, 2 dan 3 telah dilakukan.

F. Evaluasi

Evaluasi keperawatan dilakukan setiap hari. Evaluasi hari pertama

dilakukan pada hari senin tanggal 22 April 2013 jam 11.30 WIB, adapun hasil

evaluasi yang penulis dapatkan meliputi data subyektif klien mengatakan

senang berkenalan dengan perawat, klien mengatakan mendengarkan suara,

klien mengatakan mendengar suara jin yang menyuruhnya untuk marah-

marah, suara-suara itu muncul dengan frekuensi sering dan terjadi setiap

siang dan malam hari saat sedang sendirian, suara muncul lebih dari 3 kali

dalam sehari. Ketika mendengar suara itu, klien mengatakan merasatakut dan

gelisah, klien mengatakanbersedia diajari cara menghardik dan mau

mempraktekkannya, klien mengatakan bersedia memasukkan dalam jadwal

kegiatan harian. Data obyektif yaitu selain itu klien juga kooperatif saat

diajak interaksi, klien mau berjabat tangan, menyebutkan nama lengkap dan

nama panggilan, kontak mata ada namun tidak tahan lama, klien menjawab

pertanyaan yang diberikan perawat, klien bisa menjelaskan jenis, isi,


�

�

frekuensi, waktu dan respon klien saat halusinasi dialami, klien

memperhatikan teknik menghardik yang diajarkan, klien memasukkan

kejadwal kegiatan harian. Hasil yang didapat setelah dilakukannya interaksi

dengan klien yaitu klien mampu mengungkapkan halusinasi yang dialami dan

klien bisa menyebutkan dan mendemonstrasikan cara mengontrol halusinasi

dengan menghardik secara benar. Penulis dapat menganalisa bahwa masalah

teratasi. Rencana selanjutnya yang penulis rencanakan untuk klien, anjurkan

klien untuk mempraktekkan menghardik dan memasukkan ke dalam jadwal

harian, dan untuk perawat sendiri atau penulis untuk mengevaluasi SP 1 dan

melanjutkan ke SP 2.

Evaluasi hari kedua dilaksanakan pada hari selasa tanggal 23 April

2013 jam 11.00 WIB adapun hasil evaluasi yang penulis dapatkan dengan

data subyektifklien mengatakan perasaannya tenang, klien mengatakan telah

mencoba cara mengontrol halusinasi dengan menghardik, klien mengatakan

bersedia diajari cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan

orang lain, klien mengatakan mau mencoba cara mengontrol halusinasi

dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Dengan data obyektif klien

kooperatif saat berinteraksi, klien tampak tenang, klien mampu melakukan

cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain, klien

tampak menyusun jadwal kegiatan harian. Hasil yang didapat setelah

dilakukannya interaksi dengan klien yaitu klien mau berlatih cara mengontrol

halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain, analisa data masalah

teratasi. Rencana selanjutnya yang penulis rencanakan untuk klien, anjurkan

klien untuk mempraktekkan cara mengontrol halusinasi dengan cara


�

�

menghardik dan bercakap-cakap dengan orang lain, serta memasukkan ke

dalam jadwal kegiatan harian. Untuk perawat sendiri atau penulis untuk

mengevaluasi SP 2 dan melanjutkan ke SP 3.

Evaluasi hari ketiga dilaksanakan pada hari rabu tanggal 24 April

2013 jam 12.30 WIB adapun hasil evaluasi yang penulis dapatkan data

subyektif yaitu klien mengatakan masih ingat dan sudah mempraktekkan cara

mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain, klien

mengatakan perasaannya tenang, klien mengatakan bersedia diajari cara

mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan yang positif, seperti

merapikan tempat tidur, membereskan tempat makanan, klien mengatakan

mau mencoba cara mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan yang

positif, klien mengatakan bersedia memasukkan dalam jadwal kegiatan

harian. Dengan data obyektif klien kooperatif saat berinteraksi, klien tampak

tenang, klien mampu melakukan cara mengontrol halusinasi dengan

melakukan kegiatan yang bisa dilakukan seperti merapikan tempat tidur,

membereskan tempat makan, klien tampak menyusun jadwal kegiatan harian.

