SKENARIO D Blok 12 Tahun 2012

Didi, laki-laki, usia 9 bulan, dibawa ibunya ke dokterdengan keluhan batuk dan

sukar bernafas disertai demam,sejak 2 hari yang lalu dan hari ini keluhannya

bertambah berat.

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Tampak sakit berat, kesadaran : compos mentis

RR:68x/menit,Nadi:132x/menit,Reguler,Suhu:38,6 C

Panjang badan :72cm , Berat badan : 8,5 kg

Keadaan Spesifik :

Kepala : Nafas cuping hidung (+)

Toraks Paru : Inspeksi: simetris,retraksi intercosyal,supraclavicula

Palpasi: stemfremitus kiri = kanan

Perkusi: redup pada basal kedua lapangan paru

Auskultasi: peningkatan suara nafas vesikuler, ronki basah

halus nyaring, wheezing (-)

Pemeriksaan lain dalam batas normal

Informasi tambahan : Tidak ada riwayat atopi dalam keluarga

Pemeriksaan Laboratorium :

Hb:11,9 gr/dl, Ht:34 vol%, Leukosit:15.000/mm3, LED:18 mm/jam,

Trombosit:220.000 mm3, Hitung jenis:0/2/1/75/20/2, CRP: (-)

Pemeriksaan Radiologi :

Thoraks AP : Infiltrat di parahilar kedua paru

Identifikasi Masalah

1. Didi, laki-laki, usia 9 bulan, dibawa ibunya ke dokterdengan keluhan batuk

dan sukar bernafas disertai demam,sejak 2 hari yang lalu dan hari ini

keluhannya bertambah berat.

2. Pemeriksaan Fisik :

a. Keadaan Umum : Tampak sakit berat, kesadaran : compos mentis

RR:68x/menit,Nadi:132x/menit,Reguler,Suhu:38,6 C

Panjang badan :72cm , Berat badan : 8,5 kg

b. Keadaan Spesifik :

Kepala : Nafas cuping hidung (+)

Toraks Paru : Inspeksi: simetris,retraksi intercosyal,supraclavicula

Palpasi: stemfremitus kiri = kanan

Perkusi: redup pada basal kedua lapangan paru

Auskultasi: peningkatan suara nafas vesikuler, ronki basah

halus nyaring, wheezing (-)

Pemeriksaan lain dalam batas normal

Informasi tambahan : Tidak ada riwayat atopi dalam keluarga

3. Pemeriksaan Laboratorium :

Hb:11,9 gr/dl, Ht:34 vol%, Leukosit:15.000/mm3, LED:18 mm/jam,

Trombosit:220.000 mm3, Hitung jenis:0/2/1/75/20/2, CRP: (-)

4. Pemeriksaan Radiologi :

Thoraks AP : Infiltrat di parahilar kedua paru

Klarifikasi Istilah

1. Ronki basah: suara pernafasan abnormal yang terdengar pada auskultasi

menunjukan berbagai keadaan patologis

2. Retraksi intercostal: tertariknya otot diantara kedua costae pada saat

bernafas

3. Nafas cuping hidung: kembang kempis hidung saat bernafas

4. Atopi: predisposisi genetik menuju perkembangan reaksi

hipersensitifitas cepat terhadap antigen lingkungan umum

5. Parahilar: parenkim paru terletak di dekat hilus yang merupakan pintu

masuk pembuluh darah dan saraf

6. Sukar bernafas: pernafasan yang sukar melibatkan otot pernafasan

tambahan

7. Nafas vesikuler: bunyi nafas dimana inspirasi lebih panjang & keras

dari ekspirasi

8. Wheezing: suara bersuit yang dibuat dalam bernafas

9. Sakit berat: keadaan dimana seseorang tidak bisamelakukan aktifitas

sehari-hari

Analisis Masalah

1. Bagaimana Anatomi,Fisiologi,dan Histologi pada kasus ini ?

(1,2,3.6,9) {ciket = anatomi} {spy=otot2 pernafasan}

{maria=perbedaan saluran nafas pada anak dan orang dewasa}

2. Apa penyebab umum batuk,sukar bernafas,demam pada anak 9

bulan?

Batuk:

Iritasi jalan nafas

o Terisap: asap, debu, dll.

o Aspirasi: cairan lambung, sekret mulut, benda asing.

o Post nasal drip

Penyakit jalan nafas:

o Infeksi saluran nafas atas

o Bronkitis akut/kronik

o Bronkiektasis

o Neoplasma

o Komprsi eksternal (oleh KGB,tumor)

o Asma bronkial

Penyakit parenkim paru:

o Pneumonia

o Abses paru

o Penyakit interstisial paru

Gagal jantung

Efek samping obat: ACEI

Sukar bernafas:

Gangguan sistem pernafasan:

Penyakit saluran nafas: Asma bronkial, PPOK.

Penyumbatan jalan nafas

Penyakit parenkim paru: Pneumonia, Acute Respiratory

Distress Syndrome, penyakit interstisial paru

Penyakit vaskular paru: emboli paru

Penyakit pleura: Pneumotoraks, efusi pleura

Gangguan sistem kardiovaskular

Gagal jantung kiri

Penurunan curah jantung

Anemia

Ankiektasis/psikosomatik

Gangguan pada sisitem neuromuskuloskeletal:

Polimiositis

Miastemia gravis

Sindrom Guilian Barre

Kifoskoliosis

Demam:

Menandakan adanya infeksi di dalam tubuh.

3. Mengapa keluhan bertambah berat pada hari ketiga?

Penyakit yang diderita Didi tergolong penyakit akut, salah satu penyakit akut pada pernafasan yang sering terjadi pada anak-anak adalah pneumonia. Pada kasus pneumonia, kemungkinan kondisi pada Didi telah memasuki tahapan perkembangan pneumonia yang kedua, yaitu hepatisasi merah (48 jam berikutnya), dengan kondisi, paru tampak merah dan bergranula, karena sel-sel darah merah, leukosit PMN dan fibrin yag mengisi alveoli. Semakin hari semakin bertambah sesak, karena alveoli tidak dapat mengerjakan tugasnya secara normal (tempat pertukaran gas).

4. Apa kemungkinan penyakit yang diderita berdasarkan anamnesis?

Didi, ♂9bln Bronkopneumoni

a

Bronkitis Bronkiolitis

Batuk + + +

Sukar

bernafas

+ + +

Demam Demam tinggi Demam

ringan

Demam

ringan/normal

5. Apa interpretasi pemeriksaan fisik?

Didi, ♂ 9bln Normal Interpretasi

Keadaan Umum : Tampak

sakit berat Sehat

Kesadaran : Compos mentis Compos mentis Normal

RR:68x/menit 1 bulan – 1 th: Takipneu

30 – 60Rata2 waktu tidur: 30

Nadi:132x/menit Reguler Istirahat (tidur): 80 – 150Istirahat (bangun): 70 – 120Aktif demam: Sampai 200

Takikardi

Suhu:38,6 oC 36,5-37,2 oC Demam

Panjang badan:72cm

Berat badan: 8,5 kg

Normal

Keadaan Spesifik :

Kepala : Nafas cuping

hidung (+)

- Kompensasi dari

tubuh untuk

membantu proses

pernafasan

Toraks Paru :

Inspeksi: simetris,retraksi

intercostal,supraclavicula

Simetris,

(-) retraksi

intercostal

Kompensasi dari

tubuh untuk

membantu proses

pernafasan

Palpasi: stemfremitus kiri =

kanan

stemfremitus

kiri = kanan

Normal

Perkusi: redup pada basal

kedua lapangan paru

Sonor Ada infeksi yg

menyebabkan

konsolidasi paru

Auskultasi:

peningkatan suara nafas

vesikuler,

wheezing (-)

Suara nafas

pokok:

Vesikuler

wheezing (-)

Ada infeksi yg

menimbulkan

penyempittan

bronkus

Normal

Gbr.5. Retraksi pada dinding dada

ronki basah

halus nyaring

Merupakan suara

napas tambahan

beupa vibrasi

terputus putus akibat

getaran yg terjadi

krn dilalui udara

6. Bagaimana mekanisme pemeriksaan fisik? (6,7,8,1,3)

Nafas cuping hidung (+):

Untuk melakukan ventilasi optimal karena terjadi gangguan

ventilasi pada alveoli

Retraksi intercostal, subcostal dan suprasternal:Terjadi penarikan ke dalam otot-otot interkostal, subcostal, dan suprasternal. Hal ini menunjukkan penggunaan otot-otot bantu pernafasan sebagai kompensasi untuk mengeluarkan udara

Perkusi pekak pada seluruh lapangan paru:Normalnya suara yang didapat pada saat perkusi paru adalah sonor karena paru yang normal berisi udara. Apabila ada perubahan menjadi pekak, artinya paru berisikan akumulasi cairan, kemungkinan adanya konsolidasi pada paru.

