asuhan keperawatan pada nn
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn-A
DENGAN TYPUS ABDOMINALIS
Tanggal pengkajian : Kamis, 15 Maret 2007
Jam pengkajian : 08.00
Rumah sakit : RS. Cakra Husada
Ruang/bangsal : Anggrek
Nama dokter : dr. Subandrio
I. BIODATA
1. Identitas pasien
Nama : Nn-A
Umur : 16 tahun
Alamat : Klaten
Pendididkan : SMA
Agama : Islam
2. Identitas Medis
Dx medis : Typus abdominalis
No registrasi : 57002
Tgl masuk : Senin, 13 Maret 2007
3. identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. H
Pekerjaan : Guru
Alamat : Klaten
Hubungan dengan klien : Orang tua
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan perutnya terasa sakit, mual-mual, muntah satu kali dan
badannya lemas.
2. Riwayat kesehatan sekarang
1
Pasien datang ke RS Cakra Husada pada tanggal 13 Maret 2007 dengan
keluhan panas sejak 7 hari yang lalu terutama pada malam hari sehingga pasien
sulit tidur, gelisah, nafsu makan menurun, selain itu pasien juga mengeluh pusing.
Pasien mengatakan sebelum masuk Rumah Sakit keluarga memberinya obat
warung. Hari ini pasien terhitung sudah dirawat di ruang Anggrek selama 2 hari
pasien mengatakan bahwa perutnya masih terasa sakit dan badannya panas
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan belum pernah mondok di Rumah Sakit dan baru kali ini
mondok di Rumah Sakit. Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat dan
tidak memiliki riwayat DM, HT.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
serupa dan tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti DM, HT.
III. Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola persepsi kesehatan dan managemen kesehatan
Keluarga klien mengatakan bila klien sakit klien tidak langsung dibawa ke
dokter atau PUSKESMAS tapi hanya minum obat yang dibeli di warung. Klien
mengatakan bahwa kondisi sehat adalah dimana ia dapat beraktivitas seperti
biasannya dan kondisi sakit sebaliknya. Harapan klien terhadap tindakan
keperawatan yang dilakukan di RS Cakra Husada semoga dirinya cepat sembuh
dan dapat melakukan aktivitas seperti biasannya
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan tiga kali sehari teratur dengan
porsi satu piring habis. Jenis makanan yang dikonsumsi : nasi, lauk (tempe, tahu,
telur, ikan) dan buah pisang. Pasien tidak alergi terhadap makanan. Pasien minum
kurang lebih 6-8 gelas per hari, kadang air putih dan kadang air teh.
Selama sakit : pasien mengatakan jika makan, perut terasa mual dan pengen
muntah. Pasien makan 3 sendok, keluarga mengatakan nafsu makan menurun.
Pasien minum kurang lebih 3-4 gelas.
2
3. Pola eliminasi
Selama sakit : pasien Buang Air Besar 3 hari sekali, satu hari terakhir pasien
mengeluh diare 3 kali, konsistensi cair, tidaka ada lendir darah. Buang Air Kecil
warna kuning, frekwensi kurang lebih 4-5 kali per hari, tidak ada keluhan dalam
buang air kecil, urine kunin jernih.
Sebelum sakit : pasien Buang Air Besar satu hari sekali, tidak ada gangguan
dalam buang air besar, konsistensi lunak, berbentuk, warna kuning kecoklatan.
Buang air kecil kurang lebih 3-4 kali sehari, warna kuning jernih.
4. Pola aktifitas dan latihan
a.Bernafas:Klien mengatakan tidak mengalami sesak saat bernapas,klien tidak
terpasang canule 02
b.Sirkulasi:Klien mengatakan tdk nyeri dada saat bernafas
c.Aktivitas/Mobilisasi:Klien mengatakan sebelum sakit,klien merupakan siswa
SMA kls2,aktifitasnya dimulai pukul 0700-1400WIB.Klien juga mengikuti les
tambahan di sekolahnya
Saat sakit klien tidak biasa beraktivitas seperti biasannya dan klien hanya
berbaring lemas di tempat tidur, karena disebabkan oleh penyakit yang
dideritannya saat ini (dalam beraktivitas sehari-hari) klien sepenuhnya dibantu
oleh keluarga dan perawat, kode tingkat fungsi 3 (membutuhkan bantuan dan
pengawasan orang lain).