Hasil yang didapat setelah dilakukannya interaksi dengan klien yaitu klien

mau berlatih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan yang

positif yang bisa dilakukan klien dengan analisa data masalah teratasi. Untuk

rencana selanjutnya yang penulis rencanakan untuk klien adalah anjurkan

klien untuk mengontrol halusinasi dengan menganjurkan klien untuk minum

obat secara teratur dan untuk perawat atau penulis adalah mengevaluasi SP 1,

SP 2 dan SP 3, intervensi dihentikan.

�


�

�

BAB III

PEMBAHASAN DAN SIMPULAN

A. Pembahasan

Pada bab ini penulis akan membahas tentang kesenjangan antara teori

dengan studi kasus asuhan keperawatan yang dilakukan pada Nn. M :

halusinasi pendengaran di ruang Srikandi RSJD Surakarta, pada tanggal 22 –

24 April 2013. Pembahasan yang penulis lakukan meliputi pengkajian,

diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi keperawatan dan evaluasi.

1. Pengkajian

Menurut Stuart dan Sundeen (dalam Nurjannah 2005), pengkajian

merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap

pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan, atau

masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis,

sosial, dan spiritual. Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa

dapat pula berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap

stressor, sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien.

Dalam pengumpulan data penulis menggunakan metode wawancara

dengan klien, observasi secara langsung terhadap kemampuan dan

perilaku klien dan juga dari medical record. Selain itu keluarga juga

berperan sebagai sumber data yang mendukung dalam memberikan asuhan

keperawatan pada Nn. M namun saat dilakukan pengkajian tidak ada

anggota keluarga klien yang menjenguknya jadi penulis tidak memperoleh


�

�

informasi dari pihak keluarga. Dalam pengkajian keperawatan ini

dikumpulkan data tentang identitas klien, diagnosa medis, identitas

penanggung jawab, catatan masuk, alasan masuk, riwayat kesehatan klien,

pengkajian pola kognitif-perceptual, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang, terapi medis, analisa data, prioritas diagnosa keperawatan serta

pohon masalah. Disini sudah terdapat kesesuaian antara resume kasus

dengan konsep teori, yaitu :

Pada kasus diatas yang menjadi alasan masuk klien yaitu klien

masuk dengan diantar kedua orang tuanya karena mendengar suara jin

yang menyuruhnya untuk marah-marah, suara itu biasanya timbul pada

siang dan malam hari. Keluarga sudah berusaha untuk memberikan obat

yang diberikan dari rumah sakit sebelumnya, tetapi klien selalu menolak

dan tidak mau minum obat karena pasien merasa bosan dan obat yang

diminum rasanya pahit.

Menurut Cook and Fontaine (dalam Fitria, 2005) perubahan

persepsi sensori halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana

klien mengalami perubahan persepsi sensori, seperti merasakan sensasi

palsu berupa suara, pengelihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan,

biasanya klien merasakan stimulus yang bisa juga diartikan sebagai

persepsi sensori tentang suatu objek, gambaran dan pikiran yang sering

terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar meliputi sistem penginderaan

(pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan atau pengecapan).

Penyebab halusinasi pendengaran secara spesifik tidak diketahui

namun banyak faktor yang mempengaruhinya seperti factor biologis,

psikososial, social budaya dan stressor pencetusnya adalah stress


�

�

lingkungan, biologis, pemicu masalah koping dan mekanisme koping

(Nasution, 2003).

Menurut Erlinafsiah (2010), faktor predisposisi yang menjadi

penyebab halusinasi ada tiga, salah satunya faktor psikologis. Pada faktor

psikologis dijelaskan hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta

adanya peran ganda bertentangan yang sering diterima oleh seseorang

akan mengakibatkan stress dan kecemasan yang tinggi dan berakhir pada

gangguan orientasi realitas. Sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi

gangguan orientasi realitas adalah : penolakan atau tindakan kekerasan

dalam rentang kehidupan klien. Klien sebelumnya pernah mengalami

gangguan jiwa dan sempat dirawat di RSJD Surakarta sudah 5 kali, karena

tidak teratur minum obat akhirnya klien kambuh lagi. Klien juga tidak

pernah mengalami penganiayaan fisik maupun seksual selama sakit serta

tidak melakukan tindakan kekerasan. Di dalam keluarganya tidak ada yang

mengalami sakit seperti klien. Pengalaman klien yang paling tidak

menyenangkan adalah saat SMA klien tidak naik kelas, dia merasa frustasi

menjadi pendiam dan tidak mau melanjutkan sekolah lagi. Sehingga dapat

diambil kesimpulan bahwa tidak terjadi kesenjangan antara teori dengan

pengkajian penulis.

