a. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus? 1. Anamnesis2. Pemeriksaan fisik3. Pemeriksaann laboratorium-tes urinalisis Dipstick leukocyte esterase test (LET) - pyuria Nitrite production test (NPT) - bacteriuria Pemeriksaan hematuria (gross dan mikroskopik) dan protenuria4. Pemeriksaan penunjang-urine cultureSemua pasien dengan suspek pyelonephritis akut seharusnya melakulan kultur urine dantes kepekaan antibiotik untuk, menentukan terapi inisial dan terapi oral step downsetelah terapi inisial intravena. Urin yang digunakan untuk pemeriksaan adalah urinemid stream. Lebih dari 95% wanita dengan uncomplicated pyelonepritis akut didapatkanlebih dari 105 koloni bakteri gram negative/mL urine. Pewarnaan bakteri gram jugadapat dilakukan untuk, megetahui kemungkinan penyebab bakteri gram positif seperti Enterococcus atau S.saprophiticus.-imaging Kebanyakan wanita dengan akut pyelonephritis tidak dilakukan kecuali simptom tidak berkurang atau terjadi rekuren. Tujuan dilakukannya pemeriksaan untuk mengetahui apakah adanya kelainan struktur anatomi seperti obstruksi akibat batu atau abses.Walaupun USG atau MRI dapat dilakukan, tapi CT dengan media kontras adalah modalitas pilihan untuk wanita yang tidak dalam kehamilan. CT scan Untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada perfusi ginjal, perubahan pada ekskresi kontras, cairan perinephric, dan penyakit diluar renal; pendarahan massa inflamasi atau obstruksi. MRI Untuk mengidentifikasi infeksi pada ginjal atau ada massa dan obstruksi pada saluran, dan evaluasi vaskular ginjal USGUntuk memeriksa apakah ada obstruksi pada anak-anak dengan demam, abses pada ginjal, acute focal bacterial nephritis, dan batu (pada xanthogranulomatous pyelonephritis). Scintigraphy untuk mendeteksi abnormalitas dari ginjal CT dan MR urography Untuk evaluasi dari hematuria

-blood culturePada pasien uncomplicated akut pyelonephritis tidak perlu dilakukan kultur darahkecuali telah menyebabkan penyakit lainnya seperti endometritis, cholangitis atau absesintraperitoneal atau psoas.

CategoryFindings

HistoryLower urinary tract symptoms (e.g., frequency, urgency, dysuria)

Upper urinary tract symptoms (e.g., flank pain)

Constitutional symptoms (e.g., fever, chills, malaise)

Gastrointestinal symptoms (e.g., nausea, vomiting, anorexia, abdominal pain)

Physical examinationFever (temperature > 100.4F [38.0C]), tachycardia, hypotension

Costovertebral angle tenderness

Possible abdominal or suprapubic tenderness

Laboratory testsUrinalysis showing positive leukocyte esterase test, microscopic pyuria or hematuria, or white blood cell casts

Peripheral blood smear showing leukocytosis, with or without left shift

Positive blood culture in 15 to 30 percent of cases

Urine culture growing 105 colony-forming units per mL of urine

Tabel 1. Clinical and Laboratory Findings in Patients with Acute Pyelonephritis(Sumber : Colgan, Richard. 2011. Diagnosis and Treatment of Acute Pyelonephritis in Woman. (online) http:/www.aafp.org/afp, diakses pada12 Mei 2015. )

b. Apa diagnosis kerja pada kasus? Pyelonephritis akut et causa suspek bakteri E.coli

c. Bagaimana manifestasi klinis pada kasus? Gejala klasik pada pasien dengan pyelonefritis akut yaitu : Demam- demam tidak selalu muncul, tetapi jika terdapat demam, biasanya bisa mencapai 103F (39.4C) Nyeri CVA- nyeri bisa ringan, sedang atau berat; nyeri flank atau CVA biasanya terjadi unilateral walaupun nyeri bilateral juga bisa terjadi. Nausea dan/atau muntah- frekuensi dan intensitasnya bervariasi, dari tidak ada gejala mual/muntah sampai gejala mual/muntah berat; anoreksia banyak terjadi pada pasien pyelonephritis akut.