Suara nafas menurun:Suara napas yang melemah dapat terjadi karena ada mucus atau cairan yang menyebabkan penyumbatan lumen bronkus, sehingga hantaran suara menurun dan alveolus yang memadat menyebabkan

butuhnya udara untuk perfusi, hal inilah yang membuat suara nafas menurun.

Ronki basah halus nyaring pada kedua lapangan paru:Ronkhi basah (dalam bahasa Inggris disebut rales) adalah suara napas tambahan berupa vibrasi terputus-putus akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam jalan napas dilalui oleh udara. Ronkhi basah dapat dibedakan menjadi ronkhi basah halus, sedang, dan kasar berdasarkan lokasi cairan pada saluran napas. Ronkhi basah halus terjadi bila cairan berada di duktus alveolus, bronkiolus, dan bronkus halus. Ronkhi basah sedang terjadi bila cairan berasal dari bronkus kecil dan sedang. Ronkhi basah kasar terjadi bila cairan berasal dari bronkus di luar jaringan paru.

7. Apa kemungkinan penyakit berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik (DD) ?

Didi, ♂9bln Bronkopneumonia Bronkitis

Akut

Bronkiolitis

Akut

Takipneu + + +

Takikardi + + +

Demam Demam Tinggi Demam

ringan

Demam

ringan/normal

Nafas cuping + Mengi Mengi/normal

Retraksi

intercostal

+ +/jarang +

Redup + Hipersonor Hipersonor

Vesikuler ↑ Normal/↓ ↓

Ronki Basah + + -

Wheezing - + +

8. Bagaimana kesimpulan dari pemeriksaan laboratorium?

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

9.

Bagaimana mekanisme hasil pemeriksaan laboratorium?

Leukosit = 15.000/mm3 (leukositosis)

Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Normal Kesimpulan

Hb 11,9 gr/dl 10,5 – 13,0

gr/dl

Normal

Leukosit 15.000/mm3 6000-17.000

mm3

Normal

Diff.count

- Basofil

- Eosinofil

- Netrofil

Batang

- Netrofil

segmen

- Limfosit

- Monosit

0

2

1

75

20

2

0 – 1

0 – 3

5 – 11

15 – 35

45 – 76

3 - 6

Normal

Normal

Menurun

Meningkat

Menurun

Menurun

LED 18 mm/jam Denagan 2

cara

1. Westergren

anak- anak

0-20

mm/jam

2. Wintrobe

anak- anak

0 – 13

mm/jam

Normal

Meningkat

Trombosit 220.000mm3 250.000 –

600.000 / mm3

Menurun

CRP - - Normal

Reaksi inflamasi sekresi kemokin (IL-8 dan Granulocyte Stimulating Colony) neutrofil (PMN) datang leukositosis, neutrofil meningkat (shift to the left).

LED = 18 mm/jam (meningkat)Infeksi saluran nafas atas mekanisme pertahanan tubuh tidak mampu mengatasi ke saluran nafas bawah eksudat reaksi inflamasi (PMN, fibrin) viskositas darah meningkat darah mudah mengendap LED meningkat.

Hitung jenis 0/2/1/75/20/2Terjadi peningkatan neutrofil batang dan segmen serta terjadi penurunan limfosit dan monosit.

Neutrofil adalah yang paling banyak dalam SDP dan berespon lebih cepat terhadap inflamasi dan sisi cedera jaringan daripada jenis SDP yang lainnya. Pada kasus ini dari hitung jenis, neutrofil meningkat yang menandakan infeksi akut (shift to the left).

Neutrofil batang adalah neutrofil yang immatur yang dapat bermultiplikasi dengan cepat selama infeksi akut sehingga pada kasus ini, neutrofil batang meningkat karena bronkopneumonia merupakan infeksi akut.

Neutrofil segmen adalah neutrofil yang matur. Neutrofil segmen yang meningkat pada kasus ini menandakan terjadinya infeksi akut.

Monosit dan limfosit berperanan pada infeksi kronis. Monosit berespon lambat selama fase infeksi akut dan proses inflamasi sehingga pada kasus ini monosit tidak meningkat.

10. Bagaimana gambaran infiltrat di parahilar paru?

Bronkopneumonia bilateral (kedua paru)

Infiltrat parahilar

11. Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan?

Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap

Leukosit normal atau sedikit meningkat pada

pneumonia virus dan pneumonia mikoplasma.

Leukositosis berkisar antara 15.000-40.000/mm3

dengan predominan PMN pada pneumonia bakteri.

Leukositosis hebat (>30.000) hampir selalu

menunjukkan adanya infeksi bakteri, sering

ditemukan pada bakteremi, risiko tinggi untuk terjadi

komplikasi.

Terkadang ditemukan eusinofilia pada infeksi

Chlamydia pneumonia.

Terkadang terdapat anemia ringan dan LED

meningkat.

Namun, secara umum pemeriksaan darah perifer

lengkap dan LED tidak dapat membedakan antara

infeksi virus dan infeksi bakteri secara pasti.

Pemeriksaan CRP

Secara klinis CRP digunakan sebagai alat diagnostik untuk

membedakan faktor infeksi dan non-infeksi, infeksi virus dan

bakteri, atau infeksi bakteri superfisialis dan profunda. Kadar

CRP biasanya lebih rendah pada infeksi virus dan bakteri

superfisialis daripada bakteri profunda.

Selain itu, CRP dapat digunakan untuk evaluasi respon

antibiotik.

a. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah dengan foto

rontgen thoraks.

Secara umum gambaran foto thoraks terdiri dari :

Infiltrat interstisial, ditandai dengan peningkatan corakan

bronkovaskular, peribronchial cuffing, dan hiperareasi.

Infiltar alveolar, merupakan konsolidasi paru dengan air

bronchogram. Kosolidasi dapat mengenai 1 lobus

(Pneumonia lobaris), atau terlihat sebagai lesi tunggal

yang biasanya cukup besar, berbentuk sferis, berbatas yang

tidak terlalu tegas, dan menyerupai lesi tumor paru, dikenal

sebagai round pneumonia.

Bronkopneumonia, terdapat gambaran difus merata pada

kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrat yang dapat

meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan

peningkatan corakan peribronkial.

Lesi pneumonia pada anak banyak terbanyak berada di paru

kanan, terutama di lobus atas. Bila ditemukan di lobus kiri, dan

terbanyak di lobus bawah, maka hal ini merupakan prediktor

perjalan penyakit yang lebih berat dengan risiko pleuritis

meningkat.

CXR dapat membantu mengarahkan kecenderungan etiologi

pneumonia. Pneumonia virus kecenderungan terlihat penebalan

peribronkhial, infiltrat interstisial merata, dan hiperinflasi.

Sedangkan pada infeksi bakteri terlihat infiltrat alveolar berupa

konsolidasi segmen atau lobar, bronkopneumonia, dan air

bronchogram.

CXR pada pneumonia mikoplasma sangat bervariasi. Beberapa

kasus gambarannya mirip dengan CXR infeksi virus. Selain itu,

terdapat bronkopneumonia terutama di lobus bawah, infiltrat

interstisial retikluonodular bilateral.

b. Serologis.

Uji ini mempunyai sensitifitas dan spesifitas yang rendah pada

infeksi bakteri tipik, kecuali pada infeksi Streptococcus group A

yang dapat dikonfirmasi dengan peningkatan titer antibodi,

seperti antistreptolisin O.