Menurut Erlinafsiah (2010), faktor presipitasi secara umum pada

klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya

hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna,

putus asa dan tidak berdaya. Teori ini sudah sesuai dengan pengkajian

karena didapatkan data, untuk faktor presipitasi pada klien itu sendiri yaitu

saat SMA klien selalu diejek teman-temannya karena dia memiliki badan


�

�

yang gemuk sehingga klien merasa minder dan tidak naik kelas pada tahun

2008 sejak itu dia merasa frustasi menjadi pendiam dan tidak mau

melanjutkan sekolah lagi.

Menurut Carpenito (2004), perubahan sensori-persepsi

menggambarkan individu dengan perubahan persepsi dan kognisi yang

dapat bermanifestasi dengan perubahan persepsi dan sensori. Untuk itu di

dalam persepsi harus dijelaskan jenis-jenis halusinasi yang dialami klien,

menjelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak saat klien

berhalusinasi. Dalam pengkajian penulis didapatkan data bahwa klien suka

mendengar suara-suara yang tidak nyata suara bisikan tersebut datang saat

klien sedang sendiri pada saat siang dan malam hari frekuensinya sering,

lamanya kurang lebih 5 menit, suara bisikan itu isinya bujukan jin supaya

klien marah-marah dengan orang lain, Nn. M juga tidak merasa takut jika

suara itu muncul malah ditanggapi dan kelihatan seperti ngomong sendiri

dan tertawa sendiri, tanpa melakukan sesuatu, biasanya suara itu hilang

dengan sendirinya. Menurut Nanda (2005), menyebutkan beberapa batasan

karakteristik dari gangguan sensori persepsi yaitu munculnya halusinasi,

konsentrasi buruk, gelisah, disorientasi waktu, tempat, orang, serta

perubahan kemampuan pemecahan masalah. Teori ini sudah sesuai dalam

pengkajian karena didapatkan data bahwa ketika diajak berbicara, klien

mau berinteraksi bila didahului, kontak mata ada tetapi tidak tahan lama,

klien suka berbicara ngelantur, tampak gelisah, klien mudah tersinggung.

Tetapi untuk disorientasi waktu, tempat dan orang klien tidak mengalami


�

�

hal tersebut karena klien mempunyai ingatan yang cukup baik, misalnya

makanan yang dimakan klien dapat menyebutkannya, selain klien juga

dapat mengingat memori jangka panjang, misalnya klien mengingat bahwa

tidak naik kelas pada tahun 2008 yang lalu. Serta untuk perubahan

kemampuan pemecahan masalah klien juga tidak mengalami perubahan

tersebut karena didapatkan data bahwa klien mampu mengambil keputusan

yang sederhana saat diberi pertanyaan oleh perawat, misalnya klien

memilih cuci tangan sebelum makan atau mandi terlebih dahulu sebelum

beraktivitas.

Pemeriksaan fisik terdiri dari pemeriksaan tanda- tanda vital,

kepala, mata, telinga, mulut, leher, dada, abdomen, kulit, dan kuku

(Kusyati, 2006). Hasil pemeriksaan fisik tanggal 22 April 2013, yang

penulis lakukan pada klien didapatkan data sebagai berikut : tekanan darah

120/80 mmHg, nadi 92 kali/menit, suhu 36,7˚C, respirasi 20 kali/menit,

tinggi badan 169 cm, berat badan 120 kg. Penulis tidak mencantumkan

pengkajian lanjut tentang sistem dan fungsi organ karena pasien tidak

mengalami gangguan fisik.

Menurut Keliat (2005), pohon masalah pada halusinasi dapat

mengakibatkan klien mengalami kehilangan kontrol pada dirinya,

sehingga bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun lingkungan.

Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai pada empat fase, dimana klien

mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya.


�

�

Masalah yang menyebabkan halusinasi itu adalah harga diri rendah dan

isolasi sosial, maka klien menjadi menarik diri dari lingkungan.

Berdasarkan masalah – masalah tersebut, maka disusun pohon

masalah yaitu isolasi sosial (menarik diri) sebagai penyebab, gangguan

persepsi sensori: halusinasi pendengaran atau lihat sebagai core problem,

dan resiko perilaku kekerasan yang diarahkan pada lingkungan sebagai

akibat (Rasmun, 2009).

