skenario b blok 23 l10

8/9/2019 Skenario B Blok 23 L10

1/73

Skenario B Blok 23 Tahun 2014

Mrs. Mima, 38-year-old pregnant oman !4"3#0 3$-eeks pregnan%y, as &rought &y her

hus&and to the "uskesmas due to %on'ulsion 2 hours ago. She has &een %omplaining o(

heada%he and 'isual distur&an%e (or the last 2 days. #%%ording to her hus&and, she has &een

su((ering (rom !ra'e)s disease sin%e 3 years ago, &ut as not ell %ontrolled.

In the examination findings:

*pon admission,

+eight 12 %m /eight kg

B" 180110 mm+g. + 120 min. 24 min.

+ead and ne%k eamination re'ealed eophtalmus and enlargement o( thyroid gland.

"reti&ial edema.

Obstetric examination:

5uter eamination (undal height 32 %m, normal presentation.

6+ 10 min.

Lab: +& 11,2 gdl she had 27 protein on urine, %ylinder -9

:. ;ophtalmus protrusio mata a&normal.

4. "reti&ial edema pengumpuan %airan se%ara a&normal di ruang interseluler di

depan ti&ia.

. Silinder &adan padat yang &er&entuk seperti tiang.

- 1 -


2/73

::. :?>@T:6:;#S: M#S#tiologi preeklampsia sampai saat ini &elum diketahui dengan pasti. Banyak teori-

teori yang dikemukakan oleh para ahli yang men%o&a menerangkan penye&a&nya,

oleh karena itu dise&ut penyakit teoriC namun &elum ada yang mem&erikan

=aa&an yang memuaskan. Teori sekarang yang dipakai se&agai penye&a&

preeklampsia adalah teori iskemia plasentaC. @amun teori ini &elum dapat

menerangkan semua hal yang &erkaitan dengan penyakit ini ustam, 1$$89.

#dapun teori-teori terse&ut adalah

o "eran "rostasiklin dan Trom&oksan

"ada preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan pada endotel

'askuler, sehingga sekresi 'asodilatator prostasiklin oleh sel-sel endotelial

plasenta &erkurang, sedangkan pada kehamilan normal prostasiklin

meningkat. Sekresi trom&oksan oleh trom&osit &ertam&ah sehingga tim&ul

'asokonstrikso generalisata dan sekresi aldosteron menurun. #ki&at peru&ahan

ini menye&a&kan pengurangan per(usi plasenta se&anyak 0D, hipertensi dan

penurunan 'olume plasma E. Foko, 20029.o "eran 6aktor :munologis

- 2 -


3/73

"reeklampsia sering ter=adi pada kehamilan : karena pada kehamilan : ter=adi

pem&entukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna.

"ada preeklampsia ter=adi komplek imun humoral dan akti'asi komplemen.

+al ini dapat diikuti dengan ter=adinya pem&entukan proteinuria.

o "eran 6aktor !enetik

"reeklampsia hanya ter=adi pada manusia. "reeklampsia meningkat pada anak

dari i&u yang menderita preeklampsia.

o :skemik dari uterus. Ter=adi karena penurunan aliran darah di uterus.

o ?e(isiensi kalsium. ?iketahui &aha kalsium &er(ungsi mem&antu

mempertahankan 'asodilatasi dari pem&uluh darah Foanne, 2009.

o ?is(ungsi dan akti'asi dari endotelial. ;erusakan sel endotel 'askuler

maternal memiliki peranan penting dalam patogenesis ter=adinya

preeklampsia. 6i&ronektin diketahui dilepaskan oleh sel endotel yang

mengalami kerusakan dan meningkat se%ara signi(ikan dalam darah anita

hamil dengan preeklampsia. ;enaikan kadar (i&ronektin sudah dimulai pada

trimester pertama kehamilan dan kadar (i&ronektin akan meningkat sesuai

dengan kema=uan kehamilan ?ra=at koerniaan9.

Me'anisme: "enye&a& ke=ang eklamptik &elum di ketahui dengan =elas

penye&a&nya. 6aktor-(aktor yang menye&a&kan kerang eklamtik yaitu

o Gasospasme %ere&ri

?is(ungsi endotel penurunan produksi prostasiklin 'asodilator kuat9

peningkatan produksi trom&oksan 'asokostriktor9 'asospasme %ere&ri

o :skemia %ere&ri

+ipertensi dalam kehamilan 'asokonstriksi pem&uluh darah dan

hipo'olemia hipoper(usi %ere&ral iskemik %ere&ral

o >dema %ere&ri

:skemia plasenta, menghasilkan oksidan radikal hidroksil9 yang merusak

mem&ran sel, nu%leus, dan protein sel endotel dis(ungsi endotel9. #ki&at

dis(ungsi endotel akan ter=adi peningkatan permea&litas mem&ran yang

mema%u transudasi %airan ke interstesial. Selain itu adanya proteinuria akan

menye&a&kan hipoal&uminemia. +al ini menurunkan tekanan onkotik plasma

- 3 -


4/73

yang akan memi%u ter=adinya di(usi %airan dari intra'askuler ke interstisial

sehingga ter=adi edem %ere&ri.

"ada pre-eklampsia ter=adi spasme pem&uluh darah otak, penurunan per(usi dan

suplai oksigen otak sampai 20D. Spasme menye&a&kan hipertensi sere&ral, (aktor

penting ter=adinya perdarahan otak dan ke=ang eklampsia.

Salah satu e(ek dari hipertensi sere&ral adalah neuro'as%ular %oupling menga%u

adanya hu&ungan akti'itas sel sara( dan peru&ahan pada aliran darah otak.

Besaran peru&ahan aliran darah sere&ral sangat erat hu&ungannya dengan akti'itas

neuron melalui rangkaian komplek yang meli&atkan neuron, glia dan sel

pem&uluh darah. @amun dalam &e&erapa keadaan seperti hipertensi, hu&ungan

akti'itas sara( dengan pem&uluh darah sere&ral akan terganggu dan menye&a&kan

ketidakseim&angan homeostatik yang akan &erperan pada dis(ungsi otak.

+ipertensi akan mempengaruhi hu&ungan akti'itas neuron dan aliran darah otak,

dan peru&ahan ini meli&atkan peru&ahan mediator kimia dari neuro'as%ular

%oupling dan dinamika dari sistim pem&uluh darah itu sendiri. ?ari &e&erapa studi

diperlihatkan &aha saluran ion pada otot pem&uluh darah dapat dipengaruhi oleh

hipertensi dan dia&etes melitus yang menye&a&kan 'asodilatasi a&normal setelah

suatu akti'itas neuron.

2. Bagaimana (isiologi i&u dan =anin usia gestasi 3$ mingguA

o "ada *anin:

"ada kehamilan aterm, &erat =anin men%apai 3200-300 gram, dengan pan=ang

0 %m. ?iameter &iparietal $, %m.

Nutrisi intrauterin:

>nergi yang diperoleh =anin dipergunakan untuk pertum&uhan dan terutama

&erasal dari glukosa. ;ele&ihan pasokan kar&ohidrat di kon'ersi men=adi

lemak dan kon'ersi ini terus meningkat sampai aterm. Se=ak kehamilan 30

minggu, hepar men=adi le&ih e(isien dan mampu melakukan kon'ersi glukosa

men=adi glikogen yang ditim&un di otot =antung otot gerak dan plasenta. Bila

ter=adi hipoksia, =anin memperoleh energi melalui gli'olisis anerobi' yang

- 4 -


5/73

&erasal daridari %adangan dalam otot =antung dan plasenta. Hadangan lemak

=anin dengan &erat 800 gram kehamilan 24 I 2 minggu9 kira 1D dari BB

pada kehamilan 3 minggu %adangan terse&ut sekitar 1D dari BB.

+airan amnion:

Golume %airan amnion saat aterm kira-kira 800 ml dan p+ J.2.

istem 'ardio(as'ular:

Tekanan darah (etus terus meningkat sampai aterm, pada kehamilan 3

minggu tekanan sistolik J mm+g dan tekanan diastolik mm+g. Sel darah

merah, kadar hemoglo&in dan packed cell volumeterus meningkat selama

kehamilan. Se&agian &esar eritrosit mengandung +&6. "ada kehamilan 1

minggu semua sel darah merah mengandung +&6. #da kehamilan 3 minggu,

terdapat J0D +&6 dan 30D +& #.

-ungsi resirasi

"ada saat aterm, sudah ter&entuk 3 I 4 generasi al'oulus. >pitel yang semula

&er&entuk ku&us meru&ah men=adi pipih saat perna(asan pertama.

-ungsi gin*al

!in=al ter&entuk dari mesone(ros, glomerulus ter&entuk sampai kehamilan

minggu ke 3. !in=al tidak terlampau diperlukan &agi pertum&uhan dan

perkem&angan =anin. "lasenta, paru dan gin=al maternal dalam keadaan normal

akan mengatur keseim&angan air dan elektrolit pada =anin. "em&entukan urine

dimulai pada minggu $ I 12. "ada kehamilan 32 minggu, produksi urine

men%apai 12 ml=am, saat aterm 28 ml=am. *rine =anin adalah komponen

utama dari %airan amnion.

istem imunologi

espon imunologi pada =anin diperkirakan mulai ter=adi se=ak minggu ke 20.

istem endo'rin

Thyroid adalah kelen=ar endokrin pertama yang ter&entuk pada tu&uh =anin."an%reas ter&entuk pada minggu ke 12 dan insulin dihasilkan oleh sel B

- 5 -


6/73

pankreas. :nsulin maternal tidak dapat meleati plasenta sehingga =anin harus

mem&entuk insulin sendiri untuk kepentingan meta&olisme glukosa.

Semua hormon pertum&uhan yang disintesa kelen=ar hipo(ise anterior terdapat

pada =anin, namun peranan se&enarnya dari hormon protein pada kehidupan

=anin &elum diketahui dengan pasti.

;ortek adrenal =anin adalah organ endokrin akti( yang memproduksi hormon

steroid dalam =umlah &esar. #tro(i kelen=ar adrenal seperti yang ter=adi pada

=anin anensepali dapat menye&a&kan kehamilan postmatur. Fanin

memproduksi TS+ I thyroid stimulating hormon se=ak minggu ke 14 yang

menye&a&kan pelepasan T3dan T4 .

o "ada ibu:

istem rerodu'si

Uterus

"ada minggu ke-38 sampai ke-40, tinggi (undus turun karena =anin mulai

masuk ke pintu atas panggul.

/abel : "erbandingan u'uran uterus &anita tida' hamil dan hamil ada

minggu 'e0!$

'uran /ida' hamil 2amil minggu 'e0!$4

"an=ang , %m 32 %m


7/73


8/73

melepaskan kele&ihan panas yang tim&ul aki&at peningkatan meta&olisme

selama masa hamil.

istem gin*al

Sering &erkemih urinary (reLuen%y9 merupakan aki&at peningkatan

sensiti'itas kandung kemih dan pada tahap selan=utnya merupakan aki&at

kompresi pada kandung kemih. "em&esaran uterus mengaki&at penekanan

pada kandung kemih sehingga menim&ulkan rasa ingin &erkemih alaupun

kandung kemih hanya &erisi sedikit urine.

istem mus'ulos'eletal

elaksasi ringan dan peningkatan mo&ilitas sendi panggul normal selama

masa hamil. +al ini merupakan aki&at elastisitas dan perlunakan &erle&ihan

=aringan kolagen dan =aringan ikat dan merupakan aki&at peningkatan hormon

seks steroid yang &ersirkulasi.