5. PolaTidur dan istirahat
Sebelum sakit : pasien biasa tidur 8 jam per hari. Pasien biasa tidur malam,
mulai pukul 21.00 sampai 05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang, keluarga
mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami gangguan tidur.
Selama sakit : keluarga mengatakan sejak masuk Rumah Sakit sampai
dilakukan pengkajian pasien tidak dapat tidur dengan nyenyak karena perutnya
sakit. Tidur hanya kurang lebih 3 jam.
6. Pola Persepsi kognitif
Pasien mengatakantidak mengalami gangguan penglihatan, pendengaran,
pasien tidak menggunakan alat bantu dengar dan alat bantu penglihatan. Pasien
3
mengatakan perut kiri bawah terasa nyeri-nyeri seperti ditusuk-tusuk benda tajam
dengan skala nyeri 5. nyeri brtambah saat ditekan.
7. pola persepsi konsep diri
Gambaran diri : pasien menerima sakitnya, menyadari perlu adanya perawatan di
RS, pasien apatis.
Identitas diri : pasien sadar sepenuhnya akan dirinya dan siapa dirinya.
Harga diri : pasien lebih banyak diam, apatis.
Peran diri : pasien tidak menjalankan perannya sebagai anak sekolah.
Ideal diri :pasien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin
bersekolah dan bertemu dengan teman-temanya.
8. Pola peran/hubungan
Sebelum sakit :
Hubungan antara pasien dengan keluarga dan masyarakat baik, tidak ada
masalah. Pasien aktif mengikuti kegiatan di masyarakat.
Selama sakit :
Pasien mengatakan, hubungan dengan keluarga, masyarakat dan tenaga
kesehatan lainnya baik.
9. Pola seksualitas reproduksi
Pasien mengatakan menarche pada umur 13 tahun, setiap mens lamanya 5
hari dengan siklus 28 hari. Setiap haid pasien mengatakan perutnya sakit. Pasien
belum menikah.
10. Pola koping toleransi stres
Sebelum sakit :
pasien mengatakan apabila ada masalah selalu dibicarakan dengan
keluaraga.
Selama sakit :
pasien mengatakan cemas kalau sakitnya tidak sembuh-sembuh.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit :
pasien beragama Islam, rajin beribadah dan sholat 5 waktu.
Selama sakit :
4
pasien mengatakan tetap beribadah sholat walaupun dengan berbaring
di tempat tidur.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak lemah.
Tanda-tanda :
T0 : 130/80 mmHg S : 38,5 0C
T1 : 100 kali per menit Rr : 25 kali per menit
Pemeriksaan kulit
Sawo matang, tidak kotor dan gatal, kulit kering, kulit terasa hangat.
Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala :rambut hitam, kulit kepala bersih, tidak ada luka, rambut
berminyak.
Mata :konjungtiva tidak anemis,Palpebra inferior kehitaman, sclera
tidak ikterik, tidak mengalami gangguan penglihatan, tidak
memakai kacamata, mata merah, mata cekung.
Hidung :lubang hidung bersih, tidak ada penumpukan scret, tidak
terpasang selang oksigen
Telinga :pendengaran tidak ada keluhan, tidak ada penumpukan serumen.
Leher :tidak ada pembesaran jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tenggorokan sakit untuk menelan.
Pemeriksaan dada
Paru : I :pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri, bentuk simetris.
P : gerakan dada kanan sama dengan dada kiri.
P : sonor
A : vesikuler
Jantung : I : iktuscordis tidak nampak.
