STATUS UJIAN

PRESENTASI KASUS

Seorang Perempuan 28 Tahun dengan F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikotik di Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta

Disusun Oleh :Endang Susilowati NingsihG99141080

Pembimbing :dr. Setyowati, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTASURAKARTA 2015STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PASIENNama : Nn. RDUmur : 28 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat: SukoharjoPendidikan : SMPPekerjaan : Tidak BekerjaStatus : Belum MenikahAgama: IslamSuku: JawaMasuk Rumah Sakit : 25 Juni 2015Tanggal Pemeriksaan: 8 Juli 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRIRiwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien (autoanamnesis) maupun dari keluarga (alloanamnesis).1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Larasati RS Jiwa Daerah Surakarta pada tanggal 8 Juli 2015.2. Alloanamnesis dilakukan terhadap kakak ipar pasien tanggal 8 Juli 2015 via telepon.A. Keluhan Utama:Marah Marah B. Riwayat Penyakit Sekarang:1. AlloanamnesaDua minggu yang lalu, pasien Nn. RD, 28 tahun dibawa ke RS Jiwa Daerah Surakarta dengan keluhan marah marah terhadap semua anggota keluarga. Hal ini terjadi karena pasien tidak rajin minum obat. Pasien sudah didiagnosa menderita gangguan jiwa sejak pasien SMP. Namun orang tua pasien tidak mendukung pasien untuk minum obat secara rutin, sehingga kondisi pasien tidak kunjung membaik. Pasien mulai memperlihatkan gejala gangguan jiwa sejak pasien terkunci di dalam kelas saat SMP hingga sore hari. Hal lain yang mungkin juga berpengaruh adalah pasien sering dimarahi orang tuanya karena susah bangun pagi. Pasien terlihat sering bersemangat, banyak bicara, mudah tersinggung,dan suka beraktivitas.Pasien adalah anak ke delapan dari delapan bersaudara. Sejak kecil pasien dirawat oleh kedua orang tua pasien. Kakak pertama pasien juga menderita gangguan jiwa, namun rajin minum obat. Sehingga kakak pasien sudah bisa bekerja dan hidup seperti biasanya. Pasien sering marah marah kepada keluarga dan berbicara terus menerus tetapi tidak jelas ketika pasien tidak minum obat. Ketika pasien rutin minum obat pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan melakukan kegiatan sehari hari seperti mencuci, menyapu dan memasak dengan baik. Kakak ipar pasien sering mengingatkan orang tua pasien untuk memberikan obat secara rutin tetapi orang tua pasien tidak menanggapi. Pasien terkadang pada malam hari sering menangis karena merasa melihat bayangan orang yang menyeramkan. Pasien menangis terus menerus kadang bisa semalaman. Jika obat habis keluarga pasien (kakak ipar) mengantar pasien untuk kontrolke RSJD Surakarta.

2. AutoanamnesaPasien dapat menjawab dengan baik ketika ditanya mengenai identitas dirinya, Ia menjawab bernama Nn. RD, usianya 28 tahun. Wajah pasien tampak sesuai usia dan perawatan diri baik. Ketika ditanya mengenai mengapa ia dibawa ke RSJ, pasien menjawab pasien dibawa ke RSJ oleh keluarga, pasien tidak tahu alasanya dan tidak merasa sakitPerasaan pasien saat ini merasa senang dan sehat tidak memiliki gangguan jiwa. Pasien juga tidak merasa pernah memiliki ide bunuh diri. Dari keterangan pasien, pasien merasa sudah sering kali dirawat inap di RSJD. Dari pengakuan pasien, pasien sudah minum obat sejak pasien SMP dan sering bolak balik ke RSJD. Pasien mengaku sering mendengar bisikan dari dua orang yang berbeda. Pertama adalah bisikan dari laki laki yang dikenalnya sebagai saudara kembar suami kakaknya dan satu lagi suara perempuan yang tidak dikenalnya. Selain bisikan kadang pasien juga melihat bayangan dari laki laki dan perempuan yang sering berbisik kepadanya. Bisikan yang didengar sering menirukan perkataan yang diucapkan pasien, sehingga pasien merasa terganggu.Dari pengakuan pasien, pasien juga sering melihat bayangan hitam yang datang saat malam hari yang membuat pasien menangis semalaman. Bayangan tersebut tidak pasien kenal dan memiliki mata seperti berlian.Pasien juga mengaku pernah dikunci di kamar oleh keluarganya karena sering marah marah. Karena ingin keluar pasien kemudian menendang pintu dengan kakinya hingga berdarah. Pasien tidak merasa mempunyai musuh dan tidak benci terhadap keluarganya. Pasien juga mengaku mempunyai hobi berbicara dan menyanyi.

C. Riwayat Penyakit dahulu1. Riwayat PsikiatriGangguan jiwa: terdiagnosis pertama kali saat pasien masih duduk di bangku SMP, sejak itu pasien rutin kontrol ke RSJD Surakarta2. Riwayat Gangguan Medis Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat diabetes mellitus: disangkal Riwayat trauma kepala: disangkal Riwayat kejang: disangkal Riwayat pingsan : disangkal

3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zata. Riwayat konsumsi alkohol: disangkalb. Riwayat merokok: disangkalc. Riwayat konsumsi obat psikotropik: disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien anak ke delapan dari delapan bersaudara. Pasien lahir normal ditolong oleh bidan. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit saat mengandung pasien.2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)Pasien diasuh oleh orang tua pasien. Tidak ada keluhan yang berhubungan dengan tingkah laku maupun penyakit pada masa ini. Perkembangan dan pertumbuhan pasien normal seperti anak lainnya.3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)Saat pasien bersekolah di SD, pasien dikenal sebagai anak yang prestasinya rata-rata. Pasien merupakan anak yang kurang aktif dan memiliki sedikit teman.4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)Saat duduk di bangku SMP kelas 3 pasien mulai mengalami gangguan jiwa5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat PekerjaanPasien belum bekerja.b. Riwayat PerkawinanPasien belum menikah.c. Riwayat PendidikanPasien tidak tamat SMPd. Riwayat AgamaPasien beragama Islam, tidak taat beribadah.e. Riwayat PsikoseksualPasien menyukai lawan jenisf. Riwayat Kemiliteran dan hukumPasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukumg. Situasi Hidup SekarangSebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal di rumah bersama orang tua pasien.

E. Riwayat Keluarga

Ket.: : laki-laki: perempuan: laki-laki sudah meninggal: perempuan sudah meninggal: pasien dengan gangguan jiwa

: kakak pasien yang menderita gangguan jiwaDitemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau gangguan jiwa yaitu kakak pertama pasien.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Gambaran Umum1. PenampilanPasien adalah seorang perempuan usia 28 tahun. Pasien tampak berpenampilan sesuai umur, perawatan diri baik, menggunakan seragam RS Jiwa Daerah Surakarta berwarna hijau.2. PsikomotorPasien tampak hiperaktif.3. Sikap terhadap pemeriksaSikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan. Kontak mata adekuat.B. Kesadaran1. Kuantitatif: compos mentis, E4V5M62. Kualitatif: berubahC. PembicaraanPasien menjawab dengan volume nyaring dan intonasi cukup, dan artikulasi yang kadang kurang jelas. Pasien banyak bicara dan kadang sulit di stop namun mampu menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diberikan. D. Alam Perasaan1. Mood: meningkat2. Afek : meluas3. Kesesuaian: serasiE. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : (+) Halusinasi auditorik: Pasien mendengar bisikan-bisikan dari dua orang yaitu laki laki yang dikenalnya sebagai kembaran suami kakaknya, dan perempuan yang tidak dikenalnya, sering menirukan perkataan pasien Hlusinasi visual : Pasien pada malam hari kadang melihat bayangan hitam yang membuat pasien menangis.2. Ilusi: (-)3. Depersonalisasi : (-)4. Derealisasi: (-)F. Proses Pikir1. Bentuk pikir : non realistik2. Isi pikir : Waham (-) 3. Arus pikir: Asosiasi longgarG. Sensorium dan Kognisi1. Orientasi Orang: baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat, dan keluarga Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit jiwa Waktu :baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan pemeriksaan yaitu pada siang hari2. Daya ingat Remote memory : baik, pasien dapat menyebutkan anggota keluarganya dengan benar. Recent past memory : baik, pasien dapat menyebutkan kejadian yang sebelumnya terjadi, riwayat pekerjaannya. Recent memory : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang dimakan saat sarapan. Immediate retention and recall memory : baik, pasien mampu menyebutkan 6 angka yang pemeriksa sebutkan kepada pasien berturut-turut.3. Daya konsentrasi dan perhatiana. Konsentrasi : baikb. Perhatian: baik4. Kapasitas membaca dan menulis: baik.5. Kemampuan visuospasial : baik, dapat menggambar jam.6. Pikiran abstrak: baik, dapat menyebutkan persamaan dari bola dan jeruk.7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri.H. TilikanDerajat tilikan: derajat I (tidak merasa dirinya sakit).I. Reliabilitas : informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status Interna1. Kesadaran: compos mentis2. Vital Sign:a. Tekanan darah : 120/80 mmHgb. Nadi : 90 kali/menitc. Suhu : 36,5oCd. Respirasi : 18 kali/menitKesan: Pemeriksaan vital sign dalam batas normalB. Status Neurologis1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M62. Fungsi luhur : baik3. Fungsi kognitif : baik4. Fungsi sensorik : baik N N N N

5. Fungsi motorik : baikKontraksi otot Tonus otot +5 +5 N N +5 +5 N NReflek fisiologis Reflek patologis +2 +2 -- +2 +2 - -6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.Kesan: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien dapat menjawab dengan baik ketika ditanya mengenai identitas dirinya,. Ia menjawab bernama Nn. RD, usianya 28 tahun. Wajah pasien tampak sesuai usia dan perawatan diri baik. Ketika ditanya mengenai mengapa ia dibawa ke RSJ, pasien tidak tahu alasannya.Dua minggu yang lalu, pasien Nn. RD, 28 tahun dibawa ke RS Jiwa Daerah Surakarta dengan keluhan marah marah terhadap semua anggota keluarga. Hal ini terjadi karena pasien tidak rajin minum obat. Pasien sudah didiagnosa menderita gangguan jiwa sejak pasien SMP. Namun orang tua pasien tidak mendukung pasien untuk minum obat secara rutin, sehingga kondisi pasien tidak kunjung membaik. Pasien mulai memperlihatkan gejala gangguan jiwa sejak pasien terkunci di dalam kelas saat SMP hingga sore hari. Hal lain yang mungkin juga berpengaruh adalah pasien sering dimarahi orang tuanya karena susah bangun pagi. Pasien terlihat sering bersemangat, banyak bicara, mudah tersinggung, dan suka beraktivitas. Pasien adalah anak ke delapan dari delapan bersaudara. Kakak pertama pasien juga menderita gangguan jiwa, namun rajin minum obat. Pasien sering marah marah kepada keluarga dan berbicara terus menerus tetapi tidak jelas ketika pasien tidak minum obat. Pasien terkadang pada malam hari sering menangis karena merasa melihat bayangan orang yang menyeramkan. Pasien menangis terus menerus kadang bisa semalaman. Jika obat habis keluarga pasien mengaku rutin kontrol ke RSJD Surakarta.Perasaan pasien saat ini, pasien merasa senang dan sehat tidak memiliki gangguan jiwa. Pasien juga tidak merasa pernah memiliki ide bunuh diri. Namun kadang pasien masih sering mendengar bisikan dari dua orang yang berbeda. Pertama adalah bisikan dari laki laki yang dikenalnya sebagai saudara kembar suami kakaknya dan satu lagi suara perempuan yang tidak dikenalnya. Pasien juga sering melihat bayangan hitam yang datang saat malam hari yang membuat pasien menangis semalaman. Bayangan tersebut tidak pasien kenal dan memiliki mata seperti berlianPembicaraan pasien banyak bicara namun mampu menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diberikan. Mood senang, afek meningkat. Halusinasi (+) auditorik pasien mendengar bisikan-bisikan dari dua orang yaitu laki laki yang dikenalnya sebagai kembaran suami kakaknya, dan perempuan yang tidak dikenalnya, sering menirukan perkataan pasien. Halusinasi visual (+) pasien pada malam hari kadang melihat bayangan hitam yang membuat pasien menangis. Bentuk pikir non realistik. Isi pikir waham (-). Derajat tilikan I (tidak merasa dirinya sakit).

