Skenario B Blok 26Tn. Yasin, 38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu. Sejak 6 hari ini, demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin. Tn. Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual, dan rasa penuh di perut.Pemeriksaan fisik :Keadaan umum : kesadaran compos mentis, tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi 96x/menit, RR 28x/menit, temperature aksila : 39C.Kepala : sclera ikterik -/-, konjunctiva pucat +/+, Leher : pembesaran KGB -/-Thoraks : paru dan jantung dalam batas normal.Abdomen : lien teaba schuffner 4, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae.Ekstremitas : edema pretibial -/-Pemeriksaan penunjang :Hb 9g/dl, RBC 4,5 juta, WBC 11.000/mm3, trombosit 200.000/mm3 DDR : ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cenderung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat schuffners dot.

KLARIFIKASI ISTILAH1. Demam : peningkatan temperature tubuh di atas normal lebih dari 37.2C.2. Menggigil : usaha tubuh untuk meningkatkan suhu tubuh melalui gerakan involunter.3. Keringat dingin :4. Rasa penuh di perut : 5. Compos mentis : sadar sepenuhnya, GCS 11- 15.6. Schuffner 4 : ukuran pembesaran lien di umbilicus diukur dari arcus costae sampai spina ischiadica anterior superior kanan.7. Edema pretibial : pengumpulan cairan secara abnormal dalam ruang jaringan interseluler tubuh di bagian pretibial.8. DDR : Drike druple test, pemeriksaan apusan darah tebal untuk menetukan ada tidaknya parasite malaria.9. Gambaran ring form : gambaran apusan darah tebal menyerupai cincin yang disebabkan malaria terutama ditemukan pada plasmodium falciparum.10. Schuffners dot : gambaran apusan darah tebal menyerupai titik-titik yang ditimbulkan akibat malaria terutama ditemukan pada plasmodium vivax pada fase tropozoit.

IDENTIFIKASI MASALAH1. Tn. Yasin, 38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu. 2. Sejak 6 hari ini, demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin. Tn. Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual, dan rasa penuh di perut.3. Pemeriksaan fisik :Keadaan umum : kesadaran compos mentis, tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi 96x/menit, RR 28x/menit, temperature aksila : 39C.Kepala : sclera ikterik -/-, konjunctiva pucat +/+, Leher : pembesaran KGB -/-Thoraks : paru dan jantung dalam batas normal.Abdomen : lien teaba schuffner 4, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae.Ekstremitas : edema pretibial -/-4. Pemeriksaan penunjang :Hb 9g/dl, RBC 4,5 juta, WBC 11.000/mm3, trombosit 200.000/mm3 5. DDR : ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cenderung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat schuffners dot.

ANALISIS MASALAH1. Tn. Yasin, 38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu. a. Bagaimana hubungan terjadinya demam yang hilang timbul dengan riwayat perjalanan ke Bangka 6 bulan yang lalu? (1)

Demam hilang timbul selama 6 bulan disebabkan plasmodium vivax mempunyai fase hipnozoit (dorman). Aktifnya kembali hipnozoit di hepar dan menjadi merozoit dan menyerang eritrosit normal. Dapat terjadi berkali-kali dalam 2-4 tahun.

b. Jelaskan etiologi dan patofisiologi demam pada kasus? (2)

Demam disebabkan ruptur eritrosit sehingga merozoit masuk ke sirkulasi darah. Merozoit kemudian menimbulkan reaksi dengan antibodi tubuh. Periode masa inkubasi interna selama 13-17 hari. Pirogen eksogen memicu reaksi demam. Infeksi dan produk-produk infeksi merangsang sel-sel makrofag, monosit, limfosit, dan endotel menghasilkan IL-1, IL-6 dan TNF alfa. IL-1, IL-6 dan TNF alfa berikatan dengan reseptornya di hipotalamus mengaktivasi fosfolipase A2 melepaskan asam arakidonat, kemudian oleh enzim COX2 diubah menjadi PGE2, menyebabkan peningkatan suhu. Sebagian lagi kembali menyerang eritrosit normal 2-3 generasi, lalu masuk kembali ke fase gametosit.