Penulis mengangkat diagnosa keperawatan gangguan persepsi

sensori: halusinasi pendengaran sebagai prioritas masalah utama yang

didukung dengan data subyektif yaitu Nn. M mengatakan mendengar

suara jin yang menyuruhnya untuk marah-marah dan berbicara kasar

terhadap orang lain, suara itu muncul 1 hari pada waktu siang dan malam

hari pada saat pasien sedang sendiri frekuensinya sering, kira-kira 5 menit,

klien juga tidak merasa takut, jika suara itu muncul klien menanggapinya

dengan ngomong sendiri dan tertawa sendiri. Data objektif klien tampak

bingung, kadang sering mondar mandir dan ngomomg sendiri. Diagnosa

keperawatan yang kedua yaitu adalah isolasi sosial atau menarik diri

didapatkan data subjektif klien mengatakan malu dan merasa sendiri,

jarang berinteraksi dengan orang lain klien lebih suka tiduran dan

menonton televisi. Data objektif klien tampak menyendiri, bingung,

gelisah, tampak sedih dan tidak komunikatif. Berdasarkan pohon masalah

yang ditemukan pada Nn. M dapat disimpulkan tidak ada kesenjangan


�

�

yang berarti antara pohon masalah dalam teori dengan yang dialami Nn.

M.

Penulis menuliskan aspek medik, pasien di diagnosa medis

Skizofrenia tidak terinci, klien mendapatkan terapi obat meliputi

Trifloperazine (TFP) 3 x 5 mg yang fungsinya untuk mengurangi

kebingungan dan halusinasi., THP (Trihexylphenidyl) 3 x 2 mg yang

fungsinya sebagai obat agar klien rileks dan badan tidak kaku lagi, dan

CPZ (Chlorpromozime) 2 x 100 mg sebagai obat penenang. Pemeriksaan

penunjang hasil laboratorium pada tanggal 4 April 2013 yaitu Gula darah

sewaktu 103 mg/dL (normal :< 130 mg/dL), SGOT 37 u/L (normal : < 37

u/L), SGPT 19 u/L (normal : < 42 u/L).

2. Diagnosa Keperawatan

Menurut Gordon, diagnosa keperawatan adalah diagnosis yang

dibuat oleh perawat professional yang menggambarkan tanda dan gejala

yang menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan klien dimana

perawat yang berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu

menolongnya (Stuart, 2003). Schultz dan Videbeck (dalam Nurjannah,

2004) menyatakan bahwa diagnosa keperawatan berbeda dari diagnosa

psikiatrik medis dimana diagnosa keperawatan adalah respon klien

terhadap masalah medis atau bagaimana masalah mempengaruhi fungsi

klien sehari-hari yang merupakan perhatian utama diagnosa keperawatan.


�

�

Di dalam konsep dasar menurut Keliat (2006), ada tiga masalah

keperawatan pada gangguan sensori persepsi : halusinasi yaitu resiko

mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan, gangguan sensori

persepsi : halusinasi, dan gangguan isolasi sosial : menarik diri. Sementara

itu, pada kasus kelolaan penulis hanya mengambil satu prioritas diagnosa

masalah yaitu gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran.

Menurut Videbeck (2008), halusinasi dapat melibatkan panca

indera dan sensasi tubuh. Beberapa manifestasi klinik halusinasi antara

lain yaitu bicara sendiri, senyum sendiri, mendengar suara, melihat

mengucapkan, menghirup, dan menanyakan sesuatu yang tidak nyata,

merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan, tidak dapat memusatkan

perhatian atau konsentrasi, pembicaraan kacau dan kadang jelas, sikap

curiga dan bermusuhan, menyalahkan diri sendiri dan orang lain, ekspresi

muka tegang dan tersinggung.

Data yang memperkuat penulis mengangkat diagnosa gangguan

sensori persepsi : halusinasi pendengaran yaitu klien mengatakan

mendengar suara-suara yang tidak nyata suara bisikan tersebut datang saat

klien sedang sendiri pada saat siang dan malam hari frekuensinya sering,

lamanya kurang lebih 5 menit, suara bisikan itu isinya bujukan jin supaya

klien marah-marah dengan orang lain, Nn. M juga tidak merasa takut jika

suara itu muncul malah ditanggapi dan kelihatan seperti ngomong sendiri

dan tertawa sendiri, tanpa melakukan sesuatu, biasanya suara itu hilang

dengan sendirinya. Klien terlihat bingung dan gelisah, klien juga terlihat

bicara sendiri dan tertawa sendiri.