VI. FORMULASI DIAGNOSTIKPada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. A. Diagnosis Aksis IPada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.Dari anamnesis tidak didapatkan/disangkal riwayat penggunan zat-zat adiktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak hiperaktif cukup kooperatif ketika diajak berbicara. Kesadaran kuantitatif compos mentis, GCS E4V5M6, kualitatif berubah. Pasien banyak bicara namun menjawab dengan volume dan intonasi cukup, dan artikulasi kadang kurang jelas. Didapatkan mood senang, afek meningkat, dan keserasian afek dan moodserasi. Halusinasi (+) auditorik pasien mendengar bisikan-bisikan dari dua orang yaitu laki laki yang dikenalnya sebagai kembaran suami kakaknya, dan perempuan yang tidak dikenalnya, sering menirukan perkataan pasien. Halusinasi visual (+) pasien pada malam hari kadang melihat bayangan hitam yang membuat pasien menangis. Isi pikir: Riwayat waham(-). Bentuk pikir: non realistik. Derajat tilikan I.Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk aksis I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik (F31.2). Pasien memenuhi kriteria bipolar karena pada saat ini pasien dalam keadaan manik dan di masa lampau terdapat episode afektif depresi. Gejala manik yang timbul saat ini adalah, afek meningkat, aktivitas yang berlebihan, banyak bicara, dan kebutuhan tidur yang berkurang. Gejala Psikotik yang muncul adalah terdapatnya halusinasi auditorik dan visual. Jadi, berdasarkan ulasan di atas dengan berpedoman pada PPDGJ III maka pasien memenuhi kriteria diagnosis Aksis I Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik (F31.2).B. Diagnosis Aksis IITidak ada diagnosisC. Diagnosis Aksis IIITidak ada diagnosis.D. Diagnosis Aksis IVDari anamnesis didapatkan kemungkinan penyebab dari penyakit pasien adalah masalah dengan primary support group (keluarga).E. Diagnosis Aksis V Skala GAF saat pemeriksaan : 70 61 (gejala ringan, disabilitas ringan)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAxis I : (F31.2) Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik.Axis II : Tidak ada diagnosisAxis III : Tidak ada diagnosisAxis IV : masalah primary support group (keluarga).Axis V : GAF 70 61Diagnosis Banding:F30.2 Mania dengan Gejala PsikotikF25.0 Skizoafektif tipe Manik

VIII. DAFTAR MASALAHA. Organobiologik : Tidak adaB. Psikologik :1. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)2. Gangguan persepsi (halusinasi)

IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAPA. Medikamentosa1. Divalproex Na 3 x 250 mg2. Risperidone2x2 mgB. Non Medikamentosa1. Terhadap pasien :a. Penjelasan tentang penyakitnya, cara, manfaat, dan efek samping dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur serta rajin kontrol.b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima kenyataan dengan ikhlas, dan yakin bisa menghadapinya.c. Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien.2. Terhadap keluarga :a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang dialami pasien.b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam pengobatan pasien dan memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien, mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrol.

X. PROGNOSISGood PrognosisNo.KeteranganCheck List

1.Onset lambat

2.Faktor pencetus jelas

3.Onset akutX

4.Riwayat sosial dan, pekerjaan premorbid yang baikX

5.Gangguan mood

6.Mempunyai pasanganX

7.Riwayat keluarga gangguan mood

8.Sistem pendukung yang baikX

9.Gejala positif

Poor PrognosisNo.KeteranganCheck List

1.Onset muda

2.Faktor pencetus tidak jelasX

3.Onset tidak jelasX

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelekX

5.Perilaku menarik diriX

6.Tidak menikah, cerai/janda/duda

7.Riwayat keluarga skizofreniaX

8.Sistem pendukung yang buruk

9.Gejala negativeX

10.Tanda dan gejala neurologisX

11.Tidak ada remisi dalam 3 tahunX

12.Banyak relaps

13.Riwayat trauma perinatalX

14.Riwayat penyeranganX

Kesimpulan Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam

1

2