c. Jelaskan hubungan patofisiologi demam dengan menggigil dan keringat dingin! (3)

Menggigil merupakan kompensasi tubuh untuk meningkatkan suhu ketika terjadi infeksi yang bertujuan untuk membunuh mikroorganisme patogen. Sedangkan keringat dingin juga merupakan kompensasi tubuh pasca infeksi mikroorganisme patogen telah teratasi, pada kasus sebplasmodium kembali masuk ke eritrosgian parasit mati karena mekanisme pertahanan tubuh dan sebagian lagi masuk ke eritrosit normal lainnya.

d. Apa makna klinis dari demam hilang timbul? (4)

Terjadi infeksi berulang karena adanya fase hipnozoit (dorman) pada parasit plasmodium vivax.

2. Sejak 6 hari ini, demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin. Tn. Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual, dan rasa penuh di peruta. Jelaskan makna klinis demam disertai menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin? (5)

Menggigil merupakan kompensasi tubuh untuk meningkatkan suhu ketika terjadi infeksi yang bertujuan untuk membunuh mikroorganisme patogen. Sedangkan keringat dingin juga merupakan kompensasi tubuh pasca infeksi mikroorganisme patogen telah teratasi, pada kasus sebplasmodium kembali masuk ke eritrosgian parasit mati karena mekanisme pertahanan tubuh dan sebagian lagi masuk ke eritrosit normal lainnya.

b. Kenapa demam muncul kembali sejak 6 hari ini? (6)

Plasmodium vivax memiliki fase hipnozoit (dorman) yang dapat terjadi berulang-ulang selama 2-4 tahun. Masa inkubasi plasmodium vivax adalah 13-17 hari. Demam muncul kembali sejak 6 hari ini karena infeksi berulang, dan telah melewati masa inkubasi plasmodium vivax sehingga menunjukkan gejala klinis tersebut. Demam plasmodium vivax disebut demam malaria tertian karena muncul setiap 3 hari.

c. Jelaskan makna klinis dari keluhan sakit kepala dan patofisiologinya dengan demam malaria? (7)

Invasi parasit malaria menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah ke otak, sehingga suplai darah ke otak berkurang. Tubuh mengkompensasi hal tersebut dengan vasokonstriksi agar kebutuhan oksigen dan nutrisi yang dibawa darah tercukupi. Invasi parasit kembali terulang dan tubuh kembali melakukan kompensasi, hal tersebut terjadi berulang-ulang sehingga menimbulkan sakit kepala. Eritrosit yang terinfeksi menjadi kaku dan lengket pada endotel pembuluh darah, menghambat aliran darah, sehingga jaringan mengalami hipoksia.

d. Jelaskan makna klinis dari mual dan patofisiologinya dengan demam malaria? (8)

Mual dan rasa penuh disebabkan karena adanya hepatosplenomegali yang menekan gaster. Splenomegali disebabkan karena peningkatan eritrosit yang terinfeksi parasit sehingga sehingga mengaktivasi system RES untuk memfagositosis eritrosit yang terinfeksi atau tidak terinfeksi. Hepatomegali disebabkan karena peningkatan eritrosit yang terinfeksi parasit sehingga sehingga mengaktivasi system RES untuk memfagositosis eritrosit yang terinfeksi atau tidak terinfeksi dan kompensasi hemolisis dan memperbanyak jumlah sel (hiperplasi) dan adanya sporozoit yang masuk kedalam hepar banyak, maka hepar melakukan kompensasi dengan memperbanyak jumlah sel.

e. Jelaskan makna klinis dari rasa penuh di perut dan patofisiologinya dengan demam malaria? (9)