3. Rencana Keperawatan


�

�

Menurut Nursalam (2003), secara tradisional rencana keperawatan

diartikan sebagai suatu dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan

masalah, tujuan dan intervensi. Sebagaimana disebutkan bahwa rencana

keperawatan merupakan metode komunikasi tentang asuhan keperawatan

pada klien, hal ini dapat disesuaikan dengan SOP (Standar Operasional

Prosedur). Sedangkan dalam rencana keperawatan dituliskan bahwa

perawat melakukan bina hubungan saling percaya dengan klien, hal ini

dilakukan dengan alasan menurut Videbeck (2008) bahwa membangun

rasa percaya antara klien dan perawat dapat membantu menghilangkan

rasa takut klien. Perawat juga perlu melakukan kontak sering dan singkat

secara bertahap dengan klien, hal ini dilakukan dengan alasan bahwa

keberadaan perawat merupakan kontak dengan realitas bagi klien dan juga

dapat menunjukkan perhatian dan kepedulian perawat yang tulus terhadap

klien. Memanggil nama klien, menyebutkan hari dan waktu, dan memberi

komentar tentang lingkungan merupakan cara-cara yang bermanfaat untuk

melanjutkan kontak dengan klien. Perawat juga harus mengobservasi klien

dari tanda-tanda halusinasi (sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara

atau tertawa sendiri, terdiam ditengah-tengah pembicaraan), hal ini

dilakukan dengan alasan bahwa cara ini akan mencegah respons agresif

yang diperintah dari halusinasinya. Perawat juga menunjukkan sikap

menerima akan mendorong klien untuk menceritakan isi halusinasinya, hal

ini perlu dilakukan karena untuk mencegah kemungkinan terjadinya


�

�

cedera terhadap klien atau orang lain karena adanya perintah dari

halusinasi (Townsend, 2004).

4. Implementasi

Menurut Efendy dalam Nurjanah, 2005 implementasi adalah

pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun

pada tahap perencanaan. Sebelum melakukan tindakan keperawatan yang

telah di rencanakan perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah

rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan pasien sesuai kondisinya

saat ini atau here and now.

Implementasi keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan

keperawatan yang telah disusun. Sebelumnya perawat terlebih dahulu

membekali dengan penyusunan strategi komunikasi. Strategi komunikasi

antara perawat dan klien kearah pemecahan masalah klien untuk mencapai

tujuan keperawatan yang telah direncanakan sebelumnya. Penulis tidak

menjabarkan secara rinci implementasi yang sudah penulis lakukan yaitu

menggunakan komunikasi terapeutik, menyapa klien dengan ramah baik

verbal maupun nonverbal.

Interaksi keperawatan yang tidak dapat penulis lakukan adalah

TUK 4 yaitu klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol

halusinasi dan TUK 5 yaitu klien dapat mengontrol halusinasinya dengan

mengikuti terapi aktifitas kelompok, karena selama tiga hari sejak tanggal

pengkajian tidak ada keluarga klien yang datang mengunjungi, sehingga


�

�

pelaksanaan TUK 4 dan TUK 5 penulis mendelegasikan pada perawat

ruangan.

5. Evaluasi

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari

tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada

respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

(Kurniawati, 2004). Menurut Nursalam (2003), ada dua komponen untuk

mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan, salah satunya yaitu evaluasi

hasil (sumatif). Fokus evaluasi hasil (sumatif) adalah perubahan perilaku

atau status kesehatan klien pada akhir tindakan perawatan klien. Dalam

kasus ini penulis menggunakan evaluasi hasil (sumatif) serta

menggunakan system penulisan SOAP, karena evaluasi hasil (sumatif)

dilakukan pada akhir tindakan perawatan klien dan SOAP terdiri dari data

subyek, data obyektif, analisis/ assesment, dan plan. Evaluasi dilakukan

setiap hari sesudah dilakukan interaksi terhadap klien.

