5LAPORAN KASUSIDENTIFIKASINama:Samsidah NasutionJenis kelamin:PerempuanUsia:56 TahunAlamat:PayarabaPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus perkawinan:KawinAgama:IslamTanggal masuk:24 September 2015/23.00 WIBANAMNESISKeluhan Utama :Sesak nafas selama 2 hari, tidak memberat saat beraktivitas dan tidak berkurang saat istirahat.Keluhan Tambahan :Batuk berdahak disertai darah selama 3 hariDemam selama 1 minggu dan semakin hari semakin tinggiRiwayat Perjalanan Penyakit :Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak kurang lebih 2 hari yang lalu serta memberat 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan batuk berdahak yang kadang-kadang disertai darah. Saat bernafas, tidak terasa nyeri. Pasien mengeluhkan demam (+) dan terdapat penurunan nafsu makan. Mual (+), Muntah (-).Riwayat Penyakit Dahulu :Diabetes MelitusRiwayat Penggunaan Obat :Tidak adaSTATUS GENERALISATAVital SignKeadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 130/70 mmHgNadi: 80 x/menit, reguler; T/V: tinggi/penuh Pernafasan: 30 x/menitSuhu: 38,0o CAnemis: (-)Ikterik: (-)Oedem : (-)Sianosis : (-)Dispnea: (+)Pancaran wajah: (-)Sikap paksa: (-)BB: 49 kgTB: 156 cmKU/KP/KG: Sedang/Sedang/SedangPEMERIKSAAN FISIKKepala: NormochepaliMata: Sklera ikterik (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), Oedema palpebra (-/-) Hidung:Pernafasan cuping hidung (-/-), Septum deviasi tidak tampak kelainan, epitaksis (-) Telinga: Sekret (-)Mulut: Mukosa bibir kering (+), Sianosis (-), lidah kotor (-).Faring: Tidak hiperemisTonsil: Tidak hiperemis dan tidak ada pembesaran.Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.JVP R-2cm H2O, trakea medial, struma terabaThoraks: Paru depan Inspeksi:Gerak dan bentuk dada simetris kanan dan kiriRetraksi intercostal (-)Tidak tampak massa Palpasi:Lapangan paru atas : SF ki=ka, kesan : normal Lapangan paru tengah : SF kika, kesan : kanan mengerasLapangan paru bawah : SF kika, kesan : kanan mengerasPerkusi:Lapangan paru atas : sonor ki - sonor kaLapangan paru tengah : sonor ki - redup kaLapangan paru bawah : sonor ki - redup ka Auskultasi:Lapangan paru atas : vesikuler ki vesikuler kaLapangan paru tengah : vesikuler ki - bronkial kaLapangan paru bawah : vesikuler ki - bronkial ka ST: Ronkhi basah gelembung sedangParu belakang Inspeksi:Gerak dan bentuk dada simetris kanan dan kiriTidak tampak massa Palpasi:Lapangan paru atas : SF ki=ka, kesan : normal Lapangan paru tengah : SF kika, kesan : kanan mengerasLapangan paru bawah : SF kika, kesan : kanan mengerasPerkusi:Lapangan paru atas : sonor ki - sonor kaLapangan paru tengah : sonor ki - redup kaLapangan paru bawah : sonor ki - redup ka Auskultasi:Lapangan paru atas : vesikuler ki vesikuler kaLapangan paru tengah : vesikuler ki - bronkial kaLapangan paru bawah : vesikuler ki - bronkial ka ST: Ronkhi basah gelembung sedangJantungInspeksi:Iktus kordis tidak terlihatPalpasi:Iktus kordis tidak terabaPerkusi:Batas jantung atas ICS II sinistraBatas jantung kanan linea parasternal dextraBatas jantung kiri -1cm medial linea midclavicularis sinistraAuskultasi:Reguller I-IIMurmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi: Datar, simetris kanan dan kiriAuskultasi: Peristaltik usus (+) NormalPalpasi: Soepel (+), hepar lien tidak teraba. Perkusi: TimpaniAscites (-)Pinggang : Nyeri ketok (-)Genital : (Tidak dilakukan pemeriksaan)EkstremitasEkstremitas atas: CRT 2 detik, oedema (-) dan akral dingin (-)Ekstremitas bawah: oedema (-), akral dingin (-) Diagnosa banding PneumoniaTB ParuEfusi PleuraMikosis paruAtelektasis ParuDiagnosa : PNEUMONIAPenatalaksanaan :Non Farmakologis :Bed restFarmakologis :IVFD RL 20 gtt/ menitInj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jamInj. Ranitidin 1 amp/ 12 jamNeurodex 1x1Ambroxol syr 3xC1PCT 3x1Rencana Pemeriksaan:DARAH LENGKAPKGDAGDAELEKTROLITLFTRFTPEWARNAAN GRAM SPUTUMKULTUR SPUTUM/ST(SENSIVITY TEST)FOTO THORAX PAFollow Up 25 September 2015Tanggal25 September 2015SSesak nafas, batuk berdahak disertai darah, selera makan berkurangO: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur Tampak sakit sedangCompos mentis120/80 mmHg78 x/menit26 x/ menit37,6 0CDXPNEUMONIAPXDarah lengkap:WBC : 16x103 /LHGB : 11,1 g/dLHCT : 32,6%RBC : 4,23x106 /LPLT : 261 x 103 /LLED : 90 mm/jamKGD : 183 mg/dLPIVFD RL 20 gtt/ menitInj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jamInj. Ranitidin 1 amp/ 12 jamNeurodex 1x1Ambroxol syr 3xC1PCT 3x1Tanggal26 September 2015SBatuk berdahak, selera makan kurangO: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperaturTampak sakit ringanCompos mentis130/80 mmHg84 x/menit24 x/ menit36,9 0CAPNEUMONIAPXKimia Klinik:Bilirubin Total : 0,28 mg/dLBilirubin Direk : 0,14 mg/dLSGOT : 32,7 U/LSGPT : 20,4 U/LAP : 71 U/LUreum : 18,1 mg/dLKreatinin : 0,79 mg/dLUric Acid : 5,8 mg/dLFoto Thoraks:Tampak infiltrat pada lapangan paru kanan bawahPIVFD RL 20 gtt/ menitInj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jamInj. Ranitidin 1 amp/ 12 jamNeurodex 1x1Ambroxol syr 3xC1PCT 3x1Tanggal27 September 2015SBatuk berdahakO: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur Tampak sakit ringanCompos mentis140/80 mmHg78 x/menit22 x/ menit36,7 0CAPNEUMONIAPIVFD RL 20 gtt/ menitInj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jamInj. Ranitidin 1 amp/ 12 jamNeurodex 1x1Ambroxol syr 3xC1PCT 3x1Diagnosis Akhir :PNEUMONIA