Selama trimester ketiga, otot rektus a&dominis dapat memisah, menye&a&kan

isi perut menon=ol di garis tengah tu&uh. *m&ilikus men=adi le&ih datar atau

menon=ol.

istem neurologi

"eru&ahan (isiologis spesi(ik aki&at kehamilan dapat menye&a&kan tim&ulnya

ge=ala neurologis dan neuromuskular &erikut

;ompresi sara( panggul atau stasis 'askular aki&at pem&esaran uterus

dapat menye&a&kan peru&ahan sensori di tugkai &aah.

dema yang meli&atkan sara( peri(er dapat meye&a&kan %arpal tunnel

syndrome selama trimester akhir kehamilan. Sindrom ini ditandai oleh

parestesia sensasi a&normal seperti rasa ter&akar atau gatal aki&at

gangguan pada sistem sara( sensori9 dan nyeri pada tangan yang men=alar

ke siku.

#kroestesia rasa &aal dan gatal di tangan9 yang tim&ul aki&at posisi &ahu

yang mem&ungkuk dirasakan oleh &e&erapa anita selama hamil.

@yeri kepala aki&at ketegangan umum tim&ul saat i&u merasa %emas dan

tidak pasti tentang kehamilannya.

- 8 -


9/73

+ipokalsemia dapat menye&a&kan tim&ulnya masalah neuromuskular,

seperti kram otot atau tetani.

istem encernaan

"eru&ahan pada a&domen yang dapat menim&ulkan rasa tidak nyamanmeliputi panggul &erat atau tertekan, ketegangan pada ligamentum teres uteri,

(latulen pem&entukan gas &erle&ihan dalam lam&ung9, distensi dan kram

usus, serta kontraksi uterus.

istem endo'rin

Selama masa hamil, pem&esaran moderat kelen=ar tiroid merupakan aki&at

hiperplasia =aringan glandular dan peningkatan 'askularitas. "ada kehamilan,

prolaktin serum mulai meningkat pada trimester pertama dan meningkat

se%ara progresi( sampai aterm.

3. #pa pengaruh usia i&u terhadap kehamilanA

o ;eguguran

"ada usia 3 tahun kualitas telur yang dihasilkan setiap &ulannya akan

&erkurang, alau proses menstruasi tetap &er=alan. +al ini akan menye&a&kan

se%ara geneti% telur yang tidak &aik akan &eraki&at pada kehamilan dengan

em&ryo yang mempunyai kelainan kromosom. ;e&anyakan dari em&ryo

dengan kelainan ini akan mengalami permasalahan pertum&uhan pada

trimester pertama yang akan &eraki&at kegagalan proses kehamilan yang

&erakhir dengan keguguran. ?alam hal ini tidak terlalu &anyak yang dapat

dilakukan untuk men%egah ter=adinya keguguran. "ada kasus keguguran

&erulang le&ih dari tiga kali dian=urkan untuk anda mengkonsultasikan hal inidengan dokter.

o Sindroma ?on

;elainan ini adalah merupakan permasalahan genetik pada kromosom 21.

Manusia mempunyai 23 pasang kromosom yang disertai kromosom seks.

Setiap pasang ini mempunyai nomor urut kromosom dan pada kondisi

Sindroma ?on akan didapat =umlah kromosom 21 se&anyak 3trisomi.

Se%ara klinis hal ini akan ditun=ukkan dengan adanya kelainan struktur (isik

- 9 -


10/73

mongoloid, penurunan :, dan kadang disertai dengan kelainan kongenital

lainnya. esiko ini meningkat dengan seiring &ertam&ahnya usia.

o "re-eklampsia

o ?ia&etes mellitus gestasional

o "lasenta pre'ia

"ersalinan di atas usia 3 tahun &erisiko mengalami gangguan, salah satu yang

umum adalah plasenta pre'ia. Eakni plasenta menutup =alan lahir, komplikasi

kehamilan &erupa plasenta yang tum&uh di &agian ter&aah rahim dan

menutupi seluruh atau se&agian pem&ukaan ser'iks. !angguan lain &erupa

lamanya tahapan kala dua proses pengeluaran &ayi9. "adahal ini merupakan

saat yang paling &erat karena i&u harus menge=an.

o #&ruptio "lasenta;omplikasi kehamilan dimana lapisan plasenta terpisah dari

rahim sang i&u.

o ;emungkinan memiliki &ayi dengan Berat Badan


11/73

seperti menderita penyakit diabetes mellitus atau tekanan darah tinggi%

;ondisi ini, merupakan penye&a& penting yang &iasanya ter=adi pada

anita hamil &erusia 30-40an tahun di&andingkan pada anita yang le&ih

muda, karena dapat mem&ahayakan kehamilan dan pertum&uhan &ayinya.

"engaasan kesehatan dengan &aik dan penggunaan o&at-o&atan yang

tepat mulai dilakukan se&elum kehamilan dan dilan=utkan selama

kehamilan dapat mengurangi risiko kehamilan di usia le&ih dari 3 tahun,

dan pada se&agian &esar kasus dapat menghasilkan kehamilan yang sehat.

"ara peneliti mengatakan anita di atas 3 tahun dua kali le&ih raan

di&andingkan anita &erusia 20 tahun untuk menderita tekanan darah

tinggi dan diabetespada saat pertama kali kehamilan. /anita yang hamil

pertama kali pada usia di atas 40 tahun memiliki kemungkinan se&anyak

0D menderita takanan darah tinggi dan 4 kali le&ih raan terkena

penyakit diabetes selama kehamilan di&andingkan anita yang &erusia 20

tahun pada penelitian serupa di *ni'ersity o( Hali(ornia pada tahun 1$$$.

3. isiko terhadap &ayi yang lahir pada i&u yang &erusia di atas 3 tahun

meningkat, yaitu &isa &erupa kelainan kromosom pada anak. ;elainan

yang paling &anyak mun%ul &erupa kelainanDo&n 'yndrome, yaitu se&uah

kelainan kom&inasi dari retardasi mental dan a&normalitas &entuk (isik

yang dise&a&kan oleh kelainan kromosom.

4. isiko lainnya ter=adi keguguran pada i&u hamil &erusia 3 tahun atau

le&ih. ;emungkinan ke=adian pada anita di usia 3 tahun ke atas le&ih

&anyak di&andingkan pada anita muda. "ada penelitian tahun 2000

ditemukan $D pada kehamilan anita usia 20-24 tahun. @amun risiko

meningkat men=adi 20D padausia 3-3$ tahun dan 0D pada anita usia

42 tahun. "eningkatan insiden pada kasus a&normalitas kromosom &isa

sama kemungkinannya seperti risiko keguguran.

"ada kasus >klampsia &iasanya ter=adi pada pasien pada kedua usia ekstrem

reproduksi, namun resiko eklampsia yang ter&esar ada pada perempuan N 20

tahun. isiko kematian meningkat untuk anita &erusia O3 tahun, yang tanpa

peraatan kehamilan, dan perempuan &erkulit hitam, kemungkinan &esar karena

akses yang tidak memadai untuk peraatan prenatal dan peningkatan insiden

penyakit genetik yang &erhu&ungan dengan sirkulasi antiphospholipids. *sia i&u

- 11 -


12/73


13/73

+ipertensi dalam kehamilan 'asokonstriksi pem&uluh darah dan

hipo'olemia hipoper(usi %ere&ral iskemik %ere&ral.

Sakit kepala he&at ter=adi aki&at adanya hipoper(usi otak yang mengaki&atkan'asospastik edema sehingga menim&ulkan nyeri. +al ini ter=adi aki&at pada

eklamsia ter=adi 'asokonstriksi sitemik sehingga menye&a&kan spasme arteri

pada otak, selain itu dis(ungsi endotel yang ter=adi aki&at radikal &e&as yang

dilepas plasenta, akan meningkatkan permea&ilitas mem&ran endotel yang di

perparah dengan proteinuria dapat menye&a&kan transudasi %airan dan edema,

hal ini akan menye&a&kan meningkatnya tekanan intrakranial nyeri kepala.

o !angguan 'isual

!angguan 'isual ini te=adi 2 hari yang lalu se&elum ter=adinya ke=ang. :ni

merupakan tanda dan ge=ala peringatan yang mendahului eklampsia.

5tiologi :

- "enurunan ta=am penglihatan dise&a&kan oleh tim&ulnya edema papil optik

Berndt, 1$829. !angguan penglihatan dapat pula &ersi(at %entral, aki&at

gangguan traktus 'isual di lo&us oksipitalis.


14/73

kelainan ini &iasanya ter=adi pada satu sisi dan =arang menye&a&kan

kehilangan penglihatan total seperti pada se&agian anita dengan &uta

kortikal.

- ?apat di=umpai edema dan spasme pem&uluh darah or&ital. +al ini

dise&a&kan oleh adanya peru&ahan peredaran darah dalam pusat

penglihatan di korteks sere&ri atau dalam retina.

Me'anisme :

+ipertensi dalam kehamilan pasokan darah ke arteri di retina &erkurang

spasme arteri retina gangguan penglihatan dapat &erupa pandangan ka&ur,

skotoma, amaurosis, dan a&latio retina9

Masalah 3: Menurut suaminya, dia menderita enya'it ra(e se*a' 3 tahun

yang lalu, tai tida' di'ontrol dengan bai'.

1. Bagaimana hu&ungan !ra'e)s disease yang tidak terkontrol terhadap kehamilani&u pada kasusA

+ipertiroidisme dalam kehamilan hampir selalu dise&a&kan karena penyakit

!ra'e yang merupakan suatu penyakit autoimun. Sampai sekarang etiologi

penyakit !ra'e tidak diketahui se%ara pasti. ?ilihat dari &er&agai mani(estasi dan

per=alanan penyakitnya, diduga &anyak (aktor yang &erperan dalam patogenesis

penyakit ini. ?ari hasil penelitian, masih tim&ul se=umlah pertanyaan yang &elum

ter=aa&, antara lain

o #pakah kelainan dasar penyakit tiroid autoimun ter=adi didalam kelen=ar tiroid

sendiri, didalam sistem imun atau keduanya.

o ;alau ter=adi se&agai aki&at ketidakseim&angan sistem imun, apakah kelainan

primer ter=adi pada (ungsi sel T akti(itas sel T supresor yang meningkat dan

sel T helper yang menurun atau se&aliknya9.

- 14 -


15/73

o #pakah terdapat pengaruh (aktor genetik dan lingkungan pada tahap aal

ter=adinya penyakit tiroid autoimun.

"roses autoimun didalam kelen=ar tiroid ter=adi melalui 2 %ara, yaitu

o #nti&odi yang ter&entuk &erasal dari tempat yang =auh diluar kelen=ar tiroid9

karena pengaruh antigen tiroid spesi(ik sehingga ter=adi imunitas humoral.

o Pat-Qat imun dilepaskan oleh sel-sel (olikel kelen=ar tiroid sendiri yang

menim&ulkan imunitas seluler.

#nti&odi ini &ersi(at spesi(ik, yang dise&ut se&agai Thyroid Stimulating #nti&ody

TS#&9 atau Thyroid Stimulating :munoglo&ulin TS:9. Sekarang telah dikenal

&e&erapa stimulator tiroid yang &erperan dalam proses ter=adinya penyakit !ra'e,

antara lain

1.


16/73

kaan-kaan 1$J49 telah &erhasil mendeteksi adanya +


17/73

peningkatan kadar T4 dan T3 serum dengan am&ilan yodium radioakti( yang

sangat rendah 0 I 2D9. Titer anti&odi mikrosomal kadang-kadang sangat tinggi.

6ase ini &iasanya &erlangsung selama 1 I 3 &ulan, kemudian diikuti oleh (ase

hipotiroidisme dan kesem&uhan, namun %enderung &erulang pada kehamilan

&erikutnya. Ter=adinya tiroiditis postpartum diduga merupakan rebound

phenomenondari proses otoimun yang ter=adi setelah melahirkan.

Masalah !: "emeri'saan -isi'

*pon admission,

+eight 12 %m /eight kg

B" 180110 mm+g. + 120 min. 24 min.

+ead and ne%k eamination re'ealed eophtalmus and enlargement o( thyroid gland.

"reti&ial edema.