Mual dan rasa penuh disebabkan karena adanya hepatosplenomegali yang menekan gaster. Splenomegali disebabkan karena peningkatan eritrosit yang terinfeksi parasit sehingga sehingga mengaktivasi system RES untuk memfagositosis eritrosit yang terinfeksi atau tidak terinfeksi. Hepatomegali disebabkan karena peningkatan eritrosit yang terinfeksi parasit sehingga sehingga mengaktivasi system RES untuk memfagositosis eritrosit yang terinfeksi atau tidak terinfeksi dan kompensasi hemolisis dan memperbanyak jumlah sel (hiperplasi) dan adanya sporozoit yang masuk kedalam hepar banyak, maka hepar melakukan kompensasi dengan memperbanyak jumlah sel.

f. Jelaskan fase demam pada kasus ini! (10)

Pada demam intermiten suhu badan turun ke tingkat normal selama beberapa jam dalam satu hari. 3. Pemeriksaan fisik :Keadaan umum : kesadaran compos mentis, tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi 96x/menit, RR 24x/menit, temperature aksila : 39C.Kepala : sclera ikterik -/-, konjunctiva pucat +/+, Leher : pembesaran KGB -/-Thoraks : paru dan jantung dalam batas normal.Abdomen : lien teraba schuffner 4, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae (hepatosplenomegaly hubungan dengan rasa penuh di perut)Ekstremitas : edema pretibial -/-a. Jelaskan interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan fisik?i. Tachypneu (11)Rupturnya eritrosit menyebabkan pengangkutan oksigen ke jaringan berkurang. Sehingga tubuh mengkompensasi dengan peningkatan frekuensi pernapasan.

ii. Hiperpireksia (12)Merupakan mekanisme pertahanan tubuh untuk membunuh mikroorganisme patogen.

iii. Konjunctiva anemis (13)Konjunctiva anemis merupakan suatu sign bahwa terjadi destruksi eritrosit secara berlebihan akibat infeksi parasit plasmodium falciparum.

iv. Hepatomegaly (14)Hepatomegali disebabkan karena peningkatan eritrosit yang terinfeksi parasit sehingga sehingga mengaktivasi system RES untuk memfagositosis eritrosit yang terinfeksi atau tidak terinfeksi. kompensasi hemolisis dan memperbanyak jumlah sel (hiperplasi) dan adanya sporozoit yang masuk kedalam hepar banyak, maka hepar melakukan kompensasi dengan memperbanyak jumlah sel.

v. Splenomegaly(15)Splenomegali disebabkan karena peningkatan eritrosit yang terinfeksi parasit sehingga sehingga mengaktivasi system RES untuk memfagositosis eritrosit yang terinfeksi atau tidak terinfeksi.

4. Pemeriksaan penunjang :Hb 9g/dl, RBC 4,5 juta, WBC 11.000/mm3, trombosit 200.000/mm3 a. Jelaskan interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan penunjang?i. Anemia (16) Abnormal (normal 14-18 gr/dL) destruksi eritrosit secara berlebihan akibat infeksi parasit plasmodium falciparum.

ii. Leukositosis (17)Disebabkan oleh peningkatan jumla leukosit yang berperan dalam mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi mikroorganisme patogen, pada kasus oleh plasmodium vivax.

5. DDR : ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cenderung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat schuffners dot. .a. Jelaskan interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan DDR? (18)

RBC yang terinfeksi membesar karena fase skizon yang penuh dengan merozoit. Ring form merupakan gambaran dari fase trofozoit immature Ameboid merupakan stadium trofozoit dengan sitoplasma tidak teratur schuffners dot khas pada plasmodium vivax

b. Jelaskan cara melakukan pemeriksaan DDR? (19)