P : iktuscordis kuat angkat
P : redup
A: BJI, BJII
5
Pemeriksaan abdomen
I : abdomen tampak lebih rendah dari dada
P : tidak teraba masa, nyeri di daerah abdomen kuadran kiri bawah
P : kembung
A : peristaltik usus 22x /menit
Ekstremitas
Pada ekstremitas sebelah kiri terpasang infus RC 20 tt/menit, tidak ada
oedema, tidak varises, ekstremitas kiri tidak terdapat oedem.
Selama dirawat pasien mengalami flebitis dan ganti abocat infus satu kali
( tanggal 15 Maret 2007)
V. Data Penunjang
a. Laboratorium tanggal 16-3-2007
Hb : 12 gr/dl
Leukosit : 11,5
Creatinin : 0,7 mg/dl
SGOT : 55,56 SGPT : 27
Tes Widal Titer O Titer H
Salmonela typi
Salmonela paratypii A
Salmonela paratypii B
1/ 60
-
1/60
1/640
-
1/640
b. Terapi
Infus D 5% / RL 20 tts/mnt
Amoxillin 1 gr/8jam
Ulsikur 2 ml /8jam
Dexaflox 2x500 mg
Paracetamol 3 x 500
jika panas diet lunak rendah serat
Bed rest total
6
VI. Data Fokus
DS:
o Pasien mengatakan perut kiri bagian bawah terasa sakit seperti ditusuk-tusuk,
nyeri hilang timbul, nyeri bertambah bila tiap bangun dari tempat tidur dan
nyeri berkurang bila ia tidur terlentang. Skala nyeri 5 (sedang).
o Pasien mengatakan jika makan perut terasa mual dan pengen muntah
o Pasien mengatakan sejak masuk rumah sakit sampai dengan sekarang ia tidak
bisa tidur, paling tidur hanya sebentar karena perutnya terasa sakit.
o Pasien mengatakan sejak tadi ia sudah Buang Air Besar 3x, dengan karakteristik
feses cair, tidak ada lendir dan darah.
o Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa, pasien hanya
dapat berbaring di tempat tidur dengan keadaan lemas.
o Pasien mengatakan badannya terasa panas.
DO:
o Ekspresi wajah kesakitan; TD = 130/80 mmHg, N = 100x/menit, R= 25x/mnt
o Skala nyeri 5 (sedang), makan habis 3 sendok dari diet yang disediakan, lidah
kotor, bibir kering, peristaltik khusus 22x/ mnt.
o Ekspresi wajah mengantuk
o Turgor kulit menurun
o Suhu = 38,5oC , kulit teraba hangat.
7
ANALISA DATA
Nama :Nn. A Dx. Medis : Typus Abdominalis
Register :57002 Ruang : Anggrek
NO DATA FOKUS Problem Ekologi
1.
DS:
Pasien mengatakan perut kiri
bawah terasa nyeri-nyeri seperti
ditusuk-tusuk benda tajam dengan
skala nyeri 5. nyeri bertambah saat
ditekan.
DO:
- skala nyeri 5
- TD = 130/80 N = 100x/mnt
- R = 25x/mnt
- Ekspresi wajah merasa
sakit (meringis).
Nyeri akut
Agen injuri biologi
2.
DS:
Pasien mengatakan jika makan
perutnya terasa mual dan pengen
muntah, makan habis sedikit dari
diet yang disediakan.
DO:
Makan habis 3 sendok dari diet
yang disediakan, lidah kotor, bibir
kering, peristaltik usus 12x/mnt
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Ketidakmampuan
mencerna
makanan/
menyerap zat
nutrisi karena
faktor biologis
(mual, muntah).
3. DS:
Pasien mengatakan mulai tadi pagi
pasien BAB 4x encer tidak ada
Resiko kekurangan
cairan kurang dari
Kehilangan cairan
yang berlebih
8
lendir.
DO:
- KU Lemas
- Turgor kulit cukup
- Mukosa oral kering
kebutuhan tubuh.
4.
DS:
Pasien mengatakan badannya
terasa panas
DO:
S = 38,5oC
Badan pasien terasa panas
Hipertermi Ketidakefektifan
termoregulasi
tubuh.
5.
DS:
Pasien mengatakan sejak masuk
RS s/d sekarang pasien tidak bisa
tidur, paling tidur hanya sebentar
karena nyeri pada perut kanan
bawah.
DO:
Ekspresi wajah mengantuk,
palpebra inferior kehitaman
TD = 130/80 mmHg N = 100x/mnt
Gangguan pola tidur Sering terbangun
sekunder terhadap
kram abdomen.
6.
DS:
Pasien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitas seperti
biasanya
DO:
Aktivitas sehari-hari pasien
memerlukan bantuan keluarga dan
perawat.kode tingkat fungsi 3
Intoleransi aktivitas Kelemahan fisik.
9
Perencanaan
NO Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri akut yang berhubungan
dengan agen injuri biologi
Pasien dapat mengontrol
nyeri setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x 24jam.
KH:
- pasien mampu
menggunakan skala
nyeri
- pasien dapat
mencukupi kebutuhan
istirahat tidur
- Manajemen nyeri:
Identifikasi nyeri
pada pasien melalui
pengkajian
- Pengolahan nyeri
secara teratur
meliputi P Q R S T
- Manajemen terapi
obat analgetik
- Observasi reaksi
non verbal dari
ketidaknyamanan
- Berikan posisi
yang nyaman bagi
pasien.
- Ajarkan teknik
relaksasi nafas
dalam.
2 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Ybd ketidakmampuan makan
aatau minum atau mencerna
zat nutrisi karena faktor
biologis
Tujuan: asupan nutrisi
menjadi adekuat setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x
24 jam.
KH: porsi makan
meningkat, nafsu makan
meningkat, pasien tidak
Obs pola makan klien
- berikan makan
sedikit tapi sering
- ajarkan pada klien
tentang pentingnya
asupan nutrisi bagi
kesehatannya.
- Kolaborasi dengan
10
mual dan muntah, lidah
bersih.
ahli gizi dalam
pemberian diet
(lunak rendah
serat)
3 Resiko kekurangan cairan
kurang dari kebutuhan tubuh
ybd kehilangan-kehilangan
cairan melalui rute normal
yang berlebih (diare).
Tujuan: resiko
kekurangan cairan
teratasi setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam
KH:
- Turgor kulit baik
- Mukosa oral
lembab
- BAB kembali
normal
Obs tingkat BAB
- Klien terus
ajarkan pada klien
untuk
banyakminum
- Ajarkan pada klien
tentang pentingnya
asupan cairan bagi
kesehatannya.
- Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat
anti diare
4 Hipertermi ybd
ketidakefektifan termoregulasi
tubuh
Tujuan : Hipertermi
teratasi setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x 24 jam.
KH: suhu tubuh kembali
normal (36,5 – 370C).
Obs TTV
- ajarkan pada
klien untuk
banyak minum
- berikan
konpres hangat
- kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
obat paracetamol
5 Gangguan pola tidur ybd
sering terbangun karena kram
Abdomen
Tujuan: ganggguan pola
tidur teratasi setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
Obs pola tidur klien
- berikan posisi
yang nyaman
bagi klien
11
2x24 jam
KH:
- ekspresi wajah
tidak mengantuk
- palpebra inferior
tidak kehitaman
- TD: 120 /80
mmHg
- N: 80x/mnt
- ajarkan tentang
pentingnya tidur
bagi kesehatan
klien.
- kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
anticedatif
6 Intoleransi aktivitas ybd
kelemahan fisik
Tujuan:
Intoleransi aktivitas
teratasi setelah dilakuakn
tindakan keperawatan
selama 4x 24jam.