1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme a&normalA

o /6:17) cm, 66: 7 'g

Interretasi:

ekomendasi "enam&ahan Berat Badan selama kehamilan &erdasarkan :MT

;ategori :MT ekomendasi kg9

Rendah 9 1%.8 1).7018

Normal 1%.80) 11.701

Tinggi )0)% 011.7

Obesitas ; )%


18/73

kg-11 kg 4 kg

BM: BBTB2

4 kg1,292

4 kg 2,310

23,3J kgm2 normal9

o 6" 18$=11$ mm2g. :nterpretasi +ipertensi.

o 2> 1)$ x=min. :nterpretasi Takikardia.

o >> )! x=min. :nterpretasi @ormal

Mekanisme

"ada hipertensi dalam kehamilan, tidak ter=adi in'asi sel tro(o&las ke dalan

arteri spiralis dan =aringan matriks lainnya sehingga ter=adi iskemia plasenta

yang menye&a&kan plasenta menghasilkan oksidan atau radikal &e&as. Salah

satu oksidan yang diproduksi oleh plasenta adalah radikal hidroksil yang

&ersi(at toksis terhadap mem&rane sel endotel pem&uluh darah, merusak

mem&rane sel, yang mengandung &anyak asam lemak tidak =enuh men=adi

peroksida lemak.

Sel endotel yang terpapar oleh peroksida lemak terganggunya (ungsi

endotel &ahkan merusak seluruh struktur sel endotel dis(ungsi endotel

ter=adinya &anyak gangguan yang salah satunya penurunan produksiprostasiklin "!>29 yang merupakan 'asodilator kuat, peningkatan kadar

endotelin 'asokonstriktor kuat9 dan penurunan kadar @5 'asodilator9

meningkatkan resistensi peri(er dan mema%u =antung &eker=a le&ih keras untuk

memompakan darah ke seluruh tu&uh hipertensi. +ipertensi =uga diper&erat

dengan adanya penyakit gra'e)s pada pasien yang mungkin &elum mengalami

remisi total sehingga men=adi semakin &erat ketika hamil.

- 18 -


19/73

+ipertiroidisme meningkatkan akti'itas meta&olism hampir seluruh =aringan

tu&uh. Bila sekresi hormon ini &anyak sekali, maka ke%epatan mekanisme

&asal meningkat sampai setinggi 0 sampai 100 persen diatas nilai normal.

Meningkatnya meta&olisme =aringan ini memper%epat pemakaian oksigen

sehingga meningkatkan aliran darah yang kemudian meningkatkan %urah

=antung. "eningkatan %urah =antung ditam&ah dengan eningkatan resistensi

peri(er menim&ulkan peningkatan tekanan arteri hiertensi4. "eningkatan

%urah =antung ini =uga menim&ulkan kompensasi &erupa peningkatan (rekuensi

denyut =antung, ditam&ah lagi e(ek langsung hormon tiroid yang &erle&ihan

pada eksita&ilitas =antung yang selan=utnya =uga akan meningkatkan (rekuensi

denyut =antung sehingga ter=adi takikardia.

o 5xothalmus

:nterpretasi#bnormal.

Mekanisme ;elainan mata dise&a&kan oleh reaksi autoimun pada =aringan

ikat di dalam rongga mata. Faringan ikat dengan =aringan lemaknya men=adi

hiperplasik sehingga &ola mata terdorong keluar dan otot mata ter=epit.

o 5nlargement of thyroid gland.

:nterpretasiStruma diffuse (+)

Mekanisme "ada "enyakit !ra'e, di=umpai adanya &e&erapa &ahan yang

mempunyai ker=a yang mirip dengan ker=a TS+ yang ada di dalam darah.

Biasanya &ahan-&ahan ini adalah antibody immunoglobin yang &erikatan

dengan reseptor mem&rane yang sama dengan reseptor mem&rane yang

mengikat TS+. Bahan-&ahan terse&ut merangsang akti'asi terus menerus

system %#M" di dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah tim&ulnya

hipertiroidisme. #nti&odi ini dise&ut immunoglobin perangsang(tiroid yang

disingkat se&agai TS:. Bahan ini mempunyai e(ek perangsangan yang pan=ang

ada kelen=ar tiroid, yakni 12 =am, &er&eda dengan e(ek TS+ yang hanya

&erlangsung 1 =am. Se&agai aki&atnya, sel sel sekretori pada kelen=ar tiroid

mengalami hyperplasia karena akti'itas yang &erle&ihan. "em&esaran di((use

di se&a&kan karena kelen=ar tiroid terse&ut terus menerus mensekresikan

hormone tiroid tanpa &erhenti, sehingga tidak ter&entuk pem&esaran &erupa

- 19 -


20/73

noduler. Tingginya sekresi hormone tiroid yang dise&a&kan oleh TS:

selan=utnya akan menekan pem&entukan TS+ oleh kelen=ar hipo(isis anterior.

- "retibial edema

:nterpretasi #bnormal.

Mekanisme >klampsia menim&ulkan se=umlah peru&ahan anatomis dan

pato(isiologis yang re'ersi&le, salah satunya yaitu &erkurangnya per(usi gin=al

dan (iltrasi glomerulus. 6iltrasi glomerulus yang &erkurang ter=adi aki&at

penurunan 'olume plasma yang dise&a&kan oleh peningkatan dari resistensi

arterio hipertensi9. +al ini apa&ila terus-menerus ter=adi, menye&a&kan

kerusakan sel glomerulus gin=al sehingga mengaki&atkan peningkatan

permea&ilitas mem&rana &asalis dan menim&ulkan ke&o%oran endotel.

;e&o%oran endotel ini menye&a&kan &anyak keluarnya al&umin sehingga

ter=adi hipoal&uminemia. +ipoal&uminemia menye&a&kan turunnya tekanan

osmotik koloid. ;om&inasi antara tekanan hidrostatik yang meningkat dengan

tekanan osmotik yang menurun dalam =aringan pem&uluh darah menye&a&kan

ter=adinya transudasi %airan dari ruang intra'as%ular ke ruang interstisial

sehingga ter=adi edema pada &agian depan ti&ia.

Masalah 7: "emeri'saan Obstetri

5uter eamination (undal height 32 %m, normal presentation.

6+ 10 min.


o Tinggi (undus 32 %m usia gestasi 3$ minggu9

- 20 -


21/73

Berdasarkan rumus M%?onald

*mur hamil &ulan9 tinggi (undus uteri %m9 3, %m

$,1 &ulan 3$ minggu9 tinggi (undus 3,

Tinggi (undus $,1 3, 31,8 %m.

Fika dihitung &erdasarkan rumus M%.?onald maka tinggi (undus uteri normal.

o 6+ 10 min

entang nilai normal denyut =antung =anin adalah 120-10 menit. Maka nilai

?FF6+ pada kasus 10 menit tergolong normal.

Masalah : "emeri'saan laboratorium

+& 11,2 gdl she had 27 protein on urine, %ylinder -9


"emeri'saan 2asil Normal Interetasi

+& 11,2 gd< 11-14 gd< @ormal

Rdikatakan anemia =ika kadar

+& pada trimester ::: N 11 gdB hipertensi, proteinuria, edema9

;e=ang atau koma

;adang dengan gangguan (ungsi organ

"en*elasan:

?iagnosis "> ditegakkan &erdasarkan adanya dua dari tiga ge!ala

"enam&ahan &erat &adan yang &erle&ihan ter=adi kenaikan 1 kg seminggu

&e&erapa kali

>dema peningkatan &erat &adan, pem&engkakan kaki, =ari tangan dan muka

+ipertensi diukur setelah pasien &eristirahat selama 30 menit9

Tekanan darah 140$0 mm+g #T#*

Tekanan sistolik meningkat O 30 mm+g #T#*

Tekanan diastolik O 1 mm+g

"emeriksaan penun=ang yang dapat dilakukan antara lain

?arah utin #nemia karena hemolisis mikroangiopati Biliru&in meningkat

O1,2mgdl9 Trom&ositopenia

#?T s%histo%yt, &urr %ells, e%hino%ytes.

;adar kreatinin serum ;adar kreatinin darah meningkat pada eklampsia

dikarenakan penurunan 'olume intra'askular dan penurunan la=u (iltrasi gin=al

!69. Hreatinine %learan%e mungkin kurang dari $0 mlmin1,J3m2

Tes 6ungsi +ati "ada pasien eklampsia ter=adi peningkatan kadar (ungsi hati

dikarenakan kerusakan hepatoselular dan +>


24/73

o ;adar &iliru&in total meningkat O 1,2 mgdl.

o ;adar


25/73

2. ?? dan /?

?iagnosis banding ree'lamsia berat, yaitu:

o ;ehamilan dengan sindrom ne(rotik

o ;ehamilan dengan payah =antung

o +ipertensi ;ronis

o "enyakit !in=al

o >dema ;ehamilan

o "roteinuria ;ehamilan

?iagnosis banding e'lamsia, yaitu:

o "erdarahan otak

o +ipertensi

o pilepsi :atrogenik

;e=ang pada eklampsia harus dipikirkan kemungkinan ke=ang karena penyakitlain. 5leh karena itu diagnosis &anding eklamsia men=adi sangat penting, misalnya

perdarahan otak, hipertensi, lesi otak, kelainan meta&olik, meningitis, epilepsi

iatrogenik. 5'lamsia selalu didahului oleh re0e'lamsia. "eraatan pranatal

untuk kehamilan dengan predisposisi preeklampsia perlu ketat dilakukan agar

dapat dikenal sedini mungkin ge=ala-ge=ala prodoma preeklampsia. Sering

di=umpai perempuan hamil yang tampak sehat mendadak ke=ang-ke=ang

eklampsia, karena tidak terdeteksi adanya preeklampsia se&elumnya.

- 25 -


26/73

;e=ang-ke=ang dimulai dengan ke=ang tonik. Tanda-tanda ke=ang tonik adalah

dengan dimulainya gerakan ke=ang &erupa tit%hing dari otot-otot muka

khususnya sekitar mulut, yang &e&erapa detik kemudian disusul kontraksi otot-

otot tu&uh yang menegang, sehingga seluruh tu&uh men=adi kaku. "ada keadaan

ini a=ah penderita mengalami distorsi, &ola mata menon=ol, kedua lengan (leksi,

tangan menggenggam, kedua tungkai dalam posisi in'ers. Semua otot tu&uh pada

saat ini dalam keadaan kontraksi tonik. ;eadaan ini &erlangsung 1-30 detik.

;e=ang tonik ini segera disusul dengan ke=ang klonik. ;e=ang klonik dimulai

dengan ter&ukanya rahang dengan ti&a-ti&a dan tertutup kem&ali dengan kuat

disertai pula dengan ter&uka dan tertutupnya kelopak mata. ;emudian disusul

dengan kontraksi intermiten pada otot muka dan otot-otot seluruh tu&uh. Begitu

kuat kontraksi otot-otot tu&uh ini sehingga seringkali penderita terlempar dari

tempat tidur. Seringkali pula lidah tergigit aki&at kontraksi otot rahang yang

ter&uka. ?ari mulut keluar liur yang &er&usa yang kadang-kadang disertai dengan

&er%ak-&er%ak darah. /a=ah tampak mem&engkak karena kongesti dan pada

kon=ungti'a mata di=umpai titik-titik perdarahan.

"ada aktu tim&ul ke=ang, dia(ragma ter(iksir sehingga perna(asan tertahan,

ke=ang klonik ter=adi kurang le&ih 1 menit. Setelah itu &erangsur-angsur ke=ang

melemah dan akhirnya penderita diam tidak &ergerak.


27/73

?iagnosis banding ra(e@s

"enyakit !ra'es dapat ter=adi tanpa ge=ala dan tanda yang khas sehingga diagnosis

kadang-kadang sulit didiagnosis. #tro(i otot yang =elas dapat ditemukan pada

miopati aki&at penyakit !ra'es, namun harus di&edakan dengan kelainan

neurologik primer.