Gross hematuria (hemoragic cystitis) tidak biasa terjadi pada laki-laki dengan pyelonephritis, kebanyakan muncul pada 30-40% wanita, sering pada wanita muda. Namun, ada juga yang mengatakan gross hematuria jarang terjadi pada wanita dengan pyelonephritis akut, namun biasanya ditemukan pada kasus emphisematous pyelonephritis. Gejala dari pyelonephritis akut biasanya muncul bertahap selama beberapa jam atau hari, tetapi jarang muncul pada saat bersamaan. Jika pasien laki-laki, tua, atau masih anak-anak dengan gejala lebih dari 7 hari, kemungkinan telah mengalami komplikasi.Gejala klasik dari pyelonephritis akut biasanya didapatkan pada orang dewasa namun tidak deitemukan pada anak-anak, terutama bayi atau neonatus. Pada anak-anak 2 tahun, atau < 2 tahun, biasanya gejala atau tanda UTI sbb :

Gangguan tumbuh kembang Susah makan Demam Muntah

Untuk pasien yang lebih tua, dapat muncul manifestasi seperti : Demam Perubahan mental Dekompensasi pada sistem organ lain Keadaan umum memburuk

d. Apa etiologi pada kasus? Delapan puluh persen kasus pyelonefritis akut disebabkan oleh bakteri Escherichia coli terutama pada wanita. Setelah E.coli, organisme penyebab selanjutnya adalah golongan Enterobacteriaceae lainnya, Pseudomonas auruginosa, streptococcus grup B, dan enterococcus. Patogen pada pyelonephritis akut juga didapatkan pada kasus sistitis tetapi dengan frekuensi Staphylococcus saprophyticus yang lebih rendah.

Tabel 2. Organisme Penyebab Pyelonephritis AkutOrganismPrevalence (%)

Escherichia coli82 (women) 73 (men)

Klebsiella pneumoniae2.7 (women)6.2 (men)

Staphylococcus saprophyticus< 3 (women)

Candida species Rare

Enterococcus species Rare

Other Enterobacteriaceae (e.g., Proteus species, Enterobacter species)Rare

Pseudomonas aeruginosaRare

Ureaplasma speciesRare

(Sumber : Colgan, Richard. 2011. Diagnosis and Treatment of Acute Pyelonephritis in Woman. (online) http:/www.aafp.org/afp, diakses pada12 Mei 2015. )

Learning Issue Infeksi Saluran Kemih Atas (Pyelonephritis Akut)a. Klasifikasi Pielonefritis akut (PNA). Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri. Pielonefritis kronik (PNK). Pielonefritis kronik mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik. Bakteriuria asimtomatik kronik pada orang dewasa tanpa faktor predisposisi tidak pernah menyebabkan pembentukan jaringan ikat parenkim ginjalb. EpidemiologiAgen penyebab ISK tidak hanya dapat menyerang laki-laki, namun dapat juga menyerang wanita dalam bermacam umur, remaja maupun orang tua. 20 Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun, perempuan cenderung menderita ISK disbanding laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai faktor predisposisi (pencetus). Prevalensi bakteriuri asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat mencapai 30%, baik laki-laki maupun perempuan bila disertai faktor pencetus.c. PatofisiologiUretro distal merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme non-pathogenic fastidious gram-positive dan gram negatif 2. Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke dalam saluran kemih yang lebih distal, misalnya kandung kemih28. Pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini dipermudah refluks vesikoureter. Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang ditemukan di klinik, mungkin akibat lanjut dari bakteriemia. Ginjal diduga merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat S. Aureus. Pada wanita mulamula kuman dari anal berkoloni di vulva , kemudian kemudian masuk ke kandung kandung kemih melalui melalui uretra yang pendek secara spontan atau mekanik akibat hubungan seksual dan mungkin perubahan pH dan flora vulva dalam siklus menstruasid. Manifestasi KlinisGejala klasik pada pasien dengan pyelonefritis akut yaitu : Demam- demam tidak selalu muncul, tetapi jika terdapat demam, biasanya bisa mencapai 103F (39.4C) Nyeri CVA- nyeri bisa ringan, sedang atau berat; nyeri flank atau CVA biasanya terjadi unilateral walaupun nyeri bilateral juga bisa terjadi. Nausea dan/atau muntah- frekuensi dan intensitasnya bervariasi, dari tidak ada gejala mual/muntah sampai gejala mual/muntah berat; anoreksia banyak terjadi pada pasien pyelonephritis akut.

e. TatalaksanaISK Atas PNA memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral plg sedikit 48 jam indikasi rawat dan terapi antibiotika parenteral plg sedikit 48 jam, indikasi rawat inap: kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi pasien sakit berat atau debilitasi terapi antibiotik oral selama rawat jalan mengalami kegagalan diperlukan investigasi lanjutan faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi komordibitas seperti kehamilan, diabetes mellitus, usia lanjut. The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terp gp 4 i antibiotik IV sebagai terapi awal selama 4872 jam sebelum diketahui MO sebagai penyebabnya : fluorokuinolon aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilin sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida