Skenario BTn. Abu, 30 tahun, petani, dibawa ke UGD RS Ernaldi Bahar karena meresahkan keluarga dan pernah mencoba bunuh diri (tentamen suicidum). Tn. Abu sering sedih, kadang menangis tanpa sebab. Keluarganya menyatakan bahwa mulai terdapat perubahan perilaku sejak 3 tahun yang lalu, ditandai dengan secara berangsur-angsur menarik diri dari pergaulan dan lebih suka mengurung diri di kamar sepanjang hari.Satu tahun yang lalu ia mengeluh selalu mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol dan kadang mengomentari dirinya, padahal orangnya tidak ada. Kemudian suara ini makin mengganggu dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu dan dia tak kuasa untuk menolaknya. Seminggu yang lalu suara tersebut memaksanya untuk melukai dirinya sendiri.Kepribadian premorbid mengarah ke schizoid pada umur 20 tahun menjadi makin nyata, makin mengisolasi diri dan tak ada interaksi sosial sama sekali. Dalam 1 tahun terakhir kemunduran makin hebat, kurang bisa mengurus diri dan tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari, bicaranya terbatas, kalimat yang diucapkan kacau dan sukar dimengerti.Menurut keluarga tak ada stressor yang memicu perubahan perilaku ini. Pada autoanamnesis tampak pasien terlihat diam tak banyak gerak, kadang menangis dan sulit untuk menjawab pertanyaan. Jawaban hanya sepatah dua kata saja, tak begitu jelas dan kadang menolak untuk bicara sama sekali. Tanda-tanda autism jelas terlihat dan tak ada gejala ambivalensi pada saat pemeriksaan

Informasi tambahanTerdapat riwayat perkawinan yang baik, ada riwayat skizofrenia dalam keluarga dan taraf kecerdasan normal, tak ada stressor dalam 1 tahun terakhir. GAF scale sekitar 20-11 saat pemeriksaan (saat ada upaya bunuh diri menurun sampai 10-0)Pemeriksaan fisik tak ada kelainan.

I. Klarifikasi Istilah1) Tentamen suicidum: Tindakan yang dilakukan secara tidak sadar untuk menghilangkan nyawa diri sendiri2) Premorbid: Terjadi sebelum berkembangnya penyakit3) Skizoid: Perilaku isolasi diri dari lingkungan sosial4) Perubahan perilaku: Pergeseran sikap dan tingkah laku dari keadaan sebelumnya5) Menarik diri: Memisahkan diri (tidak ikut) dalam pergaulan sekitar6) Gejala ambivalensi: Eksistensi simultan dari sikap emosional yang bertentangan terhadap suatu tujuan, objek, atau orang.7) Stressor: Setiap hal yang dapat memicu terjadinya stress pada seseorang8) Autisme: Gangguan perkembangan pervasive yang ditandai dengan kelainan fungsi dalam hal interaksi sosial, komunikasi, perilaku yang terbatas dan berulang; Berdasarkan psikopatologi, merupakan kelainan bentuk pikiran, dimana bahan pikiran berasal dari dalam diri individu sendiri9) Skizofrenia: Gangguan mental yang ditandai oleh kekacauan dalam bentuk dan isi pikiran (contoh: delusi, halusinasi), dalam mood (contoh: afek yang tidak sesuai), dalam perasaan dirinya dan hubungannya dengan dunia luar (contoh: kehilangan batas-batas ego, withdrawal), dan dalam tingkah laku (contoh: tingkah laku yang aneh dan tampaknya tanpa tujuan)10) GAF scale: Global Assessment of Functioning, skala penilaian fungsi global; Axis V11) Kalimat kacau: Struktur dan makna kalimat yang tidak bisa dimengerti oleh orang normal12) Mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol, mengomentari halusinasi pendengaran : persepsi yang muncul tanpa adanya stimulus sensorik yang berkaitan 13) Isolasi diri: Menutup diri dari lingkungan sekitar14) Interaksi sosial:Hubungan timbal-balik manusia dengan lingkungan sekitarnya15) Bicara terbatas: Keadaan pasien yang mana ia tidak ingin berbicara terlalu banyak 16) Taraf kecerdasan: Tahap kecerdasan seseorang dilihat dari IQ

II. Identifikasi Masalah1) Tn. Abu 30 tahun : Percobaan bunuh diri Sering sedih Kadang menangis tanpa sebab2) RPP berdasarkan alloanamnesis : Perubahan perilaku sejak 3 tahun lalu Berangsur-angsur menarik diri dari pergaulan Mengurung diri dalam kamar sepanjang hari Satu tahun lalu Pasien mendengar seperti ada orang yang mengobrol dan kadang mengomentari dirinya, padahal orangnya tidak ada, kemudian suara memerintahkan melakukan sesuatu, dan tak kuasa menolak Kemunduran makin hebat : kurang bisa mengurus diri dan tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari, bicara terbatas, kalimat kacau dan sukar dimengerti Seminggu lalu suara yang didengar itu memaksa pasien melukai diri Umur 20 tahun (10 tahun yang lalu) : kepribadian premorbid mengarah schizoid makin nyata, makin mengisolasi diri dan tidak ada interaksi sosial sama sekali Tidak ada stressor yang memicu perubahan perilaku

3) Autoanamnesis : Pasien terlihat diam, tidak banyak bergerak Kadang menangis Sulit menjawab pertanyaan, jawaban hanya sepatah dan dua patah, tidak begitu jelas, dan kadang menolak bicara Tanda-tanda autism terlihat jelas Tidak ada gejala ambivalensi4) Informasi tambahan : Terdapat riwayat perkawinan yang baik, ada riwayat skizofrenia dalam keluarga dan taraf kecerdasan normal, tak ada stressor dalam 1 tahun terakhir. GAF scale sekitar 20-11 saat pemeriksaan (saat ada upaya bunuh diri menurun sampai 10-0). Pemeriksaan fisik tak ada kelainan.

III. Analisis Masalah1) Apa saja faktor yang dapat menyebabkan timbulnya gejala yang dialami Tn. Abu : Percobaan bunuh diri Jawab :Percobaan bunuh diri DepresiFaktor-faktor :a. Perasaan bahwa mimpi-mimpinya tidak akan terwujud dan tidak percaya akan keefektifan pengobatanb. Adanya halusinasi perintah yang memerintahkan untuk bunuh diric. Adanya penyalahgunaan obat

Gangguan emosional : Sedih, menangis tanpa sebabJawab : Salah satu tanda gangguan emosional dari depresi. Bisa dikarenakan stress, tidak dapat menyelesaikan masalahnya,putus asa. Termasuk ke depresi berat dengan psikosis sehingga ia menangis tanpa sebab. Krisis suicidal ( fase sebelum seseorang bunuh diri). Dalam krisis ini ia mengalami ketegangan yang rasanya tidak dapat di tahan lagi.saat-saat itu penuh dengan perasaan sedih dan putus asa.