Hasil evaluasi yang penulis dapat sesuai dengan kriteria evaluasi

yang penulis jabarkan dalam BAB II, evaluasi yang penulis lakukan

meliputi hubungan saling percaya dengan klien tercapai dengan ditandai

bahwa klien bersedia duduk berhadapan dengan penulis, klien bersedia

berkenalan dan menjabat tangan penulis, klien bersedia menyebutkan

nama dan nama panggilan yang disukai yaitu Nn. M, klien bersedia

menceritakan tentang masalah yang dialaminya, klien juga menjelaskan


�

�

tentang halusinasi yang dialaminya, selain itu klien juga bersedia diajarkan

cara mengontrol halusinasinya, klien juga mampu memperagakan ulang

cara yang dilatih dengan benar.

Beberapa kesulitan yang dialami penulis selama proses

keperawatan dilakukan yaitu TUK 4 dan 5 dalam diagnosa keperawatan

tidak dapat tercapai semua dikarenakan selama proses keperawatan

keluarga tidak ada yang datang menjenguk klien. Penulis melakukan

pendelegasian dengan kerjasama tim antar para perawat ruangan.

B. Simpulan dan Saran

1. Simpulan

Dari uraian bab pembahasan, maka penulis dapat menarik kesimpulan

sebagai berikut :

a. Pengkajian diperoleh data subjektif bahwa klien mendengar suara-

suara bisikan saat klien sedang sendiri pada saat siang dan malam hari

frekuensinya sering, lamanya kurang lebih 5 menit, suara bisikan itu

isinya bujukan jin supaya klien marah-marah dan berbicara kasar

dengan orang lain, Nn. M juga tidak merasa takut jika suara itu muncul

malah ditanggapi dengan bicara sendiri dan klien tampak ngomong

sendiri dan tertawa sendiri, tanpa melakukan sesuatu, biasanya suara

itu hilang dengan sendirinya. Data obyektif didapatkan data, klien

terlihat bingung dan tampak berbicara sendiri, kontak mata tidak tahan

lama, dan kadang tertawa sendiri.


�

�

b. Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil

dari pengkajian. Sedangkan diagnosa yang penulis angkat pada kasus

Nn. M adalah gangguan persepsi sensori : halusinasi.

c. Rencana keperawatan yang dapat dilakukan meliputi tujuan umum

klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya. Serta untuk TUK 1

klien dapat membina hubungan saling percaya, TUK 2, klien dapat

mengenal halusinasinya, TUK 3, klien dapat mengontrol

halusinasinya, TUK 4, klien dapat dukungan dari keluarga dalam

mengontrol halusinasinya, dan untuk TUK 5, klien dapat mengontrol

halusinasinya dengan mengikuti terapi aktifitas kelompok, tetapi tidak

dapat diselesaikan semua karena keterbatasan waktu, hanya TUK 1

sampai TUK 3 yang dapat terselesaikan.

d. Implementasi di atas penulis dapat memberikan 3 SP, yaitu SP I

(membina hubungan saling percaya), SP II (mengenal halusinasi) dan

SP III (mengontrol halusinasi dengan cara yang pertama yaitu

menghardik dan cara yang kedua bercakap-cakap dengan orang lain

serta memasukannya kedalam jadwal harian), tetapi untuk SP IV dan

SP V belum dilakukan karenaketerbatasan waktu yang dimiliki oleh

penulis.

e. Evaluasi pada hari terakhir yang telah penulis lakukan yaitu pada hari

rabu 24 April 2013 pukul 12.30 WIB yaitu didapatkan data klien

mengatakan hari ini perasaannya senang dan sudah mampu mengenal

halusinasi yang dialaminya yaitu halusinasi pendengaran dan klien


�

�

mengatakan masih ingat cara mengontrol halusinasinya dengan cara

menghardik dan sudah mempraktekannya, serta klien mampu

mempraktekan cara mengontrol halusinasi dengan cara yang kedua

yaitu bercakap - cakap dengan orang lain fungsinya jika cara yang

pertama belum hilang juga bisa dilakukan cara yang kedua ini dan

klien mau memasukkan kedalam jadwal harian. Analisa klien

didapatkan klien mampu memperagakan cara mengontrol halusinasi

dengan cara yang pertama yaitu� menghardik dan klien mampu

mempraktekan cara mengontrol halusinasi dengan cara yang kedua

yaitu bercakap-cakap dengan orang lain dan klien mau memasukan

kedalam jadwal harian. Penulis mendelegasikan kepada perawat ruang

untuk memvalidasi cara mengontrol halusinasi dengan cara

menghardik dan bercakap-cakap dengan orang lain yaitu,

mengevaluasi cara mengontrol halusinasi dengan cara yang pertama

yaitu menghardik, dan melatih klien cara mengontrol halusinasi

dengan cara yang kedua yaitu bercakap-cakap dengan orang lain,serta

menganjurkan klien memasukkan dalam kegiatan harian. Bagi klien,

validasi SP 1 klien dapat mebina hubungan salng percaya, lanjut SP 2

yaitu mengenal halusinasi, SP 3 mengontrol halusinasi dengan cara

yang pertama yaitu menghardik dan cara yang kedua bercakap-cakap

dengan orang lain, serta anjurkan klien memasukkan kedalam jadwal

harian.