Namun, untuk mendeteksi infeksi bakteri atipik. Peningkatan

IgG dapat mengkonfirmasi diagnosis.

c. Analisis gas darah, untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan

oksigen

d. Sputum culture

e. Blood Culture

12. Bagaimana cara penegakan diagnosis dan apa WD kasus ini?

Anamnesis

b. Keluhan utama (sesak nafas, demam tinggi, batuk

produktif, rhinorrhea)

c. Nafsu makannya berkurang atau tidak

d. Umur anak

e. Riwayat perjalanan penyakit

f. Riwayat penyakit terdahulu

g. Riwayat kehamilan ibu

h. Riwayat kelahiran

i. Riwayat makanan dan imunisasi

j. Tumbuh kembang (TB dan BB)

k. Keadaan keluarga (sosioekonomi)

Pemeriksaan Fisik

a. Batuk atau sesak nafas ditambah minimal 1 dari gejala berikut:

1) sianosis sentral

2) tidak mampu minum ASI, atau memuntahkan apaun yang

dimakannnya

3) kejang , letargi, atau tidak sadar

4) severe respiratory distress

b. Gejala tambahan :

1) Nafas cepat

2) Nasal flaring

3) Grunting (mendengkur) pada neonatus

4) Lower chest indrawing

5) Bronchilal breath sounds

6) Melemahnya suara nafas

7) Crackles

8) Abnormal vocal resonance (↓ pada efusi pleura, ↑ pada

konsolidasi lobaris)

9) Pleural rub

Selain itu, tanda-tanda fisis pada tipe pneumonia klasik bisa

didapatkan berupa demam, sesak napas, takipnoe, sianosis, tanda-

tanda konsolidasi paru (perkusi paru yang pekak, ronki nyaring,

suara pernapasan bronkial, fremitus melemah, suara pernapasan

melemah), retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam

saat bernafas bersama dengan peningkatan frekuensi napas).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

f. Pemeriksaan Laboratorium

Leukosit normal atau sedikit meningkat pada pneumonia

virus dan pneumonia mikoplasma.

Leukositosis berkisar antara 15.000-40.000/mm3 dengan

predominan PMN pada pneumonia bakteri. Leukositosis

hebat (>30.000) hampir selalu menunjukkan adanya infeksi

bakteri, sering ditemukan pada bakteremi, risiko tinggi untuk

terjadi komplikasi.

Terkadang ditemukan eusinofilia pada infeksi Chlamydia

pneumonia.

Terkadang terdapat anemia ringan dan LED meningkat.

Namun, secara umum pemeriksaan darah perifer lengkap dan

LED tidak dapat membedakan antara infeksi virus dan infeksi

bakteri secara pasti.

g. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah dengan foto

rontgen thoraks.

Secara umum gambaran foto thoraks terdiri dari :

Infiltrat interstisial, ditandai dengan peningkatan corakan

bronkovaskular, peribronchial cuffing, dan hiperareasi.

Infiltar alveolar, merupakan konsolidasi paru dengan air

bronchogram. Kosolidasi dapat menegnai 1 lobus

(Pneumonia lobaris), atau terlihat sebagai lesi tunggal yang

biasanya cukup besar, berbentuk sferis, berbatas yang tidak

terlalu tegas, dan menyerupai lesi tumor paru, dikenal

sebagai round pneumonia.

Bronkopneumonia, terdapat gambaran difus merata pada

kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrat yang dapat

meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan

peningkatan corakan peribronkial.

Lesi pneumonia pada anak banyak terbanyak berada di paru

kanan, terutama di lobus atas. Bila ditemukan di lobus kiri,

dan terbanyak di lobus bawah, maka hal ini merupakan

prediktor perjalan penyakit yang lebih berat dengan risiko

pleuritis meningkat.

CXR dapat membantu mengarahkan kecenderungan etiologi

pneumonia. Pneumonia virus kecenderungan terlihat

penebalan peribronkhial, infiltrat interstisial merata, dan

hiperinflasi. Sedangkan pada infeksi bakteri terlihat infiltrat

alveolar berupa konsolidasi segmen atau lobar,

bronkopneumonia, dan air bronchogram.

CXR pada pneumonia mikoplasma sangat bervariasi.

Beberapa kasus gambarannya mirip dengan CXR infeksi

virus. Selain itu, terdapat bronkopneumonia terutama di

lobus bawah, infiltrat interstisial retikluonodular bilateral.

h. Serologis.

Uji ini mempunyai sensitifitas dan spesifitas yang rendah

pada infeksi bakteri tipik, kecuali pada infeksi Streptococcus

group A yang dapat dikonfirmasi dengan peningkatan titer

antibodi, seperti antistreptolisin O.

Namun, untuk mendeteksi infeksi bakteri atipik.

Peningkatan IgG dapat mengkonfirmasi diagnosis.

i. Analisis gas darah, untuk menilai tingkat hipoksia dan

kebutuhan oksigen

j. Sputum culture

k. Blood Culture

13. Etiologi dan faktor resiko pada kasus ini?

Etiologi Pneumonia:

Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme

(virus/bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain misalnya

bahan kimia (hidrokarbon, lipoid substances)/benda asing yang

teraspirasi. Pola kuman penyebab pneumonia biasanya berbeda

sesuai dengan distribusi umur pasien. Sebagian besar kasus

pneumonia disebabkan oleh virus, sebagai penyebab tersering

adalah respiratory syncytial virus (RSV), parainfluenza virus,

influenza virus dan adenovirus. Secara umum bakteri yang berperan

penting dalam pneumonia adalah Streptococcus pneumoniae,

Haemophillus influenze, Staphylococcus aureus, Streptococcus

group B. Pneumonia yang disebabkan oleh bakteri-bakteri ini

umumnya responsif terhadap pengobatan dengan antibiotika

golongan β-lactam. Di lain pihak, pneumonia yang tidak responsive

terhadap pengobatan β-lactam disebut pneumonia atipik.

Pneumonia atipik terutama disebabkan oleh Mycoplasma

pneumonia dan Chlamydia pneumonia. Pada masa neonatus

Streptococcus group B dan Listeriae monocytogenes merupakan

penyebab pneumonia paling banyak di samping bakteri gram

negatif seperti E.coli, Klebsiella sp, atau Pseudomonas sp. Virus

adalah penyebab terbanyak pneumonia pada usia prasekolah dan

berkurang dengan bertambahnya usia. Mycoplasma pneumoniae

dan Chlamydia pneumoniae merupakan penyebab yang sering

didapatkan pada anak diatas 5 tahun.

Tabel 2. Mikroorganisme penyebab pneumonia menurut umur.Umur Penyebab yang sering Penyebab yang jarang

Lahir-20 hari BakteriaEscherichia colliGroup B streptococciListeria monocytogenes

BakteriaAn aerobic organismGroup D streptococciHaemophillus influenzaeStreptococcus pneumoniaeUreaplasma urealyticum

VirusCytomegalovirusHerpes simplex virus

3 minggu- 3Bulan

BakteriaClamydia trachomatisStreptococcus pneumoniae

VirusRespiratory syncytial

BakteriaBordetella pertusisHaemophillus influenzatype B and non typeableMoxarella catarrhalisStaphylococcus aureusUreaplasma

virusInfluenza virusPara influenza virus 1,2and 3Adenovirus

urealyticum

VirusCytomegalovirus

4 bulan-5 tahun BakteriaStreptococcus pneumoniaeClamydia pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

VirusRespiratory syncytial virusInfluenza virusParainfluenza virusRhinovirusAdenovirusMeasles virus

BacteriaHaemophillus influenzatype BMoxarella catarrhalisNeisseria meningitisStaphylococcus aureus

VirusVaricella zoster virus

5 tahun- remaja BakteriaClamydia pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeStreptococcus pneumoniae

BakteriaHaemophillus influenzatype BLegionella speciesStaphylococcus aureus

VirusAdenovirusEpstein barr virusInfluenza virusParainfluenza virusRhinovirusRespiratory syncytial virusVaricella zoster virus

Faktor resiko dari kasus ini: Pertahanan tubuh (imun) yang lemah Lingkungan kotor (polusi asap rokok) Anak yang kekurangan gizi Bayi atau balita yang terpapar langsung dengan penderita

14. Epidemiologi kasus ini?

Penyebaran hematogen

Imunitas yang masih lemahMekanisme pertahanan saluran nafas (batuk dan pilek)

Bakteri menginfeksi saluran nafas atas

Aspirasi sekret mikroorganisme patogen yang berkolonisasi di daerah orofaring Inhalasi agen infeksius

Bakteri masuk

Pneumococcus merupakan penyebab utama pneumonia.

Pneumococcus dengan serotype 1-8 menyebabkan pneumonia pada

orang dewasa >80% , sedangkan pada anak lebih sering tipe 14,1,6

dan 9. Angka kejadiaan tinggi ditemukan pada usia <4 tahun .

Pneumonia lobaris hamper selalu disebabkan oleh

pneumococcus,ditemukan pada orang dewasa dan anak

besar,sedangkan bronkopneumonia lebih sering dijumpai pada anak

kecil dan bayi.

Angka kematian pneumonia pada balita di Indonesia diperkirakan mencapai 21 % (UNICEF, 2006).

Indonesia → penyebab kematian no. 3 WHO → 800.000 – 1 juta anak meninggal / tahun

15. Bagaimana patofisiologi pada kasus ini?

PATOFISIOLOGIAda empat stadium proses peradangan pneumonia:

1. Stadium kongestiKapiler melebar dan kongestif. Dalam alveolus terdapat eksudat jernih (serous), bakteri dalam jumlah banyak, beberapa neutrofil dan makrofag.

2. Stadium hepatisasi merahLobus dan lobulus yang terkena menjadi lebih padat dan tidak mengandung udara, warna menjadi merah, dan pada perabaan terasa seperti hepar. Di dalam alveolus ditemukan fibrin, leuokosit neutrofil, eksudat, dan banyak sekali eritrosit dan kuman. Stadium ini berlangsung sangat pendek.

3. Stadium hepatisasi kelabuLobus masih tetap padat tetapi warnanya berubah menjadi pucat kelabu. Pleura menjadi suram karena diliputi fibrin. Pembuluh darah tidak lagi kongestif.

4. Stadium resolusiEksudat berkurang. Dalam alveolus makrofag bertambah dan leukosit mengalami nekrosis dan degenerasi lemak. Fibrin diresorbsi dan menghilang.

16. Manifestasi klinis pada kasus ini?

Gambaran klinis pneumonia pada neonatus dan bayi kecil tidak

khas, mencakup serangan apnea, sianosis, merintih, nafas cuping

hidung, takipnea, letargi, muntah, tidak mau minum, takikardi atau

bradikardi, retraksi subkosta dan demam.

17. Tatalaksana pada kasus ini?

1. Tatalaksana kausatif : Antibiotik

Menurut buku Ilmu kesehatan anak UI

-Penisilin diberikan 50.000 U/kgbb/hari + klorafenikol 50-75

mg/kgbb/hari atau diberikan antibiotika yang mempunyai

spectrum luas seperti ampisilin. Pengobatan diteruskan sampai

anak bebas panas selama 4-5hari.

Menurut Alberta Medical Association - Guideline for The

Diagnosis and Management ofCommunity Acquired

Pneumonia:Pediatric (2006)

A. Out-Patient

B. In-Patient

3 bulan – 5 tahunpernah mengkonsumsi

antibiotik dalam 3 bulan terakhir

Ya Resiko resistensi

3 bulan – 5 tahun

Penicillin AllergyAzithromycin10mg/kg PO 1st daythen5mg/kg/day PO for 4 daysORClarithromycin15mg/kg/day PO div bid for 7 to 10 days

Amoxicillin40 mg/kg/day PO div tid for 7 to 10 days

Tidak Tidak ada Resiko resistensi

Amoxicillin90 mg/kg/day PO div tidfor 7 to 10 days

Azithromycin10mg/kg (max 500mg) PO 1st daythen5mg/kg/day PO for 4 daysORClarithromycin15mg/kg/day PO div bid for 7 to 10 daysORErythromycin40mg/kg/day PO div qid for 7 to 10 days

Age Group Patients in Hospital Critically Ill Patients1 to 3 monthsPneumonitis syndrome

Azithromycin10mg/kg PO 1st day then5mg/kg/day PO for 4 daysORClarithromycin15mg/kg/day PO div bid for 10 to 14 daysORErythromycin40mg/kg/day PO div qid for 10 to 14 days

Azithromycin10mg/kg IV (max 500mg) 1st day then5-10 mg/kg/day IV for 4 daysORErythromycin40mg/kg/day IV div Q6h for 10 to 14 days

1 to 3 monthsBacterial pneumonia(rare)In these childrenconsider referral

Cefuroxime150mg/kg/day IVdiv Q8h for 10 to 14daysCefuroxime

Cefuroxime150mg/kg/day IV div Q8h for 10 to 14daysORCefotaxime200mg/kg/day IV div Q8hPLUSCloxacillin150-200 mg/kg/day IV div Q6h for 10 to14 days

3 months to 5 years Cefuroxime150 mg/kg/day IV div Q8h for10 to 14 days

Cefuroxime150 mg/kg/day IV div Q8h2PLUSErythromycin40mg/kg/day IV/PO div Q6h for 10 to 14daysORCefotaxime200mg/kg/day IV div Q8hPLUSCloxacillin150-200 mg/kg/day IVdiv Q6h for 10 to14 days

5 to 16 years Cefuroxime150mg/kg/day IV div q8h

Cefuroxime150mg/kg/day IV div q8h

PLUSErythromycin40mg/kg/day IV/PO div Q6h for 10 to14 days

PLUSErythromycin40mg/kg/day IV/PO div Q6h for 10 to14 days

2. Tatalaksana simptomatik-Paracetamol untuk mengatasi demamDosis 10-15mg/KgBB diberikan 4x sehari dengan jarak minimal pemberian pertama dan berikutnya 4jam. -Bisolvon (Bromhexine hydrochloride) untuk meredakan batuk dan mengencerkan dahakSediaan cair (Setiap 5ml mengandung Bromhexine hydrochloride4mg )Dosis untuk anak <2 tahun 1,25ml 3x/hariSediaan tablet (8mg) Dosis untuk anak <5 tahun 2x sehari setengah tablet

3. Tatalaksana suportif-Terapi oksigen untuk meredakan sesak napas : 2L/menit-Pemberian cairan intravena berupa campuran glucose 5% + Nacl 0,9% dalam perbandingan 3:1 ditambah larutan KCl 10 mEq/500 ml botol infus.Kebutuhan cairan anak umur 1 bulan – 2 tahun menurut BB :

3-10 kgBB 105 ml/kgBB/hari

11-15 kgBB 85 ml/kgBB/hari

>15 kgBB 65 ml/kgBB/hari

Setiap kenaikan suhu 1 0C kebutuhan akan cairan ditambah

12%. Tetesan dibagi rata dalam 24 jam

-Karena ternyata sebagian besar penderita jatuh ke dalam

asodosis metabolic akibat kurang makan dan hipoksia, dapat

diberikan koreksi dengan perhitungan kekurangan basa

sebanyak – 5 mEq.

18. Komplikasi yang mungkin terjadi pada kasus ini? (2,3,4)

Empiema torasis,

Pericarditis purulenta,

Pneumothoraks,

Infeksi ekstrapulmoner seperti meningitis purulenta.

19. Prognosis pada kasus ini?

Dengan diagnosis dan terapi yang tepat akan menjadikan prognosis

lebih baik Dubia ad bonam.

20. Preventif pada kasus ini?

Untuk preventif dari kasus ini:

- Menjaga kebersihan lingkungan

- Mejaga keadaan gizi agar tetap baik

- Imunisasi

- Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA

- Penyuluhan kesehatan yang terutama ditujukan untuk ibu.

21. KDU? (semua)

III.B Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pem. tambahan (mis: labor sederhana dan x-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberikan terapi awal, serta merujuk kespesialis yang relevan (untuk kasus gawat darurat).

HIPOTESIS

Didi,laki-laki usia 9 bulan mengeluh demam,sukar bernafas,dan batuk karena

menderita Bronkopneumonie.

KERANGKA KONSEP

Infeksi bakteri

Anatomi Sistem Pernafasan

ISPA atas

Menyebar ke saluran nafas

bawah

Infeksi pada parenkim paru

Respon Inflamasi

Vasodilatasi &

Permeabilitas kapiler

Terbentuk Eksudat

demam

LED

Leukositosit

Diffcount bergeser ke

Edema

Ventilasi terganggu

Sukar nafas (retraksi intercostal,cuping hidung,

dan vesikuler sound

Perkusi

Ronki basah

Gambaran Infiltrat

Organ-organ system pernapasan terdiri dari :1. Hidung2. Phaynx3. Larynx4. Trachea5. Bronchii dan bronchioles6. Alveolus7. Paru-paru

1. H idung dan cavitas Udara yang dihirup melalui hidung akan mengalami  tiga hal : - Dihangatkan- Disaring- Dan dilembabkanYang merupakan fungsi utama dari selaput lendir respirasi ( terdiri dari : Psedostrafied ciliated columnar epitelium yang berfungsi menggerakkan partikel partikel halus kearah faring sedangkan partikel yang besar akan disaring oleh bulu hidung, sel golbet dan kelenjar serous yang berfungsi melembabkan udara yang masuk,  pembuluh darah yang berfungsi menghangatkan udara). Ketiga hal tersebut dibantu dengan concha. Kemudian udara akan diteruskan ke pharynx.