Gangguan kepribadian : Menarik diri, interaksi sosial Jawab : Menarik diri adalah gejala negatif pada skizofrenia yang terjadi akibat aktivitas dopaminergik yang berlebihan terutama pada sistem mesolimbik

Halusinasi : Suara-suaraJawab : Disebabkan oleh peningkatan aktivitas neuron dopaminergik sehingga jalur yang dilalui oleh neuron dopaminergik ini aktivitasnya akan meningkat juga Halusinasi adalah gejala positif pada skizofrenia yang terjadi akibat aktivitas dopaminergik yang berlebihan terutama pada sistem mesokortikal.

Self care Jawab : Penurunan self care menunjukkan adanya gangguan fungsi kognitif. Dimana fungsi kognitif yang terganggu pada skizofrenia disebabkan oleh gangguan pada neurotransmiter asetilkolin dan nikotin yaitu terjadi penurunan reseptor muskarinik dan nikotinik pada cauda-putamen, hippocampus, dan regio korteks prefrontal tertentu. Gangguan komunikasi : bicara terbatas, diam, kalimat kacau, sulit dimengerti.Jawab : Subjek yang mengalami gangguan schizophrenia mengalami gangguan bicara, bisa dalam bentuk membisu, tidak komunikatif. Hal ini terjadi karena rendahnya minat untuk mangadakan relasi social. Subjek tidak merasa perlu untuk berbicara atau merasa diperintah untuk tidak bicara. Atau bahkan sebaliknya subjek banyak bicara tetapi kualitas bicaranya inkoheren, repetitik, meloncat-loncat dan tidak relevan. Bicara terbatas, diam, kalimat kacau, sulit dimengerti Hemmung dan sperrung (terhambat dan terhalang), merupakan kelainan arus pikiran

2) Bagaimana kriteria gangguan kepribadian schizoid ? Jawab : PPDGJ III Gangguan kepribadian yang memenuhi deskripsi berikut :1. Sedikit (bila ada) aktivitas yang memberikan kesenangan2. Emosi dingin, afek mendatar atau tidak peduli (detatchment)3. Kurang mampu untuk mengekspresikan kehangatan, kelembutan atau kemarahan terhadap orang lain4. Tampak nyata ketidak-pedulian baik terhadap pujian maupun kecaman5. Kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual dengan orang lain (perhitungkan usia penderita)6. Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri7. Preokupasi dengan fantasi dan introspeksi yang berlebihan8. Tidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi yang akrab (kalau ada hanya satu) dan tidak ada keinginan untuk menjalin hubungan seperti itu9. Sangat tidak sensitif terhadap norma dan kebiasaan sosial yang berlaku Untuk diagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari diatas DSM IV Pola pervasif dari hubungan sosial dan rentang pengalaman emosi yang terbatas dalam lingkungan interpersonal, dimulai pada masa dewasa awal dan ditemukan dalam berbagai konteks, seperti yang dinyatakan oleh empat (atau lebih) dari berikut:1. Tidak memiliki minat ataupun menikmati hubungan dekat, termasuk menjadi bagian dari keluarga2. Hampir selalu memilih aktivitas seorang diri3. Memiliki sedikit, jika ada, minat mengalami pengalaman seksual dengan orang lain4. Merasakan kesenangan dalam sedikit, jika ada, aktivitas5. Tidak memiliki teman dekat atau orang yang dipercaya selain sanak saudara derajat pertama6. Tampak tidak acuh terhadap pujian atau kritik orang lain7. Menunjukkan kedinginan emosi, pelepasan atau pendataran afektivitas Tidak terjadi semata-mata selama perjalanan skizofrenia, gangguan mood dengan cirri psikotik, atau gangguan psikotik lain atau gangguan perkembangan pervasif dan bukan karena efek fisiologis langsung dari kondisi medis umum. Catatan : jika kriteria terpenuhi sebelum onset skizofrenia, tambahkan Premorbid gangguan kepribadian schizoid (premorbid).

3) Mengapa tanda-tanda autisme muncul pada Tn. Abu ?Jawab : Pada Autisme, terdapat tiga ranah gejala umum yaitu : penurunan interaksi sosial, gangguan pada komunikasi, serta gangguan pada perilaku (berulang, terpaku pada sesuatu). Jika gejala-gejala Autisme muncul dan disertai waham dan atau halusinasi maka orang tersebut dapat didiagnosis schizophrenia. Jadi tanda-tanda autisme juga merupakan gejala dari schizophrenia, Pada kasus Tn. Abu mengalami dua tanda Autisme yaitu gangguan pada interaksi sosial dan gangguan komunikasi.4) Bagaimana hubungan gejala ambivalensi dengan skizofrenia ?Jawab : Gejala ambivalensi dapat ditemukan pada pasien skizofrenia, namun jarang. Gejala ini dikaitkan dengan hiperfungsi cerebellum (frontocerebellar) Ambivalensi merupakan suatu gangguan kemauan dimana penderita menghendaki dua hal yang berlawanan pada waktu yang sama. Hal ini mengakibatkan sebelum suatu perbuatan selesai sudah timbul dorongan yang berlawanan (misalnya : tangan diulurkan untuk berjabat tangam, tetapi belum sampai tangannya sudah ditarik kembali)

5) Apa hubungan riwayat skizofrenia dalam keluarga dengan kasus ?Jawab : Individu yang memiliki anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa memiliki kecenderungan lebih tinggi dibanding dengan orang yang tidak memiliki faktor herediter. Individu yang memiliki hubungan sebagai ayah, ibu, saudara atau anak dari klien yang mengalami gangguan jiwa memiliki kecenderungan 10 %, sedangkan keponakan atau cucu kejadiannya 2-4 %. Individu yang memiliki hubungan sebagai kembar identik dengan klien yang mengalami gangguan jiwa memiliki kecenderungan 46-48 %, sedangkan kembar dizygot memiliki kecenderungan 14-17 %. Faktor genetik tersebut sangat ditunjang dengan pola asuh yang diwariskan sesuai dengan pengalaman yang dimiliki oleh anggota keluarga klien yang mengalamigangguan jiwa. Faktor genetik : Cara transmisi genetik pada skizofrenia tidak diketahui, tetapi beberapa gen muncul dan berkontribusi dalam kecenderungan terkena skizofrenia. Beberapa penelitian menemukan bukti kuat pada 9 gen terkait dengan skizofrenia: 1q, 5q, 6p, 6q, 8p, 10p, 13q, 15q, dan 22q. Analisa selanjutnya dari bagian-bagian kromosom-kromosom tersebut menyebabkan identifikasi terhadap gen spesifik dan gen yang teridentifikasi adalah alpha-7 nicotinic receptor, DISC 1, GRM 3, COMT, NRG 1, RGS 4, and G 72. Ditemukan pula mutasi gen dystrobrevin (DTNBP1) dan neureglin yang berkaitan dengan gejala negatif skizofrenia.