KH:
klien dapat beraktifitas
seperti biasanya
KU : baik
Obs tingkat
kemampuan klien
dalam melakukan
aktivitas:
- berikan pujian
jika melakukan
aktivitas dengan
baik
- ajarkan pada
keluarga tentang
pentingnya
aktivitas bagi
kesehatan klien
- lanjutkan
program dokter
12
Implementasi
Hari/Tgl/Jam No Dx Tindakan Keperawatan Ttd
Kamis/15/ 08.00 1 Manajemen nyeri (obs tingkat nyeri
klien)
S: klien mengatakan perut kiri
bawah teras sakit, sakit bertambah
bial ditekan, sakit berkurang bila
tidur terlentang.
O: ekspresi wajah menahan sakit
TD: 130/80 mmHg, N:100x/ mnt
R: 25x/mnt
Setiawan
08.20 1.2 Melaksanakan TX dokter dalam
pemberian obat : Ulsikur 1 apl,
amoxilin 1 gr
S: -
O: Obat masuk
Setiawan
08.30 2. Obs Pola makan klien
S: klien mengatakan jika tiap makan
perut terasa mual dan pengen muntah
O: makan habis 3 sendok, mukosa
oral kering, lidah kotor, peristaltik
usus 22x/mnt
Setiawan
10.00 4. Obs. TTV
S: klien mengatakan badannya panas
O: Suhu 38,5 oC
Setiawan
10.10 4. Melaksanakan TX dokter dalam
pemberian tablet Paracetamol
S: -
O: obat masuk
Setiawan
10.20 4. Mengajarkan pada klien untuk minum Setiawan
13
yang banyak.
S: klien mengatakan akan minum
O: klien tampak minum air putih
habis ½ gelas.
10.30 4. Memberikan kompres hangat
S: klien mengatakan mau dikompres
O: waslap terpasang di kening klien.
Setiawan
11.00 3. Obs. BAB Klien
S: Klien mengatakan sejak tadi pagi
klien sudah BAB 3x, encer, tidak
berlendir dan berdarah.
O: Ekspresi wajah menahan sakit, KU
Lemas, peristaltik usus 22x/mnt
Setiawan
11.10 3. Melaksanakan TX dokter dalam
pemberian obat Gradialex 250 mg
S: -
O: obat masuk
Setiawan
11.30 3. Mengajarkan pada klien tentang
pentingnya asupan cairan bagi
kesehatanya.
S: klien mengatakan akan minum
yang banyak
O: klien tampak minum ½ gelas.
Setiawan
12.00 1.3 Obs. TTV
S: klien mengatakan badannya sudah
tidak panas lagi
O: suhu 37 oC TD: 120/90 mmHg N:
100x/mnt R: 20x/mnt
Setiawan
12.45 2.3 Mengganti cairan infus
S: -
14
O: RL 20 tts/mnt
13.20 5. Obs. Pola tidur klien
S: Klien mengatakan sejak masuk RS
klien tidak bisa tidur dengan
nyennyak paling tidur hanya sebentar
dan mudah terbangun karena sakit
pada perut kiri bawah.
O: ekspresi wajah mengantuk,
palpebra inverior kehitaman.
TD: 120 /90 mmHg, N: 100x/mnt R:
20x/mnt.
Setiawan
Berikan posisi yang nyaman bagi
klien
S: -
O: Klien tampak berbaring
semifowler
Setiawan
15.00 2. Menyajikan diet selagi hangat
S: -
O: diet lunak rendah serat
Perawat
16.00 1.2.3.4.5.6. Melaksanakan TX dokter dalam
pemberian obat :
Amoxillin 1 gr. Ulsikur 1 ampl.
Dexaflox 500 mg.
S:-
O: obat masuk
Perawat
16.20 Memandikan Klien,
S:-
O: Klien tampak bersih
Perawat
18.00 3. Obs. BAB Klien
S: Klien mengatakan BAB masih 1x
encer
Perawat
15
O: Klien tampak lemas, perestaltik
usus 22x/mnt.
2.3 Melaksanakan TX dokter dalam
pemberian obat: Gradilex 250 mg
S: -
O: Obat masuk
Perawat
18.10 1.5 Obs.TTV
S: -
O: TD: 120/80 mmHg, N: 86x/mnt,
R:20x/mnt
Perawat
20.00 1.2.3.5.6 Melaksanakan TX dokter dalam
pemberian obat : Amoxillin 1gr,
Ulsikur 1 ampl, Dexaflox 500mg,
S: -
O: Obat masuk
Perawat
22.45 1.2.3 Mangganti cairan infus
S: -
O: D5%
Perawat
04.00 1.2.3.5.6 Melaksanakan TX Dokter dalam
pemberian obat: Amoxillin 1 gr.
Ulsikur 1 ampl, Dexaflox 500 mg,
S:-
O: Obat masuk
Perawat
04.20 1.2.3.4.5.6 Obs TTV
S: -
O: TD 130/80mmHg, N: 90x/mnt,
R:20x/mnt, Suhu : 36,8 oC
Perawat
05.00 Memandikan klien
S: -
O: Klien tampak bersih
Perawat
Jum’at 5. Obs. Pola tidur klien Setiawan
16
16/03/2007
07.00
S: Klien mengatakan sudah bisa tidur
sejak tadi malam
O: ekspresi wajah segar, palpebra
inverior tidak kehitaman, N:88x/mnt
08.00 2. Mengajarkan pada klien untuk makan
sedikit tapi sering
S: klien mengatakan mau makan
O: Diet habis ¼ porsi
Setiawan
08.10 1.2.3.5.6 Melaksanakan TX Dokter dalam
pemberian Obat: Amoxillin 1gr ,
Ulsikur 1 ampl.
S:-
O: Obat Masuk
Setiawan
08.45 6. Obs. KU Klien
S: Klien mengatakan badannya masih
lemas, klien tidak bisa beraktivitas
seperti biasanya
O: dalam beraktivitas sehari-hari klien
tampak dibantu oleh keluarga dan
perawat (kode tingkat fungsi 3)
Setiawan
09.00 3. Obs. Pola BAB Klien
S: Klien mengatakan saudah tidak
BAB cair lagi.
O: KU Sedang, peristaltik usus
12x/mnt, Turgor kulit sedang, BAB
dengan karakteristik feses lunak
berbentuk.
Setiawan
09.10 4. Obs. TTV
S: -
O: Suhu 37oC
Setiawan
17
10.00 1. Obs. Tingkat Nyeri Klien
S: klien mengatakan perutnya masih
teras sakit
O: KU sedang, Ekspresi wajah
meringis TD: 130/90mmHg,
N:80x/mnt R:20x/mnt, skala nyeri
sedang (4)
Setiawan
12.00 1.2.3. Melaksanakan TX Dokter dalam
pemberian obat amoxillin 1 gr, ulsikur
1 ampl.
S: -
O: Obat masuk
Setiawan
12.45 2. Mengajarkan pada klien tentang
pentingnya asupan nutrisi bagi
kesehatan klien.
S: klien akan memperhatikan asupan
nutrisi bagi kesehatannya
O: Klien tampak mengerti setelah
dilberikan penjelasan.
Setiawan
13.45 6. Mengajarkan pada keluarga klien
tentang pentingnya beraktivitas bagi
kesehatannya
S: keluarga klien mengatakan akan
memperhatikan aktivitas klien bagi
kesehatannya.
O: keluarga klien tampk mengerti
setelah diberikan penjelasan.
Setiawan
14.00 2.3 Mengganti cairan infus
S: -
O: RL 20 tts/mnt
Setiawan
16.00 4. Obs. TTV Perawat
18
S:-
O: Suhu 36,8oC
16.15 2. Memberikan makan pada klien sedikit
tapi sering
S: klien mengatakan mau makan
O: makan habis ½ porsi dari diet yang
disediakan.
Perawat
16.30 - Mamandikan klien
S: -
O: Klien tamapak segar dan bersih
Perawat
20.00 1.2.3.5.6 Melaksanakan TX Dokter dalam
pemberian obat : Amoxillin 1gr,
ulsikur 1 ampl, Dexaflox 500mg.
S:-
O: obat masuk
Perawat
22.00 1.5 Memberikan posisi yang nyaman bagi
klien
S: -
O: Klien tampak berbaring
semifowler
Perawat
03.00 3 Mengganti cairan infus
S:-
O: D 5% 20 tts/mnt
Perawat
04.00 1.2.3.5.6. Obs. TTV dan melaksanakan TX
Dokter
S:-
O: Suhu 36,5oC, TD: 120/80 mmHg,
N:88x/mnt, Amoxillin 1gr, ulsikur
1ampl
Perawat
04.30 - Memandikan klien
S:-
Perawat
19
O: klien tampak bersih
Sabtu,
17/03/2007
07.00
1 Obs. Tingkat Nyeri klien:
S: Klien mengatakan perutnya sudah
tidak sakit lagi
O: ekspresi wajah rileks, KU: sedang
Skala nyeri 2, TD: 120/80mmHg,
N:88x/mnt, R:20x/mnt
Setiawan
08.00 2 Obs. Pola makan klien
S: klien mengatakan jika makan sudah
tidak mual dan tidak pengen muntah.
O: KU sedang, lidah agak kotor,
mukosa oral lembab, perut tidak
kembung.
Setiawan
10.00 4. Obs TTV
S: -
O: Suhu: 37oC
Setiawan
12.00 6 Obs. Tingkat kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas
S: Klien mengatakan dalam
melakukan aktivitasnya sehari-hari
masih perlu bantuan dan pengawasan
orang lain.
O: dalam melakukan aktivitas sehari-
hari klien masih dibantu oleh keluarga
dan perawat. Kode tingkat fungsi 3
Setiawan
20
EVALUASI
Hari/Tgl/Jam No DX Evaluasi TTD
Sabtu/ 17/3/2007
07.00
1. S: Klien mengatakan perut kiri bagian
bawah sudah tidak sakit lagi. Skala
nyeri 2
O : ekspresi wajah rileks, KU Sedang
TD: 120/80 mmHg, N:88x/mnt, R:
23x/mnt,
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Rencana tindakan keperawatan
1.2.3.4.5. dipertahankan
Setiawan
08.00 2 S: Klien mengatakan jika makan
sudah tidak terasa mual dan
pengen muntah
O: KU sedang, peristaltik usus
12x/mnt, perut tidak kembung,
lidah agak kotor, mukosa oral
lembab
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
teratasi
P:rencana tindakan keperawatan
1.2.3.4 dipertahankan
Setiawan
Jum’at 18/3/2007
09.00
3. S: klien mengatakan sudah tidak BAB
encer lagi (diare)
O: BAB dengan karakteristik lunak
berbentuk, peristaltik usus
12x/mnt, turgor kulit sedang,
mukosa oral lembab
A: Masalah resiko kekurangan volume
cairan teratasi
Setiawan
21
P: rencana tindakan keperawatan 1.2.3
dipertahankan.
Kamis,
15/03/2007
Jam 12.00
4. S: klien mengatakan badannya sudah
tidak terasa panas
O: 37oC
A: masalah hipertermi teratasi
P:Rencana tindakan keperawatan
1.2.3.4 dihentikan
Setiawan
Jum’at
16/03/2007
07.00
5. S: Klien mengatakan sudah bisa tidur
O: Ekspresi wajah segar, N: 88x/mnt,
palpebra inverior tidak kehitaman
A: Masalah gangguan pola tidur
teratasi
P: Rencana tindakan keperawatan
1.2.3.4 dihentikan
Setiawan
Sabtu, 17/03/2007
12.00
6. S: klien mengatakan dalam melakukan
aktivitasnya sehari-hari klien masih
dibantu keluarga dan perawat
O: Dalam melakukan aktivitas sehari-
hari klien masih dibantu oleh
keluarga dan perawat. Kode tingkat
fungsi 3 (memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain).
A: Masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi
P: Rencana tindakan keperawatan
1.2.3.4 dilanjutkan
22