"ada sindrom yang dikenal dengan (amilial dysal&uminemi% hyperthyroinemiaC

dapat ditemukan protein yang menyerupai al&umin al&umin-like protein9 didalam

serum yang dapat &erikatan dengan T4 tetapi tidak dengan T3. ;eadaan ini akan

menye&a&kan peningkatan kadar T4 serum dan 6T4:, tetapi (ree T4, T3 dan TS+

normal. ?isamping tidak ditemukan adanya gam&aran klinis hipertiroidisme,

kadar T3 dan TS+ serum yang normal pada sindrom ini dapat mem&edakannya

dengan penyakit !ra'es.

Thyrotoi% periodi% paralysis yang &iasa ditemukan pada penderita laki-laki etnik

#sia dapat ter=adi se%ara ti&a-ti&a &erupa paralysis (laksid disertai hipokalemi.

"aralisis &iasanya mem&aik se%ara spontan dan dapat di%egah dengan pem&erian

suplementasi kalium dan &eta &loker. ;eadaan ini dapat disem&uhkan dengan

pengo&atan tirotoksikosis yang adekuat.

"enderita dengan penyakit =antung tiroid terutama ditandai dengan ge=ala-ge=ala

kelainan =antung, dapat &erupa

- #trial (i&rilasi yang tidak sensiti( dengan pem&erian digoksin

- +igh-output heart (ailure

Sekitar 0D pasien tidak mempunyai latar &elakang penyakit =antung se&elumnya,

dan gangguan (ungsi =antung ini dapat diper&aiki dengan pengo&atan terhadap

tirotoksikosisnya.

/? Seorang anita 30 tahun !4"3#0 dengan kehamilan 3$ &ulan mengalami

ke=ang aki&at eklamsia dan riayat !ra'e disease.

3. >tiologi

5'lamsia:

- 27 -


28/73

>tiologi eklampsia sampai sekarang &elum diketahui dengan pasti. Banyak teori

dikemukakan, tetapi &elum ada yang mampu mem&erikan =aa&an yang

memuaskan. 5leh karen itu, eklampsia sering dise&ut se&agai The disease o$

theory. Teori yang dapat diterima harus dapat menerangkan hal-hal &erikut

o peningkatan angka ke=adian preeklampsia pada primigra'ida, kehamilan

ganda, hidramnion, dan mola hidatidosa.

o peningkatan angka ke=adian preeklampsia seiring &ertam&ahnya usia

kehamilan.

o per&aikan keadaan pasien dengan kematian =anin dalam uterus.

o penurunan angka ke=adian preeklampsia pada kehamilan-kehamilan

&erikutnya.

o mekanisme ter=adinya tanda-tanda preeklampsia, seperti hipertensi, edema,

proteinuria, ke=ang dan koma.

Sedikitnya terdapat empat hipotesis mengenai etiologi eklampsia hingga saat ini,

yaitu

o :skemia plasenta, yaitu in'asi tro(o&las yang tidak normal terhadap arteri

spiralis sehingga menye&a&kan &erkurangnya sirkulasi uteroplasenta yang

dapat &erkem&ang men=adi iskemia plasenta.

o "eningkatan toksisitas 'ery lo density lipoprotein.

o Maladaptasi imunologi, yang menye&a&kan gangguan in'asi arteri spiralis

oleh sel-sel sinsitiotro(o&las dan dis(ungsi sel endotel yang diperantarai oleh

peningkatan pelepasan sitokin, enQim proteolitik, dan radikal &e&as.

o !enetik.

Teori yang paling diterima saat ini adalah teori iskemia plasenta. @amun, &anyak

(aktor yang menye&a&kan eklampsia dan di antara (a%tor-(aktor yang ditemukan

terse&ut seringkali sukar ditentukan apakah (a%tor penye&a& atau merupakan

aki&at.

- 28 -


29/73

ra(e@s ?isease

"enye&a& yang paling umum ter=adinya tirotoksikosis dalam kehamilan adalah

penyakit !ra'e)s. "enyakit !ra'es merupakan salah satu penyakit otoimun,

dimana penye&a&nya sampai sekarang &elum diketahui dengan pasti. "enyakit ini

mempunyai predisposisi genetik yang kuat, dimana 1D penderita mempunyai

hu&ungan keluarga yang erat dengan penderita penyakit yang sama. Sekitar 0D

dari keluarga penderita penyakit !ra'es, ditemukan autoanti&odi tiroid didalam

darahnya. "roses autoimun pada organ spedi(ik ini &iasanya &erhu&ungan dengan

anti&ody yang merangsang kelen=ar tiroid seperti yang telah di&ahas se&elumnya.

#nti&ody yang merangsang kelen=ar tiroid ini thyroid(stimulating antibody9

selama kehamilan akan menurun dan pada se&agian &esar perempuan akan

menye&a&kan ter=adinya remisi kimia.

4. >pidemiologi

+ipertensi dalam kehamilan termasuk hiperensi kronik, hipertensi gestational, pre

eklampsia dan hiperensi kronik dengan superimposed pre-eklampsia. "re

eklampsia ter=adi pada 3D dari semua kehamilan atau -10D dari semua kasushipertensi dalam kehamilan. "eningkatan insiden hipertensi kronik, hipertensi

gestational dan pree%lampsia ter=adi karena peru&ahan si(at maternal seperti usia

maternal, &erat &adan se&elum kehamilan9.

+ipertiroid ditemukan pada 21000 kehamilan, dengan insidensi pada kehamilan

diatas 20 minggu adalah 2D. +ipertiroid dengan kehamilan &isa ter=adi pada

seseorang yang sudah dikenal se&agai penderita !ra'es kemudian men=adi hamil,

atau hipertiroid yang &aru diketahui saat hamil, &ahkan dapat ter=adi hipertiroid

&aru mun%ul setelah persalinan. ;husus untuk penyakit !ra'es dengan kehamilan,

hipertiroid !ra'es &iasanya men=adi le&ih &erat pada trimester pertama kehamilan,

dengan demikian insidens tertinggi hipertiroid dengan kehamilan akan ditemukan

pada umur kehamilan trimester pertama.

. "ato(isiologi

- 29 -


30/73

"ada preeklampsia yang &erat dan eklampsia dapat ter=adi per&urukan patologis

pada se=umlah organ dan sistem yang kemungkinan diaki&atkan oleh 'asospasme

dan iskemia Hunningham, 20039. /anita dengan hipertensi pada kehamilan dapat

mengalami peningkatan respon terhadap &er&agai su&stansi endogen seperti

prostaglandin, trom&oan9 yang dapat menye&a&kan 'asospasme dan agregasi

platelet. "enumpukan trom&us dan pendarahan dapat mempengaruhi sistem sara(

pusat yang ditandai dengan sakit kepala dan de(isit sara( lokal dan ke=ang.

@ekrosis gin=al dapat menye&a&kan penurunan la=u (iltrasi glomerulus dan

- 30 -

invasi trofoblast pd lapisan otot a.spiralis dan jaringan

matriks skitarn!a

"apisan otot ttap kak# dan

kras

"#mn tidak distnsi dan

dilatasi

$. spiralis rlatif

brkonstriksi

%gagalan rmodling $. spiralis

aliran dara& #troplasnta

'ipoksia dan iskmia

plasnta

(skmia mng&asilkan

oksidan

)r#sak mmbran sl* n#kl#s* dan protin

sl ndotl

+isf#ngsi

ndotl

,angg.

mtabolism

prostaglandin

prostasiklin

$ggrgasi

trombosit pd sisi

ndotl !g r#sak

tromboksan

ndotlin

/

asokontriksi

Hipertensi %gagalan

a#torg#lasi

otak

pasm artri

rtina

dma rtinargangan

slap#t

mnigns

asospasm*

iskmia* dma

otak

Gangg.

penglihat

an

Sakit

kepala

prmabilita

s kapilr

r#ba&an sl

ndotl

kapilr

glomr#l#s

tkanan

onkotik

protin#r

ia

&ipoalb#min

miarpinda&anairan

itravask#lar

k

intrstiti#mEdema


31/73

proteinuria. ;erusakan hepar dari nekrosis hepatoseluler menye&a&kan nyeri

epigastrium dan peningkatan tes (ungsi hati. Mani(estasi terhadap kardio'askuler

meliputi penurunan 'olume intra'askular, meningkatnya %ardia% output dan

peningkatan tahanan pem&uluh peri(er. "eningkatan hemolisis mi%roangiopati

menye&a&kan anemia dan trom&ositopeni. :n(ark plasenta dan o&struksi plasenta

menye&a&kan pertum&uhan =anin terham&at &ahkan kematian =anin dalam rahim

Mi%hael, 2009.

a. "eru&ahan kardio'askuler.

!angguan (ungsi kardio'askuler yang parah sering ter=adi pada preeklampsia

dan eklampsia. Ber&agai gangguan terse&ut pada dasarnya &erkaitan dengan

peningkatan a(terload =antung aki&at hipertensi, preload =antung yang se%ara

nyata dipengaruhi oleh &erkurangnya se%ara patologis hiper'olemia kehamilan

atau yang se%ara iatrogenik ditingkatkan oleh larutan onkotik atau kristaloid

intra'ena, dan akti'asi endotel disertai ekstra'asasi ke dalam ruang

ektra'askular terutama paru Hunningham, 20039.

&. Meta&olisme air dan elektrolit

+emokonsentrasi yang menyerupai preeklampsia dan eklampsia tidak

diketahui penye&a&nya. Fumlah air dan natrium dalam tu&uh le&ih &anyak

pada penderita preeklampsia dan eklampsia daripada pada anita hamil &iasa

atau penderita dengan hipertensi kronik. "enderita preeklampsia tidak dapat

mengeluarkan dengan sempurna air dan garam yang di&erikan. +al ini

dise&a&kan oleh (iltrasi glomerulus menurun, sedangkan penyerapan kem&ali

tu&ulus tidak &eru&ah. >lektrolit, kristaloid, dan protein tidak menun=ukkan

peru&ahan yang nyata pada preeklampsia. ;onsentrasi kalium, natrium, dan

klorida dalam serum &iasanya dalam &atas normal Tri=atmo, 200 9.

%. Mata

?apat di=umpai adanya edema retina dan spasme pem&uluh darah. Selain itu

dapat ter=adi a&lasio retina yang dise&a&kan oleh edema intra-okuler dan

merupakan salah satu indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan. !e=ala

lain yang menun=ukan tanda preeklampsia &erat yang mengarah padaeklampsia adalah adanya skotoma, diplopia, dan am&liopia. +al ini dise&a&kan

- 31 -


32/73

oleh adanya peru&ahan preedaran darah dalam pusat penglihatan di korteks

sere&ri atau di dalam retina ustam, 1$$89.

d. 5tak

"ada penyakit yang &elum &erlan=ut hanya ditemukan edema dan anemia pada

korteks sere&ri, pada keadaan yang &erlan=ut dapat ditemukan perdarahan

Tri=atmo, 2009.

e. *terus

#liran darah ke plasenta menurun dan menye&a&kan gangguan pada plasenta,

sehingga ter=adi gangguan pertum&uhan =anin dan karena kekurangan oksigen

ter=adi gaat =anin. "ada preeklampsia dan eklampsia sering ter=adi

peningkatan tonus rahim dan kepekaan terhadap rangsangan, sehingga ter=adi

partus prematur.

(. "aru-paru

;ematian i&u pada preeklampsia dan eklampsia &iasanya dise&a&kan oleh

edema paru yang menim&ulkan dekompensasi kordis. Bisa =uga karena

ter=adinya aspirasi pneumonia, atau a&ses paru ustam, 1$$89.

