status pasien ny. karni

LAPORAN KASUSSTASE INTERNARUMAH SAKIT ISLAM JAKARTACEMPAKA PUTIH

ANGGOTA KELOMPOK C2Reni AngreiniRiyan FaisalYevi NabilaLuvita Amallia SMarwi VinaRina MardianaYeni AnggraeniJenes KapilerMeka Medina RNur Andriana

PEMBIMBINGDr. Ihsanil Husna, Sp. PDSTATUS PASIEN

IDENTITAS PASIENNama: Ny. KarniTempat tanggal lahir: Rembang, 17 Juni 1967Umur: 45 tahun 5 bulanJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Jl. Bungur Besar V No. 5, Kel. Bungur, Kec. Senen Jakarta PusatTgl dan jam masuk: 22 November 2012 , Pukul WIBNo. Kamar: Zamzam 1No. Rekam Medis: 00.78.43.99Dokter yang merawat: dr. Ihsanil Husna, Sp. PD

ANAMNESIS Auto AnamnesisKeluhan Utama : Nyeri pada kaki kanan akibat digigit tikus sejak 1 hari SMRSKeluhan Tambahan : Awalnya BB pasien 70 Kg namun sejak sebelum puasa OS mulai mengalami penurunan berat badan menjadi 50 kg dan sekarang berat badan OP menjadi 45 Kg. Sering minum, makan, BAK dulu 10x/hari sekarang 3x/hari, dulu pasien merasa sering kesemutan dan berkeringat saat magrib namun tidak disertai dengan rasa gatal. Dulu pasien merasa lemah dan hampir drop karena kadar glukosa 70 mg/dl, namun sekarang dalam keadaan stabil.Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 1 minggu SMRS, OS mengalami luka di jari kaki kiri bagian atas, awalnya berupa melenting dan meluas. 1 hari SMRS kaki kanan OS digigit Tikus, OS langsung dilarikan ke rumah sakit. Riwayat Penyakit Dahulu : sejak 4 tahun yang lalu diketahui mengidap DM dan TB paru TB Paru kiriRiwayat Peyakit Keluarga : Menurut Os tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini, riwayat hipertensi disangkalRiwayat Pengobatan : DM tidak terkontrol. TB pengobatan pertama selama 6 bulan komplit. Akan tetapi setelah 6 bulan tidak pernah kontrol ulang. Setelah 1 tahun kemudian Os batuk-batuk diketahui TB kembali menyerang, kemudian berobat kembali untuk jangka waktu 6 bulan. Luka di kaki Os dialami sejak bulan puasa lalu, jari ke-3 kaki kiri OS di operasi di RSCM dan langsung disuruh pulang setelah operasi, OP tidak sampai menginap di RSCM. Kemudian pasien datang ke RSIJ cempaka putih karena luka masih basah dan berair.Riwayat Alergi : tidak ada alergi terhadap makanan, obat-obatan dan lingkunganRiwayat Psikososial : Pasien tinggal dirumah Susun. Dulu pasien suka makan dan minun yang manis tapi sekarang sudah tidak berani lagi (setelah di diagnosis DM). Os bekerja serabutan kadang sebagai pedagang. Os mempunyai anak 10 dan yang hidup 8 orang, dengan usia tertua 26 tahun, terkecil 7 tahun.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Composmentis

STATUS GIZIBB Sebelum Sakit: 70 kgBB Ketika Sakit: 45 kgTB: cmKesimpulan:

TANDA VITALTekanan Darah : 110/ 70 mmHg Nadi : 86 X/menitPernapasan : 20 x/menitSuhu : 36 C

STATUS GENERALISKepala: Normochepal , rambut hitam distribusinya merata tidak rontok dan tidak keringMata: konjungtiva anemis (- / - ), sclera ikterik (- / -)Hidung: epistaksis (-), deviasi septum nasi (-)Telinga: membrane timpani intak , bulging (-/-), normotia serumen (-/-)Mulut: bibir pucat (+)Leher: dalam batas normal, tidak terdapat pembesaran KGB ThorakParu-paruInspeksi: Kedua lapang paru tampak simetris Palpasi: Vocal fremitus pada kedua lapang paru teraba sama Perkusi: sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: bunyi vesikuler (+/+), tidak terdengar bunyi tambahanJantungInspeksi: Palpasi: Perkusi: Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II Reguler, Murmur (-), Gallop (-) AbdomenInspeksi: tampak datarAuskultasi: Bising Usus (+), dalam batas normalPerkusi: timpani Acites: ( - )Palpasi: Spleen, Hepar tidak teraba

Ekstremitas AtasAkral: Hangat CRT < 2 detik: (+ / +)Edema: (- / -)Ekstremitas BawahAkral: hangatCRT < 2 detik: (+ / +)Edema: ( - / - )Inspeksi : Hiperemis sekitar luka, tampak kaki dibalut kasa, rembesan darah (-), pus (-)Palpasi : Nyeri tekan (+), hangat

RESUME:Ny. Karni, usia 45 tahun datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan nyeri Kaki kanan karena luka digigit tikus. Sebelum datang ke RSIJ CP Os dirawat di RSCM karena Ulkus Diabetikum pada kaki kiri phalang proksimal digiti 3 dan 4. Os dioperasi di RSCM untuk amputasi phalang proksimal digiti 3. Os mengetahui menderita DM sejak 4 tahun lalu.