Batas batas Posterior : os ethmoideus dan vomer Anterior : hyaline cartilage Medial : septum Lateral : maxilla,os. Ethmoid dan concha inferior

2. Pharynx Batas batas

Pharynx adalah tabung sepanjang 12 hingga 14cm yang memanjang dari basis tengkorak ke level vertebrae cerviks yang keenam

Superior : permukaan inferior dari basis tengkorak Inferior : bersambungan dengan oesophagus Anterior : dindingnya tak sempurna kerana pembukaan ke dalam

hiding,mulut dan larynx Posterior : tisue areolar,involuntary muscle Pharynx terbagi kepada nasopharynx (terdapat pharyngeal tonsil dan

Tuba Eustachius), oropharynx (merupakan pertemuan rongga mulut dengan faring,terdapat pangkal lidah) dan laryngopharynx (terjadi persilangan antara aliran udara dan aliran makanan)

Fungsi proteksi-tisu lymphatic pharyngeal dan tonsil laryngeal produse

antibodi laluan udara dan makanan indera rasa dan pendengaran warming and humidifying speech

3. Larynx AnatomiTerdiri dari tiga struktur yang penting-         Tulang rawan krikoid-         Selaput/pita suara-         Epilotis-         Glotis

terletak di hadapan laryngopharynx Superior : Dari basis lidah dan tulang hyoid ke trachea Inferior : bersambungan dengan trachea Anterior : ototpada tulang hyoid dan leer Posterior : laryngopharynx Lateral : lobus thyroid gland

Fungsi : produksi suara oleh vocal cords yang terletak di

interior larynx laluan untuk udara

proteksi saluran respirasi bawah

4. Trachea AnatomiMerupakan pipa silider dengan panjang ± 11 cm, berbentuk ¾ cincin tulang rawan        seperti huruf C. Bagian belakang dihubungkan  oleh membran fibroelastic menempel pada dinding depan esofagus.

Sambungan dari larynx Superior: larynx Inferior : broncus kiri dan kanan Anterior : isthmus thyroid gland dan arcus aorta Posterior ; esophagus memisahkan trachea dari tulang belakang Lateral : peparu dan thyroid gland

Fungsi support reflex batuk warming,humidifying,filtering of air

5. Bronchi dan bronchiole AnantomiBronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-kira vertebrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trachea dan dilapisi oleh.jenis sel yang sama. Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan kesamping ke arah tampuk paru. Bronckus kanan lebih pendek dan lebih lebar daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi darl arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di bawah arteri, disebut bronckus lobus bawah. Bronkus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di bawah arteri pulmonalis sebelum dibelah menjadi beberapa cabang yang berjalan kelobus atas dan bawah.

6. Alveolus Merupakan tempat pertukaran gas asinus terdiri dari bronkhiolus respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli pada dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveoilis dan sakus alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru, asinus atau.kadang disebut lobolus primer memiliki tangan kira-kira 0,5 s/d 1,0 cm. Terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai dari trachea sampai Sakus Alveolaris. Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori kohn.

7. Pulmo Anatomi

Kedua pulmo dilekatkan pada cord an trachea oleh radix pumonalis dan ligamentum pulmonalenya bila tidak pulmo bebas dalam cavitasnya

Ada 2 pulmo:sinister dan dexter pulmo dexter ada 3 lobus : lobus superius,medius dan inferius pulmo sinister ada 2 lobus:lobus sUperius dan inferius kedua pulmo berbentuk kubah dengan apex di cranial dan basis di

caudal di samping apex dan basis ada facies costalis,facies mediastinalis,margo

anterior,margo inferior dan hilusradix pulmonalis

Rongga dan Dinding Dada Rongga ini terbentuk oleh: Otot –otot interkostalis Otot – otot pektoralis mayor dan minor Otot – otot trapezius Otot –otot seratus anterior/posterior Kosta- kosta dan kolumna vertebralis Kedua hemi diafragma Yang secara aktif mengatur mekanik respirasi.

Otot pernafasan tambahan:o Sternokleidomastoideus

o Scalenus

o Trapezius

o Pectoralis mayor

o Cuping hidung

Sistem pembuluh darah untuk sirkulasi sistem pernapasan, merupakan sistem yang unik karena mempunyai 2 sumber darah yaitu:1. Arteri pulmonalis yang berfungsi dalam mekanisme respirasiArteri pulmonalis akan bercabang sesuai dengan percabangan dari saluran napas. Arteri ini keluar dari ventrikel kanan dan membawa darah vena, sampai ke jaringan kapiler halus yang mengitari alveolus untuk melakukan fungsinya dalam pertukaran O2 dan CO2.2. Arteri bronkialis memberikan bahan makanan untuk paruArteri bronkialis berasal dari aorta torakalis yang berjalan sepanjang dinding belakang dari bronkus. Vena bronkialis akan masuk ke dalam vena cava superior. Sirkulasi bronkial ini tidak berperan dalam pertukaran gas, akan tetapi memegang peranan penting dalam mekanisme terjadinya batuk berdarah.

B. Fisiologi sistem pernapasanParu merupakan organ respirasi yang berfungsi menyediakan O2 dan mengeluarkan CO2. Selain itu paru juga membantu fungsi nonrespirasi, yaitu:

Pembuangan air dan eliminasi panas Membantu venus return Keseimbangan asam basa Vokalisasi Penghidu

Terdapat dua jenis respirasi, yaitu:1. Respirasi internal (seluler), merupakan proses metabolisme intraseluler,

menggunakan O2 dan memproduksi CO2 dalam rangka membentuk energi dari nutrien

2. Respirasi eksternal, merupakan serangkaian proses yang melibatkan pertukaran O2 dan CO2 antara lingkungan luar dan sel tubuh. Tahap respirasi ekstrenal:

a. Pertukaran udara atmosfir dan alveoli dengan mekanisme ventilasi

b. Pertukaran O2 dan CO2 alveoli dan kapiler pulmonal melalui mekanisme difusi

c. O2 dan CO2 ditranspor oleh darah dari paru ke jaringand. Pertukaran O2 dan CO2 antara jaringan dan darah dengan proses

difusi melintasi kapiler sistemikTahap a & b oleh sistem respirasi, sedangkan tahap c & d oleh sistem sirkulasiProses respirasi dapat dibagi menjadi tiga kelompok :

1. Ventilasi pulmonar adalah proses keluar masuknya udara antara atmosfer dan alveoli paru-paru.

2. Difusi adalah proses pertukaran O2 dan CO2 antara alveoli dan darah.3. Transportasi adalah proses beredarnya gas (O2 dan CO2) dalam dan

cairan tubuh ke dan dari sel-sel.

C. Histologi Sistem RespirasiHistologi saluran napas terdiri dari:1. Saluran udara konduktif

a. HidungHidung dapat dipisahkan menjadi dua bagian: External nose dan internal nose. External nose merupakan bagian luar dari hidung yang terdiri dari tulang (os frontale, os nasales, dan maxillae) dan hyaline cartilage (septal nasal cartilage, lateral nasal cartilage, dan alar cartilage) yang dilapisi oleh otot, kulit, dan membran mukosa. Internal nose merupakan suatu rongga yang berada di bagian posterior dari nasal vestibule, inferior dari nasal bone, dan superior terhadap mulut.

b. PharynxPharynx (faring) adalah suatu pipa berukuran sekitar 13 cm yang memanjang mulai dari internal nares sampai cricoid cartilage. Terdiri dari tiga bagian: Nasopharynx (di bagian posterior dari nasal cavity), Oropharynx (merupakan lanjutan dari nasopharynx dan berada posterior dari oral cavity), dan Laryngopharynx (disebut juga hypopharynx; dimulai sejajar dengan tulang hyoid)

c. LarynxLarynx (Laring) atau kotak suara (voice box) adalah suatu suatu saluran pendek yang menghubungkan laryngopharynx dan trakea. Terletak pada bagian anterior dari esophagus dan cervical vertebrae ke-4 sampai ke-6 (C4 - C6). Dinding larynx terdiri dari sembilan kartilago: Thyroid cartilage, epiglottis, cricoid cartilage, corniculate cartilage, arytenoid cartilage, dan cuneiform cartilage. Corniculate, arytenoid, dan cuneiform cartilage muncul sepasang.

d. TrakeaTrakea merupakan suatu saluran udara yang terletak anterior dari esofagus dan memanja/ng mulai dari laring sampai batas superior dari thoracic vertebrae ke-5 (T5). Pada T5, trakea akan terbagi menjadi dua dan membentuk primary bronchus kanan dan kiri. Trakea tersusun dari 16-20 kartilago berbentuk cincin tak sempurna (seperti huruf C) yang dihubungkan satu sama lainnya dengan jaringan ikat padat (dense connective tissue).

e. Bronkus dan bronkiolusPada thoracic vertebrae ke-5 (T5), trakea akan terbagi menjadi dua primary bronchus: primary bronchus kanan yang menuju ke paru-paru kanan dan primary bronchus kiri yang menuju ke paru-paru kiri. Saluran respiratorius terminal

a. Alveoli

b. Paru-paruc. Dada, diagfragma, dan pleurad. Sirkulasi pulmoner

Beda saluran nafas pada anak-anak dan bayi dengan saluran nafas orang

dewasa:

1. Dinding dada

Dinding dada pada bayi dan anak masih lunak disertai insersi tulang iga

yang kurang kokoh, letak iga lebih horizontal dan pertumbuhan otot

interkostalis yang belum sempurna menyebabkan pergerakan dinding

dada terbatas.