2. Saran


�

�

Dengan memperhatikan kesimpulan diatas, penulis memberi saran

sebagai berikut:

a. Bagi Perawat

Diharapkan dapat memberikan pelayanan dan meningkatkan

komunikasi terapeutik kepada pasien, sehingga dapat mempercepat

proses penyembuhan pasien.

b. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan dapat meningkatkan bimbingan klinik kepada

mahasiswa secara maksimal, sehingga mahasiswa mendapatkan

gambaran dalam memberikan asuhan keperawatan dengan benar.

c. Bagi Penulis

Penulis dapat meningkatkan pengkajian dengan baik melalui

penyusunan rencana kerja dengan baik dalam mendapatkan data yang

lebih akurat.

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�


�

�

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2004. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC.

Erlinafsiah. 2010. Modal Perawat dalam Praktik keperawatan Jiwa. Jakarta :

TIM.

Fitria, Nita. 2009. “ Prinsip dasar dan aplikasi penulisan laporan pendahuluan dan strategi pelaksanaan tindakan keperawatan.”, Salemba Medika,

Jakarta, hal 5.

Hartono, Yudi. 2010. “ Buku ajar keperawatan jiwa.”, Salemba Medika ,

Jakarta, hal 2.

Keliat, Budi Ana, dkk. 2006. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta :

EGC.

Kusumawati, Ira. 2011. “ Faktor-faktor yang mempengaruhi sikap masyarakat

terhadap pasien dengan gangguan jiwa.” Diakses pada tanggal 26 April

2013.

Nasution, siti saidah. 2003. " Asuhan keperawatan pada pasien dengan perubahan sensori persepsi : halusinasi ". Digitized by USU digital

library. Diakses 27 April 2013.

Ngadiran. 2010. “ Study femonologi pengalaman keluarga entang beban dan sumber dukungan keluarga dalam merawat anggota keluarga dengan

halusinasi di wilayah cimahi dan bandung ”, http://ppublicstion_uploud071203937713001196646105okt-

nov2010new.pdf. Di akses pada tanggal 26 April 2013.

Nurjannah, Intanasari. 2005 " Aplikasi proses Keperawatan pada Diagnosis

Resiko Kekerasan Diarahkan pada Orang Lain dan Gangguan Sensori

Persepsi". Yoyakarta : MocoMedika.

Nursalam. 2003. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Salemba

Medika.

Rasmun. 2009. "Keperawatan kesehatan mental psikiatri terintegrasi dengan

keluarga". Jakarta : Sagung Seto.

Riza, Hasma. 2012. “ Hubungan tingkat pengetahuan keluarga tentang perawatan pasien halusinasi dengan perilaku keluarga dalam merawat pasien

halusinasi.” Di akses pada tanggal 26 April 2013.


�

�

Santoso, Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005 - 2006. Prima

Medika.

Simanjutak dan Wardiyah. 2006. " Hubungan pengetahuan keluarga dengan tingkat kecemasan dalam menghadapi anggota keluaraga yang

mengalami gangguan jiwa di rumah sakit jiwa propinsi Sumatera utara, Medan." Volume. 2 Nomor 1, diakses 25 april 2013.

Stuart, Gail W. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC.

Townsend, Mary C. 2004. Diagnosa Keperawatan pada Keperawatan Psikiatri.

Jakarta : EGC.

Videbeck. 2008. “ Buku ajar keperawatan jiwa ”, EGC , Jakarta, hal 3, 362, 348.

Yosep, Iyus. 2010. “ Keperawatan Jiwa”. Bandung : PT. Refika Aditama. Edisi

ketiga.

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�


studi kasus asuhankeperawatan pada nn. m · pdf filelampiran 3 format pendelegasian lampiran 4...

Documents