Prinsip: Setetes darah diwarnai dengan larutan Giemsa Alat dan Bahan:Alat:- Obyek gelas- MikroskopBahan:- Darah- Larutan Giemsa- Oil Emersi Prosedur Pemeriksaan:1)Darah diteteskan pada obyek gelas lalu diameter diperbesar kemudian biarkan kering2)Diwarnai dengan Giemsa 1 : 9 selama 30 menit atau 1 : 3 selama 7 10 menit3)Bilas dan keringkan4)Preparat yang telah ada ditetesi oil emersi5)Diperiksa dibawah mikroskop dengan perbesaran 100X Interpretasi Hasil:Positif: Bila ditemukan PlasmodiumNegatif: Bila tidak ditemukan Plasmodium

nthyshare.blogspot.com/2012/08/pemeriksaan-parasit-malaria-ddr.html

6. Apa diagnosis banding untuk kasus ini? (20) Influenza/ ISPA Demam Tifoid Demam Dengue/ DHF

http://nareragan.blogspot.com/2013/03/malaria.html

7. Bagaimana cara menegakkan diagnosis untuk kasus ini? (21)Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostik cepat (RDT Rapid Diagnostik Test). Anamnesis Pada anamnesis sangat penting diperhatikan: Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai rasa sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal Riwayat berkunjung dan bermalam 1 4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria Riwayat tinggal di daerah endemik malaria Riwayat sakit malaria Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir Riwayat mendapat transfusi darah Selain hal di atas pada penderita tersangka malaria berat, dapat ditemukan keadaan dibawah ini: Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat Keadaan umum yang lemah (tidak bisa duduk/berdiri) Kejang-kejang Panas sangat tinggi Mata atau tubuh kuning Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan Nafas cepat dan atau sesak nafas Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum Warna air seni seperti teh tua dan dapat sampai kehitaman Jumlah air seni kurang (oligouria) sampai tidak ada (anuria) Telapak tangan sangat pucat Pemeriksaan Fisik Demam (pengukuran dengan termometer > 37,5 C) Konjungtiva atau telapak tangan ikterus atau pucat Pembesaran limpa (splenomegali) Pembesaran hati (hepatomegali)

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan dengan mikroskop Pemeriksaan apusan darah tebal / DDR (DrikeDrupple) untuk menentukan ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif). Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test) Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria dengan menggunakan metode imunokromatografi dalam bentuk dipstik. Kemampuan rapid test yang beredar pada umumnya ada 2 jenis yaitu: Single, yang mampu mendiagnosis hanya infeksi P. falciparum Combo, yang mampu mendiagnosis infeksi P. falciparum dan non falciparum

http://publichealthnote.blogspot.com/2012/03/malaria.html

8. Apa diagnosis kerja untuk kasus ini? (22)Malaria et causa plasmodium falciparum

9. Jelaskan pathogenesis kasus ini? (23)

10. Jelaskan epidemiologi penyakit infeksi di Bangka yang berhubungan dengan kasus ini? (24)Indonesia memiliki sejarah yang panjang dalam penelitian dan teknik yang tepat dalampengendalian malariaTahun 2012, 74.5% kabupaten/kota di Indonesia termuak dalam daerah endemis malaria dan 45% penduduknya memiliki resiko tertular malaria. Propinsi Kepualaun Bangka Belitung (BABEL) merupakan salah satu propinsi di Indonesia dan menurut data Kementrian Kesehatan, BABEL merupakan salah satu daerah endemis malaria sedang dengan angka Annual parasite Insiden(API) tahun 2012 sebesar 1.70 per 1000 penduduk per tahun 2,3 Kabupaten Bangka merupakan salah satu kabupaten di Propinsi BABEL yang juga fokus pada pengendalian malaria. Berdasarkan laporan tahuan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka, API berada dalam kisaran 9.31 (2008)-1.70 per 1000 penduduk per tahun (2012). Akan tetapi angka API ini masih diatas target emiliminasi malaria yang ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan (API< 1 per 1000 penduduk per tahun).

http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2013/11/Artikel-Cisral-Shodiana-S2-IKM-Unpad.pdf

11. Jelaskan penatalaksaan untuk kasus ini? (25)Malaria Vivax, Malaria Ovale, Malaria Malariae1) Pengobatan Lini Pertama Malaria Vivax / Ovale

Artesunate + Amodiaquin atau Dihydroartemisinin Piperaquin

Pengobatan malaria vivax dan ovale saat ini menggunakan ACT (Artemisin Combination Therapy) yaitu Artesunate + Amodiaquin atau Dihydroartemisinin Piperaquin (DHP), yang mana DHP saat ini digunakan di Papua.