2. Saluran nafas

Pada bayi dan anak relatif lebih besar dibandingkan dewasa. Besar

trakea neonatus sekitar 1/3 dewasa dan diameter bronkiolus ½ dewasa.

Akan tetapi bila terjadi sumbatan atau pembengkakan 1 mm saja, pada

bayi akan menurunkan luas saluran pernafasan sekitar 75%.

3. Alveoli

Jaringan elastis pada septum alveoli merupakan “elastic recoil” untuk

mempertahankan alveoli tetap terbuka. Pada anak, alveoli agak relatif

lebih besar dan mudah kolaps. Dengan makin besarnya usia bayi dan

anak, jumlah alveoli bertambah sehingga menambah “elastic recoil”

PEMERIKSAAN FISIK

Cara pendekatan tergantung umur dan keadaan anak Kehadiran orang tua mengurangi rasa takut anak Pada bayi < 4 bulan pendekatan mudah, juga pada anak besar Pemeriksa bersifat informal dan komunikatif Pada anak sakit berat langsung diperiksa Dimulai dengan Inspeksi (melihat), Palpasi (raba), Perkusi (ketuk), dan

Auskultasi (dengar). Tempat periksa cukup tingginya, terang dan tenang Posisi pemeriksa sebelah kanan pasien Bayi dan anak kecil sebaiknya diperiksa tanpa pakaian

a. Inspeksi Dapat diperoleh kesan keadaan umum anak Inspeksi lokal, dilihat perubahan yang terjadi

b. Palpasi Menggunakan telapak tangan dan jari tangan Palpasi Abdomen Flexi sendi panggul dan lutut Abdomen tidak tegang Dapat menentukan bentuk, besar, tepi, permukaan, konsistensi organ

c. Perkusi Jari II, III tangan kiri diletakkan pada bagian yang diperiksa (landasan

untuk mengetuk) jari II-III tangan kanan untuk mengetuk (engsel pergerakan pada pergelangan tangan)

Dilakukan pada dada, abdomen Suara Perkusi Sonor (pada paru normal) Tymphani (pada abdomen / lambung) Pekak (pada otot) Redup (antara sonor - pekak) Hipersonor (sonor - tympani)

AuskultasiMenggunakan Stetoskop

Mendengar suara nafas, bunyi dan bising jantung, peristaltik usus, aliran darah

Stetoskop pediatrik dapat digunakan untuk bayi dan anak Sisi membran mendengar suara frekwensi tinggi Sisi mangkok mendengar suara frekwensi rendah bila ditekan lembut

pada kulit mendengar suara frekwensi tinggi, bila ditekan keras pada kulit, bising presistolik, mid-diastolik nada rendah

KEADAAN UMUM Dapat diperoleh kesan keadaan sakit dan keadaan gawat darurat yang

memerlukan pertolongan segera Kesan keadaan sakit tidak identik dengan serius tidaknya penyakit Selanjutnya perhatikan kesadaran pasien: Komposmentis (CM)

o Sadar sepenuhnya

ApatisSadar tapi acuh terhadap sekitarnya

SomnolenTampak mengantuk dan ingin kembali tidur

Memberi respons terhadap stimulus agak keras kemudian tidur lagi Sopor

o Sedikit respon terhadap stimulus yang kuat

o Refleks pupil cahaya positif

Komao Tidak bereaksi terhadap stimulus apapun

o Reflek pupil negatif

Deliriumo Kesadaran menurun disertai disorientasi

o GCS (Glasgow Coma Scale)

o Spontan Terhadap nyeri

o Respon Verbal

o Orientasi ada

o Bingung

o Kata-kata tidak dimengerti

o Hanya suara

ResponMotorik Selain kesadaran juga dinilai status mental (tenang, gelisah, cengeng) Posisi pasien perlu dinilai dengan baik Fasies pasien

Status Gizi

TANDA VITALFrekuensi Nadi

Paling baik dihitung dalam keadaan tidur / tenang Meraba A.Radialis dengan ujung jari II, III, IV tangan kanan, ibu jari

berada di bagian dorsal tangan anak Pada bayi dengan penghitungan Heart Rate (denyut jantung)

Penghitungan 1 menit penuhTekanan darah

Anak berbaring telantang dengan lengan lurus disamping badan atau duduk dengan lengan bawah diatas meja Lengan atas setinggi jantungAlat sfignomanometer air raksa

Lebar manset 1/2 - 2/3 panjang lengan atas Pasang manset melingkari lengan atas dengan batas bawah kira-kira 3

cm dari siku Manset dipompa sampai denyut a. brakhialis difossa cubiti tidak

terdengar dengan stetoskop. Teruskan pompa sampai 20 - 30 mmHg lagi, kosongkan manometer pelan-pelan dengan kecepatan 2 - 3 mm/detik

Pada penurunan air raksa akan terdengar bunyi korotkof Bunyi korotkof I : bunyi pertama yang terdengar Tekanan sistolik

Tekanan Diastolik : saat mulai terdengarnya bunyi korotkof IV yaitu bunyi tiba-tiba melemahFrekwensi pernapasan

Dihitung satu menit penuh melalui inspeksi/palpasi/auskultasi Bayi tipe abdominal Anak tipe torakal Takipneu

Pernapasan yang cepat Dispneu

Kesulitan bernapas Didapatkan Pch, Retraksi interkostal suprasternal Disertai takipneu, sianosis Ortopneu

Sulit bernapas bila berbaring, berkurang bila duduk Pernapasan Kussmaul

o Napas cepat dan dalam

o Frekuensi pernapasan normal per menit

Tekanan Darah Pada Bayi dan Anak

Usia Sistolik ±SD Diastolik ±SD Neonatus 80 ± 16 46 ± 16 6 - 12 bulan 89 ± 29 60 ± 10 1 tahun 96 ± 30 66 ± 25 2 tahun 99 ± 25 64 ± 25 3 tahun 100 ± 25 67 ± 23 4 tahun 99 ± 20 65 ± 20 5 - 6 tahun 94 ± 14 55 ± 9 6 - 7 tahun 100 ± 15 56 ± 8 7 - 8 tahun 102 ± 15 56 ± 8 8 - 9 tahun 105 ± 16 57 ± 9 9 - 10 tahun 107 ± 16 57 ± 9 10 - 11 tahun 111 ± 17 58 ± 10 11 - 12 tahun 113 ± 18 59 ± 10 12 - 13 tahun 115 ± 18 59 ± 10 13 - 14 tahun 118 ± 19 60 ± 10

d). Frekuensi Denyut Jantung / Nadi Normal Pada Bayi dan Anak Frekuensi denyut per menit Umur Istirahat Istirahat Aktif (bangun) (tidur) /demam Baru lahir 100 - 180 80 - 160 sampai 220 1 mgg - 3 bln 100 - 220 80 - 200 sampai 220 3 bln - 2 thn 80 - 150 70 - 120 sampai 200 2 thn - 10 thn 70 - 110 60 - 90 sampai 200

10 tahun 55 - 90 50 - 90 sampai 200

e). Suhu Tubuh Menggunakan termometer badan Umumnya suhu axilla Sebelumnya air raksa diturunkan < 35 0C dengan mengibaskan

termometer Dikepitkan di axilla ± 3 menit Normal 36 - 37 0C Suhu rektum core temperatur lebih tinggi 1 0C > tinggi dari suhu Axilla

ato 0,5 C > tinggi dari suhu mulut

DATA ANTROPOMETRIK Berat Badan

o Bayi: Timbangan bayi

o Anak:Timbangan berdiri

o Sebelum menimbang cek dulu apakah mulai nol

Tinggi Badano Bayi Tidur terlentang. Ukur verteks – tumit

o Anak Berdiri tanpa alas kaki, punggung bersandar ke dinding

Lingkar Kepala (LK)o Bayi < 2 thn rutin LK

o Alat pengukur meteran yang tidak mudah meregang

o Ukur glabella - atas alis- protoberensia oksipitalis eksterna

Lingkar Lengan Atas (LLA)o Menggunakan pita pengukur

o Mengukur pertengahan lengan kiri antara akromion dan

olecranon

KULITAnemia

Paling baik dinilai pada telapak tangan / kaki, kuku, mukosa mulut dan conjunctiva Ikterus