6) Apa saja diagnosis banding dari gejala-gejala yg dialami Tn. Abu ?Jawab : Diangnosis Banding : Skizoafektif Skizofrenia

7) Apa diagnosis kerja dan bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini?Jawab : Diagnosis berdasarkan buku panduan NICE (National Institute of Health and Clinical Excellence) yang dilandaskan ICD-10 dan DSM IV :Ada tiga ranah gejala utama yaitu :1. Psikotik : halusinasi auditori, delusi, kelainan pikiran2. Gejala negatif : kurang merawat diri (selfcare), berkurang atau hilangnya motivasi3. Katatonia ICD-10 : diagnosis dapat ditegakkan bila ada satu gejala dari salah satu ranah diatas yang terlihat jelas dalam satu bulan, serta ada dua gejala yang timbul pada masa yang bersamaan DSM-IV : Diagnosis dapat ditegakkan bila ada satu gejala dari salah satu ranah diatas yang terlihat jelas dalam satu bulan, dan harus ada gejala yang berkelanjutan selama kurang lebih enam bulan.Axis I: F25.1 SkizoafektifAxis II: F60.1 Gangguan kepribadian premorbid mengarah ke gangguan kepribadian skizoid, tak ada retardasi mentalAxis III: Tak ada kelainan fisik (tak ada penyakit)Axis IV: Tak ada stressorAxis V: GAF scale sekitar 20-11 saat pemeriksaan Untuk mendiagnosis, perlu dilihat apakah ada gangguan mood seperti depresi atau mania, bila ada, diagnosis tidak dapat ditegakkan.

8) Apa saja jenis-jenis skizofrenia?Jawab : F20.0 Skizofrenia ParanoidPedoman Diagnostik : Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Sebagai tambahan : Halusinasi dan/ atau waham yang harus menonjol Suara-saura halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung atau tawa Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi, keyakinan bahwa dia sedang dikejar-kejar Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol

F20.1 Skizofrenia HeberfrenikPedoman Diagnostik : Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia. Diagnosis heberfrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya 15-25 tahun). Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas: pemalu dan sering menyendiri Diagnosis hebefrenia perlu pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran berikut memang benar bertahan Perilaku yang tidak bertanggung jawab, kecenderungan selalu menyendiri, dan perilaku menunjukkan hampa tujuan dan hampa perasaan Afek pasien dangkal dan tidak wajar/disertai cekikikan/perasaan puas diri/ senyum sendiri/sikap tinggi hati/tertawa menyeringai/keluhan hipokondrikal, ungkapan diulang-ulang Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu serta inkoheren. Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya menonojol, perilaku tanpa tujuan dan tanpa maksud

F20.2 Skizofrenia KatatonikPedoman Diagnostik : Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia. Satu atau lebih dari perilaku berikut ini harus mendominasi gambaran klinisnya : Stupor atau mutisme Gaduh-gelisah Menampilkan posisi tubuh tertentu Negativisme Rigiditas Fleksibilitas cerea (posisi yang dapat dibentuk) Gejala-gejala lain seperti command autism Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari gangguan katatonik, diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti yang memadai tentang adanya gejala-gejala lain.

F20.3 Skizofrenia Tak TerinciPedoman Diagnostik : Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia. Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, heberfrenik, atau katatonik: Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-skizofrenia. F20.4 Depresi pasca-skizofreniaPedoman Diagnostik : Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau Pasien telah menderita skizofrenia (memenuhi kriteria umum skizofrenia) selama 12 bulant terakhir ini Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tidak lagi mendominasi gambaran klinisnya) Gejala-gejala depresif menonjol dan mengganggu memenuhi paling sedikit kriteria untuk episode depresif, dan telah ada dalam kurun waktu paling sedikit 2 minggu Apabila pasien tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia, diagnosis menjadi Episode Depresif bila masih jelas harus tetap antara(F20.0F20.3)

F20.5 Skizofrenia ResidualPedoman Diagnosti:Untuk diagnosis yang meyakinkan, persyaratan berikut ini harus dipenuhi semua : Gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, misalnya perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, pasif dan ketiadaan inisiatif, miskin dalam kuantitas dan isi pembicaraan, afek menumpul, komunikasi non-verbal yang buruk, perawatan diri dan kinerja yang buruk Setidaknya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau untuk menegakkan diagnosis skizofrenia Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom negatif dari skizofrenia Tidak terdapat dementia atau penyakit/ gangguan otak organik lain.

F20.6 Skizofrenia SimpleksPedoman Diagnostik :Diagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena tergantung pada pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dari : Gejala negatif yang khas dari skizofrenia residual tanpa didahului halusinasi, waham atau manifestasi lain dari episode psikotik Disertai dengan perubahan-perubahan perilaku pribadi yang bermakna, bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, dan penarikan diri secara sosial Gangguan ini kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan dengan sub tipe skizofrenia lainnya. Berdasarkan PPDGJ, Tn. Abu kemungkinan menderita Skizofrenia Tak Terinci

Berdasarkan DSM-1V-TR, ada satu lagi yang termasuk subtype skizofrenia, yaitu skizoafektif. Menurut DSM IV diagnosis Skizoafektif dapat ditegakkan apabila terdapat : Pada saat episode yang sama, terdapat episode depresi dan atau manik yang bersamaan engan gejala pada kriteria A untuk skizofrenia yakni : Gejala karakteristik : 2 atau lebih dari gejala muncul dalam waktu yang signifikan selama 1 bulan (atau kurang bila berhasil diobati)a. Wahamb. Halusinasic. Disorganisasi dalam berbicara (inkoherensi, dll)d. Perilaku disorganized, katatonike. Gejala negatif yaitu afek yang mendatar,dllBila waham yang terdapat pada pasien adalah waham aneh atau halusinasi yang bersifat commenting maka 1 gejala sudah dapat memenuhi. Selama periode sakit (episode), terdapat waham atau halusinasi setidaknya minimal 2 minggu dimana tidak ada gejala gangguan mood/afektif yang berarti Gejala yang memenuhi kriteria episode gangguan mood jelas terjadi pada bagian dari total durasi periode aktif dan residual dari penyakit Gangguan ini terjadi bukan karena efek langsung dari zat psikoatif ataupun penyakit sistemik tertentu.9) Bagaimana tahapan perkembangan skizofrenia ?Jawab : Masa PremorbidGejala dan tanda yang muncul sebelum fase prodromal, artinya gejala ini muncul sebelum terbukti adanya proses penyakit. Gejala-gejala ini terdiri dari kepribadian schizoid atau skizotipal yang ditandai dengan sikap yang pendiam, pasif, dan introvert. Pada dewasa biasanya gejala ini terlihat dengan tidak memiliki teman dekkat, tidak punya pacar, dan menolak untuk bergabung dengan klub tertentu. Menonton film, mendengarkan music atau bermain game masih dilakukan. Beberapa orang dewasa lainnya bisa menunjukkan sikap obsesif-kompulsif. Pada kasus : Pada umur 20 tahun Kepribadian mengarah ke schizoid semakin nyata, makin mengisolasi diri, makin tidak ada interaksi sosial. Masa prodromalGejala dan tanda yang merupakan bagian dari munculnya penyakit. Biasanya gejala ini menandai penyebab individu dirawat untuk pertama kalinya. Gejala ini bisa berlangsung selama beberapa bulan hingga beberapa tahun. Tanda ini dimulai dengan adanya keluhan tentang gejala somatic, seperti sakit kepala, nyeri otot dan punggung, lemah, dan masalah pencernaan. Pada masa ini teman dan keluarga mulai menyadari bahwa individu ini telah berubah dan tidak berfungsi dengan baik dalam aktivitas sosial dan personal. Pasien seringkali mulai membangun ketertarikan pada ide-ide abstral, filosopi, dan pertanyaan-pertanyaan keagamaan. Tanda prodromal lainnya adalah tingkah yang aneh, afektif yang abnormal, pembicaraan yang tidak seperti biasanya, ide yang aneh, dan pengalaman perceptual yang aneh. Pada kasus : Pada umur 27 tahun dan 2 tahun setelahnya hingga usia 29 tahun: perubahan perilaku menarik diri dari pergaulan sosial, mengurung diri dikamar, sedih dan menangis tanpa sebab.

Masa aktifMasa ini muncul setelah masa prodromal, ditandai dengan adanya delusi, halusinasi, inkoherensi (word salads), perilaku katatonik, dan gejala negatif yang lebih menonjol. Contoh gejala negatif: emosional yang berkurang, energi yang berkurang, motivasi dan ketertarikan akan kehidupan yang berkurang, isolasi sosial, ketidakmampuan dalam membuat pertemanan, dan afek yang mendatar. Pada kasus : Pada usia 29 tahun: halusinasi auditorik, kemunduran hebat, kurang bisa mengurus diri, tidak dapat melakukan pekerjaan sehari-hari, bicara terbatas, kalimat kacau sulit dimengerti, suara yang memintahkan untuk melukai diri sendiri, percobaan bunuh diri. Masa residual Gejala yang ditunjukkan sama dengan pada saat prodromal

10) Bagaimana patofisiologi kasus ini? (halusinasi auditorik, interaksi sosial , gangguan berbicara, emosi:sedih, menangis)Jawab :Patofisiologi skizofrenia belum diketahui secara pasti, hanya ada teori-teori yang berhipotesis mengenai terjadinya penyakit ini. Seperti: Model diathesis stress Model ini mendalilkan bahwa suatu kerentanan spesifik (diathesis) yang jika dikenali oleh suatu pengaruh lingkungan yang menimbulkan stress, memungkinkan perkembangan gejala skizofrenia Komponen lingkungan dapat biologis (contoh, infeksi) ataupun psikologis (contoh, situasi keluarga yang penuh ketegangan) Factor biologis Hipotesis dopamine, neurotransmitter lain (serotonin, norepinephrine, GABA) Neuropatologi System limbic Ganglia basalis menghasilkan pergerakkan yang aneh, ganglia basalis juga berhubungan timbale balik terhadap lobus frontalis otak sehinggan kelainan patologis pada pencitaan lobus frontalis mungkin disebabkan oleh patologi dalam ganglia basalis tersebut Sistem norepinefrn dan sistem serotonin normalnya menimbulkan dorongan bagi sistem limbik untuk meningkatkan perasaan seseorang terhadap rasa nyaman,menciptakan rasa bahagia, rasa puas, nafsu makan yang baik, dorongan seksual yangsesuai, dan keseimbangan psikomotor, tapi bila terlalu banyak akan menyebabkanserangan mania. Yang mendukung konsep ini adalah kenyataan bahwa pusat-pusat reward dan punishment di otak pada hipotalamus dan daerah sekitarnya menerima sejumlah besar ujung-ujung saraf dari sistem norepinefrin dan serotonin (Guyton 1997:954) Pada pasien penyakit jiwa seperti skizofrenia terdapat berbagai keadaan yang diyakini disebabkan oleh salah satu atau lebih dari tiga kemungkinan berikut:1. Terjadi hambatan terhadap sinyal-sinyal saraf di berbagai area pada lobus prefrontalis atau disfungsi pada pengolahan sinyal-sinyal2. Perangsangan yang berlebihan terhadap sekelompok neuron yang mensekresi dopamin di pusat-pusat perilaku otak, termasuk di lobus frontalis, dan atau3. Abnormalitas fungsi dari bagian-bagian penting pada pusat-pusat sistem pengatur tingkah laku limbik di sekeliling hipokampus otak (Guyton,1997:954) Dopamin telah diduga kemungkinan penyebab skizofrenia secara tidak langsung karena banyak pasien parkison yang mengalami gejala skizofrenia ketika diobati dengan obat yang disebut L-DOPA. Obat ini melepaskan dopamin dalam otak, yang sangatbermanfaat dalam mengobati parkinson, tetapi dalam waktu bersamanobat ini menekanberbagai bagian lobus prefrontalis dan area yang berkaitan dengan lainnya. Telah diduga bahwa pada skizofrenia terjadi kelebihan dopamin yang disekresikan oleh sekelompok neuron yang mensekresikan dopamin yang badan selnya terletak tegmentum ventral darimesensefalon, disebelah medial dan anterior dari sistem limbik, khususnya hipokampus,amigdala,nukleus kaudatus anterior dan sebagian lobus frefrontalis ini semua pusat-pusat pengatur tingkah laku yang sangat kuat. Suatu alasan yang sangat kuat. Suatu alasan yang lebih meyakinkan untuk mempercayai skizofrenia mungkin disebabkan produksi dopamin yang berlebihan ialah bahwa obat-obat yang bersifat efektif mengobati skizofrenia seperti klorpromazin, haloperidol, dan tiotiksen semuanya menurunkan sekresi dopamin pada ujung-ujung syaraf dopaminergik atau menurunkan efek dopamin pada neuron yang selanjutnya (Guyton,1997:954 )

11) Apa interpretasi dari informasi tambahan yang didapat (riwayat, taraf kecerdasan, stressor, GAF scale) ?Jawab : GAF Scale 100-91 = gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tak tertanggulangi. 90-81 = gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa. 80-71 = gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll. 70-61 = beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. 60-51 = gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. 50-41 = gejala berat (serious), disabilitas berat. 40-31 = beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi. 30-21 = disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi hamper semua bidang. 20-11 = bahaya mencederai diri/ orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri. 10-01 = seperti di atas persisten dan lebih serius. 0 = informasi tidak adekuat. Pada kasus GAF scale sekitar 20-11, hal ini menunjukkan gejala berat dan serius GAF Scale 10-01

12) Apa etiologi dan faktor resiko dari kasus ini ?Jawab : Faktor genetik Penelitian: Kelainan pada kromosom 1q, 5q, 6p, 6q, 8p, 10p, 13q, 15q, 22q. Gen yang terkait: gen reseptor alfa-7 nikotinat, DISC 1, GRM 3, COMT, NRG1, RSG 4, G72. Faktor biokimia Hipotesis dopamin: Terlalu banyak aktivitas neuron dopaminergik Serotonin: Serotonin yang berlebihan Norepinefrin: Degenerasi neuronal dalam system norepinefrin GABA: Hilangnya neuron GABAergik di hipokampus Glutamat: Gangguan pada glutamat Asetilkolin & Nikotin: Penurunan reseptor muskarinik dan nikotinat di putamen-caudatus, hipokampus, dan sebagian bagian pada korteks prefrontalis Faktor risiko : Faktor reproduksi Pernikahan yang terjadi antara sesama penderita skizofrenia menyebabkan lahirnya anak yang juga menderita skizofrenia Penyalahgunaan substansi Faktor sosioekonomi

13) Bagaimana epidemiologi dari kasus ini ?Jawab : Insiden dan tingkat prevalensi sepanjang hidup secara kasar hampir sama di seluruh dunia. Gangguan ini mengenai hampir 1% populasi dewasa dan biasanya onsetnya pada usia remaja akhir atau awal masa dewasa. Pada laki-laki biasanya gangguan ini mulai pada usia lebih muda yaitu 15-25 tahun sedangkan pada perempuan lebih lambat yaitu sekitar 25-35 tahun. Insiden skizofrenia lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan dan lebih besar di daerah urban dibandingkan daerah rural (Sadock, 2003).