. 6aktor risiko

Terdapat &anyak (aktor risiko untuk ter=adinya hipertensi dalam kehamilan, yang

dapat dikelompokkan dalam (aktor risiko se&agai &erikut

o "rimigra'ida, primipaternitas

o +iperplasentosis, misalnya mola hidatidosa, kehamilan multipel, dia&etes

mellitus, hidrops (etalis, &ayi &esar

o *mur yang ekstrim terlalu muda atau terlalu tua9

o iayat keluarga pernah preeklampsiaeklampsia

o iayat komplikasi kehamilan pada kehamilan se&elumnya

- 32 -


33/73

o "enyakit-penyakit gin=al dan hipertensi yang sudah ada se&elum hamil

o 5&esitas

o ;ondisi sosial ekonomi yang rendah

J. Mani(estasi klinis

>klampsia dapat ter=adi saat antepartum, intrapartum atau postpartum 48 =am

postpartum9. >klampsia paling sering ter=adi pada trimester terakhir dan men=adi

semakin sering mendekati aterm. #da 4 (ase eklamsia

o Premonitory stage, ge=ala seperti preeklampsia &erat, yaitu

o T? Sistolik 10 mm+g, ?iastolik 110 mm+g

o "roteinuria O gr24 =am atau 47

o 5ligouria N 00 ml24 =am U kadar kreatinin naik

o !angguan 'isual sere&ral

o @yeri epigastrium kuadran kanan atas a&domen

o >dema paru

o "ertum&uhan =anin terham&at

o Sindrom +>


34/73

Mendadak rahang mulai mem&uka dan menutup se%ara kuat, dan segera

diikuti oleh kelopak mata. 5tot-otot a=ah yang lain dan kemudian semua otot

melakukan kontraksi dan relaksasi &ergantian se%ara %epat. !erakan otot

sedemikian kuatnya sehingga anita yang &ersangkutan dapat terlempar dari

tempat tidur dan apa&ila tidak dilindungi, lidahnya tergigit oleh gerakan

rahang yang he&at. 6ase ini dapat &erlangsung selama satu menit. Se%ara

&ertahap gerakan otot men=adi le&ih lemah dan =arang sampai akhirnya tidak

&ergerak. Sepan=ang serangan, dia(ragma ter(iksasi dan pernapasan tertahan.

Selama &e&erapa detik, akan men=adi seolah-olah sekarat aki&at henti napas,

tetapi kemudian ia menarik napas dalam, pan=ang dan &er&unyi lalu kem&ali

&ernapas.

o 'tage o$ coma

:a kemudian mengalami koma dan tidak akan mengingat serangan ke=ang

terse&ut maupun ke=adiaan sesaat se&elum atau sesudah &angkitan ke=ang.

@amun, seiring aktu ingatan itu akan pulih kem&ali.

;e=ang pertama &iasanya men=adi pendahulu ke=ang-ke=ang &erikutnya yang

=umlahnya dapat &er'ariasi. "ada kasus yang =arang, ke=ang ter=adi &erurutanse%ara %epat sehingga tampak seperti mengalami ke=ang yang &erkepan=angan

dan hampir kontinu. ?urasi koma setelah ke=ang pun &er'ariasi. @amun durasi

koma yang pan=ang tidak menye&a&kan kematian. ;ematian le&ih sering

dise&a&kan oleh &engkitan ke=ang yang &erulang-ulang.


35/73

Sakit kepala he&at 80D9, pada &agian depan atau &elakang kepala yang

diikuti dengan peningkatan tekanan darah yang a&normal. Sakit kepala

terse&ut terus menerus dan tidak &erkurang dengan pem&erian aspirin atau

o&at sakit kepala lain

*dema anasarka 0D9

!angguan 'isus 40D9, seperti penglihatan ka&ur dan photopo&ia, pasien akan

melihat kilatan-kilatan %ahaya.

@yeri a&domen kuadran kanan atas atau epigastrium dengan mual 20D9

:rita&el dan i&u merasa gelisah dan tidak &isa &ertoleransi dengan suara &erisik

atau gangguan lainnya

@yeri perut atau nyeri perut pada &agian ulu hati yang kadang disertai dengan

muntah.

8. Tatalaksana

"reeklampsia->klampsia

a. "era&atan 5'lamsia

"eraatan dasar eklampsia yang utama ialah terpai suporti( untuk sta&ilisasi

(ungsi 'ital, yang harus selalu diingat #iray, Breathing, Hir%ulation #BH9,

mengatasi dan men%egah ke=ang, mengatasi hipoksemia dan asidemia

men%egah trauma pada pasien pada aktu ke=ang, mengendalikan tekanan

darah, khususnya pada aktu krisis hipertensi, melahirkan =anin pada aktu

yang tepat dan dengan %ara yang tepat. "eraatan medikamentosa dan

peraatan suporti( eklampsia, merupakan peraatan yang sangat penting.

Tu=uan utama pengo&atan medikamentosa eklampsia ialah men%egah dan

menghentikan ke=ang, men%egah dan mengatasi penyulit, khususnya hipertensi

krisis, men%apai sta&ilisasi i&u seoptimal mungkin sehingga dapat melahirkan

=anin pada saat dan dengan %ara yang tepat.

b. "engobatan medi'amentosao Obat anti 'e*ang:

- 35 -


36/73

5&at antike=ang yang men=adi pilihan pertama ialah magnesium sul(at.

Bila dengan =enis o&at ini ke=ang masih sukar diatasi, dapat dipakai o&at

=enis lain, misalnya tiopental. ?iaQepam dapat dipakai se&agai alternati(

pilihan, namun mengingat dosis yang diperlukan sangat tinggi, pem&erian

diaQepan hanya dilakukan oleh mereka yang telah &erpengalaman.

"em&erian diuretikum hendaknya selalu disertai dengan memonitor

plasma elektrolit. 5&at kardiotonika ataupun o&at-o&at anti hipertensi

hendaknya selalu disiapkan dan di&erikan &enar-&enar atas indikasi.

o Magnesium ulfat MgO!4:

"em&erian magnesium sul(at pada dasarnya sama seperti pem&erian

magnesium sul(at pada preeklampsia &erat. "engo&atan suporti( terutama

ditu=ukan untuk gangguan (ungsi organ-organ penting, misalnya tindakan-tindakan untuk memper&aiki asidosis, mempertahankan 'entilasi paru-

paru, mengatur tekanan darah, men%egah dekompensasi kordis.

"ada penderita yang mengalami ke=ang dan koma, nursing %are sangat

penting misalnya meliputi %ara-%ara peraatan penderita dalam suatu

kamar isolasi, men%egah aspirasi, mengatur in(us penderita, dan

monitoring produksi urin.

o "era&atan ada &a'tu 'e*ang

"ada penderita yang mengalami ke=ang, tu=uan pertama pertolongan ialahmen%egah penderita mengalami trauma aki&at ke=ang-ke=ang terse&ut.

?iraat di kamar isolasi %ukup terang, tidak di kamar gelap, agar &ila

ter=adi sianosis segera dapat diketahui. "enderita di&aringkan di tempat

tidur yang le&ar, dengan rail tempat tidur harus dipasang dan dikun%i

dengan kuat. Selan=utnya masukkan sudap lidah ke dalam mulut penderita

dan =angan men%o&a melepas sudap lidah yang sedang tergigit karena

dapat mematahkan gigi. ;epala direndahkan dan daerah oro(aring diisap.

+endaknya di=aga agar kepala dan ekstremitas penderita yang k=ang tidak

terlalu kuat menghentak-hentak &enda keras di sekitarnya. 6iksasi &adan

pada tempat tidur harus %ukup kendor, guna menghindari (raktur. Bila

penderita selesai ke=ang-ke=ang, segera &eri oksigen.

c. "engobatan Obstetri'

Sikap terhadap kehamilan ialah semua kehamilan dengan eklampsia harus

diakhiri, tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan =anin. "ersalinan

diakhiri &ila sudah men%apai sta&ilisasi pemulihan9 hemodinamika dan

- 36 -


37/73

meta&olisme i&u. "ada peraatan pas%apersalinan, &ila persalinan ter=adi

per'aginam, monitoring tanda-tanda 'ital dilakukan se&agaimana laQimnya.

d. "era&atan "ost "artum

o #nti kon'ulsan diteruskan sampai 24 =am postpartum atau ke=ang yang

terakhir.o Teruskan terapi hipertensi =ika tekanan diastoli% masih O $0mm+g .

o


38/73

kedua dan ketiga, dosis "T* se&aiknya diturunkan serendah mungkin.

?osis "T* di&aah 300 mg per hari diyakini tidak menim&ulkan

gangguan (aal tiroid neonatus. Bahkan hasil penelitian Hheron

menun=ukkan &aha dari 11 neonatus hanya 1 yang mengalami

hipotiroidisme setelah pem&erian 400 mg "T* perhari pada i&u hamil

hipertiroidisme. @amun keadaan hipertiroidisme maternal ringan masih

dapat ditolerir oleh =anin daripada keadaan hipotiroidisme. 5leh karena itu

kadar T4 dan T3 serum hendaknya dipertahankan pada &atas normal

tertinggi.

Selama trimester ketiga dapat ter=adi penurunan kadar TS#& se%ara

spontan, sehingga penurunan dosis "T* tidak menye&a&kan eksaser&asi

hipertiroidisme. Bahkan pada ke&anyakan pasien dapat ter=adi remisi

selama trimester ketiga, sehingga kadang-kadang tidak diperlukan

pem&erian o&at-o&at anti tiroid. @amun Pakari=a dan M%;enQie

menyatakan &aha alaupun ter=adi penurunan kadar TS#& selama

trimester ketiga, hal ini masih dapat menim&ulkan hipertiroidisme pada

=anin dan neonatus. 5leh karena itu dian=urkan untuk tetap meneruskan

pem&erian "T* dosis rendah 100-200 mg perhari9. ?engan dosis ini

diharapkan dapat mem&erikan perlindungan terhadap neonatus dari

keadaan hipertiroidisme.

Biasanya =anin mengalami hipertiroidisme selama kehidupan intra uterin

karena i&u hamil yang hipertiroidisme tidak mendapat pengo&atan atau

mendapat pengo&atan anti tiroid yang tidak adekuat. Bila keadaan

hipertiroidisme masih &elum dapat dikontrol dengan panduan pengo&atan

diatas, dosis "T* dapat dinaikkan sampai 00 mg perhari dan di&erikan

le&ih sering, misalnya setiap 4 I =am. #lasan mengapa "T* masih dapat

di&erikan dengan dosis tinggi ini &erdasarkan hasil penelitian !ardner dan

kaan-kaan &aha kadar "T* didalam serum pada trimester terakhir

masih le&ih rendah di&andingkan kadarnya post partum. @amun dosis

diatas 00 mg perhari tidak dian=urkan.

"em&erian o&at-o&at anti tiroid pada masa menyusui dapat pula

mempengaruhi (aal kelen=ar tiroid neonatus. MetimaQol dapat dengan

mudah meleati #S: sedangkan "T* le&ih sukar. 5leh karena itu

- 38 -


39/73

metimaQol tidak dian=urkan pada anita yang sedang menyusui. Setelah

pem&erian 40 mg metimaQol, se&anyak J0 ug meleati #S: dan sudah

dapat mempengaruhi (aal tiroid neonatus. Se&aliknya hanya 100 ug "T*

yang meleati #S: setelah pem&erian dosis 400 mg dan dengan dosis ini

tidak menye&a&kan gangguan (aal tiroid neonatus. Menurut


40/73

"em&edahan hanya dilakukan terhadap mereka yang hipersensiti( terhadap

o&at-o&at anti tiroid atau &ila o&at-o&at terse&ut tidak e(ekti( dalam

mengontrol keadaan hipertiroidisme serta apa&ila ter=adi gangguan

mekanik aki&at penekanan struma. Se&elum dilakukan tindakan operati(,

keadaan hipertiroisme harus dikendalikan terle&ih dahulu dengan o&at-

o&at anti tiroid untuk menghindari ter=adinya krisis tiroid. Setelah operasi,

pasien hendaknya diaasi se%ara ketat terhadap kemungkinan ter=adinya

hipotiroidisme. Bila ditemukan tanda-tanda hipotiroidisme, dian=urkan

untuk di&erikan suplementasi hormon tiroid.

$. ;omplikasi

o ;ondisi hipertiroid

;omplikasi pada i&u yang &erkaitan dengan hipertiroid dapat dilihat pada

ta&el &erikut

;omplikasi maternal ;omplikasi (etus

Mis%arriage BB


41/73

'entrikel kiri kem&ali normal &e&erapa minggu setelah serum T4 kem&ali

normal.

;risis tiroid adalah komplikasi parah yang =arang ter=adi dan merupakan

komplikasi yang mengan%am nyaa. ;risis tiroid ter=adi pada 1-2D pasien

hipertiroid dalam kehamilan. 6aktor presipitasi seperti in(eksi, trauma, &edah,

dia&etes ketoasidosis, pree%lampsia, plasenta pre'ia dan induksi kelahiran &isa

&erkem&ang men=adi krisis tiroid.

o ;ondisi eklampsia

;erusakan neurologis permanen karena ke=ang &erulang

"erdarahan intra%ranial

:nsu(isiensi gin=al dan gagal gin=al akut

"ertum&uhan =anin terham&at, a&ruption plasenta, oligohidramnion

"eru&ahan hepar, rupture hepar =arang9

?ampak hematologis, ?:H

"eningkatan risiko preeklampsia atau eklampsia &erulang pada kehamilan

selan=utnya

;ematian i&u =anin.

10. "en%egahan

"enerangan tentang man(aat diet dan istirahat &erguna dalam pen%egahan.

:stirahat tidak selalu &er&aring ditempat tidur, namun peker=aan sehari-hari perlu

dikurangi, dan dian=urkan le&ih &anyak duduk dan &er&aring. ?iet tinggi protein

dan rendah lemak, kar&ohidrat, garam dan penam&ahan &erat &adan yang tidak

&erle&ihan perlu dian=urkan.

"ada umumnya tim&ulnya eklamsia dapat di%egah, atau (rekuensinya dikurangi.

*saha-usaha untuk menurunkan (rekuensi eklamsia terdiri atas

a. Meningkatkan =umlah &alai pemeriksaan antenatal dan mengusahakan agar

semua anita hamil memeriksakan diri se=ak hamil-muda.

- 41 -


42/73

&. Men%ari pada tiap pemeriksaan tanda-tanda preeklamsia dan mengo&atinya

segera apa&ila ditemukan.

%. Mengakhiri kehamilan sedapat-dapatnya pada kehamilan 3 minggu ke atas

apa&ila setelah diraat tanda-tanda preeklamsia tidak =uga dapat dihilangkan.

d. Berdasarkan teori iskemik plasenta, radikal &e&as dan dis(ungsi endotel yang

dapatmenye&a&kan hipoksia dan iskemik plasenta, yang pada akhirnya

menghasilkanoksidan radikal &e&as9 dalam tu&uh, sehingga untuk

men%egahnya &isa di&erikanantioksidan, yang di&agi men=adi 3 golongan

- #ntioksidan primer

#ntioksidan primer &erperan untuk men%egah pem&entukan radikal &e&as

&arudengan memutus reaksi &erantai dan mengu&ahnya men=adi produk

yangle&ihsta&il. Hontoh antioksidan primer, ialah enQimsuperoksida

dimustase S5?9,katalase,dan glutation dimustase.

- #ntioksidan Sekunder

#ntioksidan sekunder &er(ungsi menangkap senyaa radikal serta

men%egahter=adinya reaksi &erantai. Hontoh antioksidan sekunder

diantaranya yaitu 'itamin >, Gitamin H, dan V-karoten.

- #ntioksidan Tersier

#ntioksidan tersier &er(ungsi memper&aiki kerusakan sel dan =aringan

yangdise&a&kan oleh radikal &e&as. Hontohnya yaitu enQim yang

memper&aiki ?@# pada inti sel adalah metionin sul(oksida reduktase

11. "rognosis

>klampsia selalu men=adi masalah yang serius, &ahkan merupakan salah satu

keadaan paling &er&ahaya dalam kehamilan. Statistik menun=ukkan di #merika

Serikat kematian aki&at eklampsia mempunyai ke%enderungan menurun dalam 40

tahun terakhir, dengan persentase 10D - 1D. #ntara tahun 1$$1 I 1$$J kira I

kira D dari seluruh kematian i&u di #merika Serikat adalah aki&at eklampsia,

=umlahnya men%apai 20J kematian. ;enyataan ini mengindikasikan &aha

eklampsia dan pre eklamsia &erat harus selalu dianggap se&agai keadaan yang

mengan%am =ia i&u hamil.

"ada kasus

Aitam : ?ubia at 6onam

- 42 -


43/73

-ungsionam : ?ubia at 6onam

Btergantung enanganan yang diberi'an teat atau tida' dan *uga

tergantung dari era&atan sesudah ibu melahir'an bai' untu' *anin

mauun ibu.

12. S;?:

o +ipertensi pada kehamilan 2

/ing'at 'emamuan ): mendiagnosis dan meru*u'


44/73

:G. +:"5T>S:S

@y. Mima, 38 tahun, !4"3#0, gestasi 3$ minggu, mengalami impending eklampsia

dengan riayat !ra'e)s disease yang tidak terkontrol.

G. #@:@! :SS*>

1. #natomi I (isiologi organ reproduksi dan tiroid

#natomi (isiologi sistem reproduksi anita di&agi men=adi 2 &agian yaitu alat

reproduksi anita &agian dalam yang terletak di dalam rongga pel'is, dan

alatreproduksi anita &agian luar yang terletak di perineum.

#lat genitalia anita &agian luar

a. Mons 'eneris Mons pu&is

?ise&ut =uga gunung 'enus merupakan &agian yang menon=ol di &agian

depan sim(isis terdiri dari =aringan lemak dan sedikit =aringan ikat setelah

deasa tertutup oleh ram&ut yang &entuknya segitiga.

Mons pu&is mengandung &anyak kelen=ar se&asea minyak9 &er(ungsi

se&agai &antal pada aktu melakukan hu&ungan seks.

&. Bi&ir &esar


45/73

Merupakan kelan=utan dari mons 'eneris &er&entuk lon=ong, pan=ang la&ia

mayora J-8 %m, le&ar 2-3 %m dan agak merun%ing pada u=ung &aah.

;edua &i&ir ini di&agian &aah &ertemu mem&entuk perineum, permukaan

terdiri dari

19 Bagian luar. Tertutup oleh ram&ut yang merupakan kelan=utan dari

ram&ut pada mons 'eneris.

29 Bagian dalam. Tanpa ram&ut merupakan selaput yang mengandung

kelen=ar se&asea lemak9.

%. Bi&ir ke%il la&ia minora9

Merupakan lipatan kulit yang pan=ang, sempit, terletak di&agian dalam

&i&ir &esar la&ia mayora9 tanpa ram&ut yang meman=ang kea rah &aah

klitoris dan menyatu dengan (our%hette, semantara &agian lateral dan

anterior la&ia &iasanya mengandung pigmen, permukaan medial la&ia

minora sama dengan mukosa 'agina yaitu merah muda dan &asah.

d. ;litoris

Merupakan &agian penting alat reproduksi luar yang &ersi(at erektil,, dan

letaknya dekat u=ung superior 'ul'a. 5rgan ini mengandung &anyak

pem&uluh darah dan serat sara( sensoris sehingga sangat sensiti'e analog

dengan penis laki-laki. 6ungsi utama klitoris adalah menstimulasi dan

meningkatkan ketegangan seksual.

e. Gesti&ulum

Merupakan alat reproduksi &agian luar yang &er&entuk seperti perahu atau

lon=ong, terletak di antara la&ia minora, klitoris dan (our%hette. Gesti&ulum

terdiri dari muara uretra, kelen=ar parauretra, 'agina dan kelen=ar

para'agina. "ermukaan 'esti&ulum yang tipis dan agak &erlendir mudah

teriritasi oleh &ahan kimia, panas, dan (riksi.

(. "erinium

Merupakan daerah muskular yang ditutupi kulit antara introitus 'agina dan

anus. "erinium mem&entuk dasar &adan perinium.

- 45 -


46/73

g. ;elen=ar Bartholin

;elen=ar penting di daerah 'ul'a dan 'agina yang &ersi(at rapuh dan

mudah ro&ek. "ada saat hu&ungan seks pengeluaran lendir meningkat.

h. +imen Selaput dara9

Merupakan =aringan yang menutupi lu&ang 'agina &ersi(at rapuh dan

mudah ro&ek, himen ini &erlu&ang sehingga men=adi saluran dari lender

yang di keluarkan uterus dan darah saat menstruasi.

i. 6our%hette

Merupakan lipatan =aringan trans'ersal yang pipih dan tipis, terletak pada

pertemuan u=ung &aah la&ia mayoradan la&ia minora. ?i garis tengah

&erada di &aah ori(isium 'agina. Suatu %ekungan ke%il dan (osa

na'ikularis terletak di antara (our%hette dan himen.

#lat genitalia anita &agian dalam

a. Gagina

Gagina adalah suatu tu&a &erdinding tipis yang dapat melipat dan mampu

meregang se%ara luas karena ton=olan ser'iks ke &agian atas 'agina.

"an=ang dinding anterior 'agina hanya sekitar $ %m, sedangkan pan=ang

dinding posterior 11 %m. Gagina terletak di depan re%tum dan di &elakang

kandung kemih. Gagina merupakan saluran muskulo-mem&raneus yang

- 46 -


47/73

menghu&ungkan rahim dengan 'ul'a. Faringan muskulusnya merupakan

kelan=utan dari muskulus s(ingter ani dan muskulus le'ator ani oleh karena

itu dapat dikendalikan.

"ada dinding 'agina terdapat lipatan-lipatan melintang dise&ut rugae dan

terutama di &agian &aah. "ada pun%ak u=ung9 'agina menon=ol ser'iks

pada &agian uterus. Bagian ser'ik yang menon=ol ke dalam 'agina di se&ut

portio. "ortio uteri mem&agi pun%ak 'agina men=adi empat yaitu (ornik

anterior, (ornik posterior, (ornik dekstra, (ornik sinistra.

Sel dinding 'agina mengandung &anyak glikogen yang menghasilkan asam

susu dengan "+ 4,. ;easaman 'agina mem&erikan proteksi terhadap

in(eksi. 6ungsi utama 'agina yaitu se&agai saluran untuk mengeluarkan

lendir uterus dan darah menstruasi, alat hu&ungan seks dan =alan lahir pada

aktu persalinan.

&. *terus

Merupakan =aringan otot yang kuat, &erdinding te&al, muskular, pipih,

%ekung dan tampak seperti &ola lampu &uah peer ter&alik yang terletak di

pel'is minor di antara kandung kemih dan re%tum. *terus normal memiliki

&entuk simetris, nyeri &ila ditekan, li%in dan tera& a padat. *terus terdiri

dari tiga &agian yaitu (undus uteri yaitu &agian %orpus uteri yang terletak

di atas kedua pangkal tu&a (allopi, %orpus uteri merupakan &agian utama

yang mengelilingi ka'um uteri dan &er&entuk segitiga, dan se'iks uteri

yang &er&entuk silinder. ?inding &elakang, dinding depan dan &agian atas

tertutup peritoneum sedangkan &agian &aahnya &erhu&ungan dengan

kandung kemih.

*ntuk mempertahankan posisinya uterus disangga &e&erapa ligamentum,

=aringan ikat dan peritoneum. *kuran uterus tergantung dari usia anita,

pada anak-anak ukuran uterus sekitar 2-3 %m, nullipara -8 %m, dan

multipara 8-$ %m. ?inding uterus terdiri dari tiga lapisan yaitu peritoneum,

miometrium lapisan otot, dan endometrium.