Sebaiknya dinilai dengan sinar alamiah Paling jelas terlihat di sklera, kulit, selaput lendir Harus dibedakan dengan karotenemia

Sianosis Warna kebiruan pada kulit dan mukosa Sianosis sentral oleh karena penyakit jantung, paru Sianosis perifer oleh karena kedinginan, dehidrasi, syok

Edema Akibat cairan extraseluler abnormal Pitting edema : meninggalkan bekas Edema minimal cenderung dijaringan ikat longgar (palpebra) Edema lebih banyak kaki sakrum, skrotum Edema hebat Anasarka Edema Lokal alergi, trauma

Lain-lain yang perlu dilihat- Ptechiae – Purpura- Eritema – Haemangioma- Sclerema - Turgor kulit

KEPALA Bentuk : ukuran kepala

Rambut : Warna, Kelebatan, Rontok Ubun-ubun besar Normal : Rata / sedikit cekung Umur ±18 bulan – menutup Wajah

Mata : Palpebra,Conjungtiva, Sklera, Kornea, Pupil, Bola mata Telinga

o Bentuk daun telinga

o Sekret telinga

Hidungo Pernapasan cuping hidung

o Mukosa hidung, Sekret

o Epistaksis

Muluto Trismus, Halitosis

o Bibir : Labioskisis, Keilitis ,warna mukosa bibir

o Mukosa pipi : Oral thrush, Bercak koplik spots’

o Palatum : Palatoskisis

o Lidah : Makroglossi, lidah kotor

o Gigi : Caries

o Salivasi : Hipersalivasi

o Faring, tonsil : Hiperemi, Edem, Eksudat, Abses

LEHER Tekanan vena jugularis Edema - Bullneck – Parotitis Tortikolis

Kaku kuduk Massa : Kelenjar Getah Bening, Tiroid

DADA Inspeksi

Bentuk, simetris Gerakan dada, Retraksi

PARU – PARU Inspeksi

o Tercakup pada inspeksi dada

Palpasio Simetri

o Fremitus Suara

o Meraba getaran pada dada

o pada konsolidasi paru jika ada cairan

Perkusio Mulai supraklavikula ke bawah, bandingkan kanan dan kiri

o Normal : Sonor

o Hipersonor : Emfisema, pneumothorak

o Redup : Pneumonia, tumor, cairan

Auskultasio Dilakukan pada seluruh dada atas, bawah, kanan, kiri

o Suara Napas Normal Vesikuler

o Inspirasi > Ekspirasi

o Suara napas tambahan

o Ronki basa Cairan

o Halus : Alveolus, bronkiolus

o Sedang : Bronkus

o Nyaring : Nyata terdengar oleh karena melalui benda padat

o Ronki kering menyempit

o Jelas pada fase ekspirasi

o Wheezing

SISTEM IMUN PADA BAYI DAN ANAK

1. Kekebalan Aktif

Adalah kekebalan yang dibuat sendiri oleh tubuh untuk menolak terhadap suatu penyakit tertentu dimana prosesnya labat tetapi dapat bertahan lama.

Kekebalan aktif dibagi dalam 2 jenis :

a. kekebalan aktif alamiah, dimana tubuh anak membuat zat penolak terhadap penyakit tersebut.

b. Kekebalan aktif buatan, yaitu kekebalan yang dibuat tubuh setelah mendapat yang dibuat tubuh setelah mendapat vaksin (imunisasi), misalnya anak diberi vaksinasi BCG, DPT, Polio dan lainnya.

2. Kekebalan Pasif

Yaitu tubuh anak tidak membuat zat antibodi sendiri tetapi kekebalan diperoleh dari luar setelah memperoleh zat penolak atau yang disebut antitoksin, sehingga prosesnya cepat tetapi tidak bertahan lama, karena

antitoksin ini akan menimbulkan kekebalan secepatnya sebelum tubuhnya membuat anti toksin tersendiri zat penolak yang kita suntikan akan segera hilang, biasanya kira-kira dalam dua minggu.

Kekebalan pasif ini dapat dibagi dalam 2 jenis :

a. Jenis pasif alamiah atau kekebalan pasif buatan, yaitu kekebalan yang diperoleh bayi sejak lahir dari ibunya. Kekebalan ini tidak berlangsung lama (kira-kira hanya sekitar 5 bulan setelah bayi lahir) misalnya difteri, morbili dan tetanus.

b. Kekebalan pasif buatan, dimana kekebalan ini diperoleh setelah mendapat suntikan zat penolak. Misalnya pemberian vaksinasi ATS (Anti Tetanus Serum).

BRONKOPNEUMONIA

ETIOLOGI

Secara spesifik disebutkan etiologi tersering berdasarkan kelompok

umur di negara maju. Pada anak usia 4 bulan – 5 tahun, yaitu :

Etiologi yang sering Etiologi yang jarang

Bakteri

Chlamydia pneumonia

Mycoplasma pneumonia

Streptococcus pneumonia

Bakteri

Haemophilus influenza tipe B

Moraxella catharalis

Neisseria meningitidis

Staphyiolococcus aureus

Virus

Virus Adeno

Virus influenza

Virus Parainflueza

RSV

Virus

Virus Varisela-Zoster

EPIDEMIOLOGI

a. Angka kematian pneumonia pada balita di Indonesia diperkirakan

mencapai 21 % (UNICEF, 2006).

b. Indonesia → penyebab kematian no. 3

c. WHO → 800.000 – 1 juta anak meninggal / tahun

d. angka kejadian tertinggi → < 4 tahun

e. Pneumonia lobaris → dewasa dan anak – anak

f. Bronkopneumonia → bayi dan anak kecil

FAKTOR RESIKO

1) Daya tahan tubuh yang terganggu

2) Malnutrisi

3) Penyakit menahun

4) Faktor iatrogen seperti trauma pada paru

5) Anesthesia

6) Aspirasi

7) Pengobatan dengan antibiotik yang tidak sempurna

MANIFESTASI KLINIS

8) Biasanya diawali infeksi traktus repiratorius bagian atas selama

beberapa hari

9) Suhu meningkat mendadak hingga 39-40˚C, kadang disertai kejang

10) Anak sangat gelisah, diyspnoeic, pernapasn cepat dan dangkal

disertai pernapasan cuping hidung dan cyanosis sekitar hidung dan

mulut.

11) Anak lebih suka tiduran pada sebelah dada yang terkena.

12) Kadang-kadang disertai muntah dan diare.

13) Setelah terjadi kongesti, ronki basah nyaring akan terdengar yang

segera menghilang setelah terjadi konsolidasi.

14) Kemudian pada perkusi jelas terdengar keredupan dengan suara

pernapasan sub-bronkial sampai bronkial.

15) Pada stadium resolusi ronki terdengar lebih jelas.

16) Pada inspeksi dan palpasi tampak pergeseran toraks yang terkena

berkurang.

PATOGENESIS

Ada empat stadium proses peradangan pneumonia:

1.Stadium kongesti

Kapiler melebar dan kongestif. Dalam alveolus terdapat eksudat

jernih (serous), bakteri dalam jumlah banyak, beberapa neutrofil

dan makrofag.

2.Stadium hepatisasi merah

Lobus dan lobulus yang terkena menjadi lebih padat dan tidak

mengandung udara, warna menjadi merah, dan pada perabaan terasa

seperti hepar. Di dalam alveolus ditemukan fibrin, leuokosit

neutrofil, eksudat, dan banyak sekali eritrosit dan kuman. Stadium

ini berlangsung sangat pendek.

3.Stadium hepatisasi kelabu

Lobus masih tetap padat tetapi warnanya berubah menjadi pucat

kelabu. Pleura menjadi suram karena diliputi fibrin. Pembuluh

darah tidak lagi kongestif.

4.Stadium resolusi

Eksudat berkurang. Dalam alveolus makrofag bertambah dan

leukosit mengalami nekrosis dan degenerasi lemak. Fibrin

diresorbsi dan menghilang.