Dosis obat untuk malaria vivax sama dengan malaria falciparum, dimana perbedaannya adalah pemberian obat primaquin selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgbb.

2) Pengobatan Lini Kedua Malaria Vivax / Ovale

Kina + Primaquin

- Kina TabletTablet kina yang beredar di Indonesia adalah tablet yang mengandung 200 mg kina fosfat atau sulfat. Kina diberikan peroral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7 hari. Dosis Kina adalah 30 mg/kgbb/hari. Pemberian kina pada anak usia dibawah satu tahun harus dihitung berdasarkan berat badan.- PrimaquinDosis Primaquin adalah 0,25 mg/kgbb/hari yang diberikan selama 14 hari. Seperti pengobatan malaria pada umumnya, primaquin tidak boleh diberikan kepada: ibu hamil, bayi < 1 tahun, dan penderita defisiensi G6-PD. Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan malaria vivax yang resisten terhadap pengobatan ACT.

Tabel 5. Pengobatan Lini Kedua Malaria Vivax/Ovale Menurut Kelompok Umur

http://publichealthnote.blogspot.com/2012/03/malaria.html

12. Apa komplikasi untuk kasus ini? (26)Mual, muntah, demam, malaise, hepatomegali, splenomegali, dsb.

http://panmedical.wordpress.com/2010/04/30/malaria-%E2%80%93-komplikasi/

13. Jelaskan pencegahan untuk kasus ini? (27) Menghindari gigitan nyamuk, Tidur memakai kelambu, menggunakan obat nyamuk, memakai obat oles anti nyamuk, pasang kawat kasa pada ventilasi, menjauhkan kandang ternak dari rumah, kurangi berada di luar rumah pada malam hari.

Pengobatan pencegahan : 2 hari sebelum berangkat ke daerah endemi malaria, minum obat doksisilin 1 x 1 kapsul/ hari sampai 2 minggu setelah keluar dari lokasi endemis malaria.

Membersihkan lingkungan, Menimbun genangan air, membersihkan lumut, gotong royong membersihkan lingkungan sekitar, mencegahnya dengan kentongan.

Menebar kan pemakan jentik, Menekan kepadatan nyamuk dengan menebarkan ikan pemakan jentik. Seperti ikan kepala timah, nila merah, gupi, mujair dll.

http://panmedical.wordpress.com/2010/04/30/malaria-%E2%80%93-komplikasi/

14. Apa prognosis kasus ini? (28)Fungsionam: Dubia et bonamVitam: dubia et bonam

15. Apa SKDI kasus ini? (29)4A

HIPOTESISTn. Yasin, 38 tahun, diduga menderita malaria setelah pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu disebabkan plasmodium vivax atau plasmodium ovale.

LI1. MalariaM FAZA NAUFAL110192881726

RAHMATUL IKBAL211202991827

ALI ZAINAL ABIDIN 312211101928

ALIVIA NABDAKH413222112029

NYIMAS IRINA SILVANI5142331221LI

AL HAFIZH UTAMA6152441322LI

MAHARDIKA YANTARA7162551423LI

SHARANJIT KAUR AUTAR SINGH8172661524LI

KEYSHIA NUR YAZID9182771625LI

SHELVIA CHALISTA

JAWABAN DIKIRIM KE EMAIL IKBAL ikbalPaPezcircuit@yahoo.com