14) Bagaimana tatalaksana untuk Tn. Abu ?Jawab :

Dalam kasus ini Tn.Abu ditatalaksana dengan antipsikotik : Clozapine (100-900 mg/hari)

15) Apa saja edukasi yang harus diberikan terhadap keluarga?Jawab : Konseling pasien dan keluarga Pengobatan dan dukungan keluarga terhadap pasien. Membantu pasien untuk berfungsi pada taraf yang optimal dalam pekerjaan dan kegiatan sehari-hari. Kurangi stress dan kontak dengan stres.

16) Bagaimana prognosis Tn. Abu ? Jawab : 10% pasien meninggal karena bunuh diri 5-10 tahun setelah perawatan hanya 10-20% yang mengarah kepada kesembuhan atau sembuh total Faktor yang mempengaruhi prognosis Usia, semakin muda usia terjadinya onset, semakin buruk prognosis Stressor, adanya stressor yang jelas menunjukkan prognosis baik, jika tidak ada stressor prognosis buruk Masa prodormal, singkat : baik, lama: buruk Status perkawinan, menikah : baik, lajang,cerai, pasangan meninggal buruk Riwayat keluarga menderita schizoid buruk Timbul gejala negatif buruk Pada kasus ini, dilihat dari gejala-gejala dan riwayat Tn. Abu, prognosis lebih ke arah malam.

17) Sejauh mana kompetensi dokter umum untuk kasus ini ?Jawab : Tingkat Kemampuan 3B

IV. Hipotesis Tn. Abu laki-laki 30th seorang petani mengalami Skizoafektif dengan gangguan kepribadian Skizoid

V. Kerangka Konsep

Faktor lingkunganFaktor genetic

Gangguan kepribadian premorbid schizoid

Penurunan self-care, tidak ada interaksi sosial, menarik diri, mengurung diri dikamar, gangguan mood

Perjalanan penyakit ke fase prodormal

Gangguan neurotransmitter seperti dopamine, serotonin, GABA dll, dan gangguan neuroanatomi

Gangguan skizofrenia (fase aktif)

Gejala sebelumnya semakin berat, muncul halusinasi, inkohrensi, tanda autism, adanya gangguan afektif berupa episode depresi, percobaan bunuh diri

VI. Sintesis

SkizofreniaSuatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbanganpengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya. Etiologi Genetik Risiko schizophrenia meningkat pada kerabat yang mempunyai hubungan biologis dengan pasien schizophrenia. Risiko schizophrenia pada kerabat tingkat pertama dengan pasien schizophrenia sebesar 10%. Jika kedua orang tua adalah pasien schizophrenia, risiko anaknya schizophrenia sebesar 40%. Kemungkinan keduanya schizophrenia pada kembar adalah sebesar 10% untuk kembar dizigot dan 40-50% untuk kembar monozigot. Banyak lokus genetik mungkin dapat meningkatkan resiko schizophrenia. Schizophrenia telah dihubungkan dengan left-handed (kidal dan mixed-handed. Perinatal (gangguan perkembangan otak yang dimulai in utero atau pada kelahiran) Wanita yang malnutrisi atau terinfeksi virus tertentu (ex: flu, pada musim tertentu) selama kehamilannya mempunyai resiko lebih tinggi untuk melahirkan anak yang kemudian akan berkembang menjadi schizophrenia. Komplikasi obstetri dapat dihubungkan dengan peningkatan resiko schizophrenia.

Epidemiologi 1% populasi dunia. Mortalitas dan morbiditas : Bunuh diri (10%), penyakit-penyakit lain akibat pola hidup yang buruk, efek samping obat, dan penurunan preawatan kesehatan. = : Onset lebih awal dan gejala lebih buruk pada , disebabkan karena respon pengobatan antipsychotic yang lebih baik pada disebabkan pengaruh estrogen. Rasio schizophrenia kembar pada >. Usia : Puncak onset: (18-25 tahun), (26-45 tahun) Onset sebelum pubertas dan >45 tahun jarang. Gejala-gejala dapat membaik perlahan pada usia pertengahan dan lebih tua. Sembuh spontan jarang terjadi pada beberapa tahun penyakit kronis.

Manifestasi klinik Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas: Gangguan spesifik pada isi pikiran: thought echo: Isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda. thought insertion: Isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal). thought broadcasting: Isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya waham pengendalian: perasaan palsu bahwa kemauan, pikiraan, atau perasaan pasien dikendalikan oleh tenaga dari luar delusion of control: Waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu keadaan tertentu dari luar. delusion of influencece: Waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar. delusion of passivity: Waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar (tentang dirinya = secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus) delusional perception: Pengalaman inderawi yang tak wajar, biasanya bersifat mistik atau mukjizat. Kecenderungan atau preokupasi pikiran: pemusatan isi pikiran pada ide tertentu, disertai dengan irama efektif yang kuat, seperti kecendrungan paranoid atau preokupasi tentang bunuh diri atau membunuh waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain). Gangguan persepsi: proses memindahkan stimulasi fisik menjadi informasi psikologis; proses mental dimana stimulasi sensoris dibawa ke kesadaran Halusinasi : persepsi sensoris yang palsu yang tidak disertai dengan stimuli eksternal yang nyata; mungkin terdapat atau tidak terdapat interpretasi waham tentang pengalaman halusinasi Halusinasi auditoris : 1) Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap perilaku pasien, 2) Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (di antara berbagai suara yang berbicara), 3) Jenis suara halusinasi yang berasal dari salah satu bagian tubuh. Halusinasi yang sejalan dengan mood (mood-congruent hallucination): halusinasi di mana isi halusinasi adalah konsisten dengan mood yang tertekan atau manik (sebagai contohnya, pasien yang mengalami depresi mendengar suara yang mengatakan bahwa pasien adalah orang yang jahat; seorang pasien manik mendengar suara yang mengatakan bahwa pasien memiliki harga diri, kekuatan, dan pengetahuan yang tinggi) Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara jelas : Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja apabila disertai baik oleh waham yang mengambang atau yang setengah terbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas ataupun disertai oleh ide berlebihan yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus-menerus Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posturing, atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor Gejala negatif seperti sikap sangat apatis, bicara jarang, dan respon emosional yang tumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika Adanya gejala khas tersebut di atas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri, dan penarikan diri secara sosial

Klasifikasi Schizophrenia

F20.0 Skizofrenia ParanoidPedoman Diagnostik : Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Sebagai tambahan : Halusinasi dan/ atau waham yang harus menonjol Suara-saura halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung atau tawa Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi, keyakinan bahwa dia sedang dikejar-kejar Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol

F20.1 Skizofrenia HeberfrenikPedoman Diagnostik : Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia. Diagnosis heberfrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya 15-25 tahun). Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas: pemalu dan sering menyendiri Diagnosis hebefrenia perlu pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran berikut memang benar bertahan Perilaku yang tidak bertanggung jawab, kecenderungan selalu menyendiri, dan perilaku menunjukkan hampa tujuan dan hampa perasaan Afek pasien dangkal dan tidak wajar/disertai cekikikan/perasaan puas diri/ senyum sendiri/sikap tinggi hati/tertawa menyeringai/keluhan hipokondrikal, ungkapan diulang-ulang Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu serta inkoheren. Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya menonojol, perilaku tanpa tujuan dan tanpa maksud

F20.2 Skizofrenia KatatonikPedoman Diagnostik : Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia. Satu atau lebih dari perilaku berikut ini harus mendominasi gambaran klinisnya : Stupor atau mutisme Gaduh-gelisah Menampilkan posisi tubuh tertentu Negativisme Rigiditas Fleksibilitas cerea (posisi yang dapat dibentuk) Gejala-gejala lain seperti command autism Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari gangguan katatonik, diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti yang memadai tentang adanya gejala-gejala lain.

F20.3 Skizofrenia Tak TerinciPedoman Diagnostik : Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia. Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, heberfrenik, atau katatonik: Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-skizofrenia. F20.4 Depresi pasca-skizofreniaPedoman Diagnostik : Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau Pasien telah menderita skizofrenia (memenuhi kriteria umum skizofrenia) selama 12 bulant terakhir ini Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tidak lagi mendominasi gambaran klinisnya) Gejala-gejala depresif menonjol dan mengganggu memenuhi paling sedikit kriteria untuk episode depresif, dan telah ada dalam kurun waktu paling sedikit 2 minggu Apabila pasien tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia, diagnosis menjadi Episode Depresif bila masih jelas harus tetap antara(F20.0F20.3)

F20.5 Skizofrenia ResidualPedoman Diagnosti:Untuk diagnosis yang meyakinkan, persyaratan berikut ini harus dipenuhi semua : Gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, misalnya perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, pasif dan ketiadaan inisiatif, miskin dalam kuantitas dan isi pembicaraan, afek menumpul, komunikasi non-verbal yang buruk, perawatan diri dan kinerja yang buruk Setidaknya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau untuk menegakkan diagnosis skizofrenia Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom negatif dari skizofrenia Tidak terdapat dementia atau penyakit/ gangguan otak organik lain.

F20.6 Skizofrenia SimpleksPedoman Diagnostik :Diagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena tergantung pada pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dari : Gejala negatif yang khas dari skizofrenia residual tanpa didahului halusinasi, waham atau manifestasi lain dari episode psikotik Disertai dengan perubahan-perubahan perilaku pribadi yang bermakna, bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, dan penarikan diri secara sosial Gangguan ini kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan dengan sub tipe skizofrenia lainnya. Berdasarkan DSM-1V-TR, ada satu lagi yang termasuk subtype skizofrenia, yaitu skizoafektif. Menurut DSM IV diagnosis Skizoafektif dapat ditegakkan apabila terdapat : Pada saat episode yang sama, terdapat episode depresi dan atau manik yang bersamaan engan gejala pada kriteria A untuk skizofrenia yakni : Gejala karakteristik : 2 atau lebih dari gejala muncul dalam waktu yang signifikan selama 1 bulan (atau kurang bila berhasil diobati)f. Wahamg. Halusinasih. Disorganisasi dalam berbicara (inkoherensi, dll)i. Perilaku disorganized, katatonikj. Gejala negatif yaitu afek yang mendatar,dllBila waham yang terdapat pada pasien adalah waham aneh atau halusinasi yang bersifat commenting maka 1 gejala sudah dapat memenuhi. Selama periode sakit (episode), terdapat waham atau halusinasi setidaknya minimal 2 minggu dimana tidak ada gejala gangguan mood/afektif yang berarti Gejala yang memenuhi kriteria episode gangguan mood jelas terjadi pada bagian dari total durasi periode aktif dan residual dari penyakit Gangguan ini terjadi bukan karena efek langsung dari zat psikoatif ataupun penyakit sistemik tertentu.

Penatalaksanaan HospitalizationIndikasi : Adanya bahaya terhadap diri sendiri seperti percobaan bunuh diri Penyebab relaps adalah lingkungan sekitar Tidak bisa memperhatikan kebutuhan dasar diri/merawat diri Gejala berat seperti agitasi, distres psikologik, disorientasi, atensi menurun secara signifikan, halusinasi, berpikir autistik, waham, inkoheren) Kurang atau tidak adanya dukungan sosial Berkurangnya kemampuan untuk mengerti dan mematuhi medikasi Pendidikan pasien dan lingkungan sekitar yang kurang mendukung Kebutuhan akan tindak lanjut jangka panjang Evaluasi kebutuhan akan pelatihan keterampilan sosial Tergantung hasil pemeriksaan medik terakhirTujuan : Untuk melakukan observasi dan diagnosis. Untuk menstabilkan pengobatan. Keamanan pasien. Mencegah pasien melakukan perilaku yang membahayakan diri dan orang sekitar

Antipsikotik dan antidepresi Antipsikotik Obat anti psikotik tipikal Haloperidol. mekanisme: antipsikosis dan antiemetis kuat, kerja terhadap reseptor lain lemah. dosis: 2-4 dd 1,5-5 mg/hari Thioridazine. mekanisme: antipsikosis dan sedatif yang baik, kerja antidrenergik, antihistamin, antikolinergik, dan antiserotonin kuat. dosis: 2-4 dd 150-600 mg/hari Obat anti psikotik atipikal Clozapine. mekanisme: antipsikosis lemah, daya noradrenergik, antikolinergik, dan antihistamin kuat, efek sedatif cepat sedangkan antipsikosis 1-6 bulan. dosis: oral, i.m. 25-50 mg/hari, dinaikkan sampai 600 mg/hari, dosis pemeliharaan 1 dd 200 mg malam hari Risperidone. mekanisme: berkhasiat antipsikosis dan antiserotonin kuat, daya blokade 1 cukup baik. dosis: 2 dd 1 mg, maksimum 2 dd 5 mg/hari Efek primer 2-4 minggu, efek sekunder 2-6 jam, T1/2 12-24 jam mulai dengan dosis anjuran naikkan setiap 2-3 hari sampai mencapai dosis efektif (mulai timbul peredaan sindrom psikosis tetapi sekitar 1 bulan kemudian sindrom psikosis kambuh kembali) dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikkan dosis optimal dipertahankan sekitar 8-12 minggu diturunkan setiap 2 minggu dosis pemeliharaan dipertahankan 6 bulan-2 tahun (1-2 hari/minggu) tapering off (dosis diturunkan setiap 2-4 minggu) stop Efek samping: sindrom ekstrapiramidal akibat blokade reseptor dopaminergik (D2) di ganglia basalis (dapat diatasi dengan amantadin symmetrel atau antikolinergik benztropin artane 0,5-2 mg 2-3x sehari per oral/1 mg i.v. atau triheksifenidil cogentin 2-5 mg 3x sehari, difenhidramin 50 mg i.m.) seperti distonia akut (torikolis, disartria, krisis okulogirik, sikap badan yang tidak biasa) akastisia, parkinsonisme, diskinesia tarda (hiperkinesis wajah dan lidah, gerakan wajah spastik, berkedip mata, gerakan leher dan badan, tortikolis spastik, bergoyang pinggul), dan sindrom keganasan neuroleptik (demam sedang-berat, hipertonik muskuler generalisata, perubahan status mental, ketidakstabilan otonomik yang diatasi dengan Na dantrolin 2-3 ng/kgBB/hari i.v. dalam 4x dosis harian/50-200 mh/hari atau bromokriptin mesilat 2,5-10 mg 3x sehari/100 mg 2x sehari per oral)