Inhalasi mikroba

Mengiritasi hidung

Perluasan ke saluran napas bawah

PENATALAKSANAAN

Pedoman dari WHO untuk diagnosis dan tatalaksana :

Tanda dan gejala klasifikasi Penatalaksanaan

- Sianosis sentral Pneumonia - harus di rawat di RS

Iritasi bronkus

Meluas lagi ke alveolus dan menimbulkan reaksi peradangan hebat

Timbul eksudat

Penyebaran mikroba ke seluruh alveolar di satu segmen atau lobus dan terjadi perembesan hepatosit darah

Pada tingkat lanjut aliran darah menurun, alveoli penuh dengan leukosit, relatif sedikit eritrosit, dan terjadi konsolidasi leukosit dan fibrin di dalam

alveolus yang terserang

Bakteri pneumokokus difagositosis oleh leukosit serta makrofag, memfagosit leukosit yang di dalamnya terdapat pneumokokus

Perlahan SDM yang mati dan eksudat dibuang dari alveoli dan paru menjadi normal

- Severe respiratory

distress (contoh : kepala

mengangguk-angguk)

- Tidak sanggup minum

sangat berat - diberi antibiotik.

- berikan terapi oksigen

- atur jalan nafas

- turunkan panas badan, jika

ada

Chest indawing Pneumonia berat - harus di rawat di RS

- diberi antibiotik.

- berikan terapi oksigen

- atur jalan nafas

- turunkan panas badan, jika

ada

Nafas cepat :

- ≥ 60 x/menit (pd usia

anak < 2 bln)

- >50 x/menit (anak usia 2

bln- 11 bln)

- > 40 X/menit (anak usia

1th- 5 th)

Pada auskultasi terdapat

definite crackles

Pneumonia - tidak perlu dirawat

- berikan antibiotik selama 5

hari

- melegakan tenggorokan dan

batuk dengan pengobatan

yang aman

- memberikan nasehat kepada

orang tua kapan harus

kembali segera

- melakukan follow up selama

2 hari.

- Hanya batuk

- Tidak terdapat tanda

pneumonia

Bukan

pneumonia

(batuk atau

pilek)

- Tidak perlu dirawat

- melegakan tenggorokan dan

batuk dengan pengobatan

yang aman

- memberikan nasehat kepada

orang tua kapan harus

kembali segera

- melakukan follow up selama

5 hari jika tidak ada

perbaikan.

a. Kausatif : antibiotik berdasarkan hasil biakan/etiologi

Ampicillin 50 mg/ kg BB i.m. setiap 6 jam dan gentamycin 7,5 mg/

kgBB i.m. 1x sehari selama 5 hari. Jika anak berespon baik, beri

amoxicillin oral 15 mg/ kgBB 3xsehari dan gentamycin i.m.

1xsehari selama 5 hari

Alternatif : chloramphenicol 25mg/kgBB i.m. atau i.v. setiap 8 jam

sampai membaik. Kemudian lanjutkan secara oral 4xsehari selama

10 hari. Atau gunakan ceftriaxone 80mg/kgBB i.m. atau i.v.

1xsehari

Jika anak tidak membaik dalam 48 jam, berikan gentamycin

7,5mg/kgBB i.m. 1xsehari dan cloxacillin 50mg/kgBB i.m atau i.v.

setiap 6 jam untuk staphylococcal pneumonia. Jika anak membaik,

lanjutkan dengan cloxacillin atau dicloxacillin secara oral 4xsehari

selama 3 minggu

Pemberian antibiotik berdasarkan etiologi

Mikroorganisme Antibiotik

Streptokokkus dan

Stafilokokkus

Penisilin G 50.000 unit/hari

IV atau Penisilin prokain

600.000 U/kali/hari IM atau

ampisilin 100 mg/kgBB/hari

atau Seftriakson 75-200

mg/kgBB/hari

M. pneumoniae Eritromisin 15 mg/kgBB/hari

atau derivatnya

H. influenza, Klebsiella, P.

Aeruginosa

Kloramfenikol 100

mg/kgBB/hari atau

Sefalosporin

b. Simptomatik :

Paracetamol untuk mengatasi demam yang tinggi

Oksigen untuk mengatasi sesak nafas, retraksi, takipnea

c. Suportif :

Cukupi kebutuhan nutrisi dan cairan

IVFD dekstrose 10% : NaCl 0,9 % = 3:1 + KCl 10 mEq/500 ml

cairan. Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status

hidrasi. Hati-hati jangan sampai overhidrasi.

Jika sesak nafas tidak terlalu hebat, dapat dimulai makanan enteral

bertahap melalui selang nasogastrik dengan feeding drip, tetapi jika

anak sudah dapat minum per oral maka jangan menggunakan

selang nasogastrik karena risiko tinggi terjadi aspirasi pneumonia.

Jika sekresi lendir berlebihan, dapat diberikan inhalasi dengan salin

normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier

Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.

MONITORING

Anak harus diawasi oleh perawat minimal 3 jam sekali dan oleh dokter

minimal 2 kali sehari.

Jika tidak terjadi komplikasi, dalam waktu 2 hari, maka ini merupakan

tanda perbaikan (napas tidak terlalu cepat, indrawing pada bagian

bawah dinding dada berkurang, demam turun, kemampuan untuk

makan dan minum membaik)

PENCEGAHAN

1) Menghindarkan bayi (anak) dari paparan asap rokok, polusi udara dan

tempat keramaian yang berpotensi penularan.

2) Menghindarkan bayi (anak) dari kontak dengan penderita ISPA.

3) Membiasakan pemberian ASI.

4) Segera berobat jika mendapati anak kita mengalami panas, batuk, pilek.

Terlebih jika disertai suara serak, sesak napas dan adanya tarikan pada

otot diantara rusuk (retraksi).

5) Periksakan kembali jika dalam 2 hari belum menampakkan perbaikan.

Dan segera ke RS jika kondisi anak memburuk.

6) Imunisasi Hib (untuk memberikan kekebalan terhadap Haemophilus

influenzae, vaksin Pneumokokal Heptavalen (mencegah IPD= invasive

pneumococcal diseases) dan vaksinasi influenzae pada anak resiko

tinggi, terutama usia 6-23 bulan. Sayang vaksin ini belum dapat

dinikmati oleh semua anak karena harganya yang cukup mahal.

7) Menyediakan rumah sehat bagi bayi yang memenuhi persyaratan :

a) Memiliki luas ventilasi sebesar 12 – 20% dari luas lantai.

b) Tempat masuknya cahaya yang berupa jendela, pintu atau kaca

sebesar 20%.

c) Terletak jauh dari sumber-sumber pencemaran, misalnya pabrik,

tempat pembakaran dan tempat penampungan sampah sementara

maupun akhir (Menkes, 1999).

KOMPLIKASI

Abses paru

Gagal ginjal

Meningitis

ARDS

Perikarditis purulen

Pneumothorax

Empiema toracis

PROGNOSIS

Sangat baik dengan pengobatan yang tepat dan cepat. Dengan pemberian

antibiotika yang tepat dan adekuat, mortalitas dapat ditemukan sampai

kurang dari 1%. Anak dalam keadaan malnutrisi energi protein dan yang

datang terlambat menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi.

Prognosis menjadi buruk pada kasus di bawah ini:

• Usia ektrim (anak dan lanjut usia)

• Mendapatkan pengobatan yang tidak tepat

• Shock (tekanan darah menurun)

• Pernapasan lebih dari 30 x/menit

• Mengenai lebih dari 1 lobus paru

• Darah putih yang rendah (< 5.000/ml)

• Mempunyai penyakit lain (gangguan hati, gagal ginjal atau gangguan

jantung)

• Penyakit menyebar keluar paru, misalnya mengenai selaput otak

KOMPETENSI DOKTER UMUM

Tingkat Kemampuan 3B

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan tambahan (misal labor sederhana dan x ray). Dokter dapat

memutuskan dan memberikan terapi awal serta merujuk kepada spesialis

yang relevan dan menangani kasus gawat darurat.

Daftar Pustaka

1. Dorland, W. A. Newman.. 2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29.

Jakarta: EGC

2. Guyton dan Hall. 2003.Fisiologi kedokteran. Jakarta : EGC

3. Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga

Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius

4. Price, Sylvia Anderson & Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis

Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC

5. Sherwood, Lauralee. 2003. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem.

Jakarta: EGC

6. Staf pengajar IKA FK UI. 2005. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak.

Jakarta: Infomedika.

7. Suyono, Slamet ,dkk. 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:

Balai penerbit FKUI