#natomi-6isiologi Tiroid

- 47 -


48/73

;elen=ar tiroid merupakan organ endokrin yang terletak pada leher &agian

&aah di se&elah anterior trakea !am&ar 19. ;elen=ar ini merupakan

kelen=ar endokrin yang paling &anyak 'askularisasinya, di&ungkus oleh

kapsula yang &erasal dari lamina pretra%heal (as%ia pro(unda. ;apsula ini

melekatkan tiroid ke laring dan trakea. ;elen=ar ini terdiri atas dua &uah

lo&us lateral yang dihu&ungkan oleh suatu =em&atan =aringan isthmus tiroid

yang tipis di&aah kartilago kriko idea di leher, dan kadang-kadang terdapat

lo&us piramidalis yang mun%ul dari isthmus di depan laring. ;elen=ar tiroid

mempunyai pan=ang W %m, le&ar 3 %m, dan dalam keadaan normal kelen=ar

tiroid pada orang deasa &eratnya antara 10 sampai 20 gram. #liran darah

kedalam tiroid per gram =aringan kelen=ar sangat tinggi W mlmenitgram

tiroid9.

!am&ar 1. #natomi kelen=ar tiroid

Sel-sel epitel (olikel merupakan tempat sintesis hormon tiroid

danmengakti(kan pelepasannya dalam sirkulasi. Pat koloid, triglo&ulin,

merupakan tempat hormon tiroid disintesis dan pada akhirnya disimpan.

?ua hormon tiroid utama yang dihasilkan oleh (olikel-(olikel adalah tiroksin

T49 dan triiodotironin T39. Sel pensekresi hormon lain dalam kelen=ar tiroid

yaitu sel para(olikular yang terdapat pada dasar (olikel dan &erhu&ungan

dengan mem&ran (olikel, sel ini mensekresi hormon kalsitonin, suatu hormon

yang dapat merendahkan kadar kalsium serum dan dengan demikian ikut

&erperan dalam pengaturan homeostasis kalsium.

- 48 -


49/73

Tiroksin T49 mengandung empat atom yodium dan triiodotironin T39

mengandung tiga atom yodium. T4 disekresi dalam =umlah le&ih &anyak

di&andingka n dengan T3, tetapi apa&ila di&andingkan milligram per

milligram, T3 merupakan hormon yang le&ih akti( daripada T4. 6ungsi utama

hormon tiroid T3 dan T4 adalah mengendalikan akti'itas meta&olik seluler.

;edua hormon ini &eker=a se&agai alat pa%u umum dengan memper%epat

proses meta&olisme. +ormon tiroid merangsang konsumsi 52 pada se&agian

&esar sel di tu&uh, mem&antu mengatur meta&olisme lemak dan kar&ohidrat,

dan penting untuk pertum&uhan dan pematangan normal. +ormon-hormon

tiroid memiliki e(ek pada pertum&uhan sel, perkem&angan dan meta&olisme

energi. >(ek-e(ek ini &ersi(at genomi%, melalui pengaturan ekspresi gen, dan

yang tidak &ersi(at genomi%, melalui e(ek langsung pada sitosol sel, mem&ran

sel, dan mitokondria. +ormon tiroid =uga merangsang pertum&uhan somatis

dan &erperan dalam perkem&angan normal sistem sara( pusat. +ormon ini

tidak esensial &agi kehidupan, tetapi ketiadaannya menye&a&kan perlam&atan

perkem&angan mental dan (isik, &erkurangnya daya tahan tu&uh terhadap

dingin, serta pada anak-anak tim&ul retardasi mental dan ke%e&olan

dar(isme9. Se&aliknya, sekresi tiroid yang &erle&ihan menye&a&kan &adan

men=adi kurus, gelisah, takikardia, tremor, dan kele&ihan pem&entukan panas.

2. !ra'es) disease

- ?efinisi

*raves+ disease !?9 adalah penyakit otoimun dimana tiroid terlalu akti(,

menghasilkan =umlah yang &erle&ihan dari hormon tiroid ketidakseim&angan

meta&olisme serius yang dikenal se&agai hipertiroidisme dan tirotoksikosis9

dan kelainannya dapat mengenai mata dan kulit. "enyakit !ra'es merupakan

&entuk tirotoksikosis yang tersering di=umpai dan dapat ter=adi pada segala

usia, le&ih sering ter=adi pada anita di&anding pria. Sindroma ini terdiri dari

satu atau le&ih dari gam&aran tirotoksikosis, goiter, ophtalmopathy

eopthalmus9, dermopathy preti&ial myedema9.

- 5tiologi dan -a'tor "redisosisi

- 49 -


50/73

!? merupakan suatu penyakit otoimun yaitu saat tu&uh menghasilkan

anti&odi yang menyerang komponen spesi(ik dari =aringan itu sendiri, maka

penyakit ini dapat tim&ul se%ara ti&a-ti&a dan penye&a&nya masih &elum

diketahui. +al ini dise&a&kan oleh autoanti&odi tiroid TS+-#&9 yang

mengakti(kan reseptor TS+ TS+9, sehingga merangsang tiroid sintesis dan

sekresi hormon, dan pertum&uhan tiroid menye&a&kan gondok mem&esar

di(us9.

Saat ini diidenti(ikasi adanya anti&odi :g! se&agai thryoid stimulating

anti&odies pada penderita !? yang &erikatan dan mengakti(kan reseptor

tirotropin pada sel tiroid yang menginduksi sintesa dan pelepasan hormon

tiroid. Be&erapa penulis mengatakan &aha penyakit ini dise&a&kan oleh

multi(aktor antara genetik, endogen dan (aktor lingkungan.

Terdapat &e&erapa (aktor predisposisi

o !enetik

iayat keluarga dikatakan 1 kali le&ih &esar di&andingkan populasi

umum untuk terkena !ra'es. !en +


51/73

o Status giQi

Status giQi dan &erat &adan lahir rendah sering dikaitkan dengan pre'alensi

tim&ulnya penyakit autoanti&odi tiroid.

o

StressStress =uga dapat se&agai (aktor inisiasi untuk tim&ulnya penyakit leat

=alur neuroendokrin.

o Merokok

Merokok dan hidup di daerah dengan de(isiensi iodium.

o :n(eksi

Toin, in(eksi &akteri dan 'irus. Bakteri ,ersinia enterocolitica yang

mempunyai protein antigen pada mem&ran selnya yang sama denganTS+ pada sel (olikuler kelen=ar tiroid diduga dapat mempromosi

tim&ulnya penyakit !ra'es terutama pada penderita yang mempunyai

(aktor genetik. ;esamaan antigen &akteri atau 'irus dengan TS+ atau

peru&ahan struktur reseptor terutama TS+ pada (olikel kelen=ar tiroid

karena mutasi atau &iomodi(ikasi oleh o&at, Qat kimia atau mediator

in(lamasi men=adi penye&a& tim&ulnya autoanti&odi terhadap tiroid dan

perkem&angan penyakit ini.

o "eriode post partum

"eriode post partum dapat memi%u tim&ulnya ge=ala hipertiroid.

o "engo&atan sindroma de(isiensi imun +:G9

"enggunaan terapi anti'irus dosis tinggi highly a%ti'e antiretro'iral

theraphy +##T9 &erhu&ungan dengan penyakit ini dengan

meningkatnya =umlah dan (ungsi H?4 sel T.

- ?iagnosis "enya'it ra(es ada Cehamilan

"ada kehamilan, per=alanan klinis penyakit !ra'es ditandai oleh eksaser&asi

ge=ala pada trimester aal dan selama periode post partum dan per&aikan

ge=ala pada paruh kedua kehamilan. Stimulasi +H! plasenta terhadap kelen=ar

tiroid dipikirkan men=adi penye&a& eksaser&asi ini, sedangkan respon

imunologis yang dise&a&kan oleh peru&ahan su&set lim(osit dapat men=elaskan

per&aikan yang ter=adi pada trimester dua.

- 51 -


52/73

+ipertiroidisme dalam kehamilan dapat ter=adi pada pasien hipertiroid yang

mengalami kehamilan atau sedang men=alani pengo&atan hipertiroid dengan

5#T. ?apat =uga ter=adi penyakit !ra'es pada kehamilan, suatu keadaan yang

le&ih =arang ter=adi. "ada semua kasus, riayat kelainan tiroid harus die'aluasi

se%ara rin%i. Bila status tiroid pasien normal se&elum kehamilan, resiko kepada

=anin men=adi sangat minimal. ?apat pula ter=adi eksaser&asi !ra'es pada

kehamilan namun hal ini =arang ter=adi. >ksaser&asi !ra'es le&ih sering ter=adi

pada saat post partum.

Tidak semua pasien datang dengan keluhan hipertirodisme yang lengkap, oleh

karena itu klinisi harus &erhati-hati dalam menge'aluasi kemungkinan

hipertiroid. Salah satu tanda yang mudah diamati adalah penurunan &erat

&adan atau tidak dapat meningkatkan &erat &adan padahal na(su makan pasien

normal atau meningkat. Se&agaimana dise&utkan, pada trimester pertama

ketelitian diagnosis sangatlah penting mengingat ge=ala dan tanda yang di%ari

dapat ter=adi pada kehamilan normal.

"ada pemeriksaan (isik, i&u hamil dapat terlihat hiperakti(, tremor dan

memiliki ge=ala hiperkinetik. /a=ah tampak kemerahan, &i%ara %epat, kulit

hangat dan lem&a&. ;elen=ar tiroid mem&esar di(us antara 2- kali ukuran

normal, kenyal, kadang pada palpasi &atasnya ireguler dan salah satu lo&us

le&ih prominen di&anding lainnya. #danya nodul pada pem&esaran kelen=ar

yang di(us harus medapat e'aluasi le&ih teliti. ?apat ditemukan pula thrill-

murmur, kelemahan otot proksimal, tanda o(talmopati gra'es, onikolisis dan

dermopati gra'es.

- "emeri'saan enun*ang

"erempuan hamil yang diduga menderita hipertiroid memerlukan pemeriksaan

TS+, (T4 dan &ila perlu anti&odi reseptor tiroid Thyroid .eceptor

/ntibodyT#&9. :nterpretasi hasil pemeriksaan hormon tiroid ini harus

memperhatikan pengaruh hormon +H! pada penurunan konsentrasi TS+ dan

peningkatan TB! selama kehamilan. ;onsentrasi TS+ pada akhir trimester

pertama kehamilan normal dapat men%apai 0,03 m*ml, sehingga penurunan

konsentrasi TS+ semata &elum tentu menun=ukkan adanya hipertiroidisme.

;enaikan TB! dapat mempengaruhi proporsi hormon tiroid &e&as dalam

darah sehingga pada kehamilan dian=urkan pemeriksaan hormon tiroid &e&as.

- 52 -


53/73

#nti&odi thyroid peroidase anti T"59 atau anti&odi antimikrosomal tiroid

#M#9, petanda penyakit tiroid autoimun meningkat pada se&agian &esar

pasien !ra'es. :ndikasi pemeriksaannya adalah pada pasien dengan keraguan

etiologi hipertiroidismenya.

T'0(receptor antibody &ith stimulating activity TS:9 =uga didapati pada

mayoritas pasien !ra'es. "emeriksaan TS: diindikasikan pada i&u dengan

riayat terapi a&lasi untuk hipertiroidisme !ra'es, i&u dengan penyakit

!ra'es yang akti(, i&u yang sedang dalam masa remisi 5#T dan i&u yang anak

se&elunya mengalami hipertiroidisme =anin. Bila kadar TS: le&ih dari 00D

normal setelah kehamilan 24-48 minggu, resiko hipertiroidisme =anin atau

neonatal men=adi signi(ikan.