DAFTAR MASALAH:1. Luka pada kaki kanan bagian atas akibat digigit tikus 2. Post Operasi Amputasi proksimal jari 3 Kaki Kiri (Gangrene Diabetikum)

ASSESMENTTanggal 22 November 2012 jam 09.20S : Nyeri, mual O : Tampak sakit sedangA: Masalah sedang diatasiP: Lanjutkan rencanaPemeriksaan Fisik:Keadaan umum: ComposmentisTekanan Darah: 110/70 mmHg Nadi : 86 X/menitPernapasan : 20X/menitSuhu : 36 celcius

PEMERIKSAAM PENUNJANGRadiologi: Kesan : Cardiomegali, TB Paru kiri, osteoporosis tulang pedis kiri, Suspect Osteomyelitis phalang proximal digiti 3 dan 4A : Nyeri Luka kaki kanan bagian atas akibat digigit Tikus Rencana Pemeriksaan Cek GDS setiap hari (Hasil terlampir) Elektrolit PT dan APTT Protein Darah Albumin Rth/: Medika mentosa Lincomycin Cap 3x1 Ceprofloxacin 1gr Tab 1x1 Metformin 3x1 Nonflamin 3x1 Zegavit tab 1x1 Asam Mefenamat tab 2x1 Rinistas cap 1x3 B6 tab 3x1 Metronidazol tab 2x1 Rantin Cendantron 4mg

Tanggal 23 November 2012 jam 07.00S: Nyeri, mualO: Sakit sedangA: Masalah sedang diatasiP: Lanjutkan rencanaJam 20.00S: Nyeri, mualO: Sakit sedangA: Masalah sedang diatasiP: Lanjutkan rencanaTanggal 24 November 2012 jam 07.00S: Nyeri, mualO: Sakit sedangA: Masalah sedang diatasiP: Lanjutkan rencanaTanggal 5 Desember 2012 S:O: BB = 45 KG TD = 130/80 mmHg N = 80 x/menit S = 36 oCA: Ulkus DiabetikumP: amputasi phalang proximal digiti 3

Tanggal 9 Desember 2012 jam 16.00S: LemasO: Tekanan Darah : 150/90 mmHgNadi: 160x/menitRR: 20x/menitSuhu : 36,5CA: HipoglikemiaP: Pemeriksaan GDS hasil 79 mg/dlInfus D40Infus D5/ 6 jamCheck GDS, elektrolit 1 jam kemudian

Tanggal 11 Desember 2012S: NyeriO: Sakit sedangA: Sedang diatasiP: Lanjutkan rencana, taburkan nutriflan tablet 5x/hari, ditaburi di luka. Tanggal 12 Desember 2012 jam 08.00S: Nyeri, pusing, sakit kepala, mual, muntah 2 kaliO: tampak Sakit sedangTekanan darah : 126/80 mmHgNadi : 76x/menitSuhu : 35,9 CA: Sedang diatasiP: Rtx : Ondonsetron

CATATATAN PERKEMBANGAN PENYAKITNO. RM: 00-78-43-99Nama Pasien: Ny. KarniNama Dr Muda: Kel C-2

Tanggal/jam: 22/11/2012/ jam WIBS: Nyeri akibat gigitan Tikus pada Kaki kanan bagian atasO: Keadaan umum : Sakit sedangTekanan Darah : mmHg Nadi : x/menitPernapasan : x/menitSuhu : celciusA:Luka akibat gigitan Tikus Ulkus Diabetikum pada kaki kiri bagian atasP : Terapi dilanjutkan

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUMTanggalJamPemerikasaanHasil

21 November 2012Asam Urat3.5

Cholesterol Total180

HBsAgNegatif

23 November 201206.00GDS364 mg/dl

11.00GDS345 mg/dl

16.00GDS412 mg/dl


17.00GDS343 mg/dl

23.00GDS217 mg/dl


11.00GDS259 md/dl

17.00GDS288 mg/dl

23.00GDS251 mg/dl


11.00GDS356 mg/dl

16.00GDS409 mg/dl

28 November 2012Protein total7,9 g/dl

Albumin3,5 g/dl


11.00GDS386 mg/dl

16.00GDS342 mg/dl

3 Desember 201206.00GDS153 mg/dl

11.00GDS132 mg/dl

16.00GDS260 mg/dl


09.00GDS179 mg/dl

11.00GDS86 mg/dl

17.00GDS346 mg/dl

23.00GDS157 mg/dl


08.31PT10,9 detik

08.31APTT41,9 detik

10.00GDS180 mg/dl

11.00GDS186 mg/dl

16.00GDS246 mg/dl

23.00GDS267 mg/dl


11.00GDS104 mg/dl

16.00GDS310 mg/dl


17.00GDS209 mg/dl

17.26Na145 mEq/L

17.26K4,5 mEq/L

17.26Cl109 mEq/L


11.00GDS245 mg/dl

17.00GDS221 mg/dl

Tanggal 21 November 2012PEMERIKSAANHASIL

Kejernihan Agak keruh

SedimenLeukositEritrositSilinderSel epitelKristalBakteria20-25 / LPB5-8 /LPBHIALIN 0-1 / LPKGepeng ( 1+)(-) negatif(-) negative

Berat jenis1.015

pH6.5

Protein2+

Glukosa3+

Keton1+

Darah samar/ HB1+

Bilirubin(-) negative

Urobilinogen0,2 mg/ dl

Nitrit(-) negative

Leukosit esterase 1+

KIMIA KLINIKGlukosa puasaGlukosa darah puasa Glukosa urin puasa

H 362 mg/dl3+

Glukosa 2 jam PPGlukosa darah 2 jam ppGlukosa urin 2 jam ppH 400 mg/dl4+

SGOT ( AST )13 U/L

SGPT ( ALT )14 U/L

Protein total7,2 g/dl

Albumin,L 2,5 g/dl

Ureum darah10 mg/dl

Kreatinin darah0,4 mg/dl

Asam urat3,5 mg/dl

Kolesterol total180 mg/dl

HbsAg(-) Negative

12

status pasien ny. karni

Documents