Antidepresi Fluoxetin (prozac). mekanisme: menghambat re-uptake serotonin secara spesifik, tidak atau hanya bekerja ringan sebagai sedatif. resorpsi: dari usus baik, makanan menurunkan kecepatannya tetapi jumlah totalnya tidak dipengaruhi, PP 94%, di dalam hati zat ini diubah menjadi metabolit aktif norfluoxetin, yang terutama diekskresikan lewat kemih, T1/2 2-3 hari sedangkan norfluoxetin 7-9 hari. dosis: oral 20 mg sehari, bila perlud inaikkan setiap 2 minggu sampai maksimum 2 dd 60 mg/hari. Imipramin (tofranil). mekanisme: menghambat re-uptake dari noradrenalin dan 5-hidroksitriptamin, lagipula berkhasiat antiadrenergik, antikolinergik, dan antihistamin agak kuat serta memiliki efek sedatif cukup baik. resorpsi: dari usus cepat dan lengkap, PP ca 86%, T1/2 6-34 jam, di dalam hati zat ini didemetilasi menjadi metabolit aktif desipramin dengan T1/2 12-76 jam, ekskresi melalui kemih. dosis: oral 3 dd 25 mg garam HCl 1jam sebelum tidur, bila perlu dinaikkan bertahap sampai maksimum 300 mg/hari. Trazodon (trazone, trazolan). mekanisme: menghambat re-uptake serotonin lebih kuat daripaa re-uptake noradrenalin, memblokir reseptor 5HT2, serta reseptor-a1, juga berdaya anxiolitis, tetapi berkhasiat antikolinergik dan antihistamin lemah, pada dosis rendah bekerja antiserotonin, sedangkan pada dosis tinggi menghambat re-uptake serotonin. resorpsi: dari usus cepat dan baik, dengan ca 65%, PP rata-rata 90%, T1/2 antara 4-13 jam, dalam hati zat ini diubah lengkap menjadi metabolit aktif klorpiperazin yang mungkin bertanggung jawab atas efek serotonergiknya, ekskresi berlangsung lewat kemih (70%) dan tinja (30%). dosis: oral permulaan 1 dd 150 mg p.c. malam hari, bila perlu dinaikkan setiap 3-4 hari dengan 50 mg sampai maksimum 400-600 mg/hari. Moclobemide (aurorix). mekanisme: menghambat MAO-B secara reversibel, bila terapi dengan obat lainnya diganti dengan moclobemide perlu berhati-hati karena dapat terjadi sindrom serotonin (rasa kantuk, kacau, gelisah, demam, konvulsi). resorpsi: dari usus lengkap, ca 70% karena mengalami FPE, PP 50%, T1/2 1-2 jam, dalam hati dimetabolisasi hampir lengkap, ekskresi berlangsung terutama lewat kemih. dosis: oral 2-3 dd 300 mg p.c. sehari, bila perlu setelah 2-4 minggu dinaikkan sampai maksimum 600 mg sehari, pemeliharaan rata-rata 150 mg/hari. Initiating dosage. misalnya amitripilin 25 mg/hari: hari 1 dan 2, 50 mg/hari: hari 3 dan 4, 100 mg/hari: hari 5 dan 6 (minggu ke-1) Titrating dosage. misalnya amitripilin 150 mg/hari: hari 7-14 (minggu ke-2), 200 mg/hari (minggu ke-3), 300 mg/hari (minggu ke-4) Stabilizing dosage dimana dosis optimal dipertahankan 2-3 bulan. misalnya amitripilin 300 mg/hari selama 2-3 bulan kemudian diturunkan perlahan sampai dosis pemeliharaan Maintaining dosage selama 3-6 bulan, biasanya dosis pemeliharaan = dosis optimal. misalnya amitripilin 150 mg/hari selama 3-6 bulan Tapering dosage selama 1 bulan. misalnya amitripilin 150 mg/hari 100 mg/hari (1 minggu), 100 mg/hari 75 mg/hari (1 minggu), 75 mg/hari 50 mg/hari (1 minggu), 50 mg/hari 25 mg/hari (1 minggu)

PsikoterapiGejala-gejala gangguan schizophrenia yang kronik telah membuat situasi pengobatan di dalam maupun di luar Rumah Sakit Jiwa (RSJ) menjadi monoton dan menjemukan. Para psikiater dan petugas kesehatan terkondisi untuk menangani schizophrenia dengan obat saja selain terapi kejang listrik (ECT). Psikoterapi suportif, terapi kelompok, maupun terapi perilaku hampir tidak pernah dilakukan, karena dianggap tidak akan banyak manfaatnya. Wawancara tatap muka yang rutin dengan pasien jarang dilakukan (Wicaksana, 2000). Psikoterapi adalah perawatan dan penyembuhan gangguan jiwa dengan cara psikologis. beberapa pakar psikoterapi beranggapan bahwa perubahan perilaku tergantung pada pemahaman individu atas motif dan konflik yang tidak disadari.