- /atala'sana

5leh karena yodium radioakti( merupakan kontra indikasi terhadap anita

hamil, maka pengo&atan hipertiroidisme dalam kehamilan terletak pada

pilihan antara penggunaan o&at-o&at anti tiroid dan tindakan pem&edahan.

@amun o&at-o&at anti tiroid hendaklah dipertim&angkan se&agai pilihan

pertama.

Obat0obat anti tiroid

"ropylthioura%il "T*9 dan metimaQol telah &anyak digunakan pada anita

hamil hipertiroidisme. @amun "T* mempunyai &anyak kele&ihan

di&andingkan metimaQol antara lain

o "T* dapat mengham&at peru&ahan T4 men=adi T3 disamping

mengham&at sintesis hormon tiroid.

o "T* le&ih sedikit meleati plasenta di&andingkan metimaQol karena "T*

mempunyai ikatan protein yang kuat dan sukar larut dalam air.

Selain itu terdapat &ukti &aha metimaQol dapat menim&ulkan aplasia %utis

pada &ayi. 5leh karena itu, "T* merupakan o&at pilihan pada pengo&atan

hipertiroidisme dalam kehamilan. "ada aal kehamilan se&elum ter&entuknya

plasenta, dosis "T* dapat di&erikan seperti pada keadaan tidak hamil, dimulai

dari dosis 100 sampai 10 mg setiap 8 =am. Setelah keadaan terkontrol yang

ditun=ukkan dengan per&aikan klinis dan penurunan kadar T4 serum, dosishendaknya diturunkan sampai 0 mg 4 kali sehari. Bila sudah ter%apai keadaan

- 53 -


54/73

eutiroid, dosis "T* di&erikan 10 mg per hari dan setelah 3 minggu di&erikan

0 mg 2 kali sehari. "emeriksaan kadar T4 serum hendaknya dilakukan setiap

&ulan untuk memantau per=alanan penyakit dan respons pengo&atan.

"ada trimester kedua dan ketiga, dosis "T* se&aiknya diturunkan serendah

mungkin. ?osis "T* di&aah 300 mg per hari diyakini tidak menim&ulkan

gangguan (aal tiroid neonatus. Bahkan hasil penelitian Hheron menun=ukkan

&aha dari 11 neonatus hanya 1 yang mengalami hipotiroidisme setelah

pem&erian 400 mg "T* perhari pada i&u hamil hipertiroidisme. @amun

keadaan hipertiroidisme maternal ringan masih dapat ditolerir oleh =anin

daripada keadaan hipotiroidisme. 5leh karena itu kadar T4 dan T3 serum

hendaknya dipertahankan pada &atas normal tertinggi.

Selama trimester ketiga dapat ter=adi penurunan kadar TS#& se%ara spontan,

sehingga penurunan dosis "T* tidak menye&a&kan eksaser&asi

hipertiroidisme. Bahkan pada ke&anyakan pasien dapat ter=adi remisi selama

trimester ketiga, sehingga kadang-kadang tidak diperlukan pem&erian o&at-

o&at anti tiroid. @amun Pakari=a dan M%;enQie menyatakan &aha alaupun

ter=adi penurunan kadar TS#& selama trimester ketiga, hal ini masih dapat

menim&ulkan hipertiroidisme pada =anin dan neonatus. 5leh karena itu

dian=urkan untuk tetap meneruskan pem&erian "T* dosis rendah 100-200 mg

perhari9. ?engan dosis ini diharapkan dapat mem&erikan perlindungan

terhadap neonatus dari keadaan hipertiroidisme.

Biasanya =anin mengalami hipertiroidisme selama kehidupan intra uterin

karena i&u hamil yang hipertiroidisme tidak mendapat pengo&atan atau

mendapat pengo&atan anti tiroid yang tidak adekuat. Bila keadaan

hipertiroidisme masih &elum dapat dikontrol dengan panduan pengo&atan

diatas, dosis "T* dapat dinaikkan sampai 00 mg perhari dan di&erikan le&ih

sering, misalnya setiap 4 I =am. #lasan mengapa "T* masih dapat di&erikan

dengan dosis tinggi ini &erdasarkan hasil penelitian !ardner dan kaan-kaan

&aha kadar "T* didalam serum pada trimester terakhir masih le&ih rendah

di&andingkan kadarnya post partum. @amun dosis diatas 00 mg perhari tidak

dian=urkan.

- 54 -


55/73

"em&erian o&at-o&at anti tiroid pada masa menyusui dapat pula

mempengaruhi (aal kelen=ar tiroid neonatus. MetimaQol dapat dengan mudah

meleati #S: sedangkan "T* le&ih sukar. 5leh karena itu metimaQol tidak

dian=urkan pada anita yang sedang menyusui. Setelah pem&erian 40 mg

metimaQol, se&anyak J0 ug meleati #S: dan sudah dapat mempengaruhi (aal

tiroid neonatus. Se&aliknya hanya 100 ug "T* yang meleati #S: setelah

pem&erian dosis 400 mg dan dengan dosis ini tidak menye&a&kan gangguan

(aal tiroid neonatus. Menurut


56/73

o Mempunyai risiko yang tinggi karena dapat ter=adi komplikasi (atal

aki&at pengaruh o&at-o&at anestesi &aik terhadap i&u maupun =anin.

o ?apat ter=adi komplikasi pem&edahan &erupa paralisis ner'us

laryngeus, hipoparatiroidisme dan hipotiroidisme yang sukar diatasi.o Tindakan operati( dapat men%etuskan ter=adinya krisis tiroid.

"em&edahan hanya dilakukan terhadap mereka yang hipersensiti( terhadap

o&at-o&at anti tiroid atau &ila o&at-o&at terse&ut tidak e(ekti( dalam

mengontrol keadaan hipertiroidisme serta apa&ila ter=adi gangguan mekanik

aki&at penekanan struma. Se&elum dilakukan tindakan operati(, keadaan

hipertiroisme harus dikendalikan terle&ih dahulu dengan o&at-o&at anti tiroid

untuk menghindari ter=adinya krisis tiroid. Setelah operasi, pasien hendaknya

diaasi se%ara ketat terhadap kemungkinan ter=adinya hipotiroidisme. Bila

ditemukan tanda-tanda hipotiroidisme, dian=urkan untuk di&erikan

suplementasi hormon tiroid.

imulan:

o +ipertiroidisme dalam kehamilan le&ih sering dise&a&kan oleh penyakit

!ra'eyang merupakan penyakit otoimun.

o ?iagnosis hipertiroidisme dalam kehamilan se%ara klinis sulit ditegakkan,

oleh karena itu perlu di&antu dengan pemeriksaan la&oratorium penun=ang.

o "emeriksaan la&oratorium yang paling ideal adalah pemeriksaan (T4:,

karena tidak dipengaruhi oleh proses kehamilan.

o "rioritas penatalaksanaan hipertiroidisme dalam kehamilan adalah dengan

pem&erian o&at-o&at anti tiroid dan "T* merupakan o&at pilihan yang

paling aman.

o "ropranolol dan preparat yodida hanya di&erikan se&agai tam&ahan pada

keadaan hiperdinamik dan hipermeta&olik yang &erat dan tidak &oleh

di&erikan le&ih dari 1 minggu.

o Tindakan operati( hanya dilakukan pada keadaan-keadaan tertentu.

o Tindakan operati( se&aiknya ditunda sampai akhir trimester pertama.

o Terapi dengan yodium radioakti( merupakan kontraindikasi pada anita

hamil karena dapat menim&ulkan hipotiroidisme permanen pada =anin.

- 56 -


57/73

- Comli'asi

+ipertiroidisme akan menim&ulkan &er&agai komplikasi &aik terhadap i&u

maupun =anin dan &ayi yang akan dilahirkan. ;omplikasi-komplikasi terse&ut

antara lain

Comli'asi terhada ibu :

"ayah Dantung

;eadaan hipertiroidisme dalam kehamilan dapat meningkatkan mor&iditas

i&u yang serius, terutama payah =antung. Mekanisme yang pasti tentang

ter=adinya peru&ahan hemodinamika pada hipertiroidisme masih simpang

siur. Terdapat &anyak &ukti &aha pengaruh =angka pan=ang dari

peningkatan kadar hormon tiroid dapat menim&ulkan kerusakan miokard,

kardiomegali dan dis(ungsi 'entrikel.

Crisis tiroid

Salah satu komplikasi gaat yang dapat ter=adi pada anita hamil dengan

hipertiroidisme adalah krisis tiroid. +al ini dapat ter=adi karena adanya

(aktor-(aktor pen%etus antara lain persalinan, tindakan operati( termasuk

&edah Haesar, trauma dan in(eksi. Selain itu krisis tiroid dapat pula ter=adi

pada pasien-pasien hipertiroidisme hamil yang tidak terdiagnosis atau

mendapat pengo&atan yang tidak adekuat. Menurut laporan ?a'is dan

kaan-kaan, dari 342 penderita hipertiroidisme hamil, krisis tiroid ter=adi

pada pasien yang telah mendapat pengo&atan anti tiroid, 1 pasien yang

mendapat terapi operati(, J pasien yang tidak terdiagnosis dan tidak

mendapat pengo&atan. ;risis tiroid ditandai dengan mani(estasi

hipertiroidisme yang &erat dan hiperpireksia. Suhu tu&uh dapat meningkat

sampai 41oH disertai dengan kegelisahan, agitasi, takikardia, payah

=antung, mual muntah, diare,delirium, psikosis, ikterus dan dehidrasi.

Comli'asi terhada *anin dan neonatus :

*ntuk memahami patogenesis ter=adinya komplikasi hipertiroidisme pada

kehamilan terhadap =anin dan neonatus, perlu kita ketahui mekanisme

hu&ungan i&u =anin pada hipertiroidisme. Se=ak aal kehamilan ter=adi

peru&ahan-peru&ahan (aal kelen=ar tiroid se&agaimana di=elaskan se&elumnya,

- 57 -


58/73

sedangkan kelen=ar tiroid =anin &aru mulai &er(ungsi pada umur kehamilan

minggu ke 12-1. TS+ tidak dapat meleati plasenta, sehingga &aik TS+ i&u

maupun TS+ =anin tidak saling mempengaruhi. +ormon tiroid &aik T3

maupun T4 hanya dalam =umlah sedikit yang dapat meleati plasenta. TS:

atau TS#& dapat meleati plasenta dengan mudah. 5leh karena itu &ila kadar

TS: pada i&u tinggi, maka ada kemungkinan ter=adi hipertiroidisme pada =anin

dan neonatus. 5&at-o&at anti tiroid seperti "T* dan @eo Mer%aQole, Qat-Qat

yodium radioakti( dan yodida, =uga propranolol dapat dengan mudah meleati

plasenta. "emakaian o&at-o&at ini dapat mempengaruhi kehidupan dan

perkem&angan =anin. "emakaian Qat yodium radioakti( merupakan kontra

indikasi pada anita hamil karena dapat menye&a&kan hipotiroidisme

permanen pada =anin.

- "rognosis

6ollo up =angka pan=ang pada neonatus dengan hiperthyroidisme

menun=ukkan adanya gangguan intelektual pada 0 I 100D kasus dengan

hiperthyroidisme imun. ;emampuan &ela=ar =uga terganggu pada kasus

dengan mutasi TS+ reseptor. !angguan &ela=ar moderat &erhu&ungan dengan

adanya kraniosinostosis. ;raniosinostosis dominan meli&atkan sutura

koronalis dan sagitalis sehingga &agian (rontalis kepala le&ih menon=ol dan

tidak menye&a&kan kelainan lingkar kepala atau meningkatkan tekanan

intrakranial. ?alam se&uah penelitian pada &ayi kem&ar dengan

hiperthyroidisme, kedua &ayi kem&ar terse&ut menderita mikrose(ali,

kraniosinostosis, dilatasi 'entrikel late

skenario b blok 23 l10

Documents