Terapi Psikoanalisa.Terapi Psikoanalisa adalah metode terapi berdasarkan konsep Freud. Tujuan psikoanalisis adalah menyadarkan individu akan konflik yang tidak disadarinya dan mekanisme pertahanan yang digunakannya untuk mengendalikan kecemasannya. Hal yang paling penting pada terapi ini adalah untuk mengatasi hal-hal yang direpress oleh penderita. Metode terapi ini dilakukan pada saat penderita schizophrenia sedang tidak relaps. Macam terapi psikoanalisa yang dapat dilakukan, adalah Asosiasi Bebas.Pada teknik terapi ini, penderita didorong untuk membebaskan pikiran dan perasaan dan mengucapkan apa saja yang ada dalam pikirannya tanpa penyuntingan atau penyensoran (Akinson, 1991). Pada teknik ini, penderita disupport untuk bisa berada dalam kondisi relaks baik fisik maupun mental dengan cara tidur di sofa. Ketika penderita dinyatakan sudah berada dalam keadaan relaks, maka pasien harus mengungkapkan hal yang dipikirkan pada saat itu secara verbal.Pada saat penderita tidur di sofa dan disuruh menyebutkan segala macam pikiran dan perasaan yang ada di benaknya dan penderita mengalami blocking, maka hal itu merupakan manifestasi dari keadaan over-repressi. Hal yang direpress biasanya berupa dorongan vital seperti sexual dan agresi. Repressi terhadap dorongan agresi menyangkut figur otoritas yang selalu diwakili oleh father dan mother figure. Repressi anger dan hostile merupakan salah satu bentuk intrapsikis yang biasa menyebabkan blocking pada individu. Akibat dari blocking tersebut, maka integrasi kepribadian menjadi tidak baik, karena ada tekanan ego yang sangat besar. Menurut Freud, apabila terjadi blocking dalam proses asosiasi bebas, maka penderita akan melakukan analisa. Hasil dari analisanya dapat menimbulkan insight pada penderita. Analisa pada waktu terjadi blocking bertujuan agar penderita mampu menempatkan konfliknya lebih proporsional, sehingga penderita mengalami suatu proses penurunan ketegangan dan penderita lebih toleran terhadap konflik yang dialaminya. Seperti yang telah diungkapkan terdahulu bahwa penderita diberi kesempatan untuk dapat mengungkapkan segala traumatic events dan keinginan-keinginan yang direpressnya. Waktu ini disebut dengan moment chatarsis. Disini penderita diberi kesempatan untuk mengeluarkan uneg-uneg yang ia rasakan, sehingga terjadi redusir terhadap pelibatan emosi dalam menyelesaikan masalah yang dialaminya. Dalam teknik asosiasi bebas ini, juga terdapat proses transference, yaitu suatu keadaan dimana pasien menempatkan therapist sebagai figur substitusi dari figur yang sebenarnya menimbulkan masalah bagi penderita. Terdapat 2 macam transference, yaitu Transference positif, yaitu apabila therapist menggantikan figur yang disukai oleh penderita, Transference negatif, yaitu therapist menggantikan figur yang dibenci oleh penderita (Fakultas Psikologi UNPAD, 1992).

Terapi Perilaku (Behavioristik)Pada dasarnya, terapi perilaku menekankan prinsip pengkondisian klasik dan operan, karena terapi ini berkaitan dengan perilaku nyata. Para terpist mencoba menentukan stimulus yang mengawali respon malasuai dan kondisi lingkungan yang menguatkan atau mempertahankan perilaku itu (Ullaman dan Krasner, 1969; Lazarus, 1971 dalam Atkinson, 1991).Akhir-akhir ini, pakar terapi perilaku melihat adanya pengaruh variabel kognitif pada perilaku (misalnya, pemikiran individu tentang situasi menimbulkan kecemasan tentang akibat dari tindakan tertentu) dan telah mencakupkan upaya untuk mengubah variabel semacam itu dengan prosedur yang khusus ditujukan pada perilaku tersebut (Bandura, 1982; Meinchenbaum dan Jaremko, 1982 dalam Atkinson, 1991). Pada kongres psikiatri di Malaysia beberapa bulan lalu tahun 2000 ini, cognitive-behavior therapy untuk pasien schizophrenia ditampilkan pakar psikiatri dari Amerika maupun dari Malaysia sendiri.Ternyata, terdapat hasil yang cukup baik, terutama untuk kasus-kasus baru, dengan menggunakan cognitif - behavior therapy tersebut. Rupanya ada gelombang besar optimisme akan kesembuhan schizophrenia di dunia dengan terapi yang lebih komprehensif ini. Selain itu, secara umum terapi ini juga bermaksud secara langsung membentuk dan mengembangkan perilaku penderita schizophrenia yang lebih sesuai, sebagai persiapan penderita untuk kembali berperan dalam masyarakat. Paul dan Lentz (Rathus,et al., 1991; Davison, et al., 1994) menggunakan dua bentuk program psikososial untuk meningkatkan fungsi kemandirian. Terapi Humanistik Terapi Kelompok. Banyak masalah emosional menyangkut kesulitan seseorang dalam berhubungan dengan orang lain, yang dapat menyebabkan seseorang berusaha menghindari relasinya dengan orang lain, mengisolasi diri, sehingga menyebabkan pola penyelesaian masalah yang dilakukannya tidak tepat dan tidak sesuai dengan dunia empiris. Dalam menagani kasus tersebut, terapi kelompok akan sangat bermanfaat bagi proses penyembuhan klien, khususnya klien schizophrenia. Terapi kelompok ini termasuk salah satu jenis terapi humanistik. Pada terapi ini, beberapa klien berkumpul dan saling berkomunikasi dan terapist berperan sebagai fasilitator dan sebagai pemberi arah di dalamnya. Di antara peserta terapi tersebut saling memberikan feedback tentang pikiran dan perasaan yang dialami oleh mereka. Klien dihadapkan pada setting sosial yang mengajaknya untuk berkomunikasi, sehingga terapi ini dapat memperkaya pengalaman mereka dalam kemampuan berkomunikasi. Di rumah sakit jiwa, terapi ini sering dilakukan. Melalui terapi kelompok ini iklim interpersonal relationship yang konkrit akan tercipta, sehingga klien selalu diajak untuk berpikir secara realistis dan menilai pikiran dan perasaannya yang tidak realistis.

Terapi Keluarga. Terapi keluarga ini merupakan suatu bentuk khusus dari terapi kelompok. Kelompoknya terdiri atas suami istri atau orang tua serta anaknya yang bertemu dengan satu atau dua terapist. Terapi ini digunakan untuk penderita yang telah keluar dari rumah sakit jiwa dan tinggal bersama keluarganya. Ungkapan-ungkapan emosi dalam keluarga yang bias mengakibatkan penyakit penderita kambuh kembali diusahakan kembali. Keluarga diberi informasi tentang cara-cara untuk mengekspresikan perasaan-perasaan, baik yang positif maupun yang negatif secara konstruktif dan jelas, dan untuk memecahkan setiap persoalan secara bersama-sama. Keluarga diberi pengetahuan tentang keadaan penderita dan cara-cara untuk menghadapinya. Keluarga juga diberi penjelasan tentang cara untuk mendampingi, mengajari, dan melatih penderita dengan sikap penuh penghargaan. Perlakuan-perlakuan dan pengungkapan emosi anggota keluarga diatur dan disusun sedemikian rupa serta dievaluasi. Dari beberapa penelitian, seperti yang dilakukan oleh Fallon (Davison, et al., 1994; Rathus, et al., 1991) ternyata campur tangan keluarga sangat membantu dalam proses penyembuhan, atau sekurang-kurangnya mencegah kambuhnya penyakit penderita, dibandingkan dengan terapi-terapi secara individual.

Prognosisa. Pasien dengan skizofrenia mempunyai 10% resiko untuk bunuh dirib. Pulih seutuhnya tidak biasa terjadic. Gejala biasanya mengikuti waxing dan waning course :1) Pola pasien bisa berubah dalam kurun waktu beberapa tahun2) Gejala positif berespon baik terhadap pengobatan antipsikotik, gejala lainnya biasanya menetapd. Onset dini tentang penyakit, riwayat keluarga skizofrenia, abnormalitas struktur otak, dan gejala negatif diasosiasikan dengan prognosis yang buruke. 40% remisi atau pemulihan sosial, 60% mengalami kemunduran fungsi atau deterioratedf. Kurang dari satu tahun 30% remisi total, 30% pemulihan sosial, dan 30% lainnya dirawat di rumah sakit jiwa

37